Vývoj symptómov astmy a alergická senzibilizácia u detí predškolského veku – výsledky prospektívneho sledovania

Development of Asthma Symptoms and Allergic Sensitization in Preschool Children – Results of a Prospective Cohort Study

Background:
Prevalence and phenotype of asthma vary among different populations. In general, the atopy is considered to be the most significant risk factor for asthma. Atopy is defined as a presence of IgE against food and inhalant allergens. Information about asthma and allergic sensitization in preschool children from Central European region is sporadic.

Methods:
Longitudinal cohort study in years 2002–2008 of 230 children from two environmentally different regions of Slovakia followed from birth to 5th year of life. During the follow-up visits at 18th month, 3rd year and 5th year the symptoms of repeated chest wheezing, physician diagnosed asthma and levels of IgE against most frequent food and inhalant allergens were examined. Concurrently we examined the most important risk factors for asthma and allergy.

Results:
History of repeated symptoms of chest wheezing was most frequent at 3rd year, in 13.8% of children. Percentage of children with physician diagnosed asthma increased until 5th year, when the frequency was 7.2%. No statistically significant differences in wheezing and/or asthma were found between the two regions. Sensitization to food allergens peaked at year 3 (15.7%), sensitization to inhalant allergens was highest at year 5. Sensitization to inhalant allergens reached 16.9 % in Bratislava (industrial region), compared to 6.9 % in Stará Lubovňa (rural region; p=0.046). The only independent risk factor for asthma diagnosis at 5th year was the rate of respiratory infections at 5th year (p=0.027; aOR 1.49; 95% CI 1.0–2.1). The independent risk factor for sensitization against inhalant allergens was sensitization to food allergens (p=0.003; aOR=9.5; 95% CI 2.1–42.4). Protective effect of farming and breast feeding was close to significance. Sensitization against inhalant allergens in 5 year old children with diagnosed asthma has reached 27.3%.

Conclusion:
In children of pre-school age, asthma was mostly connected to respiratory infections. There were no differences between rural and industrial regions of Slovakia. Sensitization rate against inhalant allergens in 5 year old children from industrial region doubled the rate in rural region.

Key words:
bronchial asthma, aero-sensitization, food sensitization, preschool age children

Autori: P. Čižnár ¹; Ľ. Palkovičová ²; K. Rausová ²; H. Patayová ²; J. Babjaková ²; A. Kovalíková ³; E. Reichrtová ²
Pôsobisko autorov: 1. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava prednostka doc. MUDr. O. Červeňová, CSc. ¹; Vedecko-výskumná základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava riaditeľ doc. MUDr. M. Gajdoš, CSc. ²; Alergologická ambulancia, Stará Ľubovňa ³
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (1): 10-18.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
Prevalencia a fenotyp astmy sa v rámci rôznych populácií líšia. Za najvýznamnejší rizikový faktor pre vývoj bronchiálnej astmy sa všeobecne považuje atopia, ktorú definujeme ako prítomnosť IgE proti potravinovým a inhalačným alergénom. Informácie o astme a alergickej senzibilizácii u detí predškolského veku z regiónu strednej Európy sú len sporadické.

Metódy:
Longitudinálna kohortová štúdia v rokoch 2002–2008 u 230 detí z dvoch environmentálne odlišných regiónov Slovenska, sledovaných od narodenia do 5. roku života. Počas vyšetrení v 18. mesiaci, 3 rokoch a 5 rokoch sa zisťovala prítomnosť symptómov opakovaného pískania na hrudníku, lekárom diagnostikovanej astmy a prítomnosť IgE protilátok proti najčastejším potravinovým a inhalačným alergénom. Súčasne sa sledovala prítomnosť najvýznamnejších rizikových faktorov pre astmu a alergiu pomocou dotazníkov.

