Čtvrtek 4. 10. 2012

OČKOVÁNÍ

MÝTY A REALITA OČKOVÁNÍ

Chlíbek R., Smetana J.

Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

Vývoj imunitního systému začíná již u 5týdenního embrya, kdy je zahájen vývoj z kmenových buněk. V průběhu 14. gestačního týdne jsou přítomny T a B buňky a dochází k expresi antigen specifických receptorů. Po narození jsou u novorozence plně funkční T buňky a novorozenci mají dobrou odpověď na vakcíny obsahující antigeny závislé na T bb, tzv. T-dependentní antigeny (např. v hexavakcíně). Naopak, B buňky jsou po narození ještě deficitní a novorozenec má nedostatečnou imunitní odpověď na tzv. T-independentní antigeny (např. polysacharidy některých bakterií), antigeny schopné stimulovat B-lymfocyty přímo, bez pomoci T bb. Pro očkování dětí je významná volba správně konstruované vakcíny s obsahem T-dependentních antigenů, schopných stimulovat imunitní systém lépe než samotné onemocnění. Očkování v tomto věku tak překlene deficitní B buňky imunitního systému novorozenců. Důkazem funkčnosti stimulace imunitního systému je vakcinace novorozenců HBsAg pozitivních matek. Po 1. roce života je imunitní systém již plně zralý. Dětský imunitní systém je schopen reagovat na velké množství antigenů nejenom v zevním prostředí, ale i ve vakcínách. Vakcíny indukují vyšší protilátkovou odpověď než přirozená infekce. Antigenní zátěž dětí při tom klesá. Kapacita dětského imunitního sytému je mnohonásobně vyšší, než je počet antigenů ve vakcínách. Kapacita imunitního systému odpovídá přibližně 10 000 vakcínám aplikovaných současně. Pokud bychom teoreticky aplikovali vakcíny proti 10–12 nemocem současně, bude v jeden okamžik stimulováno pouhých 0,1 % imunitního systému dítěte. Kromě aktivní složky (antigen, adjuvans) obsahují vakcíny také ostatní látky, jednou z nich je konzervans – thiomersal (vakcíny JE-Vax, Alteana, D.T. Vax, Pandemrix). Thiomersal je konzervans, organická látka s obsahem ethylrtuti (49,6 %), který býval spojován s možným výskytem neurologických abnormit, včetně autismu, mentální retardace, poruchy řeči, poklesu soustředění po očkování. Thiomersal bývá špatně zaměňován za methylrtuť, která má toxické účinky zejména na CNS a ledviny, kumuluje se v lidském těle a její poločas eliminace je 50 dnů. Ethylrtuť má poločas eliminace 5 dnů, metabolizuje se na anorganickou rtuť, která se vylučuje stolicí. Do dnešního dne chybí jediný vědecký důkaz o škodlivosti thiomersalu (ethylrtuti) u dětí či dospělých. Vakcíny nejsou toxické a není v nich víc rtuti, formaldehydu nebo hlinitých solí než denně přijímáme z prostředí či jídla.

OČKOVANIE NEDONOSENÝCH DETÍ NA SLOVENSKU

Chovancová D.

Novorodenecká klinika M. Rusnáka SZU a UN, Bratislava, Slovensko

Úvod: Zlepšenie starostlivosti o predčasne narodené deti viedlo k nárastu prežívajúcich extrémne nezrelých detí. Ide o jedincov s výrazne zníženou imunitou, vo zvýšenej miere ohrozených infekciou nielen v rodine, ale aj počas rôznych kontrolných vyšetrení, ktoré musia po prepustení z nemocnice absolvovať. Všeobecní lekári pre deti a dorast odkladajú základné očkovanie predčasne narodených detí nielen pre riziko vzniku postvakcinačnej apnoe, ale aj pre pochybnosti o schopnosti tvorby protilátok. Americká pediatrická akadémia odporúča očkovanie predčasne narodených detí podľa chronologického veku. Cieľom práce je prezentovať naše skúsenosti s použitím hexavakcíny a pneumokokovej vakcíny u extrémne nezrelých novorodencov pred prepustením z JIS.

