12. dny dětské endokrinologie

pořádané pracovní skupinou dětské endokrinologie

České pediatrické společnosti ČLS JEP,

Dětskou klinikou Lékařské fakulty UP a FN Olomouc

Organizátor: Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D.

Olomouc, 1.–2. dubna 2011 

1. POSTNATÁLNÍ PORUCHA RŮSTU, SPLENOMEGALIE A KOAGULOPATIE

D. Neumann¹, M. Šenkeříková²

¹Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové

²Oddělení lékařské genetiky LF UK a FN, Hradec Králové

Téměř 6letý chlapec byl doporučen k vyšetření pro malý růst a 2 inzulinové stimulační testy, ve kterých byla obtížně dosažena hypoglykémie a stimulovaná sekrece 2krát nepřesáhla arbitrární hranici normální sekrece růstového hormonu (max. 14 mIU/l). Je známá hraniční splenomegalie a fyziologický nález na NMR CNS. Chlapec je sledovaný ortopedem pro pectus karinatum a genua valga. Má mírnou mentální retardaci.

Rodinný růstový potenciál je na 3.–10. percentilu. Chlapec se narodil v termínu, porodní hmotnost 3050 g, porodní délka 51 cm.

Při vyšetření váží chlapec 16,5 kg (-2 SDS), měří 100,2 cm (-3,7 SDS). Nápadný je mohutný hrudník s mírnou deformitou, obličej nemá nápadné dysmorfie. Dentice je správná, okluze bez vady. Nemá strumu, genitál je chlapecký, normálně formovaný, testes in situ, G1, P1, A1. Nemá příznaky SHOX insuficience. Na těle jsou ložiska hypopigmentace.

Kromě splenomegalie byla zjištěna porucha koagulace, monomorfní komorové extrasystoly a hraniční velikost dobře fungujících levostranných srdečních oddílů, sub­atrofie papily levostranného očního nervu, karyotyp 46,XY. Rekonstrukce růstových dat prokázala trvalý růst pod 3. percentilem s postupným odklonem po 3. roce věku, při použití noonanovského grafu roste nad rodinnou predikcí.

Z hormonálních vyšetření: maximální stimulovaná hodnota v inzulinovém testu při glykémii 2,5 mmol/l 4,63 mIU/l, TSH 1,74 mIU/l, fT4 19,1 pmol/l, intaktní parathormon 12,4 pg/ml (N 10–50), IGF-1 49 ng/ml (5. percentil).

Závěr: Příznakový soubor svědčí pro poruchu z okruhu poruch postreceptorové kaskády RAS/MAPK. Deficit růstového hormonu je netypický a mezi ostatní příznaky nepatří. Chlapec je indikovaný k léčbě růstovým hormonem.

2. MÁ KLÁRKA POUZE PROBLÉM PO ÚSPĚŠNĚ UKONČENÉ ONKOLOGICKÉ LÉČBĚ?

S. Koloušková, D. Zemková

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klárka byla léčena pro akutní lymfoblastickou leukemii od 11 let. Úspěšně absolvovala intenzivní i následnou udržovací léčbu, která byla ukončena po 2 letech. Klárka se u nás poprvé objevila téměř jako třináctiletá. Růstová křivka měla obvyklý průběh pro pacienty na onkologické léčbě. Před léčbou Klárka rostla v souladu s rodičovskou výškou, tedy na 50. percentilu, po zahájení léčby došlo ke krátkodobé zástavě růstu, pak se však růstová dynamika obnovila a Klárka se opět blížila 50. percentilu. Při vyšetření na ambulanci neměla žádné známky sekundárních pohlavních znaků, přestože menarché matky byla ve 13 letech. V laboratorních výsledcích byly hodnoty gonadotropinů výrazně vysoké – FSH 67 mIU/l, LH 33 mIU/l (estradiol byl neměřitelně nízký), takové hodnoty gonadotropinů u těchto pacientů však nevídáme. Dalším překvapením byl kostní věk, který byl opožděn o 3 roky, odpovídal tedy 10 letům, což odpovídalo gonadálnímu selhání. Výška ke kostnímu věku byla na horní hranici normy, tj. 2,5 pásma nad predikčním pásmem podle rodičovské výšky. Vzhledem k četným nejasnostem jsme indikovali vyšetření karyotypu, který prokázal 46,XY. Následovala oboustranná gonadektomie a byla zahájena léčba estrogeny. Naštěstí má Klárka pří­tomnou dělohu. Po 3 letech začala Klárka menstruovat, její děloha měří 65 x 22 x 24 mm, dosáhla výšky 176,7 cm, je tedy vyšší, než bychom predikovali podle výšky rodičů, a chce studovat medicínu. 

3. ANIČKA, KTERÁ MÁ SPECIÁLNÍ DIETU

O. Magnová, P. Konečná

Pediatrická klinika, FN Brno

Anička se narodila zdravým rodičům z 2. gravidity, matka byla sledována během těhotenství pro hypotrofii plodu. Dítě se rodí spontánně, záhlavím, ve 39. týdnu gravidity, 2400 g/48 cm. Ve 2. době porodní decelerace ozev, AS 6,7, 8 b. Po narození 3 dny na JIP, 1 den v inkubátoru s kyslíkem, adnátní sepse vyžadující antibiotickou terapii, ikterus bez fototerapie, 3 dny infuzní terapie – špatně pije.

Novorozenecké období bylo komplikováno neprospíváním, průjmy, hypalbuminémií a zvýšenými transaminázami včetně obstrukčních enzymů. Proto byla vyšetřena moč s podezřením na metabolickou vadu, které se později potvrzuje.

Z porodnice odchází kojena s dokrmem, je málo aktivní, hypotonická a je časně zahájena vývojová rehabilitace.

Další vyšetření včetně DNA analýzy potvrdila galaktosémii a ve věku 3 měsíců je Anička převedena na přísnou dietu, kterou rodiče velmi pečlivě dodržují.

Zdravotní problémy však neustoupily, Anička je opožděna za vrstevníky ve vývoji jak motorickém (sedí od 15 mě­síců, chodí od 2 let), tak i v psychickém, bez ohledu na intenzivní péči rodičů. Nemá chuť k jídlu a stále špatně prospívá. Má potíže také se řečí – začíná mluvit kolem věku 2 let, má i refrakční vadu zraku a šilhá. Oproti ostatním dětem je neobratná a všechny tyto potíže jsou přičítány hypoxii kolem porodu a období neléčené galaktosémie.

Částečné zlepšení stavu přichází mezi 2.–3. rokem života, dostává chuť k jídlu a začíná dobře přibývat na hmotnosti, současně se objevuje zpomalování růstu. Tato změna je podnětem pro další vyšetření, které vysvětluje všechny Aniččiny potíže. Genetickým vyšetřením je potvrzen syndrom Pradera-Williho.

Některé symptomy obou geneticky podmíněných onemocnění jsou společné, jako neprospívání, průjmy, nechutenství, porucha expresní složky řeči, hypotonický syndrom nebo pozdější hypogonadismus, a spolu s hypoxickým postižením při porodu vedly k zakrytí příznaků syndromu Pradera-Williho. 