Výsledky:
Anamnéza opakovaných príznakov pískania na hrudníku bola pozitívna najčastejšie v 3. roku, u 13,8 % detí. Percento detí s diagnózou astmy stúpalo do 5. roka, kedy bola frekvencia 7,2 %. Medzi dvomi sledovanými regiónmi sa nezistil štatisticky významný rozdiel v príznakoch pískania ani v diagnóze astmy. Senzibilizácia na potravinové alergény dosiahla vrchol u detí v 3. roku života (15,7 %), senzibilizácia na inhalačné alergény bola najvyššia v 5. roku. V Bratislave sa v 5. roku zistila senzibilizácia na inhalačné alergény u 16,9 % detí, v Starej Ľubovni u 6,7 % detí (p = 0,046). Jediným nezávislým rizikovým faktorom pre diagnózu astmy bol počet respiračných infekcií v 5. roku (p = 0,027; aOR 1,49; 95% KI 1,0–2,1). Nezávislým rizikovým faktorom pre alergickú senzibilizáciu na inhalačné alergény bola senzibilizácia na potravinové alergény (p = 0,003; aOR = 9,5; 95% KI 2,1–42,4). K štatistickej významnosti sa blížil ochranný účinok dojčenia a kontakt s hospodárskymi zvieratami. Prítomnosť senzibilizácie na inhalačné alergény u 5-ročných detí s astmou sa zistil v 27,3 % prípadov.

Záver:
Astma u detí predškolského veku bola v našej štúdii z väčšej miery spojená s infekciami dýchacích ciest. Nezistili sme rozdiely v prevalencii v dvoch environmentálne odlišných regiónoch Slovenska. Senzibilizácia na inhalačné alergény bola u 5-ročných detí dvojnásobne vyššia v Bratislave ako v Starej Ľubovni.

Kľúčové slová:
priedušková astma, senzibilizácia na inhalačné alergény, senzibilizácia na potravinové alergény, deti v predškolskom veku

Úvod

Prevalencia alergických ochorení a astmy má v posledných desaťročiach stúpajúcu tendenciu [1]. Najväčšia medzinárodná štúdia astmy a alergie poukázala na existenciu významných rozdielov medzi krajinami a medzi rôznymi regiónmi [2, 3]. Príčinou veľkej variability sú pravdepodobne rozdiely v environmentálnej expozícii alergénom, v expozícii znečisťujúcim látkam, infekciám, rozdiely v zložení stravy, v hygienických návykoch a kombinácie všetkých týchto faktorov v interakcii s genetickými faktormi [4], ktoré sú špecifické pre danú populáciu.

U predškolských detí komplikujú situáciu v prípade epidemiologických štúdií problémy s diagnózou astmy. Diagnóza astmy je postavená na klinických symptómoch opakovaného exspiračného dyspnoe, ktorého vedúcim znakom je fenomén pískania na hrudníku [5]. Na rozdiel od starších detí, kde sú hlavným spúšťačom príznakov alergény, v prípade menších detí sú to najmä vírusové infekcie dýchacích ciest [6]. U predškolských detí sa identifikovalo niekoľko fenotypov opakovaného pískania na hrudníku [7, 8]. Z nich najvýznamnejší z dlhodobého hľadiska je perzistentný pískot, ktorý sa spája zväčša s atopiou a prechádza v neskoršom veku do astmy dospelých.

Vzťah medzi vývojom atopickej senzibilizácie a prevládajúcim fenotypom astmy u predškolských detí s ohľadom na regionálne rozdiely je málo preskúmaný. Epidemiologické štúdie z oblasti strednej Európy sa navyše dosiaľ zameriavali najmä na deti po 6. roku života a na adolescentov [9–12]. Informácie o deťoch predškolského veku sú len sporadické. Tieto poznatky môžu mať pritom veľký význam z pohľadu prevencie a prognózy vývoja alergických ochorení v nasledujúcich rokoch.

V našej štúdii sme zisťovali výskyt symptómov astmy a výskyt alergénovej senzibilizácie v mestskom a vidieckom regióne Slovenska u detí v prvých 5 rokoch života. Súčasne sme v tejto kohorte skúmali vzťah medzi diagnózou astmy a senzibilizáciou na inhalačné alergény.

Materiál a metódy

Jednalo sa o prospektívne sledovanie súboru detí od narodenia do 5. roku života. Výber detí bol postavený na kritériu fyziologického spontánneho pôrodu v 38.–42. gestačnom týždni. Vylučujúcim kritériom bol závažný patologický stav v novorodeneckom období. Počas prvých 18 mesiacov boli matky a ich deti súčasťou medzinárodnej environmentálnej štúdie PLUTOCRACY (Placental Uptake and Transfer of Environmental Chemicals Relating to Allergy in Childhood Years) a následne sledovanie pokračovalo v Slovenskej republike ako súčasť lokálneho projektu APVT (Agentúra pre vedu a techniku).