Výsledky: V období 1. 1. 2007 do 31. 5. 2012 sme zaočkovali 26 extrémne nezrelých novorodencov po dosiahnutí 12. postnatálneho týždňa ešte pred prepustením do starostlivosti všeobecného lekára pre deti a dorast. Išlo o novorodencov s pôrodnou hmotnosťou od 460 g až 970 g, ktorí sa narodili medzi 24.–25. gestačným týždňom a jedno dieťa so závažnou intrauterínnou hypotrofiou s hmotnosťou 370 g narodené v 29. gestačnom týždni, ktoré bolo prepustené z oddelenia s chronickým pľúcnym ochorením po takmer polročnej hospitalizácii u nás. U 12 detí po aplikácii hexavakcíny v simultánnej kombinácii s pneumokokovou vakcínou došlo k vzostupu teploty počas 24–36 hodín po očkovaní, apnoe sme pozorovali u 3 z nich, pričom jedno dieťa potrebovalo pre opakované apnoe aj krátkodobú podpornú ventiláciu (N-CPAP).

Záver: Na základe hodnotenia epidemiologickej situácie (riziko pertussis), literárnych údajov a vlastných skúseností s vakcináciou extrémne nezrelých detí odporúčame, aby boli aj nezrelé deti očkované podľa platného očkovacieho kalendára pre SR, t.j. podľa chronologického veku, t.j. často ešte počas hospitalizácie na novorodeneckých pracoviskách.

PLENÁRNÍ PŘEDNÁŠKY

SOUČASNÉ TRENDY V KARDIOLOGII DOSPĚLÝCH

Linhart A.

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

V poslední dekádě dospěla kardiologie dospělých do další fáze svého vývoje, který nezadržitelně směřuje k méně invazivním výkonům a vysoce technologicky vyspělým řešením.

V oblasti nejběžnější diagnózy, tj. ischemické choroby srdeční, se pokrok ubíral především přes vývoj dokonalejšího instrumentária pro perkutánní koronární intervence. Jde především o nové technologie výroby stentů s uvolňováním látek omezujících riziko restenózy. Tyto lékové stenty znamenaly snížení rizika reintervencí a zlepšení prognózy zejména vysoce rizikových nemocných.

Objevily se i nové perkutánní techniky. Jednou z nich je perkutánní implantace aortální chlopně, která se prosazuje čím dále tím více u nemocných, u nichž by otevřené chirurgické řešení bylo spojeno s neúnosným rizikem. Avšak do budoucna se dá očekávat, že tyto techniky budou nahrazovat chirurgické operace aortální stenózy i u pacientů méně rizikových.

V oblasti elektrofyziologie se bouřlivého rozvoje dostalo ablačním technikám pro řešení nejen klasických přídatných drah například u syndromů preexcitace, ale především v řešení komorových arytmií a ve velkém rozsahu i fibrilace síní. U řady nemocných je možno docílit praktického odstranění arytmie a výrazného zlepšení kvality jejich života. Moderní ablační metody přitom využívají stále dokonalejších metod včetně různých postupů robotické navigace.

Mohutný rozvoj nastal i v další oblasti řešení poruch srdečního rytmu, a to díky implantacím kardioverterů defibrilátorů. Jejich indikace se postupně rozšířily od nemocných v sekundární prevenci náhlé srdeční smrti i na velkou skupinu pacientů v prevenci primární. I když tyto drahé přístroje představují ekonomický problém, jejich správná indikace může být pro nemocné život zachraňujícím prostředkem.

V oblasti léčby se objevila řada nových léků, z nichž asi největší pozornost zasluhují nová antikoagulancia v podobě inhibitorů faktoru Xa a inhibitorů trombinu. Tyto léky budou postupně nahrazovat warfarin v jeho klasických indikacích. Díky jejich snazšímu použití a menšímu riziku některých komplikací představují jistě významný pokrok ve farmakoterapii.

Mohutného rozvoje dosáhly v posledním desetiletí zobrazovací a diagnostické metody. Za zmínku stojí především rozvoj magnetické rezonance, která se postupně stává zlatým standardem některých postižení, například pro průkaz viability myokardu. Zdokonalení výpočetní tomografie pak umožnilo i kvalitní zobrazení koronárních tepen a přineslo nové alternativy zejména pro nemocné s malým a středním rizikem koronárního postižení.