4. POČÍNÁME SI SPRÁVNĚ? A CO JE SPRÁVNĚ?

B. Kalvachová

Endokrinologický ústav a Pediatrická klinika FN Motol, Praha

Kazuistiky 3 chlapců (věk 12, 13 a 14 let), kterým byl nešetrným způsoben vyšetřován stupeň sexuální maturace, otevírají k diskusi etickou stránku rutinních aktivit dětských endokrinologů. Potřeba optického a palpačního vyšetření genitálu u citlivého jedince někdy i v nepříznivé provozní atmosféře může vyústit v (utajené ?) trauma různé hloubky. Ne vždy nás doprovod dokáže upozornit na ostych a zvýšený práh stydlivosti chlapce v období puberty. O vyšetření intimních partií je nutné pacienta vždy požádat a vysvětlit důvod. Pro názornost možno použít orchidometr nebo fotografie Tannerových stadií vývoje. Ve vyhraněných případech může vypomoci mužský kolega v sousední ordinaci. Někdy se lze domluvit na vyšetření při příští kontrole, třeba v přítomnosti otce, kdy chlapec bude připraven a když budou k dispozici vstupní výsledky (kostní věk a další). Vyšetření pod násilím nelze akceptovat. Obecně vzato bychom měli tyto citlivé pacienty spíše povzbudit, protože doba jim nepřeje a jsou vzácní. 

5. FARMAKOGENOMIKA V PRAXI: PŘÍBĚH LUCIE, KTERÁ UŽ „CHODÍ OKOLO“

J. Lebl¹, P. Zoban², A. Křepelová³, A. Puchmajerová³

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Novorozenecké oddělení s JIRP, Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

³Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF, Praha

Lucie se narodila zdravým nepříbuzným rodičům v říjnu 2009 ve 38. t. t. s porodní hmotností 1700 g a délkou 42 cm. Od 25. intrauterinního týdne se opožďovala v růstu. Při narození měla asymetrii končetin, prominující čelo a obvod hlavičky 34 cm (P25–50). Vývojově byla opožděná vlivem hypotonie, od 4. trimenonu ale vývoj dohání. Hlavičku udržela od 9 měsíců, od 12 měsíců lezla, po­stavila se ve 14 měsících a v 15 měsících „chodí okolo“. V 16 měsících váží 6450 g, měří 66,2, resp. 68,0 cm (pravá/levá noha).

Silver (1953) a Russell (1954) popsali u dětí s intrauterinní růstovou retardací hemihypertrofii, malou postavu, triangulární obličej s širokým čelem a malou bradou. Po řadu desetiletí byl syndrom Silverův-Russellův (SRS) empirickou diagnózou s (1) porodní hmotností pod -2 SD, (2) postnatální růstovou retardací s výškou pod –2 SD při diagnóze, (3) normálním frontookcipitálním obvodem hlavy, (4) klasickým faciálním fenotypem a (5) asymetrií. Dnes řadíme SRS k syndromům s chromozomálním imprintingem. Otevírá nový pohled na regulaci růstu.

U 50 % dětí je příčinou SRS hypometylace distální části chromozomu 11 (11p15) v oblasti IGF2 a H19. Výsledkem je bialelická exprese H19 a snížená exprese IGF-2. K opačné epimutaci dochází u Beckwithova-Wiedemannova syndromu s nadměrným růstem.

Deset procent dětí se SRS má mateřskou uniparentální disomii krátkého raménka 7. chromozomu (mUPD7) s nadměrnou expresí imprintovaných genů, např. genu pro growth factor receptor-bound protein-10 (GRB10). Jeho produkt blokuje aktivaci tyrozin kinázy při receptoru pro inzulin a IGF (INSR, IGF1R). 11q15-SDS i UPD7-SDS mají podobný fenotyp. Děti s UPD7-SRS jsou méně růstově retardované in utero, ale více se opožďují postnatálně, zatímco 11p15-SRS zachovává podobné SDS délky/výšky od fetálního života do dětství. IGF-2 je totiž hlavním regulátorem růstu v první fázi nitroděložního života, zatímco dále rozhoduje o růstu IGF-1. Účinnost obou IGF je modulována vazebnými proteiny, receptorem IGF1R a faktorem GRB10.

Vyšetření Lucie prokázalo ztrátu metylace v oblasti 11p15 – tedy diagnózu 11q15-SRS. Růst Lucie se spontánně neurychlí. Pouze léčba růstovým hormonem jí dává šanci na přijatelnou výšku v dětství a dospělosti. Měla by být zahájena brzy, nikoliv až po 3. narozeninách jako u jiných dětí s intrauterinní růstovou retardací. Léčba již v prvním roce života by možná mohla pomoci překonat hypotonii a urychlit neuropsychický vývoj.

Genetické vyšetření u dětí s podezřením na SRS je dalším příkladem farmakogenomiky – využití genetických testů pro léčebná rozhodnutí.

Molekulárně genetická vyšetření u dětí se SRS jsou podpořena výzkumným záměrem MZ FNM 2005. 

6. Porucha růstu jako projev psychického strádání

J. Zapletalová, D. Aleksijević, V. Mihál

Dětská klinika, LF UP a FN, Olomouc

Jana byla vyšetřena v 11 letech na doporučení dětského lékaře pro zpomalení růstové rychlosti. Při rekonstrukci její růstové křivky byl mezi 9. a 11. rokem věku konstatován propad o 2 percentilová pásma. V době vyšetření měla o 2 roky opožděné kostní zrání. U Jany jsme vyloučili chronické onemocnění systémového typu. Stimulovaná sekrece somatotropního hormonu vykazovala hodnoty na dolní hranici normy. Hladiny ostatních hormonů byly fyziologické, gonadotropiny a estradiol prepubertální. MRI mozku měla bez patologického nálezu. Až psychologické vyšetření odhalilo příčinu „zástavy“ tělesného vývoje. Jana byla více než 2 roky sexuálně zneužívána nevlastním otcem.

Neprospívání v důsledku maternální deprivace bylo u dětí kojeneckého věku poprvé popsáno ve 40. letech minulého století a nazváno anakliktická deprese. O dekádu později se v literatuře začínají postupně objevovat sdělení o analogických nálezech i u starších děti a dospívajících s poruchou růstu, které byly vystaveny emočnímu strádání, případně psychickému nebo fyzickému týrání. Původní domněnka, že jde o pouhou chronickou malnutrici – ať už jako důsledek zanedbávání rodiči nebo snížené chuti k jídlu v důsledku opakovaného stresu, byla přehodnocena. U většiny dětí a adolescentů byla prokázána tranzitorní hormonální porucha – především snížená tvorba růstového hormonu (GH) pravděpodobně hypotalamického typu. Deficit GH je reverzibilní, pokud je podle okolností dítěti umožněno dočasně anebo trvale změnit prostředí. 

7. JÁ JSEM JÁ...

K. Poločková¹, J. Černá²

¹Dětské oddělení, endokrinologická poradna NsP, Karviná 4

²Dětská klinika FN, Ostrava

Gábinka k nám přišla na žádost matky ve svých 11,5 letech. Maminku trápilo, že dívenka neroste a je výrazně menší než její starší sestra v tomto věku. Při prvním vyšetření byla malá, obézní, nápadně disproporcionální postavy, měřila 138 cm. Působila velmi tiše, ve škole se učila průměrně, nesportovala. V objektivním nálezu dominoval turneroidní habitus, bez vývoje sekundárních pohlavních znaků, tukové mammy s lateralizací mammil, nadměrné množství  tuku na břiše (OP 89 cm, hmotnost 58 kg, BMI 30,5 kg/m²). Zevní rodidla byla dívčí, bez vulvitidy, absence menstruace. Nález na srdci a plících byl fyziologický. Sluch i zrak neporušeny.

Dívka se narodila z 2. fyziologické gravidity s normální perinatální anamnézou (porodní míry 3555 g/51 cm), bez ikteru, PMV probíhal fyziologicky. Vážněji nestonala, s ničím se neléčí, v době vyšetření navštěvovala 5. třídu ZŠ. Měla odklad školní docházky. Dívenka rostla po celou dobu mezi 3.–5. percentilem bez souvislosti s růstovým potenciálem rodičů. Matka měří 173 cm, otec 175 cm, predikce dospělé tělesné výšky je 167,5 cm.

