'HEPATOPATOLOGIE

... z nových histologických kritérií autoimunitní hepatitidy mj. vypadly hepatocytární rozety

Autoimunitní hepatitida (AIH) patří sice mezi málo častá jaterní onemocnění, ale její záchyt celosvětově stoupá. Vzhledem k velmi heterogennímu klinickému obrazu, sahajícímu od asymptomatické mírné chronické léze přes akutní hepatitidu až k akutnímu jaternímu selhání, i absenci zcela specifických laboratorních markerů tvoří histopatologické posouzení jaterní biopsie nezbytnou a základní část diagnostické rozvahy. Předchozí histologická kritéria se však soustředila na obraz chronické AIH s dominancí portálních/periportálních změn a zahrnovala některé známky (hepatocytární rozety, emperipolézu), které se na podkladě novějších zjištění ukázaly jako nespecifické. Histologický vzhled akutní AIH s převahou lobulárních inflamatorních změn až centrolobulární nekrózy pak mohl být nesprávně hodnocen jako toxická nebo poléková akutní léze se závažnými terapeutickými konsekvencemi.

Skupina špičkových patologů a hepatologů z převážně univerzitních pracovišť v Evropě, USA a Austrálii proto přistoupila k revizi stávajících kritérií a vypracovala nová konsenzuální doporučení k histopatologické diagnostice AIH (mimo případů rekurence v jaterním graftu), volně přístupná v referovaném článku.

Zásadní význam mají samozřejmě klinické údaje, zvláště vyloučení virových hepatitid, neboť samotný histologický obraz neumožňuje jejich spolehlivé odlišení od AIH; zavádějící mohou být rovněž jejich dosti časté sérologické autoimunitní rysy včetně zvýšení hladiny IgG a přítomnosti autoprotilátek, snad s výjimkou specifičtějšího vysokého titru anti-SLA/LP (anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen). Důležité jsou rovněž informace o užívání léků v posledních 6 měsících a předešlé záchyty zvýšených jaterních testů, podporujících možnost chronické a/ nebo rekurentní léze, charakteristické pro AIH.

K histopatologickému posouzení léze je nutný reprezentativní punkční vzorek s délkou minimálně 15 mm, vzhledem k nepravidelné distribuci patologických změn je delší vzorek výhodou; optimálně s přítomností alespoň 10 portálních polí; s adekvátním průměrem – preferovaný odběr jehlou 16G nebo širší; s následným základním barvením HE a některým ze speciálních barvení na kolagenní a elastická vlákna k průkazu chronických změn s portální fibrotizací (její přítomnost je zvláště důležitá k odlišení méně pravděpodobné toxické nebo polékové akutní léze při dominantním klinickém obrazu akutní hepatitidy), stupně maturace fibrózy nebo úseků recentního kolapsu parenchymu v terénu těžké akutní hepatitidy.

Vlastní algoritmy pro posuzování AIH pak autoři rozdělují na podkladě dominantní topografie inflamatorních infiltrátů na obraz portální, resp. lobulární hepatitidy, přítomnost AIH pak klasifikují jako pravděpodobnou, možnou, nebo nepravděpodobnou.

Jaterní biopsie s obrazem portální hepatitidy má být klasifikována jako pravděpodobná AIH, pokud je přítomen portální lymfoplazmocytární infiltrát (často včetně klastrů nejméně 5 plazmocytů) s minimálně jedním z následujících znaků:

• více než lehká interface aktivita (semikvantitativně hodnocená dle modifikovaného Ishakova skóre mHAI – Histological Activity Index jako přítomná alespoň fokálně ve většině portálních polí, tj. min. skóre A ≥ 2)

• více než lehká lobulární hepatitida (obdobně hodnocená dle mHAI jako alespoň fokální splývající nekróza, tj. B ≥ 1; přítomnost alespoň 5-10 fokusů ložiskové lytické nekrózy, apoptózy a fokálního zánětu v 1 zorném polí objektivu 10x, tj. C ≥ 3)

• zároveň při absenci histologických rysů ukazujících na jinou jaterní chorobu

V případě zachycení výše zmíněných suspektních rysů portální hepatitidy zároveň se známkami jiné jaterní choroby je vhodné hodnotit lézi jako možnou AIH, stejně jako u biopsie s pouze mírnými rysy nekroinflamatorní aktivity a současně absencí znaků jiné hepatální léze. Limitovaná aktivita procesu se známkami jiné jaterní choroby pak ukazuje na nepravděpodobnou AIH.

Histologický obraz lobulární hepatitidy má být označen za pravděpodobnou AIH, pokud vykazuje více než lehkou lobulární hepatitidu (viz výše), s případnými centrolobulárními nekroinflamatorními změnami včetně centrální perivenulitidy, a alespoň s jedním ze tří následujících znaků:

• lymfoplazmocytární infiltrace

• interface aktivita

• portální fibrotizace

• zároveň při absenci histologických rysů ukazujících na jinou jaterní chorobu

Obdobně se pak postupuje při hodnocení lobulární hepatitidy s možnou AIH (buďto souběh těchto rysů a známek jiné jaterní léze; nebo absence takovýchto histologických změn i obrazu jiné choroby), resp. s nepravděpodobnou AIH (jiná jaterní léze ano, popsané histologické znaky ne).

Kombinaci těchto algoritmů je možné použít při hodnocení jaterní biopsie se souběžnými rysy portální i lobulární hepatitidy.

Z kritérií AIH tedy vymizely dříve zdůrazňované hepatocytární rozety a emperipoléza (přítomnost intaktních lymfocytů v cytoplazmě hepatocytů), které však ukazují pouze na přítomnost regeneratorních změn hepatocytů v terénu jejich těžkého poškození a mohou být zachyceny i v dalších jaterních zánětech včetně virových hepatitid, polékových lézí nebo primární biliární cholangitidy (PBC). Jako přínosnější znak AIH autoři zvažují nápadný podíl plazmocytů s tvorbou klastrů, studie k validaci jejich počtu v agregátu však doposud neproběhly.

Další ne zcela vyjasněné problémy se týkají variantních syndromů cholestatických autoimunitních chorob AIH/PBC, resp. AIH/PSC (primární sklerozující cholangitida), nebo jiných konkomitantních lézí včetně steatotických, které mají být předmětem plánovaných studií stejné skupiny autorů.

Zdroj:

Lohse AW, Sebode M, Bhathal PS, et al. Consensus recommendations for histological criteria of autoimmune hepatitis from the International AIH Pathology Group. Liver Int. 2022; 42: 1058–1069.