Technologický vývoj a rozsáhlé portfolio objektivně účinných preparátů s sebou ovšem nesou riziko ztráty lidské komunikace lékaře s nemocným a neřízené polypragmazie, která může mít ve svém důsledku negativní dopad na prognózu pacientů. Je proto důležité, aby moderní postupy byly využívány s rozvahou a vždy ve vztahu k reálně potřebě nemocných.

ACTUAL TRENDS IN DIAGNOSIS AND THERAPY OF NEUROENDOCRINE TUMORS

Pacak K.

Reproductive and Adult Endocrinology Program, NICHD, National Institutes of Health (NIH), Bethesda, MD 20817, USA

Neuroendocrine tumors differ from other tumors in that that they use specific pathways to synthesize, store, and release hormones, their metabolites, or precursors; these tumors may differentially express specific receptors or transporters located in either the cell membrane or intracellular space. Additionally, they can uptake released hormones back into their cells converting them into their metabolites. These characteristics allow for the existence of several neuroendocrine, tumor-specific biomarkers (e.g. chromogranin A, metanephrines, serotonin, calcitonin) that can be used to diagnose these tumors. These markers can also be used to monitor progression, recurrence, and/or therapeutic responses to various treatment modalities.

Whereas anatomical imaging modalities may well define the size, shape, and structure of tumors, they lack the ability to explore their functional characteristics. Various functional imaging methods exist, of which positron emission tomography (PET) is becoming most popular, in part due to its use in a clinical as well as experimental procedures. One of the advantages of PET scanning is the ability to measure tumor characteristics in vivo, including such processes as glucose and energy metabolism, DNA and protein synthesis, angiogenesis, apoptosis, and blood flow, among others. Thus, PET in endocrine oncology provides specific tumor detection („in vivo“ histology); identifies of specific tumor function and targets for therapy; predicts and assesses responses to therapy regardless of size changes (“early” tumor response); determines the prognosis even before metastatic lesions occur; and eliminates unnecessary treatments, if, for example, a target molecule is not found. The use of PET/CT has dramatically improved detection, localization, and characterization of various tumors, including (neuro)endocrine ones. The emerging technology of PET coupled with MRI is currently available at NIH and it is expected to improve the localization of these tumors. The most updated use of diagnostic markers as well as functional imaging in the evaluation of neuroendocrine tumors and clinical approaches on how to use them for optimal tumor assessment will be presented.

Currently there are new options related to treatment of these tumors. As an important part of drug discovery, the use of drug repurposing or repositioning has been rapidly growing in the last few years for the implementation of new therapeutic options for cancer and will be used to accelerate the search for drugs that can be most beneficial to our patients. HIFalpha or PI3K/AKT/mTOR pathways are new promising approaches to neuroendocrine tumors. Approaches to individualized medicine to „secure“ the optimal therapeutic plan, will also be outlined.

Acknowledgements

This research was supported by the Intramural Research Program of the NICHD/NIH.

NOVÉ TECHNOLOGIE V ZOBRAZOVACÍCH METODÁCH

ENDOVASKULÁRNÍ INTERVENCE U DĚTÍ

Roček M.

Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha

Cíl studie: Prezentace zajímavých endovaskulárních intervencí u dětí a aspektů těchto výkonů v dětském věku.

Metody: Endovaskulární intervence u dětí umožňují snížit počty chirurgických výkonů a částečně anestezií. Tyto zákroky jsou obecně spojeny s menším rizikem, jsou méně bolestivé ve srovnání s chirurgií. Dochází k menším postprocedurálním komplikacím, hospitalizace je obecně kratší.

Aspekty pediatrických intervencí:

