Současné trendy v diagnostice fetálního alkoholového syndromu

Recent Trends in Diagnosis of Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome is a complex of syndromes, occurring at fetus exposed prenatally to alcohol. It belongs to wider group of FASD, where belong also ARBD, ARND and PFAS1.

Diagnostics of FAS in this country is underrated. It comes out mostly merely from presence of facial abnormalities (so the statistical and diagnostic entries in this field are very probably greatly underrated).

The need of systematic approach to diagnosis of Fetal Alcohol Syndrome (FAS) led to formation of some complex diagnostic tools. The fundamental scheme was outlined in 1996 by Institute of Medicine Diagnostic Guide. Regrettably this tool suffered from strong non-specificity of diagnostic criteria.

As a reaction to this critique, “Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders – The 4-Digit Diagnostic Code” (4DDC) was developed. This systematic and categorically conceived tool is a complex guide through FAS diagnosis and offers clean-cut borders and criteria. By that it becomes a basis for further guidelines. The only disadvantage of this guide is the length of administration, the advantage is a detailed diagnosis, enabling and proposing consequent treatment.

American Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published their own material “Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis”. In comparison to 4DDC this tool is written in a more narrative way. Anyhow it avoids IOM Guide’s non-specificity and defines clearly the diagnostic criteria. It also offers details for FAS differential diagnosis.

Last tool is “Canadian Guidelines for FASD Diagnosis”. They stem largely from 4DDC and represent more or less abbreviated and “simplified” form of diagnostic guidelines.

The range of available tools, available for FAS diagnosis, is presently relatively wide. The first necessary step is however an increased specialists’ concern about prenatal alcohol exposure questions and an attempt to work systematically in this field.

There are also screening tools of risk drinking during pregnancy. Mostly expanded are for instance TWEAK questionnaires. Their benefits are especially quick and easy administration and evaluation.

Other possible way is to examine biological markers of alcohol in mother’s and child’s body. Mother’s markers are however affected by other possible reasons so they have minor predicative value. Actually promising method is the examination of Fatty Acid Ethyl Esters (FAEEs) in meconium and hair samples of the child. Researches confirmed connection between concrete FAEEs levels and typical problems, paired with prenatal alcohol exposure. Samples’ developmental aspect is the only limitation, because they can tell us information only from second and third trimester.

Key words:
fetal alcohol syndrome (FAS), FAS diagnosis, screening tools, biological markers, complex diagnostic tools

Autoři: J. B. Novotný ¹; Z. Novotný ²
Působiště autorů: Institut mezioborových studií, Brno vedoucí ing. M. Bargel, CSc. ¹; Dětský domov pro děti do 3 let, p. o., Ostrava vedoucí MUDr. Z. Novotný ²
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2009; 64 (5): 251-256.
Kategorie: Přehledný článek

Souhrn

Fetální alkoholový syndrom (FAS) je komplexem syndromů, které se mohou vyskytnout u plodu matky, která během těhotenství konzumovala alkohol. Patří do širší skupiny FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders), kam patří dále ARBD (Alcohol-Related Birth Defects), ARND (Alcohol-Related Neurobehavioral Defects) a PFAS (Partial FAS).

Diagnostika FAS se na tuzemské scéně podceňuje. Vychází většinou pouze z přítomnosti faciálních abnormalit (tzn. že statistické údaje v této oblasti jsou patrně značně zkreslené).

Základní schéma komplexních diagnostických nástrojů bylo nastíněno roku 1996 v Diagnostických kritériích Institute of Medicine (IOM). Tato příručka bohužel trpěla výraznou neurčitostí jednotlivých kritérií.

Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders – The 4-Digit Diagnostic Code (4DDC) je druhou možností. Tento systematický a kategoricky pojatý nástroj je komplexním průvodcem diagnostikou FAS s jasně vymezenými hranicemi a kritérii. Nevýhodou této metody je časová náročnost diagnostického procesu, výhodou je podrobná diagnóza, umožňující a navrhující doporučené léčebné postupy.