Pre sledovanie boli na Slovensku vybrané dva regióny, mesto Bratislava a okres Stará Ľubovňa. Deti boli vyšetrené celkovo trikrát, v 18. mesiaci, v 3. a 5. roku života. Vyšetrenie pozostávalo z vyplnenia dotazníkov, fyzikálneho vyšetrenia v alergologickej ambulancii a odberu vzorky krvi. Matkám bola odobratá krv na stanovenie IgE protilátok pred pôrodom dieťaťa. Všetky matky poskytli pre vyššie uvedené vyšetrenia informovaný súhlas.

Štúdia bola schválená etickou komisiou Ústavu preventívnej a klinickej medicíny (v súčasnosti Vedeckovýskumná základňa SZU) v Bratislave.

Charakteristika regiónov

Bratislava a Stará Ľubovňa sa líšia rozsahom urbanizácie, rozsahom priemyselnej aktivity, ale aj socioekonomickými charakteristikami. Bratislava ako hlavné mesto Slovenskej republiky je hospodárskym centrom s množstvom priemyslu a hustou dopravnou sieťou. Má takmer pol milióna obyvateľov (1250 obyvateľa/km²) a je lokalizované v juhozápadnej časti Slovenska. Okres Stará Ľubovňa sa nachádza v zalesnenej oblasti na severe Slovenska v blízkosti hraníc s Poľskom. V okrese žije približne 50 tisíc obyvateľov (80 obyvateľa/km²), z toho v okresnom meste Stará Ľubovňa 16,5 tisíc obyvateľov. V tomto regióne sa nevyvíja žiadna väčšia priemyselná aktivita.

Dotazníky a klinické vyšetrenie

Zdroj anamnestických informácií tvorili dotazníky vypĺňané matkou a lekárom (alergológom) v 18. mesiaci, v 3. a v 5. roku dieťaťa.

Dotazník vyplňovaný matkou bol zameraný v prvej časti na prítomnosť symptómov ekzému, astmy, potravinových reakcií a alergickej rinitídy. V druhej časti na prítomnosť expozície rizikovým faktorom ako fajčenie v domácnosti, kontakt so zvieratami (mačka, pes, hospodárske zvieratá), celkovú chorobnosť dieťaťa (počet akútnych infekcií dýchacích ciest), počet súrodencov a anamnézu alergií u rodičov.

Dotazník vyplňovaný lekárom určoval prítomnosť lekárom stanovenej diagnózy astmy a atopického ekzému. Kritériom pre diagnózu astmy boli lekárom verifikované, opakované (3 a viac) stavy exspiračného dyspnoe, vyžadujúce podanie bronchodilatancií a súčasne prítomnosť niektorého z rizikových faktorov (anamnéza alergie a astmy u rodičov, atopický ekzém u dieťaťa, dôkaz senzibilizácie na potravinové alebo inhalačné alergény). Súčasťou klinického vyšetrenia v alergologickej ambulancii bolo overenie a doplnenie anamnestických údajov rodičov a fyzikálne vyšetrenie dieťaťa.

Imunoglobulín E (IgE)

Za účelom zistenia alergickej senzibilizácie sme analyzovali krv matiek a detí na prítomnosť špecifických IgE protilátok (šIgE) proti vybraným potravinovým a inhalačným alergénom. K detekcii šIgE bol použitý Pharmacia CAP System RAST FEIA (Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Sweden).

U detí sa vo veku 18 mesiacov, 3 a 5 rokov stanovili protilátky proti najčastejším potravinovým alergénom, ako je vaječný bielok, mlieko, ryba, orechy, pšenica a sója. V rovnakom čase sa stanovili protilátky proti jedenástim najčastejším inhalačným alergénom, ako sú roztoče, plesne, srsť mačky a psa, pele tráv, stromov a burín (Phadiatop, Pharmacia FEIA). U matiek sa stanovila prítomnosť IgE protilátok proti jedenástim najčastejším inhalačným alergénom (Phadiatop, Pharmacia FEIA). Alergénová senzibilizácia sa definovala ako koncentrácia protilátok ≥0,35 kU/L (radioallergosorbentový test RAST, trieda ≥1).

Štatistické analýzy

Pre zistenie vzťahov medzi kvalitatívnymi premennými bol použitý χ² test. V prípade očakávaných malých počtov prípadov sa použil Fisherov presný test. Pre zistenie vzťahu medzi kvantitatívnymi premennými sme použili Mannov-Whitneyho test. Za štatisticky významnú sa považovala hladina pravdepodobnosti p <0,05.