1. Před intervencí je zapotřebí získat informovaný souhlas od rodičů či zákonného zástupce.
2. Důležitá je správná indikace intervence, srovnání současných možností a jejich výsledků před zákrokem.
3. Používá se malé instrumentárium. Tepny jsou malé, bez arteriosklerózy.
4. Používáme ultrazvuk k cíleným punkcím, čímž zrychlíme výkon a vyhneme se nezdarům a případným komplikacím, které představují spazmy a hematomy. Standardní přístupy se užívají u dětí s hmotností nad 15 kg.
5. Permanentní zařízení, jako například stenty, kavální filtry, implantujeme pouze v případě, že není jiné alternativy. Roli zde hraje somatický růst a dlouhodobé životní očekávání.
6. Musíme dbát na radiační hygienu. Provádíme pouze nezbytně nutné expozice, používáme pulzní skiaskopii, roud map, správné clonění. Nutné je vykrytí gonád.
7. Aplikujeme co nejmenší množství kontrastní látky (maximální množství je přibližně 6 ml/kg neionického kontrastu). Kontrast aplikujeme, pouze je-li to nezbytně nutné, používáme malé stříkačky, aspirujeme kontrastní látku z katétru po vyšetření, kontrast ředíme, používáme nízkoosmolární látky.
8. Během zákroků zachováváme dostatečnou teplotu, především u kojenců a malých dětí. Používají se speciální přikrývky nebo ohřívače. Nutná je monitorace tekutin.
9. Před intervencí provádíme multidetektorové CT či MR s multiplanárními rekonstrukcemi. Toto nám umožňuje dobře rozpoznat anatomii a vytvořit si strategii pro následnou intervenci.
10. U cévních intervencí aplikujeme, z důvodů možných trombotických komplikací, heparin, převážně pak u dětí vážících méně než 10–15 kg. Podáváme 75–100 IU/kg.
11. U intervenčních výkonů je nutná zvýšená sedace a často celková anestezie.
12. Důležitá je úzká multidisciplinární spolupráce.

Závěr: Endovaskulární intervence hrají důležitou roli v léčbě cévních postižení u dětí. Nutné je respektovat specifické aspekty této léčby.

ENDOKRINOLOGIE V AMBULANCI PLDD

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA – CO VYŠETŘIT A JAK LÉČIT

Skalická B.

Endokrinologická ordinace, Liberec

Na možnou poruchu funkce štítné žlázy může praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) upozornit neprospívání dítěte, porucha růstu, opožďování psychomotorického vývoje, zácpa, změny chování, únavnost. Při vyšetření může být přítomno zduření na krku, sušší pleť, hrubší hlas, u kojenců pupeční hernie, nebo při tyreotoxikóze naopak pocení, hubnutí, nervozita, průjmy, chvění prstů, překotná a rychlá řeč, bušení srdce, někdy poruchy vidění, exoftalmus a překrvení spojivek. V kojeneckém věku je třeba myslet i na možnost selhání novorozeneckého screeningu a při podezření na vrozenou hypotyreózu pak kdykoliv v průběhu prvního roku života musíme vyšetřit TSH a fT4 (volné T4) a při patologických hodnotách okamžitě odeslat dítě k endokrinologovi, aby zahájil co nejdříve substituční terapii L-thyroxinem. V kojeneckém věku se můžeme setkat i s hypotyreózou kojených dětí u matek s jodopenií. Zde stačí léčba jódem, může ji zabezpečit PLDD. V batolecím věku bývají projevy jodopenie u dětí po vysazení kojeneckých mléčných formulí, které jsou fortifikované jódem, a při zavedení běžných mléčných výrobků. Opět může léčit PLDD substitucí Jodidem. Jodopenické strumy v dospívání s difuzní štítnou žlázou ověřenou sonograficky může rovněž léčit PLDD za pravidelné kontroly TSH 1–2krát ročně. Při pozitivní rodinné anamnéze nebo u dětí s autoimunitními chorobami je nutné při podezření na onemocnění štítné žlázy vyšetřit kromě TSH a fT4 i protilátky proti peroxidáze (Ab TPO) a tyreoglobulinu (Ab TG). Pouhá pozitivita protilátek při normálních hodnotách tyreoidálních hormonů je indikací k opakování vyšetření za 3–6 měsíců. Při opakované, výrazné pozitivitě doplníme sonografické vyšetření štítné žlázy. Pokud nacházíme lehké zvýšení TSH, neodesíláme dítě k endokrinologickému vyšetření, ale zopakujeme odběry po 3 měsících. Pacienty s autoimunitní lymfocytární tyreoiditidou (AIT) je lépe svěřit endokrinologovi, který zabezpečí léčbu a navrhne další postup. U nekomplikovaných AIT může v mezidobí kontrolovat funkci štítné žlázy PLDD.

Tyreotoxikóza patří do ordinace endokrinologa, je léčena dlouhodobě tyreostatiky. Při recidivách a při velké strumě nebo endokrinní orbitopatii se i v dětském věku provádí tyreoidektomie s následnou doživotní substitucí L-thyroxinem. Léčba malignit patří jednoznačně specialistovi.

