Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity

Súhrn

Globální epidemie obezity se týká i české populace. Zasedání ministrů zdravotnictví v Istanbulu v roce 2006 přijalo Evropskou chartu o obezitě, ve které je zdůrazněna zvyšující se prevalence nadváhy a obezity u dětí a potřeba její prevence a léčby. Měření tělesného složení českých dětí ukázalo nárůst prevalence závažných typů obezity a časnější nástup počátku nadváhy. Velmi dobře známé jsou následky obezity, patří k nim především metabolické změny (dyslipidémie, inzulinová rezistence), hypertenze, ortopedické a psychologické problémy. Velmi důležitá je prevence a sledování dětí s nadváhou a obezity podle třístupňového systému – praktickými lékaři pro děti a dorost, specialisty-obezitology a v centrech ve fakultních nemocnicích.

Klíčová slova:
nadváha a obezita v dětství, prevence, třístupňová péče pediatrů

Doporučené postupy byly předloženy výborům: Česká pediatrická společnost ČLS JEP a její pracovní skupiny, Společnost praktických dětských lékařů, Česká společnost dorostového lékařství, Česká obezitologická společnost a upraveny podle jejich připomínek.

Oponenti: doc. MUDr. Marie Kunešová, CSc., doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc., doc. RNDr. Pavel Bláha, CSc., prof. MUDr. Jana Pařízková, DrSc., MUDr. Božena Kalvachová, CSc., MUDr. Dana Müllerová, PhD., prim. MUDr. Jana Vašíčková, prim. MUDr. Václav Miláček, MUDr. Jana Matějková, MUDr. Vlasta Svobodová, MUDr. Jarmila Jahodová, MUDr. Martin Matoulek, PhD., PhDr. Iva Málková, CSc.

Definice obezity

Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění, které je charakterizováno zvýšeným podílem tukové tkáně na celkové hmotnosti dítěte. Obezita je již v dětském věku rizikovým faktorem, vedoucím k rozvoji závažných metabolických onemocnění (dyslipidémie, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, ateroskleróza či metabolický syndrom). V dětském věku se mohou u obézních projevit závažné poruchy pohybového ústrojí, poruchy funkce jater, poruchy pohlavního vývoje (např. hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií u dívek), v dospělosti se může uplatnit zvýšené riziko některých maligních nádorů. Obezita v dětském věku může být provázena i řadou psychických a psychosociálních problémů (pocity méněcennosti, deprese, vyřazení z kolektivu, posměch apod.).

Pro posouzení nadváhy a obezity používáme v běžné praxi u dětí do 5 let zařazení dítěte do percentilového pásma grafu hmotnosti k tělesné výšce (grafy 1a, 1b), pro děti starší 5 let zařazení do pásma grafu BMI [body mass index = hmotnost v kg/tělesná výška v m²] (grafy 2a, 2b). Jedná se o referenční grafy podle výsledků 5. celostátního antropologického výzkumu v roce 1991.

Za nadváhu je považováno zařazení jedince podle grafů hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI do pásma mezi 90. a 97. percentilem, za obezitu zařazení do pásma nad 97. percentil. Zařazení dítěte mladšího 5 let do percentilového pásma podle grafu hmotnosti k tělesné výšce a zároveň do grafu BMI nemusí být vždy totožné. Rozhodující jsou potom následná vyšetření.

Epidemiologie

Obezita se stává pandemií. V naší republice se pro epidemiologické účely porovnávají hodnoty BMI zjištěné v populaci s referenčními údaji BMI z roku 1991. Vychází se tedy z předpokladu, že v roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí s nadváhou (mezi 90. a 97. percentilem) a 3 % obézních (nad 97. percentilem). Podle výsledků  6. celostátního antropologického výzkumu 2001 se u dětí ve věku 6–11 let zvýšil podíl chlapců s nadváhou na 8,9 %, dívek na 8,5 %. Proti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení výskytu nadváhy u chlapců o 1,9 % a u dívek o 1,5 %. Podíl obézních v roce 2001 činil 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek. Proti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení podílů obézních chlapců o 3,6 % a 2,6 % obézních dívek. Studie Životní styl a obezita u reprezentativního vzorku populace z roku 2005 ukazuje další nárůst prevalence nadváhy a obezity u této věkové kategorie dětí. 