Americká centra pro kontrolu nemocí (CDC) vydala vlastní manuál Fetal Alcohol Syndrome:
Guidelines for Referral and Diagnosis. Oproti 4DDC je diagnostický návod pojatý více narativní formou, přesto jasně definuje kritéria pro diagnostiku. Nabízí zároveň podklady pro diferenciální diagnostiku FAS.

Posledním nástrojem jsou Canadian Guidelines for FASD Diagnosis. Vychází z větší části z 4DDC a jsou víceméně zkrácenou a „zjednodušenou“ formou této diagnostické příručky.

Existují také screeningové testy rizikového pití v těhotenství. Mezi nejpoužívanější patří krátké dotazníky, např. TWEAK, které těží především z rychlé a snadné administrace a vyhodnocení.

Jinou možností je sledování biologických markerů alkoholu v těle matky a dítěte. Jako nadějné se jeví sledování etyl esterů mastných kyselin (FAEEs) v mekoniu a vlasových vzorcích dítěte.

Klíčová slova:
fetální alkoholový syndrom (FAS), diagnostika FAS, screeningové metody, biologické markery, komplexní diagnostické nástroje

Úvod

Fetální alkoholový syndrom (FAS) je souhrnný název pro skupinu specifických poruch, které se mohou vyskytovat u dětí matek, které během těhotenství konzumovaly alkohol. Obecně je definován čtyřmi základními znaky [1]:

faciální abnormality (výrazně tenký horní ret, ploché filtrum, úzká palpebrální štěrbina, dismorfické boltce, mikrocefalie),
poruchy růstu (odchylka váhy a/nebo délky o -2 SD od normy),
dysfunkce CNS (mírná až střední mentální retardace, poruchy učení, patomorfologické změny na mozku aj.),
přítomnost konzumace alkoholu matkou během těhotenství.

Mimo tyto základní znaky se u jedinců s FAS často vyskytují i další poruchy, mezi které můžeme zařadit hlavně vrozené anomálie srdce, urogenitálního systému a skeletu, poruchy sluchu, autistické znaky, imunodeficity a další [2]. Incidence FAS se v USA pohybuje kolem 3 dětí z 1000 narozených [3].

Vzhledem k tomu, že v ČR pokračuje asi 30 % žen v pití alkoholu v těhotenství, dá se předpokládat, že incidence v naší zemi bude vyšší než v USA, kde v pití alkoholu pokračuje jen 10 % těhotných žen [4]. Množství rizikového množství alkoholu pro vznik FAS dodnes není bezpečně určené. Donedávna se autoři shodovali na tom, že rizikovým množstvím může být už jedna střední dávka alkoholu (24 g alkoholu) [5]. To ale nevylučuje situace, kdy se i při pravidelné konzumaci alkoholu narodí dítě bez jakýchkoliv známek postižení (riziko vzniku nejen FAS se ale s mírou konzumace alkoholu samozřejmě rapidně zvyšuje). Všechny faktory této odolnosti/vulnerability doposud nebyly zjištěny.

V poslední době se však zdůrazňuje, že není pro plod známa žádná „bezpečná hranice“ alkoholu v těhotenství [4, 6].

FAS ovšem není jedinou diagnózou, která je spojená s konzumací alkoholu v těhotenství, nýbrž je pouze nejvážnější formou z celého spektra těchto poruch, které se řadí pod souhrnné označení FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders). Pod tento název se řadí diagnózy ARBD (Alcohol-Related Birth Defects), ARND (Alcohol-Related Neurodevelopmental Defects) a PFAS (Possible/Partial FAS). Tyto diagnózy většinou zahrnují ty jedince, u nichž se vyskytují pouze některé ze základních znaků FAS, případně jiné (např. psychické) poruchy, ale není prokázaná přítomnost všech základních znaků. Jejich problémem je ovšem určitá nespecifičnost a horší schopnost diferenciace navzájem. V posledních letech proto dochází ke snahám o jasnější určení hranic jednotlivých diagnóz.

Diagnostika FAS

Diagnostika FAS se v ČR pravděpodobně podceňuje, a pokud k ní dochází, je FAS určován často pouze na základě faciálních abnormalit. Tento problém ale vychází především z toho, že u nás neexistuje žádný metodický postup, kterého by se mohl lékař (či jiný odborník) při diagnostice držet.