ZNÁMKY PŘEDČASNÉHO DOSPÍVÁNÍ – JDE VŽDY O PATOLOGII?

Koloušková S.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Fyziologická puberta nastupuje u dívek po 8. roce, u chlapců po 9. roce věku. V praxi PLDD je nutné odlišit stavy, které jsou spojené s jasnou patologií a ty pak odeslat k dětskému endokrinologovi.

Telarché praecox je izolovaný vývoj prsů u dívek mladších 8 let. Existují 2 základní skupiny. První skupinu tvoří dívky do 2 let věku. Pokud nejsou přítomny další známky dospívání (hyperpigmentace bradavek, vývoj ochlupení, výtok či krvácení), tak pouze dívku sledujeme, pečlivě monitorujeme růstovou rychlost po 3–6 měsících a pokud se nemění, tak nevyžadujeme endokrinologické sledování. V laboratořích nacházíme vyšší hladinu FSH, LH je nízké, někdy je přítomna i lehce zvýšená hladina estradiolu. Pokud se telarché vyvine u dívek starších 2 let a mladších 8 let, tak dívku odesíláme k endokrinologickému vyšetření, může jít o předčasnou pubertu.

Pubarché praecox se týká obou pohlaví. Jde pouze o vývoj pubického, resp. axilárního ochlupení a je zpravidla klinickým projevem adrenarché. Pubarché praecox vzniká nezávisle na aktivitě pohlavních žláz a objevuje se u dívek před 8. rokem, u chlapců před 9. rokem. Klinicky je spojeno s mírným urychlením kostního zrání (maximálně 2 roky) a mírnou akcelerací růstu, která však při dalším sledování neprogreduje. Ostatní známky puberty (růst prsou u dívek, zvětšování penisu, skrota a testes u chlapců) nejsou přítomny. Gonadotropiny mají prepubertální hodnoty, DHEAS stoupá, je klíčovým ukazatelem adrenarché. Trvalé urychlování růstu či celková virilizace (u dívek růst dalšího ochlupení a/nebo hypertrofie klitoris, u chlapců rozvoj pseudopubertas praecox – malá varlata v kontrastu s růstem penisu, a skrota) nepatří do obrazu pubarché praecox, proto dítě neprodleně odesíláme k dětskému endokrinologovi.

S výjimkou výše uvedených příznaků je třeba dítě se známkami předčasné puberty (růst prsou u dívek, zvětšování penisu a testes u chlapců) odeslat k dětskému endokrinologovi, který odliší, zda jde o benigní variantu, centrální předčasnou pubertu, která může být prvním příznakem nádoru mozku, nebo periferní předčasnou pubertu, která může signalizovat tumor v oblasti gonád či nadledvin, nebo jiné onemocnění, například McCune Albrightův syndrom.

Včasná a správná diagnostika výše uvedených stavů zamezí zbytečnému vyšetřování dítěte, na druhé straně může včas odhalit a řešit patologické stavy.

FAMILIÁRNÍ MALÝ VZRŮST – VŽDY JEN BENIGNÍ VARIANTA?

Zapletalová J.¹, Lebl J.²

¹Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc
²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Děti s familiárním malým vzrůstem a děti s konstitučním opožděním růstu patří mezi tzv. děti „malé, ale zdravé“. Jsou nejpočetnější skupinou dětí, které málo rostou (80 %), a většinou jsou sledovány pouze u svých praktických lékařů pro děti a dorost. Děti s familiárním malým vzrůstem mají obvykle jednoho nebo oba rodiče malého vzrůstu a tělesnou výšku (včetně dosažené adultní výšky) v pásmu své genetické predispozice. Je pro ně obvykle charakteristická fyziologická růstová rychlost a kostní věk odpovídající věku kalendářnímu. Dospívání u nich začíná v době svého očekávaného nástupu a tělesný růst se ukončuje ve věku srovnatelném s vrstevníky. Děti s konstitučním opožděním růstu mají opožděnou kostní zralost a pozdější nástup puberty. Jejich rodiče mají obvykle normální tělesnou výšku, ale oba nebo jeden z nich (obvykle otec) dospíval později a své dospělé výšky dosáhl o 2–3 roky později než jeho vrstevníci. Růstový vzorec kopíruje zpravidla růst jednoho z rodičů.