Etiologie

Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi. Asi u 40–70 % obézních je vznik obezity dán genetickými faktory většinou polygenního charakteru. Genetické predispozice se mohou uplatnit v přítomnosti určitých zevních faktorů, mezi něž patří např. nerovnováha mezi příjmem vysoce energeticky bohatých potravin a nedostatečným výdejem energie při snížené pohybové aktivitě. Mezi energeticky bohaté potraviny řadíme zejména tučná a sladká jídla, v dětském věku pak mohou značný podíl tvořit sladké nápoje.

Obezita může mít i monogenní příčinu nebo může být projevem geneticky podmíněných syndromů, např. syndromu Praderova-Williho, Lawrencova-Moonova, Cohenova, Bardetova-Biedlova a dalších. Obezita může být spojena s hypotyreózou, nadměrnou sekrecí glukokortikoidů, nedostatečnou sekrecí růstového hormonu nebo s používáním některých léků – kortikoidy, sedativa, antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika atd. 

Diagnostický postup

Fyzikální vyšetření:

Pro stanovení diagnózy nadváhy nebo obezity u dětí mladších 5 let zařadíme dítě podle jeho hmotnosti a tělesné výšky do percentilového pásma grafu hmotnosti k tělesné výšce (grafy 1a, 1b). U dětí starších 5 let je nezbytné stanovení hodnoty BMI a zanesení této hodnoty do grafu BMI (grafy 2a, 2b). Určíme zařazení do percentilového pásma. Pokud se zjištěná hodnota nachází v pásmu mezi 90. a 97. percentilem, mluvíme o nadváze, hodnotu nad 97. percentilem považujeme za obezitu.

Percentilové grafy jsou součástí Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého, byly také publikovány v tištěné podobě na kartonech. Rovněž je možno využít software (program RůstCZ, verze 2.0 nebo 2.1). CD s tímto softwarem bylo součástí časopisu Pediatrie pro praxi 3/2006. Software je také možno stáhnout z internetových stránek Státního zdravotního ústavu, v současnosti na adrese http://www.szu.cz/data/rustove-grafy, v části Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže, růstové grafy. K upřesnění charakteru obezity a rozložení tělesného tuku může být používáno ve specializovaných ordinacích měření podkožního tuku kaliperem nebo měření obvodu pasu a břicha. Jsou k dispozici i přesnější metody měření složení těla, jako jsou bioelektrická impedance, hydrodenzitometrie, v rámci vědeckých studií je možno použít i nukleární magnetickou rezonanci.

V diagnostice obezity je důležité stanovit příjem a výdej energie. Příjem energie a složení nutrientů lze zjistit zadáním záznamu příjmu potravy (3- nebo 7denní jídelníček dítěte), dále záznamu častosti příjmu potravy (food frequency questionnaire). Tyto záznamy ve vyplněných dotaznících je nutno vyhodnotit. Výdej energie je možno rovněž hodnotit většinou ve specializovaných ordinacích metodou nepřímé kalorimetrie. V rámci fyzikálního vyšetření je nutné změřit krevní tlak a porovnat jeho hodnoty s příslušnými percentilovými grafy podle Seemana a Jandy. Tyto hodnoty TK jsou vztahovány k tělesné výšce, proto jsou přiloženy i růstové grafy tělesné výšky, které zároveň umožní posouzení přiměřeného růstu (grafy 3a, 3b).

Rodinná anamnéza:

V rodinné anamnéze je důležité sledovat výskyt obezity, diabetes mellitus, dyslipidémie, časné aterosklerózy, centrálních mozkových příhod, hypertenze, rovněž zjistit dotazníkem způsob života rodiny, především výživové a pohybové návyky.

Osobní anamnéza:

V osobní anamnéze zjišťujeme průběh těhotenství matky, zvýšení její hmotnosti především ke konci těhotenství, porodní hmotnost a délku dítěte, délku kojení, začátek nástupu zvyšování tělesné a zejména tukové složky v období mezi 3. a 6. rokem života (adiposity rebound), prodělané choroby, užívané léky, způsob stravování, frekvenci a množství jídla a pitný režim na základě sestaveného několikadenního jídelníčku. Zjišťujeme rovněž dotazem čas, který dítě věnuje pohybové aktivitě a způsob využívání volného času, např. dobu strávenou u televize či počítače.