V krevních testech FSH 96,1 IU/l, LH 73,1 IU/l, estradiol 81,10 pmol/l, IGF-1 250 µg/l, TSH 1,53 mIU/l, fT4 15,1 pmol/l, protilátky negativní, USG štítnice v normě. Kostní věk je oproti kalendářnímu mírně urychlen. Gynekologické vyšetření prokazuje hypoplastickou drobnou děložku 18 x 10 mm, gonády nedetekovány, slizniční nátěr chudý, oj. bazální a parabazální buňky.

Vyšetření karyotypu s výsledkem 45,X/46,XY (47 % : 53 %) potvrdilo diagnózu Turnerova syndromu v mozaice. V buněčné linii s Y chromozomem byla nalezena oblast Yp11,2/SRY/.

Z tohoto důvodu je nezbytné urychlené laparoskopické odstranění dysgenetických gonád pro vysoké riziko malignizace.

Gábinka byla předána do FNO k zahájení terapie růstovým hormonem. Nasazen růstový hormon 15 mg v dávce 2 mg/den s.c. Tolerance léčby je dobrá.

Rozpoznání dítěte s TS není ani v současné době jednoduché. Dívenka rostla v pásmu zdravé populace, na první pohled však zcela odlišně od růstové predikce rodičů. Teprve chybění pubertálního růstového spurtu a vývoje sekundárních pohlavních znaků vedlo k endokrinologickému vyšetření. 

8. DISEKCE A RUPTURA AORTY U 16LETÉ DÍVKY S TURNEROVÝM  SYNDROMEM

J. Pleskačová¹, K. Rücklová¹, J. Popelová², Š. Černý², M. Syrůček³, M. Šnajderová¹, J. Lebl¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

³Oddělení patologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Představujeme kazuistiku dívky s Turnerovým syndromem a disekcí aorty v šestnácti letech. Syndrom byl u pacientky diagnostikován krátce po porodu na základě typických známek (pterygium colli, štítovitý hrudník, perzistující lymfedémy dolních končetin). Dívka byla od raného dětství kardiologicky sledována pro bikuspidální aortální chlopeň, aortální stenózu a dilataci ascendentní aorty.

K první nápadné progresi dilatace ascendentní aorty došlo mezi 9. a 10. rokem (32,6 mm... 42,0 mm). Poté byl nález na aortě stacionární až do 15. roku, kdy se aorta opět začala rošiřovat (42,2 mm... 51,0 mm). Progrese dilatace dále pokračovala během následujících 8 měsíců (56,0 mm), respektive 3 týdnů (61,0 mm) předcházejících disekci. Progrese byla patrná též při vztažení aortálních rozměrů k tělesnému povrchu.

Disekce se rozvinula v době, kdy dívka čekala na plánovanou operaci. Vedoucími příznaky byla bolest na hrudi, zvracení a rozmazané vidění. Dívka podstoupila úspěšnou urgentní operaci s náhradou aortální chlopně (seu. Bentall) a části aortálního oblouku (hemiarch). Histologicky byly prokázány změny aortální stěny ve smyslu cystické medionekrózy.

Tento případ poukazuje na nutnost pravidelných měření rozměrů dilatované aorty u pacientek s Turnerovým syndromem jako prevenci život ohrožující komplikace v podobě disekce. Progrese aortální dilatace by měla vést k včasnému chirurgickému řešení, aby se zamezilo nutnosti urgentního výkonu, který představuje daleko větší riziko. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat take pa­cientkám s bikuspidální aortální chlopní, koarktací aorty a hypertenzí.

Práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR MZO FNM 2005 (VZMZO 64203-6306) a MSM (0021620814). 

9. KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKA SPOJENÁ S GRAVIDITOU U TURNEROVA SYNDROMU

E. Klásková¹, J. Zapletalová¹, J. Kozák²

¹Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc

²Radiologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Pavla měla v 6 letech věku diagnostikovaný Turnerův syndrom (45,X) (TS). Od 12 let byla léčena růstovým hormonem a od 14 let jí byla indukována puberta, menarché měla v 16 letech. USG ledvin a kardiologické vyšetření včetně echokardiografie vykazovalo fyziologický nález. Neměla žádné asociované autoimunity. V roce 1996 byla předána na pracoviště endokrinologie pro dospělé. Měřila 159 cm, při hormonální substituční léčbě měla pravidelný menstruační cyklus. Vystudovala střední školu a vyšší odbornou školu a pracuje jako radiologická laborantka. Vdala se ve 28 letech a s manželem se registrovali v centru pro asistovanou reprodukci. Prodělala dva neúspěšné cykly IVF pomocí darovaného oocytu, které si částečně platila. Po změně IVF centra byla před plánovaným cyklem odeslána ke kardiologickému vyšetření. Pro špatnou přehlednost srdce a velkých cév při echokardiografii podstoupila pacientka vyšetření pomocí MRI. Bylo zjištěno, že má bikuspidální aortální chlopeň, průměr ascendentní hrudní aorty v úrovni pravé plicnice je 35 x 36 mm, descendentní 26 x 28 mm, aortic size index (ASI)   2,4 cm/m². Odstupy tepen z oblouku aorty v normě. Za odstupem levé arteria subclavia je patrná koarktace aorty. Z kardiologického aspektu je gravidita u této pacientky považována za vysoce rizikovou vzhledem k nebezpečí disekce aorty.

Vrozené srdeční vady, které lze prokázat až u 50 % nositelek TS, jsou hlavní příčinou předčasné mortality. Disekce aorty postihuje pacientky s TS v nápadně nižším věku (průměr 36 let) a prodělá ji nejméně 1,4 %. Aortální disekce je obvykle spojena s rizikovými faktory, jako jsou bikuspidální aortální chlopeň nebo jiné abnormality aortální chlopně, koarktace nebo dilatace aorty a systémová arteriální hypertenze.

Vysoce rizikovým obdobím pro disekci aorty je gravidita. Vzhledem k tomu je nutné před plánovanou graviditou provést komplexní kardiologické vyšetření včetně MRI srdce a velkých cév, které umožňuje nejobjektivněji stanovit indexovanou velikost ascendentní aorty vztaženou k tělesnému povrchu. Ta je nejcitlivějším prediktorem rizika disekce a zároveň poskytuje přesné informace o morfologii aortální chlopně u echokardiograficky obtížně vyšetřitelných pacientek.

V posledních dvou desetiletích se pro ženy s TS otevřela reálná možnost otěhotnění s využitím metod asistované reprodukce pomocí dárcovského oocytu. Narůstající počet těhotenství a živě narozených dětí je vykoupen vysokou frekvencí mateřských komplikací (arteriální hypertenze, eklampsie a aortální direkce). Gravidita představuje vysoce rizikové období s nejméně 2% mateřskou úmrtností. Ženy, které se rozhodnou využít metod umělého oplodnění, musí být podrobně informovány o kardiovaskulárních rizicích a projít komplexním kardiologickým vyšetřením včetně MRI srdce a hrudní aorty. Při zjištění signifikantní srdeční vady a při nekontrolované arteriální hypertenzi je těhotenství kontraindikováno. 