Po bivariačnej analýze sme vzťahy viacerých faktorov hodnotili pomocou multivariačnej logistickej regresie. Všetky štatistické analýzy sa vykonali s použitím softvéru SPSS, ver.12.

Výsledky

Celkový počet detí zaradených do súboru a vyšetrených v 18. mesiaci bol 230 (Bratislava 101 detí, Stará Ľubovňa 129 detí). V treťom roku zostalo v sledovaní 172 detí (Bratislava 69, Stará Ľubovňa 103) a v 5. roku 154 detí (Bratislava 65 detí, Stará Ľubovňa 89 detí).

V súbore bolo 49,5 % chlapcov a 50,5 % dievčat, bez štatisticky významného rozdielu medzi regiónmi. V prípade 51 detí, ktoré nepokračovali v sledovaní po 18. mesiaci života, boli najčastejšími dôvodmi zmena bydliska, časová zaneprázdnenosť rodiča a nesúhlas rodiča s ďalším vyšetrením z dôvodu návštevy iného lekára.

Charakteristika regiónov podľa vybraných rizikových faktorov

Porovnaním dvoch regiónov sme zisťovali prítomnosť rizikových a protektívnych faktorov.

Štatisticky významné rozdiely sa potvrdili v prípade kontaktu so zvieratami. Kým v Bratislave sa chovali v domácnosti bytové zvieratá v 15,8 % prípadov, v Starej Ľubovni len v 2,3 % prípadov (p <0,0001). Naopak tomu bolo pri hospodárskych zvieratách. V Starej Ľubovni malo pravidelný kontakt s hospodárskymi zvieratami až 52,7 % detí, v Bratislave len 6,9 % (p <0,0001). Štatisticky významný rozdiel medzi regiónmi bol taktiež v prípade senzibilizácie matky na inhalačné alergény (Bratislava 31,7 % oproti 15,5 % v Starej Ľubovni, p <0,004), v prítomnosti staršieho súrodenca v domácnosti (Bratislava 36,6 % oproti 74,6 %, p <0,0001), v počte infekcií dýchacích ciest do 18. mesiaca života (Bratislava 48,5 % oproti 31,7 % v Starej Ľubovni, p <0,01) a v počte infekcií dýchacích ciest za posledných 12 mesiacov od vyšetrenia v 5. roku života dieťaťa (Bratislava v priemere 2,18 infekcií, Stará Ľubovňa v priemere 1,2 infekcie, p <0,002).

Ostatné zisťované faktory ako expozícia tabakovému dymu, dĺžka dojčenia a anamnéza astmy u matky neboli medzi regiónmi štatisticky rozdielne (tab. 1).

**Tab. 1. Charakteristika vybraných rizikových faktorov u detí vo veku 18 mesiacov podľa regiónu.**

Senzibilizácia na alergény a diagnóza astmy

Senzibilizácia sa zisťovala prítomnosťou šIgE na potravinové a inhalačné alergény. Prítomnosť IgE proti potravinovým alergénom sa v 18. mesiaci zistila u 8,5 % detí, v 3. roku u 15,7 % a v 5. roku u 7,1 % detí z celého súboru. Rozdiely medzi regiónmi neboli štatisticky významné. Nárast senzibilizácie od 18. mesiaca do 3. roku a následný pokles do 5. roku boli štatisticky významné (p = 0,02 a p = 0,01), graf 1.

**Graf 1. Senzibilizácia na potravinové alergény v 18 mesiacoch (n = 223), v 3 rokoch (n = 172) a v 5 rokoch (n = 154) v Bratislave (Ba) a Starej Ľubovni (SĽ).**

Prítomnosť IgE proti inhalačným alergénom sa v 18. mesiaci zistila v celom súbore u 0,9 % detí, v 3. roku u 3,5 % a v 5. roku u 11 % detí. Štatisticky významný rozdiel sa potvrdil medzi regiónmi pri vyšetrení v 5. roku (Bratislava 16,9 %, Stará Ľubovňa 6,7 %, p = 0,046). Po 3. roku dochádza k štatisticky významnému nárastu senzibilizácie na inhalačné alergény v obidvoch regiónoch (p = 0,0001), graf 2.