Laboratorní vyšetření:

Lipidogram (cholesterol, LDL, HDL, TRG), glykémie nalačno, kyselina močová, TSH, volný T4, transaminázy, event. další vyšetření k vyloučení sekundární obezity. Ve specializovaných ordinacích inzulin, C-peptid, eventuálně další laboratorní hodnoty (IGF1, SHBG), viz algoritmus na obr. 1.

Prevence

Primární prevence obezity je uvedena jako součást primárních preventivních prohlídek tak, jak vyplývají z vyhlášky MZ ČR č. 56/1997 Sb. Prevence spočívá nejen ve sledování váhové křivky, resp. křivky BMI, ale i pravidelném záznamu do patřičného růstového grafu PLDD při preventivních prohlídkách a kurativním vyšetření. 

Terapie

Hlavními součástmi léčby obezity je úprava životosprávy, zvýšení pohybové aktivity a behaviorální terapie. V dětském věku není vhodné používání definovaných nízkoenergetických diet.

Podíl hlavních živin na krytí celkové energetické potřeby uvádí tabulka 1.

V indikovaných případech může být terapie doplněna o lázeňskou léčbu. Zcela výjimečně může v indikovaných případech (výrazná obezita, metabolické komplikace obezity) u adolescentů využít lékař specializovaný na léčbu obezity medikamentózní léčbu, a to sibutramin a orlistat. U velmi těžkých případů obezity po indikaci klinického pediatrického centra pro obézní lze přistoupit ve spolupráci s bariatrickým chirurgem a psychologem k bariatrické chirurgické léčbě.

Péče o obézní dítě je týmová. Obézní dítě, ale již i dítě s nadváhou, vyhledá praktický lékař pro děti a dorost při preventivní prohlídce nebo při běžném kurativním ošetření. Děti s nadváhou bez dalších patologických nálezů může dále sledovat praktický lékař pro děti a dorost, a to nejdřív po 6 týdnech a poté alespoň v 3měsíčních intervalech. Obézní dítě přebírá do další péče buď pediatr, endokrinolog, či diabetolog vyškolený v obezitologii a s vyčleněnou ordinační dobou pro obézní ve spolupráci s nutričním terapeutem zabývajícím se dětskou výživou a případně s fyzioterapeutem, který by podněcoval dítě i k fyzické aktivitě. Kontrolní vyšetření se provádí rovněž zpočátku za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících.

V rámci péče o obézní dítě je nezbytný multidisciplinární přístup, na této péči se podílejí ortoped, psycholog, endokrinolog, kardiolog, gynekolog, psychiatr a další odborníci podle potřeby. V současné době se připravují klinická centra pro obézní se zaměřením na obézní pacienty se závažnými komplikacemi či na monogenně podmíněné obezity.

V méně závažných případech nadváhy lze využít i doplňkové léčby. Rodině dítěte s nadváhou lze doporučit návštěvy rodinných kurzů snižování nadváhy pořádaných společností STOB (informace www.istob.cz) nebo účast v dalších léčebně preventivních aktivitách. Další informace o těchto možnostech lze získat na mnoha internetových adresách (např. www.hravezijzdrave.cz, www.vyzivadeti.cz). 

Základní zásady dietoterapie

1. Jídlo 5–6krát denně
2. Zmenšit porce jídla (malý talíř, ale nehladovět)
3. Příjem zeleniny a ovoce každý den v množství přiměřeném věku
4. Omezit pečivo, zejména bílé a sladké, sladkosti, vyloučit chipsy apod.
5. Netučná masa, alespoň 2krát týdně ryby, polotučné nebo nízkotučné mléčné výrobky v dostatečném množství
6. Nahradit sladké nápoje nesladkými za dodržení pitného režimu
7. Použití technologie přípravy jídel s omezením tuků, dávat přednost rostlinným olejům
8. Omezení návštěv restaurací, zejména typu fastfood
9. Nejíst mezi jídly
10. Pestrý jídelníček pro celou rodinu, příklad stravování rodičů 