10. O MONICE, KTERÁ PŘÍLIŠ VYROSTLA

E. Al Taji¹, D. Zemková², D. Novotná³

¹Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

³Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF a FN Motol, Praha

S Monikou jsme se poprvé setkali v endokrinologické ambulanci ve věku 13 let, kdy byla doporučena k vyšetření pro obezitu. U Moniky byla na první pohled nápadná nejenom obezita, ale zejména velmi vysoká postava (183 cm, +3,33 SDS, 88 kg, BMI 26,3 kg/m², +2,53 SDS). Ve věku 13 let jsme u ní pozorovali jen počínající pubické ochlupení (Pu2), zvětšení prsů bylo podmíněno zmnožením tuku bez přítomnosti žlázy. Monika nezvládala výuku na základní škole, a proto chodila do školy speciální. V dětství nikdy závažněji nestonala. Ve vstupním laboratorním vyšetření nás nepřekvapily známky počínající inzulinorezistence. Nápadným nálezem bylo zvýšení hladiny FSH (49,5 U/l) při prepubertálních hodnotách estradiolu (0,05 nmol/l), svědčící pro hypergonadotropní hypogonadismus. Proto jsme s napětím očekávali výsledky karyotypu. Cytogenetické vyšetření skutečně prokázalo chromozomální aberaci: Monika má plně funkční jen jeden chromozom X a místo druhého má izochromozom vzniklý spojením krátkých ramének chromozomu X. Na izochromozomu X chybí gen pro X inaktivaci (XIST), funkčně má tedy jeden celý chromozom X a současně všechny geny z izochromozomu Xp aktivní – celkem ve 3 ko­piích. Chromozomální aberace 46,X, i(X) (p10) je velmi vzácná. Obdobné chromozomální nálezy byly celosvětově doposud popsány u několika jednotlivých dívek s obdobným fenotypem, jako má Monika: s obezitou, disproporcionální vysokou postavou a primární gonadální insuficiencí. Vysoká postava může být vysvětlena trojnásobnou dávkou SHOX genu (short stature homeobox-containing gene) v kombinaci s estrogenním deficitem. U Moniky jsme postupně doplnili další vyšetření k vyloučení asociovaných vrozených vývojových vad (echokardiografii a ultrazvuk ledvin s normálním nálezem) a zobrazení centrálního nervového systému nukleární magnetickou rezonancí (s normálním nálezem v hypotalamo-hypofyzární oblasti, ale s mírnou kortikální atrofií). U Moniky bylo z důvodu ovariální insuficience potřebné zahájení hormonální substituční léčby a také zavedení režimových opatření s ohledem na obezitu, úspěšnost však byla dlouhodobě limitována nespoluprací rodiny i dívky samotné.

Podpořeno VZ MSM 0021620814. 

11. CO PROKÁZAL POZITIVNÍ DOPINGOVÝ TEST…

M. Šnajderová, D. Zemková

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Na žádost Komise pro kontrolu dopingu jsme vyšetřili 22letého kulturistu s pozitivním nálezem hCG v moči. Sportovec doping popírá, údajně bere jen vitaminy, zdravotní obtíže nemá. Kulturistice se závodně věnuje od 18 let. Naše vyšetření proběhlo za 5 týdnů po dopingovém nálezu.

Somatický nález: výška 175 cm, hmotnost 78 kg, muskulární, interní nález normální. Penis menší (v klidovém stadiu 6 cm), oboustranně hmatný parenchym mléčné žlázy 4 x 4 cm (palpačně citlivý), Tanner G4, P4-5, orchidometrie 12/5–6 ml, levá gonáda vysoko v rozštěpeném hypoplastickém skrotu. Močová trubice ústí na perineu, urogenitální sinus? Proband uvádí injekční léčbu v dětství „pro nesestouplá varlata a k zlepšení vývoje“. Ve 3 letech měl genetické vyšetření, údajně normální nález. Na další „odborné vyšetření“ nutné k úpravě „vývojové odchylky“ se nedostavil, obtíže neměl a proto k žádnému lékaři nechodil. Byl 1krát na preventivní prohlídce u sportovního lékaře (genitál nevyšetřen), s vývojovou odchylkou se nesvěřil. Rodina se přestěhovala na samotu, kde bydlí dosud. Rodiče i syn jsou pomocní lesní dělníci, má 1 zdravou sestru. Proband věnuje volný čas tréninku a kamarádům, partnerský vztah zatím nemá, dívky aktivně nevyhledává, na dovolenou jezdí s kamarádem. Za svou odchylku se stydí, sprchuje se nejraději sám. Teprve nyní se rozhodl, že začne řešit „svůj vývojový problém“.

Výsledky biochemického vyšetření-sérové hladiny:  testosteron 9 nmol/l, prolaktin 36 µg/l, FSH 8 IU/l, LH 5,2 IU/l, hCG 68 000 mIU/l (při dopingovém vyšetření v moči 450 mIU/l), alfa-fetoprotein 8,7 kIU/l (n 0–10,5), Ca 19-9 24,1 kIU/l (n 0–37), PSA 0,51 µg/l.

U mužů se zvýšenou hladinou hCG zvažujeme kromě laboratorní chyby a dopingu tyto možnosti: gonadální nebo extragonadální nádor ze zárodečných buněk, vzácně seminom (může být mírně vyšší koncentrace hCG), hormonální léčbu pro hypogonadotropní hypogonadismus nebo aplikaci k zlepšení spermiogramu u některých poruch reprodukce. Jaká další vyšetření je nutno provést? Jaká je pravděpodobná příčina u našeho probanda? 

12. TYREOTOXIKÓZA U NOVORODENCA

Ľ. Košťálová¹, T. Žikavská², E. Franková

¹II. Detská klinika I. DK, LFUK a DFNsP, Bratislava, SR

²Oddelenie patologických novorodencov I. DK, LFUK

a DFNsP, Bratislava, SR

Tyreotoxikóza u novorodenca patrí k zriedkavým ochoreniam, len asi 1 % novorodencov matiek s Gravesovou-Basedowovou chorobou má hyperfunkciu štítnej žľazy. Prezentujeme dievčatko – novorodenca, ktoré sa narodilo v 35. týždni gravidity, s p. h. 2450 g a p. d. 47 cm a od narodenia malo tachykardiu do 220/minútu. Kardiologické vyšetrie bolo negatívne a pacientka dostala liečbu Digoxinom. Dieťa bolo naďalej nekľudné, nepriberalo na hmotnosti a malo trombocytopéniu. Na 12. deň života sa zistili vysoké hladiny FT4 69 pmol/l a FT3 30,8 pmol/l a dieťa bolo preložené na Oddelenie patologických novorodencov do Bratislavy. Po príchode sme zistili, že dieťa je hypotrofické (2260 g), odmieta piť, je sondované, s tachykardiou 220/min, s tachypnoe 70/min, hmatnou štítnou žľazou, hladiny FT4 nad 100 pmol/l, FT3 39,3 pmol/l, TSH 0,029 mIU/l. Pacientku sme liečili Thyrozolom 1 mg/kg/deň – rozdeleným do 3 dávok a Vasocardinom 1 mg/kg/deň – rozdeleným do 2 dávok, celková liečba trvala 4 týždne. Matka dieťaťa mala 2 roky pred otehotnením robenú totálnu strumektómiu pre Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu a v tomto období mala aj trombocytopéniu. Počas gravidity bola pravideľne kontrolovaná a liečená 125 µg Euthyroxom. Endokrinológ vyšetroval FT4 a TSH, protilátky proti TSH receptoru neboli počas gravidity vyšetrené, až po zistení tyreotoxikózy dieťaťa a boli vysoké. Tyreotoxikóza novorodenca bola spôsobená prenesenými protilátkami proti TSH receptoru. Matka plánuje ďaľšie dieťa, avšak pred otehotnením bude potrebné odstrániť rádiojódom pravdepodobné zbytky tkaniva štítnej žľazy a vyčkať na vymiznutie protilátok proti TSH receptoru z cirkulácie. 