Ve světě je tato situaci již lepší (často se ale používá diagnostický přístup, postavený na vnějším projevu poruchy, bez ověřování skutečné možné míry poškození – např. u poruch CNS).

Komplexní diagnostické nástroje

Ve snaze o zlepšení možností diagnostiky FAS bylo v průběhu poslední dekády vytvořeno několik komplexních diagnostických nástrojů. Jejich použití, na základě komplexnosti problematiky FAS, většinou vyžaduje multidisciplinární tým, který se podílí na samotném diagnostickém procesu. Dalším charakteristickým rysem je komplexní přístup k diagnostickému procesu, který se neomezuje pouze na základní diagnózu FAS, ale zároveň sleduje a popisuje i další přidružené problémy, stejně jako přímo vytváří doporučení pro následnou léčbu a terapii.

Prvním takovým nástrojem byla Diagnostická kritéria FAS vydaná Institute of Medicine (IOM) [7].

Jako jeden z prvních materiálů, určených jako nástroj pro diagnostiku FAS, popisovala pět diagnostických kategorií: 1. FAS s potvrzenou expozicí alkoholu během těhotenství, 2. FAS s nepotvrzenou expozicí alkoholu během těhotenství, 3. Partial (částečný) FAS s potvrzenou expozicí alkoholu během těhotenství, 4. ARBD (alcohol-related birth defects), 5. ARND (alcohol-related neurodevelopmental disorders). Záhy však byla silně kritizována, především pro výraznou vágnost a neurčitost stanovených kritérií, která neumožňovala praktické využití při diagnostickém procesu. Konkrétní symptomy jsou sice u jednotlivých kategorií uvedeny, ale chybí zde přesnější vysvětlení toho, za jakých podmínek se daný znak považuje za přítomný, či jaké kombinace symptomů skutečně naplňují podstatu některé z kategorií [8]. Tato kritéria se proto dnes nepoužívají a sloužila pouze jako východisko při tvorbě novějších nástrojů.

V reakci na kritiku Diagnostických kritérií IOM vznikl Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders – The 4-Digit Diagnostic Code (4DDC).

První verze se datuje do roku 1997, v současnosti se využívá 3. vydání [9]. Tento komplexní nástroj může být za určitých podmínek implementovatelný do běžné praxe a stal se tak základem i pro další níže popisované nástroje.

Text se nejdříve stručně zabývá problematikou FAS a FASD a důvody a tvorbou tohoto manuálu. Následuje Diagnostický formulář a instrukce pro získání základního kódu. V další části textu jsou potom rozebrány jednotlivé diagnostické kategorie a jejich klinické projevy. Text doplňují tabulky normálního růstového vývoje a přílohy: časté otázky, tréninkové programy a kurzy, diagnostické nástroje a software. Celková forma manuálu usnadňuje jeho praktické využití.

Diagnostický proces je postavený především na vyplnění základní diagnostické tabulky (tab. 1). Hodnocené oblasti jsou totožné se základními diagnostickými kategoriemi FAS (poruchy růstu, obličejové znaky, poruchy CNS, PEAP) a u každé kategorie se hodnotí míra naplnění daného znaku. V uvedené tabulce jsou pro ilustraci vyplněny jednotlivé položky. Získaný diagnostický kód je 3444, což podle manuálu splňuje diagnostická kritéria pro FAS.

**Tab. 1. Základní diagnostická tabulka 4DDC.**

Postup získání údajů je v manuálu podrobně popsán i s jasnými hodnotícími kritérii. Vyplněním tabulky získá odborník základní čtyřčíselný kód. Pomocí manuálu může potom tento kód přiřadit ke konkrétní formě FASD (např. FAS, ARBD atd.). Klinický popis kategorií v manuálu pak srozumitelně popisuje charakteristiky jednotlivých skupin.

Diagnostický proces tímto ovšem nekončí. Postupným vyplňováním diagnostického formuláře zaznamenává tým podrobné informace k jednotlivým sledovaným oblastem včetně vývojového aspektu (pro ilustraci kategorie poruchy CNS se popisuje na 5 stranách formuláře), stejně jako další zjištěné problémy. Na závěr se do formuláře uvádí i doporučení pro léčbu a terapii.