Základní zásady pohybové aktivity

1. Adekvátní pohybový režim by měl začít v nejranějším věku v rodině, pohyb v příjemné atmosféře má zásadní význam pro budoucí vývoj
2. Rodiče dávají ten nejlepší příklad v pohybové aktivitě, především u dětí předškolního věku, využít napodobování činnosti
3. Pravidelné procházky a pohybové činnosti dětí venku by měly trvat nejméně 1 hodinu denně (ideálně spojeno s určitým cílem)
4. Trávení víkendů by mělo zahrnovat výlety, procházky, další vhodné sportovní činnosti s důrazem na zábavu a spokojenost dětí
5. Dovolené s rodinou by měly mít aktivní charakter nebo zajistit pro děti pobyt např. v letním táboře se sportovním charakterem
6. Ve školním věku je třeba dbát na účast dětí ve sportovních kroužcích, klubech, Sokole apod., podle zájmu a předpokladů dítěte
7. Pohybový režim a účast ve sportu udržovat trvale a systematicky, dbát na pravidelnost i při neúspěších a ochabování zájmu, hlavně v prepubertálním a pubertálním věku s využitím spojení pohybu a pozitivních emocí
8. Především u jedinců se zvyšujícím se BMI věnovat zvláštní pozornost při výběru a udržování systematické účasti ve vhodných tělovýchovných programech, nevyřazovat děti z kolektivu při nadváze a obezitě !!!
9. Vliv rodiny, sourozenců, kamarádů i dalších blízkých osob hraje význačnou úlohu při udržování žádoucího režimu a sportovní činnosti v průběhu dětství a dospívání
10. Vhodným způsobem usměrňovat – ne zakazovat – sedavou činnost, jako např. sledování televize, videohry, vysedávání u počítače apod. 

Zásady psychoterapie

1. Soustředění na jídlo, případně záznam jídelníčku způsobem, který odpovídá věku dítěte
2. Kultura stolování, jídlo jíst v klidu u stolu
3. Nejde o dietu, ale o zdravý životní styl
4. Nejde o závod, ale stanovení reálných cílů
5. Rodiče jsou příkladem, změna životního stylu se týká celé rodiny
6. Podpora rodiny (soutěžení v rámci rodiny, drobné odměny za splnění určitého cíle, odstranění „nežádoucích“ potravin z jídelníčku rodiny)
7. Pozitivní přístup, motivace dítěte ke změně – dítě raději ve všech aktivitách stimulovat než kárat
8. Relaxace – učit dítě zvládat stresové situace jinak než jídlem
9. Vaření zábavou – dítě se podílí na tvorbě jídelníčku a přípravě pokrmů
10. Omezení sledování TV, PC videoher na méně než 2 hodiny denně

Klinická centra a specialisté zaměřující se na léčbu obezity:

• I. dětská klinika LF MU a FN Brno, přednostka prof. MUDr. H. Hrstková, CSc. – MUDr. Lenka Dostálová-Kopečná, PhD.
• Dětská klinika IPVZ, České Budějovice, prim. MUDr. V. Smrčka – MUDr. Lucie Pechočová
• Dětská klinika UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta doc. MUDr. F. Votava, PhD. – MUDr. Irena Hainerová, MUDr. Marie Finková
• Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Lebl, CSc. – prof.  MUDr. J. Lebl, CSc.
• Poliklinika FN Motol, Praha, prim. MUDr. P. Tláskal, CSc. – MUDr. Z. Marinov
• Dětská klinika UK 1. LF, VFN,  Praha, přednosta prof. MUDr. J. Zeman, DrSc. – MUDr. Jitka Kytnarová
• Pediatrická klinika UK 1. LF, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, přednostka doc.  MUDr. H. Houšťková, CSc. – MUDr. Jitka Kytnarová
• Endokrinologický ústav, Praha, přednosta doc. MUDr. V. Hainer, CSc. – prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc., MUDr. Božena Kalvachová, CSc.
• Klinika dětského lékařství FN Ostrava, přednosta doc. MUDr. J. Slaný, CSc. – MUDr. Z. Obdržálková
• Dětská klinika, FN Plzeň, přednosta doc. MUDr. J. Kobr, PhD. – MUDr. H. Botková
• Dětská klinika IPVZ, Ústí nad Labem, přednosta MUDr. J. Škvor, CSc. – prim. MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.

Prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc.

e-mail: lidkali@yahoo.com