13. BOLESTI V ZÁDECH 16LETÉ DÍVKY

M. Dvořáková

Endokrinologický ústav, Praha

Kristýnka pochází z východních Čech. Její matka se léčí s hypertenzí, otec je zdráv, bratr matky trpí na močové kameny. Dívka prodělala v 9 letech bronchopneumonii, od 11 let trpěla na časté infekce močových cest. Ve 14 letech prodělala první ledvinovou koliku, bez průkazu konkrementu. Za 1 rok prodělala další koliku se zvracením, tentokrát již byl prokázán kámen v levé ledvinné pánvičce. Následovala litotripse a zavedení stentu na 2 měsíce. Další kontroly na urologii po 3 měsících byly v pořádku, další již byly domluveny při potížích. K nám byla Kristýna poslána v 15,5 letech s podezřením na strumu pro pocity tlaku na krku, vážila 72 kg, měřila 155 cm. Na krku byl pouze hmatný tukový polštář imitující strumu. Sonografie krku strumu neprokázala (PL 7,3 ml, LL 7,3 ml), ale pod horním pólem levého laloku bylo zjištěno hypoechogenní ložisko velikosti 0,5 ml. Následná punkce z ložiska a stanovení hladiny parathormonu v punktátu potvrdily adenom příštítného tělíska. Z  laboratorních parametrů byly hormony štítné žlázy v normě, hladina celkového a ionizovaného kalcia a parathormonu zvýšená. MIBI potvrdilo lokalizaci adenomu. Byla indikována exstirpace levého příštítného tělíska. Při operaci zjevný adenom v dané lokalizaci nebyl nalezen a byl odstraněn levý lalok štítné žlázy. Histologický průkaz malého příštítného tělíska a lipomatózně modifikovaného thymu v podobě tuku podél levého laloku svědčil pro neúspěšnou exstirpaci, neboť po operaci přetrvávaly vysoké hladiny parathormonu, celkového a ionizovaného kalcia. Kontrolní sonografie prokázala pouze nehomogenní, hypoechogenní pravý lalok a ve fasciích vlevo hypoechogenní útvar velikosti 0,5 ml. Následná revize ektopického příštítného tělíska se zdařila. Laboratorní parametry kalcia a parathormonu se znormalizovaly, objevila se subklinická hypofunkce štítné žlázy v důsledku levostranné hemityreoidektomie a chronické autoimunitní tyreoiditidy. Dívka dostává levothyroxin, je bez potíží. 

14. NEBYLA TO JEN NADVÁHA

M. Finková, J. Zikmund

Klinika dětí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha

V říjnu 1998 přichází do naší endokrinologické ambulance tehdy téměř 8letá Veronika. Přichází na doporučení PLDD pro suspektní tyreopatii. V rodinné anamnéze u matky hypertenze (medik.), u otce nefrolitiáza, 1 bratr (1996) zdráv. Veronika je z 1. těhotenství, porod i poporodní průběh bez komplikací. Prodělala varicellu, jinak minimální nemocnost. Při vstupním vyšetření při výšce 134 cm (P75) měla hmotnost 34 kg, BMI 19 kg/m²_, tj. lehce nad P90. Štítná žláza nebyla zvětšena, uzliny nehmatné, ostatní interní nález v normě, byla prepubertální (A1, B1, Pu1), TK 105/55 kPa. Bylo uskutečněno vyšetření zaměřené na štítnou žlázu, tj. sonografie štítné žlázy a krevní odběry (fT4, TSH, antiTPO a antihTg) – vše s normálním nálezem. Pro hraniční hmotnost byla dívka ponechána v našem sledování. Kontroly nepravidelné, se střídavými úspěchy. Při kontrole v květnu 2008 (po více než 1 roce) při výšce 167,5 cm (P50) a hmotnosti 70 kg – BMI 24,9 kg/m² (P97) byl realizován obvyklý vyšetřovací program včetně sonografického vyšetření štítné žlázy. Překvapením byly jednak susp. uzly v obou lalocích štítné žlázy a dále v krevních odběrech zvýšená hladina Ca (2,95 mmol/l) – opak. vyšetření (3,08 ... 2,91mmol/l), vč. stanovení Ca ++ (1,41 … 1,35 mmol/l) a PTH (17,5 … 20,7 pmol/l). Přetrvávající zvýšené hodnoty svědčí pro hyperparatyreózu – susp. adenom příštítných tělísek. Doplňujeme MIBI vyšetření na příštítná tělíska ve VFN a poté dívku odesíláme na chirurgickou kliniku FN Motol k exstirpaci adenomů příštítných tělísek. V současné době je Veronika zcela bez potíží, bez terapie, čeká ji maturita na obchodní akademii a drží si optimální hmotnost. 

15. KÁJOVA OBEZITA

M. Nečasová

Dětská endokrinologická ambulance,

Svitavská nemocnice, a. s.

Týden před Vánocemi 2010 k nám přichází žák 8. ročníku základní školy pro obezitu. Vyšetření u dětského lékaře si vyžádala maminka sama, chtěla vyloučit problémy se štítnou žlázou. Kája má staršího bratra, který je u nás léčen pro autoimunitní tyreoiditis, ale potíže s hmotností nemá. Obavy maminky byly zcela na místě. Její matka je léčena pro tyreopatii, při poslední kontrole zjistili uzel a nyní je objednána k operaci. Potíže se štítnou žlázou má i matka otce a její matka. Prarodiče z obou stran se léčí pro hypertenzi, obezita v rodině není.

Kája se narodil ze 2. nekomplikované gravidity, v termínu, záhlavím, nekříšen, 3800 g/55 cm, ikterus slabý, kojen 6 měsíců, očkován řádně, vývoj byl v normě. Prodělal varicellu, nemocen sporadicky, ATB nikdy nebral, hospitalizován nebyl. Utrpěl podvrtnutí kotníku, od 10/10 sledován na ortopedii pro skoliotické držení těla. Asi do 12 let neměl potíže s hmotností, pak tloustl. V říjnu 2010 v testech u pediatra subklinická hypotyreóza, odeslán na sono štítné žlázy a k nám.

Při vstupu: gynoidní obezita s nečetnými drobnými striemi na břiše, štítná žláza vnořená, palpaci málo přístupná, nejeví se větší, nebolestivá, bez uzlů, uzliny podél kývačů nezvětšeny. Tanner: A1, M3, Pu1, T 12 ml, penis vnořen v tukové tkáni. Věk 13 let 5 měsíců: hmotnost 78 kg – nad 97. percentilem, výška 171 cm – 80. percentil – nad horní hladinou genet. predikce, BMI 26,7 kg/m² – nad 97. percentilem.

Z vyšetření: TSHs 3,112 (0,34–5,5) mIU/l, TG AB, TPO AB, TRAK, thyreoglobulin, kalcitonin v normě.

Překvapením byl sonografický nález: štítná žláza ne­zvětšena, asymetrická, P lalok je větší s hypoechogenním, silně vaskularizovaným uzlem v dolním pólu, velikosti 24 x 20 x 15 mm, v uzlu cystické změny. Volum PL 9 ml, LL 6 ml, okolí štítné žlázy bez patologie.

Indikovaná FNAB z uzlu, šetření obezity jsme odložili. Ve výsledku vyšetření byl popsán oxyfilní uzel či dobře diferencovaný oxyfilní folikulární karcinom štítné žlázy. Po konzultaci s dětskou onkologií chlapec podstoupil exstirpaci pravého laloku štítnice, v histologickém nálezu šlo o folikulární lézi s onkocytárními (oxyfilními, Hurtleho) rysy, útvar byl lokalizovaný, bez známek malignity. Chlapec byl předán zpět do naší péče. Po rekonvalescenci došetříme hmotnost, podle antropometrických dat je obézní od 9 let. Zajímavý je i růst, od narození se křivka pohybuje nad horní hladinou genetické predikce (roste mezi 90. a 97. percentilem), má gynekomastii, hladiny gonadotropinů jsou při dolní hranici referenčního intervalu. Rovněž doplníme informace o tyreopatiích příbuz­ných, aby další sledování odpovídalo povaze potíží chlapce.