Mezi hlavní nevýhody tohoto nástroje je možné zařadit především časovou náročnost diagnostického procesu. Obvyklá délka vyšetření je 1–2 hodiny. Tato náročnost je ale vyvážena získaným komplexním obrazem jedince. Určitou nevýhodou může být i obtížné zapracování použitého kódovacího systému do současné zavedené praxe českého zdravotnického pojmosloví.

Jako výhody je možné uvést jednak univerzálnost a komplexnost diagnostického formuláře, která je výborným prostředkem především při další péči a sledování pacienta, neboť potřebné informace jsou dostupné i pro ty odborníky, kteří se neúčastnili diagnostického procesu.

Dalším nástrojem jsou Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis, které vydala americká Centra kontroly a prevence nemocí (CDC) [10].

Svým obsahem jsou podobné předchozímu nástroji. V úvodu se věnují teoretickému pozadí problematiky, na které navazují pasáží o vzniku manuálu a popisem obecného principu péče o jedince s FASD. Následují samotná diagnostická kritéria a doporučení pro sledování pacienta.

Samotný diagnostický přístup se od předchozího nástroje příliš neliší, má pouze odlišnou formu. Oproti „kategoricky“ stanovenému postupu diagnostického procesu v předchozím manuálu je zde celý proces popsán více narativním způsobem. Nedochází ale k vágnosti jako u manuálu IOM a diagnostická kritéria jsou jasně a srozumitelně definovaná. Navíc je zde možné nalézt přínosnou pasáž o diferenciální diagnostice FASD, která nabízí doplnění předchozích guidelines.

Jednotlivá diagnostická kritéria vychází také z IOM manuálu a pouze upřesňují, doplňují a specifikují jednotlivé položky. Používání manuálu vzhledem k více narativní formě zároveň vyžaduje od uživatele větší orientaci v problematice a především větší samostatnost při posuzování a diagnostice dítěte.

Důležitou skutečností je, že ze skupiny FASD je pouze FAS oficiální diagnózou, resp. nozologickou jednotkou s vlastním kódem v MKN-10. Ostatní varianty (ARBD, ARND, PFAS) nejsou oficiálně používané a nejsou součástí MKN-10 ani DSM-IV.

Jako nevýhoda této metody se dá v některých případech označit méně „kategorická“ formulace diagnostického postupu. To je ale individuální záležitost a pro některé uživatele to může být výhodou.

Další výhodou je přehled diferenciální diagnostiky FASD a také podrobněji rozpracované téma další péče o pacienta.

Další komplexní diagnostický nástroj představují Canadian Guidelines for FASD Diagnosis [11].

Tento nástroj vznikl na základě spolupráce amerických a kanadských specialistů především pro potřeby kanadských odborníků.

Obsahově nejkratší dokument uvádí základní informace o epidemiologii FASD, rizikových faktorech a nutnosti včasné diagnostiky. V další části uvádí do diagnostického procesu, kde zdůrazňuje potřebu multidisciplinárního týmu. Na to navazuje již samotný diagnostický manuál, který je postavený na principech 4DDC s odkazy na IOM kritéria. Hodnotící kritéria jsou totožná s 4DDC, tento manuál tak slouží jako zjednodušený návod (v porovnání právě s 4DDC). Předchozí i tento manuál upozorňují, že další kategorie FASD (ARBD, ARND, PFAS) ještě nejsou přijímány jako formální diagnózy (nejsou součástí MKN-10 ani DSM-IV), a proto se oficiálně zaměřují pouze na diagnostiku FAS. Kanadský manuál uvádí i kritéria pro další kategorie.

I tento manuál obsahuje pasáž, věnovanou následné péči. Na závěr se věnuje otázce harmonizace IOM kritérií a 4DDC a dalšímu směřování výzkumů, spojených s diagnostickými manuály.

Jako výhodu této metody je možné uvést jeho jednodušší používání v porovnání s 4DDC (i přes používání pouze tohoto manuálu je ale vhodné seznámit se důkladně s 4DDC).