**Graf 2. Senzibilizácia na inhalačné alergény v 18 mesiacoch (n = 223), v 3 rokoch (n = 172) a v 5 rokoch (n = 154) v Bratislave (Ba) a Starej Ľubovni (SĽ).**

Symptómy pískania na hrudníku viac ako 3-krát do 18. mesiaca života sa zaznamenali podľa dotazníka vyplňovaného matkou u 17 z 227 detí (7,5 %). Mierna prevaha počtu detí v Starej Ľubovni v porovnaní s Bratislavou nebola štatisticky významná (p = 0,07). V 3. a 5. roku sa zisťovali symptómy pískania na hrudníku za posledných 12 mesiacov od vyplnenia dotazníka. V 3. roku sa symptómy zaznamenali u 22 z 166 detí (13,8 %) a v 5. roku u 4 z 153 detí (2,6 %). Rozdiel medzi regiónmi nebol štatisticky významný. Štatisticky významný bol nárast medzi 18. mesiacom a 3. rokom života (p = 0,04) a pokles medzi 3. a 5. rokom (p = 0,0005), graf 3.

Graf 3. Frekvencia opakovaného pískania na hrudníku v 18. mesiaci (n = 227), v 3 rokoch (n = 160) a v 5 rokoch (n = 153) v Bratislave (Ba) a Starej Ľubovni (SĽ) podľa dotazníka vyplňovaného matkou.

Diagnóza astmy, definovaná ako 3 a viac lekárom potvrdených stavov exspiračného dyspnoe a prítomnosť niektorého z rizikových znakov, sa nezaznamenala v 18. mesiaci u žiadneho zo sledovaných detí. V 3. roku bola diagnóza astmy v celom súbore identifikovaná u 7 z 170 detí (4,1 %) a v 5. roku u 11 z 152 detí (7,2 %). Medzi dvomi regiónmi sa nezistil štatisticky významný rozdiel, graf 4.

**Graf 4. Lekárom stanovená diagnóza astmy v 18. mesiaci (n = 228), 3 rokoch (n = 170) a 5 rokoch (n = 152) v Bratislave (Ba) a Starej Ľubovni (SĽ).**

Bivariačná a multivariačná analýza rizikových faktorov pre alergickú senzibilizáciu na inhalačné alergény v 5. roku života

Štatisticky významným rizikovým faktorom sa pomocou bivariačnej analýzy ukázala prítomnosť senzibilizácie na potravinové alergény v 3. roku (OR 4,2; 95% KI 1,3–13,3) a prítomnosť senzibilizácie na potravinové alergény v 5. roku (OR 9,0; 95% KI 2,4–34,2). Ako protektívny faktor senzibilizácie na inhalačné alergény sa javil chov hospodárskych zvierat (OR 0,2; 95% KI 0,05–1,09) a dojčenie v trvaní viac ako 3 mesiace (OR 0,3; 95% KI 0,1–0,9). Ostatné sledované faktory nemali na senzibilizáciu inhalačnými alergénmi štatisticky významný vplyv (tab. 2).

**Tab. 2. Rizikové faktory pre atopickú senzibilizáciu na inhalačné alergény v 5. roku života.**

Do multivariačnej analýzy sa zaradili všetky zistené štatisticky významné rizikové a protektívne faktory spolu s premennou „chov bytových zvierat“, nakoľko táto premenná bola na hranici štatistickej významnosti. Ako jediný nezávislý rizikový faktor sa ukázala senzibilizácia na potravinové alergény (p = 0,003; aOR = 9,5; 95% KI 2,1–42,4). K štatistickej významnosti sa blížil ochranný účinok dojčenia (p = 0,058) a kontakt s hospodárskymi zvieratami (p = 0,065).

Bivariačná a multivariačná analýza rizikových faktorov pre diagnózu astmy v 5. roku života

Bivariačnou analýzou sa v prípade diagnózy astmy za štatisticky významný rizikový faktor preukázala prítomnosť atopického ekzému v 5. roku (OR 6,2; 95% KI 1,3–28,1) a priemerný počet respiračných infekcií u dieťaťa v piatom roku (p = 0,036) (tab. 3).

**Tab. 3. Rizikové faktory pre lekárom stanovenú diagnózu astmy v 5. roku života.**

Multivariačná analýza, do ktorej sa zaradili okrem vyššie uvedených dvoch premenných aj senzibilizácia na inhalačné a potravinové alergény a pohlavie, preukázala jediný nezávislý rizikový faktor pre diagnózu astmy v 5. roku, a to počet infekcií dýchacích ciest (p = 0,027; aOR 1,49; 95% KI 1,0–2,1). K štatistickej významnosti sa blížila premenná „ekzém v 5. roku“ (p = 0,051).