S uzly se u dětí a dospívajících nesetkáváme tak často jako u dospělých, o to s větší zodpovědností přistupujeme k jejich léčbě. U Káji, díky anatomickým poměrům (obézní kluk s krátkým krkem a relativně velkým uzlem v dolním pólu pravého laloku štítné žlázy), byl útvar detekovatelný až pomocí ultrazvuku. 

16. JAK SI TOMÁŠ LÁMAL KOSTI, PŘESTOŽE MĚL ZVÝŠENOU KOSTNÍ DENZITU

O. Souček¹, D. Novotná², D. Zemková¹, J. Lebl¹, Z. Šumník¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Pediatrická klinika FN a LF MU, Brno

Jedenáctiletý chlapec přichází k endokrinologickému vyšetření pro opakované fraktury dlouhých kostí. Perinatální anamnéza byla nenápadná, v kojeneckém věku byl chlapec léčen pro laktózovou intoleranci, po vyloučení laktózy ze stravy prospíval dobře. Pro mírnou dysplazii kyčlí měl široké balení do 6 měsíců. Psychomotoricky se vyvíjel dobře, celková nemocnost nebyla zvýšena. V pěti letech se objevila první fraktura pravého bérce při skoku z hrany pískoviště s následným přisednutím dolní končetiny. V dalších čtyřech letech si pravý bérec zlomil ještě třikrát, poté následovala fraktura V. metatarsu v devíti letech a dále fraktura levého femuru ve věku 10 let při kopané. Kromě fraktur nebyla na žádném rentgenovém snímku popsána jiná patologie na kostech. Metodou volby při revizi poslední zlomeniny bylo nitrodřeňové hřebování. Tento postup se však v průběhu operace ukázal jako technicky nemožný z důvodu téměř zaniklé dřeňové dutiny, a proto bylo nutno frakturu neplánovaně sanovat zevní fixací. Vzhledem k opakovaným frakturám bylo indikováno denzitometrické vyšetření. Metodou DXA byla vyloučena osteoporóza, nález byl hodnocen jako „normální”, kostní denzita však byla významně zvýšená (Z-skóre pro celotělové BMD +3,2, pro BMD lumbální páteře +5,4). V době vyšetření odpovídala tělesná výška 29. percentilu a hmotnost 87. percentilu pro daný věk a pohlaví, arteficiální nadhodnocení výsledků z důvodu vysokého vzrůstu tak bylo vyloučeno. Významně zvýšená kostní denzita byla potvrzena pomocí periferní kvantitativní CT denzitometrie (pQCT), kde bylo Z-skóre pro trabekulární denzitu +6,1. Na základě těchto vyšetření bylo vysloveno podezření na osteopetrózu. Zpětná analýza předchozích RTG snímků ukázala typický nález pro tuto chorobu. U chlapce se jedná o pozdní formu, kdy je sel­hání krvetvorby nepravděpodobné a prognóza dobrá, nicméně je nutná dispenzarizace ve smyslu neurologických symptomů. Kauzální terapie není známa, důležitá je důsledná prevence úrazů.

Podpořeno GAUK 47609, MZ0 FNM 2005 64203. 

17. AUTOIMUNITNÍ TYREOIDITIDA A…

J. Strnadel, J. Černá

Klinika dětského lékařství FN, Ostrava

Kazuistika představuje 16letou pacientku léčenou od r. 1999 pro strumu a autoimunitní tyreoiditidu. Dlouhodobě je dívka dispenzarizovaná pouze pro autoimunitní tyreoiditidu. Z anamnestických údajů dívky stojí za zmínku ojedinělá ložiska vitiliga od narození, dále výskyt tyreopatie u matky otce, autoimunitní onemocnění se v rodině nevyskytují. V srpnu roku 2008 se objevuje první epizoda autoimunitní trombocytopenie, která příliš nereaguje na intravenózně podávané imunoglobuliny, proto následně v prosinci 2008 při relapsu imunitní trombocytopenie byly užity v léčbě kortikosteroidy, při nichž dochází k rozvoji steroidního diabetu, který vyžaduje inzulinoterapii. Postupné snižování dávek kortikoidů a jejich následné vysazení nám umožňuje léčbu inzulinem rovněž ukončit, v únoru roku 2009 je tedy pacientka bez léčby inzulinem. Vzhledem k výskytu dvou autoimunitních onemocnění provádíme screening protilátek dalších autoimunit, to ale až s odstupem od léčby modifikující imunitní odpověď (předchozí kortikoterapie a podávání imunoglobulinů). Prokazujeme autoimunitní inzulitidu (pozitivní anti-GAD, anti-IA2 ve vysokých titrech). Po vysazení inzulinu provádíme intravenózní glukózotoleranční test, poté i orální glukózotoleranční test, glykémie ve 120. minutě je 21,2 mmol/l, tedy jednoznačný diabetes mellitus. Dívku zprvu léčíme dlouhodobým analogem detemir subkutánně a diabetickou regulovanou stravou, v pozdějším průběhu již vyžaduje léčbu intenzifikovaným inzulinovým režimem. Průběžně monitorujeme hladiny dalších autoprotilátek, je přítomna pozitivita protilátek proti parietálním buňkám žaludku, ostatní screening protilátek je negativní, tzn. protilátky proti ovariím a nadledvinám, rovněž negativní jsou protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze. Kontrolujeme rovněž ranní kortizolémii, hladiny jsou v normě. Podrobněji popíšeme příběh dívky, kterou provází životem nejen autoimunitní tyreoiditida, v prezentaci na 12. dnech dětské endokrinologie v Olomouci. 

18. CUSHINGOVA NEMOC V DĚTSKÉM VĚKU

R. Pomahačová, V. Lád, E. Skalická, P. Krčková

Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň

Cushingova nemoc je ACTH- (adrenokortikotropní hormon) -dependentní forma hyperkortizolismu při hypofyzární nadprodukci ACTH nejčastěji mikroadenomem hypofýzy. Tato forma je typická pro dospělý věk s převahou postižení u ženského pohlaví. U dětí je Cushingův syndrom velmi vzácný a postihuje hlavně mužské pohlaví. Proti dospělému věku převažuje ACTH-independentní forma nejčastěji při karcinomu nadledviny.

V klinickém obraze dominuje trunkální typ obezity, měsícovitý obličej, purpurové strie, svalová atrofie, hematomy, arteriální hypertenze, porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus. Současná patologická nadprodukce adrenálních androgenů v dětském věku vede u ženského pohlaví k hirsutickým projevům nebo pseudopubertas praecox heterosexualis a u mužského pohlaví k rozvoji pseudopubertas praecox izosexualis. Typická pro dětský věk je porucha růstu se zpomalením růstového tempa a porucha pubertálního vývoje.

Laboratorní diagnostika spočívá ve zvýšeném vylučování močového kortizolu, v nedostatečné supresibilitě plazmatického kortizolu v dexamethasonovém supresním testu a v setřelém cirkadiánním rytmu koncentrací plazmatického kortizolu s nepřítomností nočního poklesu kortizolémie. Zvýšená nebo normální hladina ACTH svědčí pro centrální etiologii hyperkortizolismu. K potvrzení centrální etiologie hyperkortizolismu je někdy nutno provést katetrizaci sinus petrosi inferiores s odběry ACTH ze splavů a z periferní žíly bazálně a po stimulaci CRH (kortikoliberin).