Na závěr je nutné dodat, že všechny výše uvedené nástroje komplexní diagnostiky FASD jsou k dispozici pouze v angličtině. Žádný z nich ještě nebyl přeložen do českého jazyka.

Screeningové metody abúzu alkoholu v těhotenství

Mezi základní nástroje, s jejichž využitím je možné především vyslovit podezření na možné riziko vzniku FAS, patří krátké screeningové dotazníky, např. TWEAK: název vychází z prvních písmen jednotlivých položek.

Dotazník TWEAK obsahuje 5 položek, které zjišťují u ženy postupně tyto skutečnosti:

tolerance alkoholu (kolik drinků snese, než začne usínat nebo být mimo),
obavy (Worry) okolí z pití ženy,
ranní pití (Eye Opener),
amnézii (opilecké „okno“),
pocity nutnosti přestat pít (Cut down).

Jeden drink je definován jako nápoj, obsahující 15 gramů alkoholu (např. 360 ml piva, 150 ml vína nebo 45 ml tvrdého alkoholu).

Kladné odpovědi na otázky 3–5 se hodnotí jedním bodem, první dvě otázky jsou ohodnoceny dvěma body (u první otázky se jako kladná počítá odpověď „5 a více drinků“). Celkové skóre vyšší než 5 bodů indikuje rizikové pití v těhotenství [12].

V poslední době se však těhotným doporučuje abstinence (viz výše) a gynekolog má především ženy varovat před užíváním alkoholu a psychotropních látek v těhotenství vůbec.

Ženy, které v těhotenství nerespektují tato varování, by měly chodit do poradny pro riziková těhotenství [13].

Biologické markery prenatální expozice alkoholu

Vývoj moderních technologií v medicíně nabízí v současnosti účinné nástroje i pro potřeby odhalování prenatální expozice alkoholu na plod (PEAP). Mezi nejnovější přístupy patří sledování biologických markerů PEAP. Mezi tyto ukazatele v těle matky můžeme zařadit např. vysoké hladiny, gama-glutamyl transpeptidázy (GGT), acetyldehydu, případně (i když u žen méně spolehlivě) karbohydrát deficientního transferinu v krvi. Dále pak např. zvýšený objem červených krvinek (mean corpuscular volume – MCV) [14, 15]. Vždy je ale třeba vzít v úvahu další možné příčiny změny těchto ukazatelů.

Jako nejpřínosnější se tak jeví sledování biologických markerů PEAP u dítěte. Zde se v současnosti hovoří především o sledování přítomnosti etyl esterů mastných kyselin (Fatty Acid Ethyl Esters – FAEEs). Ty je možné získat jednak z mekonia, jednak z vlasových vzorků dítěte. Získané vzorky jsou analyzovány s využitím plynné chromatografie a spektrografie [16]. Za důkaz výrazné PEAP se považuje hladina 10 000 ng/g FAEEs ve vzorku [17]. Výzkumy potvrdily souvislost mezi úrovní FAEEs a sníženým psychomotorickým výkonem a komplexitou symbolické hry [18], pracovní pamětí, schopností plánovat a zaměřením pozornosti [19], nebo snížením tělesné hmotnosti [20].

Nevýhodou je vývojový aspekt tvorby vzorků. Vlasy rostou plodu až od 6. měsíce těhotenství a mekonium se vytváří od druhého trimestru. Existuje zde tak „slepé“ období na začátku těhotenství, kdy je riziko PEAP nejvyšší (např. proto, že žena ještě neví, že je těhotná). Získané vzorky pak mají také omezenou životnost (2–3 dny).

I přesto tato omezení patří analýza FAEEs mezi nejslibnější metodu jasného potvrzení PEAP.

Závěr

Problematika prenatální expozice alkoholu u plodu je závažným tématem, které si zaslouží pozornost odborníků i veřejnosti. I vzhledem k u nás zakořeněné tradici konzumace alkoholických nápojů je jistě žádoucí rozvíjet aktivitu v této oblasti a podporovat snahy o ochranu ještě nenarozených dětí.