Diskusia

Podľa nedávno publikovaných údajov rozsiahlej epidemiologickej štúdie ISAAC sa vzostup prevalencie astmy u 13–14-ročných detí zastavil, alebo dokonca poklesol v krajinách, ktoré mali doteraz najvyššiu prevalenciu. Naopak v krajinách, ktoré v 1. fáze ISAAC vykazovali nízku prevalenciu, astma stúpa [1]. V oblasti strednej Európy je najlepšie zdokumentovaná situácia v Rakúsku a v Poľsku. U 6–7-ročných detí v Rakúsku sa prevalencia astmy pohybovala v rokoch 1995–1997 na úrovni 4,4 % a v rokoch 2001–2003 na úrovni 5,1 % [11]. V Poľsku rozsiahla štúdia publikovaná v minulom roku zistila u rovnakej vekovej kategórie prevalenciu astmy na úrovni 9 % [12].

Pri porovnávaní údajov z rôznych epidemiologických štúdií veľmi záleží nielen na veku detí, ale aj na definícii samotnej astmy, pri ktorej neexistuje úplná zhoda. Nedávna publikácia pracovnej skupiny Európskej respirologickej spoločnosti definovala niekoľko fenotypov opakovaných symptómov pískania na hrudníku, ktoré sa považujú za vedúci klinický príznak astmy [5]. Vo väčšine týchto stavov ide o vírusovou infekciou navodené ochorenie, ktoré má tendenciu v staršom veku vymiznúť. Prognosticky je preto najvýznamnejšia tá skupina detí, u ktorej sa vyvíja súčasne senzibilizácia na inhalačné alergény, pretože v tomto prípade astma pretrváva až do dospelého veku [13, 14]. Z opačného pohľadu sa retrospektívnou analýzou adolescentov s astmou ukázalo, že až v 80 % prípadov sa prvé príznaky prejavili už pred 5. rokom života [15].

V našej práci hodnotíme stav v kohorte detí predškolského veku. Ide o kohortu, z ktorej boli pri zaradení do štúdie vylúčené deti prematúrne a deti so závažnými respiračnými a inými komplikáciami v novorodeneckom veku. V obidvoch prípadoch ide o významné rizikové faktory pre symptómy opakovaného pískania na hrudníku, ale podstatne menej významné pre astmu pretrvávajúcu do dospelosti [16]. Pre diagnózu lekárom stanovenej astmy sme použili kritérium opakovaných (3 a viac) symptómov pískania a súčasnú prítomnosť niektorého zo všeobecne uznávaných rizikových faktorov. Toto kritérium sa v klinickej praxi, ale aj v epidemiologických štúdiách často používa, napriek tomu, že je mäkšie ako niektoré v súčasnosti navrhované indexy rizika astmy [17].

Výsledky našej práce naznačujú, že Slovensko patrí medzi krajiny s priemerným výskytom symptómov pískania na hrudníku do 3 rokov života. Po 3. roku dochádza k významnému poklesu týchto symptómov, ale stúpa frekvencia lekárom stanovenej diagnózy astmy. Percento detí s astmou v 5. roku je 7,2 %, čo je vyššie ako v prípade 6 až 7-ročných detí v Rakúsku, ale porovnateľné napríklad s Poľskom. Prekvapujúco sa nepotvrdil očakávaný vyšší výskyt astmy v mestskom regióne Bratislavy.

Výsledky môžu byť pochopiteľne ovplyvnené významným poklesom počtu detí v súbore po 18. mesiaci života. Dôvodmi nepokračovania v sledovaní boli predovšetkým zmena bydliska, časová zaneprázdnenosť rodičov, alebo súčasná diagnostika a liečba iného ochorenia. Nedá sa vylúčiť, že rodičia tých detí, ktoré nemali žiadne klinické symptómy, boli menej ochotní pokračovať v sledovaní, čím sa mohol zvýšiť podiel detí s astmou v súbore.