Léčba Cushingovy choroby je neurochirurgická s transsfenoidálním odstraněním adenomu hypofýzy.

Prezentujeme 3 děti pubertálního věku s Cushingovou nemocí diagnostikovanou v průběhu posledních 5 let na Dětské klinice FN v Plzni. Pouze u jednoho pacienta byl v době stanovení diagnózy plně vyjádřený klinický obraz Cushingova syndromu včetně purpurových stríí, v ostatních případech byly při prvovyšetření přítomny pouze některé symptomy hyperkortizolismu. U poslední diagnostikované pacientky byla prvním příznakem nemoci svalová slabost při svalové atrofii a těžké hypokalémii, deprese a porucha spánku. Všechny děti měly klinické známky patologické nadprodukce adrenálních androgenů a poruchu růstu se zpomalením růstového tempa.

Pacienti podstoupili úspěšnou transsfenoidální resekci adenomu hypofýzy. 

19. NÁDOR S ENDOKRINNÍ SEKRECÍ

P. Krčková¹, R. Pomahačová¹, O. Čapek²

¹Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň

²Dětské oddělení, Cheb

Štefan je 17letý pacient marfanoidního habitu, který dosud vážněji nestonal. Rok měl potíže charakteru zvýšené únavy, palpitací, hmotnostního úbytku, řídkých stolic, zadýchával se při námaze a pozoroval záchvatovité pocení s flashem. Hospitalizace na spádovém dětském oddělení potvrdila systolicko-diastolickou hypertenzi. V laboratorních odběrech byly zjištěny zvýšené hodnoty metabolitů katecholaminů s převahou elevace normetanefrinů nad metanefriny. S podezřením na feochromocytom byl pacient přeložen na Dětskou kliniku FN Plzeň.

24hodinová monitorace krevního tlaku potvrdila systolicko-diastolickou hypertenzi ve všech fázích vysoce nad 95. percentilem, byl patrný paradoxní noční vzestup krevního tlaku. V laboratorních výsledcích byla v séru potvrzena vysoce patologická hodnota normetanefrinů (6000, norma do 200 pg/ml), metanefriny byly v normě. Scintigrafickým vyšetřením byl potvrzen vysoce akumulující tumor pravé nadledviny. Naše vyšetření jsme následně zaměřili na vyloučení mnohočetné endokrinní neo­plazie (MEN). U pacienta byl přítomný marfanoidní habitus a kožní skvrny charakteru café-au-lait, MEN v době hospitalizace u nás potvrzen nebyl.

Terapie blokátory alfa-adrenergních receptorů vedla ke stabilizaci krevního tlaku. K chirurgické léčbě byl pacient přeložen do FN Motol. 

20. NEPŘÍJEMNÉ PŘEKVAPENÍ

D. Novotná, M. Bradáčová, Z. Doležel

Pediatrická klinika FN a LF MU, Brno

Petra byla na naši kliniku přijata v 7,5 letech k provedení střevní biopsie pro podezření na celiakii. Poslední rok mívala bolesti břicha, objevila se obstipace působící občas až enteroragii z anální fisury. Tyto potíže doplňovaly cca 2krát do měsíce ataky průjmových stolic. V gastroenterologické ambulanci byly prokázány pozitivní protilátky proti transglutamináze ve třídě IgA a IgG a hraniční hladina deaminovaných gliadinových peptidů. Přijímající lékařka Petru popisuje jako statnou, vysokou dívku, ale zarazil ji předčasný vývoj pubického ochlupení podle Tannera 2–3, prsy byly spíše jen tukové. Provedli jsme doplňující vyšetření kostního věku, které potvrdilo výraznou akceleraci zrání na 11,25 let. V diferenciální dia­gnostice jsme mohli zvažovat patologii v oblasti nadledvin nebo ovarií. Na ultrazvuku břicha byly nadledviny nezvětšeny, ovaria byla prostoupena četnými cystičkami do 9 mm. Z laboratorních výsledků byla vysoká hladina testosteronu 4,28 nmol/l, androstendionu 4,79 ng/ml a dehydroepiandrosteronu 6,6 µmol/l, nízká hladina gonadotropinů. Velmi vysoká hladina 17-hydroxyprogesteronu – více jak 150 nmol/l potvrdila diagnózu kongenitální adrenální hyperplazie – deficitu 21-hydroxylázy, podle kliniky její mírnou formu. Tato byla potvrzena i následnou DNA analýzou genu CYP 21. Genotyp CYP21P/CYP21//p.V281L skutečně odpovídá fenotypu late onset. Petra tedy byla propuštěna z nemocnice nejen s diagnózou celiakie, ale překvapivě pro rodiče i kongenitální adrenální hyperplazie, pro kterou jí byla nasazena terapie hydrokortisonem. Tuto kazuistiku uvádíme jako připomenutí důležitosti komplexního pohledu na pacienta, který je vždy pro nemocného přínosem, i v době atomizace medicíny do jednotlivých specializací. 

21. SEKUNDÁRNÍ AMENOREA U DOSPÍVAJÍCÍ DÍVKY

O. Veselý^1,2

¹Dětská endokrinologická ambulance

Svitavské nemocnice, a. s.

²Ústav patologické fyziologie LF UP, Olomouc

Čtrnáctiletá dívka byla v dubnu 2009 odeslána dětskou gynekoložkou k endokrinologickému vyšetření pro sekundární amenoreu. Z gynekologické anamnézy: menarché ve 12 letech, asi rok menstruovala vcelku pravidelně, po 13. roce života se postupně menstruační cyklus prodlužoval a od srpna 2008 přestala menstruovat úplně. V únoru 2009 byla vyšetřena na gynekologii, zevní genitál i UZ dělohy a vaječníků bez patologického nálezu. Od 11 let věku přibrala přes 25 kg. Z rodinné anamnézy: matka se léčila pro neplodnost, měla problémy s menstruačním cyklem ve smyslu oligomenorey, je obézní (146 kg při 178 cm výšky), otec matky DM 2. typu, hypertonik, matka matky hypofunkce š. ž. Z osobní anamnézy: rozená předčasně v 36. týdnu gravidity, záhlavím, PH 2500 g, PD 48 cm, pro respirační potíže 3 dny v inkubátoru. V roce života křeče při horečce, od 3 let už vedena jako epileptička (t.č. na valproátu). Má středně těžké mentální poškození, chodí do speciální školy.

Při vstupním vyšetření v endokrinologické ambulanci ve věku 14 let a 5 měsíců měla dívka výšku 165 cm (55. percentil), hmotnost 88,5 kg, hmotnost/výška +3,85 SDS, BMI 32,5 kg/m², M 5 oboustranně, Pu 6, jemné chloupky pod nosem, silnější ochlupení na končetinách, projevy akné mírné, kůže s bledými striemi, bez acanthosis nigricans. TK 125/75 mmHg (90. percentil pro její věk a výšku) 122/78 mmHg (95. percentil 126/82 mmHg). Z laboratorních vyšetření: LH 4,9 IU/l, FSH 6,0 IU/l, estradiol 161,7 pmol/l (n 90–1290), PRL 233,5 mIU/l (n 110–780), sTSH 2,689 mIU/l, testosteron 1,03 nmol/l (n 0,5–2,0), SHBG 8,93 nmol/l (n 20–130), FAI 11,53 (n do 6), ACTH, DHEAS, 17-OHP, androstendion v normě. Glykémie nalačno 5,0 mmol/l, inzulin nalačno 38,4 mIU/l, C-peptid 3,82 nmol/l (n 0,36–1,1), HbA_1c  3,7 %, KM 417 µmol/l   (n 200–390), v lipidogramu: TC 4,7 mmol/l, LDL-C 3,91 mmol/l, HDL-C 0,86 mmol/l, TAG 2,99 mmol/l. UZ nadledvin bez známek expanze. V souhrnu tedy dívka měla obezitu, smíšenou dyslipidémii, hraničně vysoký krevní tlak, mírnou hyperurikémii a zvýšený index volného testosteronu. Jako příčina amenorey byla vyloučena porucha funkce štítné žlázy, hyperprolaktinémie. V dalším kroku jsme provedli následující vyšetření: progesteronový test s pozitivním výsledkem – odmenstruovala, což vyloučilo hypoestrinní amenoreu, ACTH test vyloučil bloky steroidogeneze, v oGTT normální glukózová tolerance, ale vysoký HOMA-IR 8,5 potvrzující inzulinorezistenci. TK Holter – hodnoty v pásmu hraničně vysokého TK.

