Sledování rizikových faktorů aterosklerózy u obézních dětí

Súhrn

Z mnoha studií je jisté, že s prevencí rizikových faktorů aterosklerózy je nutné začít od dětského věku. Nedílnou součástí komplexní péče o rizikové děti je i lázeňská léčba. Autoři uvádějí výsledky měsíční lázeňské léčby u skupiny 164 dětí s obezitou, dyslipidémií a hypertenzí. Po pobytu se významně snížily všechny nepříznivé parametry na p <0,001 statistické významnosti – BMI, antropometrická měření, hladina cholesterolu z 4,54 na 3,66 mmol/l, LDL z 2,79 na 2,09 mmol/l a triglyceridů z 1,01 na 0,82 mmol/l, Lp(a) z 0,28 na 0,20 mmol/l, apo B z 0,88 na 0,75 mmol/l, inzulin z 13,54 na 11,5 mIU/l, GGT z 0,33 na 0,22 mmol/l, hladina glykémie se nezměnila. Při poklesu cholesterolémie se očekávaně snížila i hladina HDL z 1,31 na 1,11 mmol/l a apo A z 1,29 na 1,08 mmol/l.

Výsledky ukazují, že lázeňská léčba dětí se závažnými rizikovými faktory aterosklerózy je efektivní a zůstává nedílnou součástí péče o děti s rizikem předčasné aterosklerózy.

Klíčová slova:
obezita, dyslipidémie, děti, ateroskleróza

Úvod

Ateroskleróza a její komplikace představují i v dnešní době jednu z nejčastějších příčin mortality a morbidity u nás i v ostatních rozvinutých zemích. Jednou z nejdůležitějších možností, jak snížit prevalenci kardiovaskulárních onemocnění, je omezení výskytu rizikových faktorů aterosklerózy. Ty se dělí na neovlivnitelné (věk, pohlaví, závažná kardiovaskulární familiární zátěž) a ovlivnitelné, mezi které patří: dyslipidémie, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, kouření, obezita, malá pohybová aktivita [1]. Je důležité, že kumulace rizikových faktorů u jednoho jedince riziko kardiovaskulárních onemocnění nesčítá, ale násobí. Např. přítomnost dyspilidémie a arteriální hypertenze zvyšuje riziko 9krát, současná přítomnost kouření zvyšuje riziko 16krát. Proto i odstranění jednoho rizikového faktoru má tak významný vliv na prognózu vývoje předčasné aterosklerózy.

Ač se tyto rizikové faktory zdánlivě týkají dospělého věku, jejich prevalence se posouvá do stále mladších věkových kategorií. Výskyt některých rizikových faktorů v dětském věku je alarmující. Např. obezitou trpí v České republice 6 % dětí a 9 % dětí má nadváhu, dyslipidémií 23 % dětí a arteriální hypertenzí 1,74 % dětí. Ve věku 14 až 18 let v ČR kouří 36 % dětí [2, 7, 8, 9]. Již v dětském věku se objevují stále častěji případy diabetes mellitus 2. typu, onemocnění, které bývalo výsadou dospělých [4].

Příčinou zvýšené prevalence rizikových faktorů aterosklerózy je jednak změna životního stylu, snížená pohybová aktivita a změny stravovacích návyků dětí. Tím je umožněno ve zvýšené míře demaskovat fenotypové projevy genových polymorfismů spolupodílejících se na pří­tomnosti obezity, dyslipidémie nebo hypertenze [5].

Prevence a léčba výše popsaných rizikových faktorů aterosklerózy je nefarmakologická a farmakologická. V dětském věku je obzvláště důležitá nefarmakologická intervence, protože farmakologická léčba může v dlouhodobém náhledu mít eventuálně rizika, zvláště v době růstu a vývinu. Nefarmakologická intervence zahrnuje důslednou a pravidelnou dietní edukaci dětských pa­cientů včetně jejich rodičů či rodinných příslušníků. Dále je nutné zvýšení pravidelné pohybové aktivity. Současně je nutno rodiče i děti motivovat k vlastní realizaci těchto změn a kontrolovat jejich dodržování při pravidelných kontrolách. Tyto teoretické zásady ale v praxi troskotají na obtížné spolupráci s rodiči i na špatné compliance dětí. Maximálně dvě děti z deseti se nám podaří zkompenzovat natolik, že mají dlouhodobě normální hmotnost. Proto se snažíme využít všechny dostupné prostředky. Jednou z možností je také lázeňská léčba, jejíž efekt je stále diskutován.