K tomu je potřebná především informovanost – lékařů, veřejnosti a hlavně žen – o vždy potencionální škodlivosti psychoaktivních látek včetně alkoholu v těhotenství. K diagnostice FASD byly vyvinuty různé komplexní diagnostické nástroje. Některé z nich byly uvedeny v tomto textu.

Je částečně nedůležité, zda se některou z výše uvedených metod odborníci rozhodnou implementovat do našeho systému zdravotnické péče. Mnohem důležitější je především zvýšit zájem o tuto problematiku a začít podnikat kroky k systematické práci v této oblasti.

Došlo: 9. 12. 2008

Přijato: 23. 2. 2009

Mgr. Jan Sebastian Novotný

nám. Osvobození 50

679 71 Lysice

e-mail: novotny.jansebastian@seznam.cz

Zdroje

1. Zima T. Fetální alkoholový syndrom. Protialkoholní Obzor 1994;29(1): 7–14.

2. Knappen B, Thater H, Löser H. Ratgeber zur Alkoholembryopathie: Alkoholschäden bei Kindern. Freiburg: Lambertus Verlag, 1987.

3. Astley SJ, Bailey D, Talbot Ch, Clarren SK. Fetal alcohol syndrome (FAS) primary prevention through FAS diagnosis: I. Identification of high-risk birth mothers through the diagnosis of their child. Alcohol and Alcoholism 2000;35(5): 499–508.

4. Nešpor K, Csémy L. Alkohol v těhotenství. Čas. Lék. čes. 2005;144(10): 704–705.

5. Dryden J, et al. Researchers identify damage mechanism in fetal alcohol syndrome. In Ikonomidou C, et al (ed.) Ethanol-Induced Apoptotic Neurodegeneration and the Fetal Alcohol Syndrome. Science, 2000: 1–287.

6. Jones KL, Chambers CD, Hill LL, et al. Alcohol use in pregnancy: inadequate recommendations for an increasing problem. Commentary. BJOG 2006;113(8): 967–968.

7. Institute of Medicine. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment. Washington D.C.: National Academy Press, 1996.

8. Avner M, Nulman I. Attempts at more specific and practical diagnostic criteria for fetal alcohol spectrum disorders. JFAS Int. 2005;3: e12.

9. Astley SJ. Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: The 4-Digit Diagnostic Code. 3rd ed. Seattle: University of Washington Publication Services, 2004.

10. NCBDDD/CDC. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. NTF FAS/FAE, 2004.

11. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal alcohol spektrum disorders: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005;172(Suppl. 5).

12. Chang G, Wilkind-Haug L, Berman S, et al. Alcohol use and pregnancy: Improving identification. Obstetrics and Gynecology 1998;91: 892–898.

13. Čech E, Hájek Z, et al. Porodnictví. 2. vyd. Praha: Grada, 2006.

14. Stoler JM, Huntington KS, Petersen CM, Daniel P, et al. The prenatal detection of significant alcohol exposure with maternal blood markers. J. Pediatr. 1998;133(3): 346–352.

15. Koren G, Nulman I, Chudley AE, Loocke Ch. Fetal alcohol spectrum disorders. CMAJ 2003;169(11): 1181–1185.

16. Pragst F, Auwaerter V, Sporkert F, Spiegel K. Analysis of fatty acid ethyl esters in hair as possible markers of chronically elevated alcohol consumption by headspace solid-phase microextraction (HS-SPME) and gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS). Forensic. Sci. Int. 2001;121(1–2): 76–88.

17. Moore Ch, Jones J, Lewis D, Buchi K. Prevalence of fatty acid ethyl esters in meconium specimens. Clinical Chemistry 2003;49(1): 133–136.

18. Jacobson SW, et al. Meconium fatty acid ethyl esters (FAEEs) as predictors of severity of fetal alcohol spectrum disorder. Alcohol Clin. Exp. Res. 2006;30(6): S175.

19. Noland JS, et al. Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers. Neurotoxicol. Teratol. 2005;27(3): 429–438.

20. Derauf C, Katz AR, Frank DA, Grandinetti A, Easa D. The prevalence of ethamphetamine and other drug use during pregnancy in Hawaii. Journal of Drug Issues 2003;33(4): 1001–1016.