Multifaktorová analýza ukázala, že jediným nezávislým rizikovým faktorom pre diagnózu astmy u 5-ročných detí v našej štúdii bol zvýšený počet infekcií dýchacích ciest. Významne vyšší počet infekcií v Bratislave nebol sprevádzaný vyššou frekvenciou astmy. Tento fakt môže naznačovať rozdielnu etiológiu týchto infekcií v uvedených dvoch regiónoch. Práca ukázala, že len 27,3 % 5-ročných detí s diagnózou astmy má súčasne prítomnú senzibilizáciu na inhalačné alergény. Senzibilizácia na potravinové alergény nehrala pri diagnóze astmy významnú úlohu. Z uvedeného vyplýva, že u troch štvrtín detí v predškolskom veku je astma pravdepodobne indukovaná infekciami dýchacích ciest.

Diskusia o miere IgE senzibilizácie u astmy nie je zďaleka jednoznačná [18]. Podľa nedávneho Prieskumu národného zdravia v USA sa u pacientov vo veku od 6 do 59 rokov zistila prítomnosť atopie u 56 % astmatikov [19]. V austrálskej štúdii prospektívneho sledovania od narodenia do 14. roku života to bolo u 52 % astmatikov [20]. Uvedené zistenia podporujú tézu, že astma je heterogénnejšie ochorenie, ako sa doteraz predpokladalo.

Analýza faktorov alergickej senzibilizácie u 5-ročných detí potvrdila, že ide o nezávislý proces. Vývoj senzibilizácie na inhalačné alergény v 5. roku predurčovala senzibilizácia na potravinové alergény v 3. a 5. roku. Výsledky naznačili protektívny efekt kontaktu s hospodárskymi zvieratami a protektívny efekt dojčenia, ktorý sa podobne ako v štúdiách z nemecky hovoriacich krajín [21, 22] potvrdil aj v našej práci z dvoch iných regiónov Slovenska [23]. Veľmi dôležitým je poznatok, že v Bratislave je senzibilizovaných dvojnásobne viac päťročných detí ako v Starej Ľubovni (16,9 % oproti 6,9 %, p = 0,046). Tento údaj je v zhode s dvojnásobne častejšou senzibilizáciou u matiek z Bratislavy oproti matkám zo Starej Ľubovne (31,7 % oproti 15,5 %, p = 0,004). Hoci rizikový faktor dedičnosti je nesporný, v našej štúdii sa nepreukázala významnosť vzťahu medzi senzibilizáciou matky a dieťaťa. Faktor pozitívnej rodinnej anamnézy atopie nebol v našom súbore natoľko silný, aby sa prejavil na astme a senzibilizácii dieťaťa do 5. roku života.

Vzťah medzi atopickou senzibilizáciou a symptómami astmy u detí môže v rôznych populáciách pomerne významne kolísať. Podľa viacerých prác sa zvyšuje so stúpajúcim ekonomickým rozvojom [24]. Rozlišovanie fenotypu astmy je pritom významné nielen z hľadiska individuálneho pacienta, ale aj z hľadiska hodnotenia epidemiologických údajov. V individuálnom prípade môže včasné určenie typu astmy ovplyvniť dlhodobú liečbu pacienta, v prípade epidemiologických dát môže zlepšiť odhad vývoja prevalencie astmy v populácii v nasledujúcich rokoch a s tým spojených nákladov na liečbu.

Výsledky našej práce majú orientačný charakter. Úskalím našej štúdie je predovšetkým nízky počet sledovaných detí, čo neumožňuje dostatočne validné posúdenie rizikových faktorov pre astmu a atopiu. Napriek tomu bol v skupine symptomatických detí s astmou podiel atopikov menší, ako sa očakávalo. Výsledky poskytujú istý pohľad (ide o prvé údaje o predškolských deťoch v Slovenskej republike) na fenotyp bronchiálnej astmy v tejto vekovej skupine a umožňujú odhad prevalencie astmy u starších detí. Súčasne sa vytvárajú predpoklady pre porovnanie aktuálnych údajov s údajmi v odstupe niekoľkých rokov a vyhodnotenie ich zmien.

Záver

Alergia zohráva pri vývoji astmy u detí podstatnú úlohu. Senzibilizácia na špecifické alergény sa považuje za najvýznamnejší rizikový faktor pre perzistenciu astmy z detského do dospelého veku. V rôznych populáciach sa pritom podiel senzibilizovaných detí s astmou môže meniť, čo môže mať veľký význam z hľadiska dlhodobej liečby.