Cíl práce

Z řady klinických studií s velkými počty pacientů jak dospělých, tak dětí bylo prokázáno, že dietní a režimová opatření vedou nejen k redukci hmotnosti, zmenšení obvodu pasu, ale i k zlepšení mnoha laboratorních ukazatelů a ke snížení kardiovaskulárního rizika. Cílem našeho sledování bylo monitorovat rizikové faktory aterosklerózy u rizikové skupiny dětí. Dále stanovit laboratorní a antropometrické parametry, diagnostikovat genetické pozadí selektovaných dětí a zjistit, jak po čtyřtýdenní lázeňské dietní a pohybové intervenci dochází k redukci hmotnosti a zlepšení sledovaných laboratorních parametrů. 

Metody a soubor

Metody

V rámci projektu bylo vyšetřeno 317 dětských pacientů ve věku 8–16 let s obezitou, dyslipidémií a arteriální hypertenzí, kteří jsou na léčebném pobytu v Dětské léčebně Dr. Filipa, s.r.o., v Poděbradech po dobu 1 měsíce. Vyšetření bylo provedeno na začátku a konci lázeňské léčby.

Během pobytu mají děti s obezitou ordinovanou redukční dietu v závislosti na věku. Děti do 10 let dostávají 5000 kJ/den, děti nad 10 let věku 7000 kJ/den. Děti s hypercholesterolémií dostávají dietu s omezením cholesterolu. Během pobytu mají děti pravidelně 5x denně cvičení v podobě míčových her, plavání, dynamického cvičení v posilovně.

Při vstupu, ukončení hospitalizace a následných kontrolách byla provedena následující vyšetření: byly změřeny antropometrické parametry (zjištěna výška, hmotnost, vypočten Body Mass Index, změřen obvod pasu, břicha a boků, změřena kožní řasa nad levým tricepsem, pod pravou lopatkou a na břiše), změřen arteriální krevní tlak rtuťovým tlakoměrem. Tloušťka kožní řasy byla změřena pomocí kaliperu BEST II K-501.

V krvi byl stanoven celkový cholesterol, LDL-, HDL cholesterol, triglyceridy, apolipoprotein A, apolipoprotein B, lipoprotein (a), hladina glykémie, C-peptidu a hladina inzulinu. Vstupně byly odebrány základní biochemické odběry (natrium, kalium, chloridy, urea, kreatinin, jaterní testy, TSH). Dále byla vstupně odebrána krev na izolaci DNA.

Celkový, HDL cholesterol, triglyceridy, apolipoprotein A, apolipoprotein B, lipoprotein (a) včetně základního biochemického vyšetření byly stanovovány v centrálních laboratořích VFN (Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN). Z výsledků byly stanoveny: LDL cholesterol vypočtený pomocí Friedewaldovy rovnice (celkový cholesterol – HDL cholesterol (2,2/triglyceridy), aterogenní index plazmy (log (TG/HDL)).

Ke statistickému zpracování byly použity standardní statistické metody k porovnání rozdílu sledovaných parametrů před a po intervenci (t-test a Wilcoxonův neparametrický test).

Soubor

V rámci projektu byly zatím statisticky zpracovány výsledky v pilotní studii u 164 obézních dětských pacientů ve věku 9–18 let, průměrný věk 13,7 ± 2,1 roků, průměrné výšky 163 ± 10,6 cm. Průměrná vstupní hmotnost byla 81,43 ± 19,9 kg a BMI 30,78 ± 4,6 kg/m².  

