K článku „Cizí těleso v gastrointestinálním traktu a současná diagnostická a terapeutická doporučení“

Vážená redakce, v supplementu č. 1/2012 Česko-slovenské pediatrie byl uveřejněn článek ostravských autorů s názvem „Cizí těleso v gastrointestinálním traktu (kazuistika) a současná diagnostická a terapeutická doporučení“ [9]. Článek přehledně shrnuje postup při uvíznutí cizího tělesa v jícnu a žaludku a dále uvádí krátké kazuistické sdělení. V recentní české pediatrické literatuře nebylo dosud toto téma takto přehledně zpracováno.

V některých bodech jsou uvedena poněkud kontroverzní doporučení, ke kterým považujeme za nutné se vyjádřit. V tabulce 1, která uvádí management cizího tělesa u symptomatického pacienta, je uvedeno, že pokud mince uvízne v jícnu, lze vyčkat, zda těleso neprojde distálněji, 12–24 hodin. V roce 2005 Waltzman et al. publikovali randomizovanou klinickou studii (RCT) zabývající se managementem mince v jícnu [1]. V průběhu sledování 25 % mincí odešlo spontánně a neobjevila se žádná komplikace. Autoři uvádějí, že lze vyčkat 8 (po osmi hodinách již odešlo jen malé množství mincí) až maximálně 16 hodin, a to zvláště u pacientů starších a u mincí lokalizovaných distálněji v jícnu. Vzhledem k tomu, že se jedná o jediné sdělení tohoto druhu, nelze podle našeho názoru rutinně doporučovat vyčkat v této situaci 24 hodin, jak je uvedeno v tabulce 1 a doporučujeme minci endoskopicky extrahovat ihned nebo v nejbližších hodinách, v krajním případě pak do 16 hodin.

Tabulka 1 také uvádí, že je možno observovat pacienta po požití ostrého předmětu, který uvízne v žaludku, 3–7 dnů s každodenním provedením rtg snímku. Většina publikovaných doporučení považuje však za vhodné endoskopické odstranění ostrého cizího tělesa co nejdříve [2–6].

Za kontroverzní považujeme také doporučení observovat pacienta s baterií v žaludku 3–5 dnů, jak je uvedeno také v tabulce 1. V práci z roku 2010 autoři uvádějí, že je možno u asymptomatického pacienta vyčkat až 4 dny po požití baterie [7]. Závěry této studie jsou založeny pouze na retrospektivním hodnocení úmrtí a velmi závažných komplikací v databázi pacientů, nikoli na RCT. Mírné komplikace časně po požití baterie jsou popisovány nezřídka [5] a v literatuře se objevují kazuistická sdělení, kde baterie v žaludku způsobila vážné zdravotní komplikace [8]. Podle předchozích doporučení považujeme za vhodnější baterie ze žaludku extrahovat co nejdříve (takto postupujeme na našem pracovišti) [3, 5], nebo maximálně do 48 hodin [4]. Ačkoli je v sekci „Léčebné postupy“ zmíněna autory komentovaného článku nutnost extrakce do 48 hodin, obáváme se, aby se tabulka nestala východiskem pro příliš dlouhou observaci, která by mohla vést k velmi závažným důsledkům pro pacienty.

Dalšími spornými postupy, které nepovažujeme za vhodné, jsou použití zbytkové stravy, použití prokinetik a „antacid“.

Problematika cizích těles v hypofaryngu a jícnu z ORL pohledu

V posledních deseti letech bylo na Klinice ušní, nosní a krční 2. lékařské fakulty ošetřeno průměrně více než 200 pacientů s cizím tělesem ročně, z toho zhruba polovinu představovala cizí tělesa v hypofaryngu a jícnu. Početně převažovali chlapci nad dívkami přibližně o 1/3, nejčastěji extrahovaným tělesem z jícnu byla mince.

U cizích těles uložených v hypofaryngu a jícnu se snažíme pokud možno o včasnou extrakci do 6 hodin. Případná symptomatika se řídí charakterem a místem uložení cizího tělesa. Asymptomatický průběh nevylučuje přítomnost cizího tělesa. U rtg kontrastních cizích těles (zejména mincí) někdy ověřujeme snímkem případný posun v pasáži, pokud u pacienta náhle mizí příznaky (bolest, slinění).

Zcela svébytnou kategorií je však problematika požití kovových mincových baterií. V posledních letech pozorujeme nárůst případů. V roce 2010 jsme extrahovali 5 mincových baterií z jícnu, z toho u 3 pacientů se rozvinuly závažné komplikace. U dvou vznikla v období po extrakci trecheoezofageální píštěl, u jednoho pacienta se objevila paréza obou zvratných nervů. Všechny tyto pacienty bylo nutné řešit tracheostomií, u jednoho byla nutná resekce části průdušnice v mimotělním oběhu.

Podezření na požití mincové baterie (zejména většího průměru) je indikací k provedení perurgentní ezofagoskopie a extrakce. Působením zkratového proudu a elektrolytu ve vlhkém prostředí dochází k nekrotickým změnám na stěně jícnu již za několik minut. Podobné postižení pozorujeme i u baterií uložených ve zvukovodu či v nosní dutině.

MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: ondrej.hradsky@lfmotol.cuni.cz