Práca ukázala prevalenciu diagnózy astmy v populácii 5-ročných detí 7 %, bez rozdielu v dvoch environmentálne odlišných regiónoch Slovenska. Len približne tretina detí s astmou bola senzibilizovaná na inhalačné alergény. Najvýznamnejším rizikovým faktorom pre diagnózu astmy v 5. roku života bol počet respiračných infekcií. Údaje sú v zhode s tézou, že astma je heterogénne ochorenie a prístup k pacientom musí byť prísne individuálny.

Poďakovanie: Prospektívna kohortová štúdia bola finančne podporená grantom 5. rámcového programu EU, Quality of Life and Management of Living Resources, Key action 4.1, Project No. QLK4-CT-2000-00279, „Placental Uptake and Transfer of Environmental Chemicals Relating to Allergy in Childhood Years“ a Agentúry pre rozvoj vedy a techniky, Projekt č. APVT-21-016504 “Prenatálna/postnatálna expozícia xenobiotikám a vývoj alergických ochorení u detí v predškolskom veku”.

Došlo: 2. 10. 2009

Přijato: 17. 12. 2009

MUDr. Peter Čižnár, CSc.

1. detská klinika LFUK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

Zdroje

1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. ISSAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinokonjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368: 733–743.

2. ISAAC Steering Committee. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351: 1225–1232.

3. de Benedictis FM, Franceschini F, Hill D, et al. EPAAC Study Group. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy 2009;64(2): 295–303.

4. Hlavatá A, Čižnár P, Benedekova M. Environmentálne rizikové faktory vývoja atopie u detí. Čes.-slov. Pediat. 2007;12: 674–683.

5. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur. Respir. J. 2008;32: 1096–1110.

6. Papadopoulos NG, Kalobatsou A. Respiratory viruses in childhood asthma. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2007;7: 91–95.

7. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995;332: 133–138.

8. Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the first 10 years of life. Clin. Exp. Allergy 2003;33: 573–578.

9. Vondra V, Reisová M, Branis M, et al. In towns there is a higher prevalence of asthmatic symptoms in children than in rural areas. Vnitř. Lék. 1999;45(3): 173–179.

10. Pohunek P, Slámová A, Zvárová J, et al. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních detí v České republice. Čes.-slov. Pediat. 1999;2: 60–68.

11. Schernhammer ES, Vutuc C, Waldhçr T, et al. Time trends of the prevalence of asthma and allergic disease in Austrian children. Pediatr. Allergy Immunol. 2008;19: 125–131.

12. Samoliński B, Raciborski F, Tomaszewska A, et al. Epidemiology of allergy and asthma in Poland – preliminary report from ECAP study. Terapia 2008;4: 127–131.

13. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N. Engl. J. Med. 2003;349: 1414–1422.

14. Matricardi PM, Illi S, Grüber C, et.al. Wheezing in childhood: incidence, longitudinal patterns and factors predicting persistence. Eur. Respir. J. 2008;32: 585–592.

15. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al. The European Pediatric Asthma Group: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63: 5–34.

16. Kumar R. Prenatal factors and the development of asthma. Curr. Opin. Pediatr. 2008;20(6): 682–687.

17. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. A clinical index to defi ne risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;162: 1403–1406.

18. Gergen PJ, Arbes SJ, Calatroni A, et al. Total IgE levels and asthma prevalence in the US population: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005–2006. J. Allergy Clin. Immunol. 2009;124: 447–453.

19. Arbes SJ Jr, Gergen PJ, Vaughn B, et al. Asthma cases attributable to atopy: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120: 1139–1145.

20. Oddy WH, de Klerk NH, Sly PD, et al. The eff ects of respiratoryinfections, atopy, and breastfeeding on childhood asthma. Eur. Respir. J. 2002;19: 899–905.

21. Riedler J, Braun-Fahrländer C, Eder W, et al. ALEX Study Team. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: across-sectional survey. Lancet 2001;358(9288): 1129–1133.

22. Braun-Fahrländer C, Lauener R. Farming and protective agents against allergy and asthma. Clin. Exp. Allergy 2003;33(4): 427–434.

23. Hlavatá A, Čižnár P, Palkovičová Ľ, et al. Výskyt a rizikové faktory alergických ochorení u detí predškolského veku v priemyselnom a vidieckom regióne Slovenska. Čes.-slov. Pediat. 2008;63: 668–676.

24. Weinmayr G, Weiland SK, Björkstén B, et al. and the ISAAC Phase Two Study Group. Atopic sensitisation and the international variation of asthma symptom prevalence in children. AJRCCM 2007;176(6): 565–574.