Výsledky

Během redukčního pobytu dětí došlo ke statisticky významnému poklesu hmotnosti, BMI, redukci výšky kožních řas i obvodu pasu, břicha a boků. Hladina cholesterolu se snížila ze 4,54 ± 0,93 na 3,66 ± 0,86 mmol/l, LDL z 2,79 ± 0,76 na 2,09 ± 0,72 mmol/l a triglyceridů z 1,0 ± 0,57 na 0,82 ± 0,32 mmol/l, Lp(a) z 0,28 ± 0,34 na 0,20 ± 0,27 mmol/l, apo B z 0,88 ± 0,22 na 0,75 ± 0,24 mmol/l, inzulinu z 13,54 ± 7,9 na 11,5 ± 7,9 mIU/l, GGT z 0,33 ± 0,11 na 0,22 ± 0,11 μkat/l, hladina glykémie se nezměnila. Při poklesu cholesterolémie se snížila i hladina HDL z 1,31 ± 0,3 na 1,11 ± 0,25 mmol/l a apo A z 1,29 ± 0,18 na 1,08 ± 0,11 mmol/l. Během sledování byl zjištěn pokles gama-glutaryl-transferázy.

Ač hladina glykémie zůstala statisticky nezměněna, došlo k poklesu jak hladiny C-peptidu (p <0,05), tak významnému poklesu inzulinémie (p <0,001). Současně byl zjištěn statisticky významný pokles jak systolického (p <0,01), tak diastolického (p <0,001) krevního tlaku a došlo i k poklesu tepové frekvence. Extrémním případem byl 15letý chlapec s BMI 50 a hmotností 158 kg, u kterého se podařilo zredukovat hmotnost na 146 kg. Přesné vstupní, výstupní hodnoty a rozdíl hodnot před a po intervenci jsou uvedeny v tabulce 1.  

Diskuse

Pokles hmotnosti, BMI, obvodů pasu, břicha a boků a tloušťky kožních řas je očekávaným výsledkem redukčních pobytů dětí. Pozoruhodný je statisticky významný pokles ať systolického, tak diastolického krevního tlaku a tepové frekvence. Výsledek je samozřejmě možno zpochybnit jednak nepřesností měření, ale zejména suspektním poklesem nervozity a strachu dětí z prováděných měření.

Pokles inzulinu je velmi pravděpodobně dán poklesem inzulinové rezistence související s redukcí hmotností dětí, ač na hladinu glykémie redukce váhy neměla vliv.

Pokles cholesterolémie a triglyceridémie byl dán dietní intervencí v jídelníčku dětí. I přes intenzivní pohybovou aktivitu nelze v takto krátkém časovém období očekávat statisticky významný vzestup HDL cholesterolu, ba dokonce v našem souboru došlo ke statisticky významnému poklesu. Tento efekt byl pravděpodobně dán poklesem celkové cholesterolémie v krátkém čase po dietní intervenci. K vzestupu HDL cholesterolu by bylo zapotřebí delší časové období pohybové intervence.

Pokles GGT, jako nepřímého ukazatele jaterní steatózy, by mohl být ukazatelem redukce vývoje hepatosteatózy. 

Závěr

Výsledky ukazují, že lázeňská léčba dětí se závažnými rizikovými faktory aterosklerózy je efektivní a je nedílnou součástí péče o děti s rizikem předčasné aterosklerózy. Děti nejen vnímají změnu stravy a pohybové aktivity, ale učí se osvojit si také zdravé návyky, které si odnášejí i do domácího prostředí. Otázkou ale zůstává dlouhodobost tohoto efektu. Pokud se nepodaří přesvědčit rodiče o pokračování změněného režimu v domácím prostředí, čemuž by mohly napomoci i přesvědčivé výsledky této práce, nemá lázeňská léčba smysl. Pokud rodiče naopak akceptují všechny doporučené rady změny životního stylu, které dostávají při ukončení lázeňské léčby dětí, mohou významně snížit riziko kardiovaskulárních komplikací svých dětí i celé rodiny. 

Práce je podpořena grantem IGA MZ ČR – NS 10589–3.  

Došlo: 24. 1. 2011

Přijato: 1. 4. 2011

MUDr. Lukáš Zlatohlávek, PhD.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1

128 08 Praha 2

e-mail: l.zlato@tiscali.cz