Stav uzavřen jako funkční ovariální hyperandrogenismus a metabolický syndrom. Za spolupráce s dětskou gynekoložkou nasazena kombinovaná monofázická HAK s antiandrogenním gestagenem cyproteronacetátem, dále doporučena redukční, nízkocholesterolová dieta a přiměřená pohybová aktivita. Zvažována léčba metforminem. Dosažené výsledky z poslední kontroly v ambulanci (listopad 2010) budou referovány a diskutovány na DDE 2011 v Olomouci. 

22. Autismus jako endokrinní onemocnění

Z. Šumník¹, I. Röschlová², M. Šnajderová¹, J. Pleskačová¹, R. Šlechtová³, J. Lebl¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Dětská endokrinologická ambulance, Nemocnice Frýdek-Místek

³Oddělení dopingové kontroly VFN, Praha

Chlapec, nyní osmiletý, byl od batolecího věku sledován pro atypický autismus. Do 30 měsíců se vyvíjel normálně, poté se objevila regrese, chlapec přestal mluvit, objevily se u něj stereotypní pohyby, začal žít ve svém vlastním světě. Dětský psychiatr diagnostikoval poruchu autistického spektra a zahájil léčbu citalopramem a risperidonem. Podle názoru rodičů, ale i objektivně byla efektivita této léčby nízká, proto se v 6 letech věku pa­cienta obrátili na jednoho z kolegů lékařů využívajícího alternativní způsoby léčby. Konkrétně se jednalo o pravidelnou měsíční aplikaci „vakcín“ neznámého složení podávaných intramuskulárně. Při této léčbě došlo podle rodičů ke znatelnému zlepšení, proto v ní bylo pokračováno s jednou 4měsíční přestávkou po dobu 2 let. Jeden z ošetřujících neurologů si v tomto období všiml cushingoidního habitu pacienta a odeslal ho na vyšetření do dětské endokrinologické ambulance. Zde byla provedena vyšetření s podezřením na nadprodukci steroidů, výsledky však byly poměrně překvapivé. Sérová koncentrace ranního kortizolu byla neměřitelně nízká, po stimulaci synacthenem byla maximální hodnota pouze 8 nmol/l, ostatní hypofyzární hormony byly normální. Extrémně snížená byla však hladina ACTH (<4 ng/l), což nás vedlo k následujícím diferenciálně diagnostickým úvahám: 1. Jde o primární deficit ACTH. Pro tuto diagnózu ale nesvědčil klinický stav pacienta, MRI mozku bylo navíc v normě. 2. Jde o exogenní útlum ACTH v důsledku aplikovaných steroidů. Tato varianta byla vzhledem k nejasnému složení podávaných injekcí pravděpodobnější, proto jsme se obrátili na Oddělení dopingové kontroly se žádostí o analýzu vzorku „vakcíny“. Vyšetření potvrdilo v analyzovaném vzorku přítomnost dlouhodobě působícího steroidu betamethasonu. Pacientovi bylo doporučeno vysazení vakcín a podání substitučních dávek Hydrocortisonu při stresových situacích; k plnému obnovení funkce nadledvin došlo až po 5 měsících. 

23. KAZUISTIKY  NÁSLEDNÝCH TĚHOTENSTVÍ V RODINÁCH DĚTÍ S KONGENTÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIÍ ZACHYCENÝCH NOVOROZENECKÝM SCREENINGEM

F. Votava

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Za dobu provádění novorozeneckého screeningu kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) bylo tímto nástrojem zachyceno v České republice celkem 55 novorozenců s deficitem enzymu P450cc (21-hydroxylázy) s různými mutacemi CYP21 genů asociovanými s klasickou i neklasickou formou CAH. V pravidelné péči naší kliniky je 26 pacientů. Většinou se jedná o mladé rodičovské páry, potencionálně uvažujícími o další graviditě. Rodiče jsou zevrubně seznámeni jak osobními rozhovory, tak i formou letáku nejen s podstatou a léčbou choroby, ale i o možnostech genetického poradenství a informované reprodukce ve smyslu prenatální diagnostiky, umělého přerušení těhotenství, resp. nyní i preimplantační dia­gnostiky. Rodiče jsou informováni i o možnosti „léčby in utero“. V 5 rodinách další gravidita nastala, jejich ka­zuistiky ukazují různost přístupu rodičů.

Za podpory MSM VZ 0021620814 a IGA MZ ČR NS9981.

24. PŘÍBĚH PETRY S NOVOROZENCKÝM DIABETEM

B. Obermannová, Z. Šumník, Š. Průhová, P. Dušátková, O. Cinek, J. Lebl

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Petra se narodila zdravým, nepříbuzným rodičům ve 42. týdnu těhotenství, porodní délka byla 51 cm, porodní hmotnost 2980 g (-1,9 SD). Dívka od narození špatně prospívala, hmotnostně/výškový poměr byl pod 3. percentilem. Ve věku čtyř měsíců byla hospitalizována pro hyperosmolární dehydrataci, při přijetí změřena hyperglykémie 37 mmol/l, bez ketoacidózy, diagnóza odpovídala manifestaci novorozeneckého diabetu. Jedná se o vzácné, monogenně dědičné onemocnění, způsobené mutací genu kódující struktury beta buňky. Incidence je 1:400 000 živě narozených. Nejčastější etiologií je aktivační mutace v lidském KCNJ11 genu, který kóduje vnitřní podjednotku ATP-senzitivního draslíkového kanálu beta buňky (Kir6.2). Výsledek molekulárně genetického vyšetření pacientky potvrdil heterozygotní missense mutaci C166G (c.496T>G) v tomto genu. Nalezená mutace nebyla dosud popsána. Na EEG byly četné hypsarytmie klinicky odpovídající Westovu syndromu, podle neurologického vyšetření se potvrdila závažná psychomotorická retardace. Jedná se tedy o formu DEND syndromu, který je definován triádou psychomotorické retardace, epilepsie a novorozeneckého diabetu. Recentně bylo popsáno úspěšné použití terapie deriváty sulfonylurey. U naší pacientky jsme zahájili léčbu s.c. inzulinem (podáván detemir v dávce 0,6–0,7 IU/kg/den). Byla zahájena antiepileptická léčba. Do terapie byl přidán glibenclamid, dávka byla navyšována na 1,34 mg/kg/den, po jeho nasazení se potřeba inzulinu nezměnila, EEG i klinický obraz epilepsie byly neměnné. Léčba deriváty sulfonylurey tedy nevedla k možnosti přerušení léčby inzulinem, ani k ovlivněním neurologické symptomatiky.

Podpořeno IGA MZ ČR 11402.