Než stanovíme diagnózu prosté familiární růstové retardace, je nezbytné vyloučit případnou dědičně podmíněnou chorobu provázenou malým vzrůstem. Mohou pro ni svědčit jisté fenotypové odchylky, proto je důležité si všímat případné disproporcionality (poměru horního a dolního segmentu), kostních odchylek (kratší humery, bérce), faciální dysmorfie a také pečlivě posoudit rodinnou anamnézu případného výskytu chronické choroby. Z praktického hlediska je nutné brát na zřetel, že familiární růstová retardace zahrnuje heterogenní skupinu jedinců, kteří by neměli být mylně považováni za „malé děti malých rodičů“, ale měla by jim být věnována zvláštní pozornost. Některá z onemocnění je možné účinně léčit, včetně podávání růstového hormonu.

ANEMIE U DĚTÍ

BLEDOST – VAROVNÝ SIGNÁL

Roškotová O.

PLDD, Litoměřice

Cílem sdělení je nahlédnout do běžné praxe praktického lékaře pro děti a dorost, na jeho každodenní činnost v kontaktu s pacienty a zdůraznit, že při návštěvě pacienta v ordinaci je potřeba věnovat pozornost každému příznaku, i když pacient přichází pro zcela jiné důvody.

V případě přítomnosti podezřelých příznaků lze i v primární péči využívat všech prostředků diferenciální diagnostiky, od řádného odebrání anamnézy, pečlivého fyzikálního vyšetření, rychlé diagnostiky v ordinaci, cílených laboratorních, zobrazovacích a konsiliárních vyšetření. Praktický lékař pro děti a dorost musí uvažovat rychle, rozhodovat se okamžitě, často v časové tísni a nátlaku rodičů a je limitován regulačními opatřeními zdravotních pojišťoven. Chybné postupy jsou rizikem pro pacienta i pro lékaře. Naopak zkušenostmi podložený praktický přístup přináší užitek pacientovi a při včasné diagnostice a léčbě lékaři uspokojení z vlastní práce. Nejčastějším důvodem návštěvy ordinace praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) jsou akutní onemocnění.

V těchto situacích je bledost dítěte častým průvodním jevem. Rodiče pacientů neděsí tolik jako ostatní příznaky – horečka, kašel, zvracení, průjem. K odhalování odchylek zdravotního stavu jsou určeny preventivní prohlídky, jejichž součástí je sledování růstových a hmotnostních grafů, které umožní monitorovat vývoj jedince, u chronických pacientů hodnotit průběh a odezvu léčby. K diagnostice lze využít každé příležitosti klinického vyšetření pacienta – před povinným a nepovinným očkováním, při potvrzování různých způsobilostí k určitým činnostem, sportu nebo ozdravným pobytům. Kůže je zrcadlem toho, co se odehrává v organismu. Její bledost může být prvním varovným signálem, který upozorní na nepříznivý proces probíhající v organismu a může poměrně dlouho předcházet manifestaci vlastního onemocnění. Proto je vhodné bledost nepodcenit, může být jedinou nápovědou k diagnostice celkového onemocnění.

V bloku BLEDÉ DÍTĚ představí zástupci PLDD Roškotová Olga a Procházka Bohuslav kazuistiky ze svých ordinací.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY ANEMIÍ U DĚTÍ

Pospíšilová D.

Dětská klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc

Úvod: Anemie je poměrně častým onemocněním dětského věku, a to především u hospitalizovaných dětí. Její příčiny jsou velmi pestré a diagnostika může být složitá. V posledním desetiletí došlo díky rychlému rozvoji nových poznatků, především v oblasti metabolismu železa, a zdokonalení diagnostických možností využívajících metod molekulární biologie a proteomické analýzy k odhalení příčiny celé řady etiologicky dosud nejasných anemií. V současné době je k dispozici mnoho nových diagnostických možností.

Základní diagnostická vyšetření

K určení správného diagnostického postupu je nejprve nutno získat přesné anamnestické údaje včetně zhodnocení růstové křivky. Nejdůležitější informaci poskytne kompletní krevní obraz včetně retikulocytů se zhodnocením nátěru periferní krve. K základnímu biochemickému vyšetření patří určení stavu zásob Fe: hladinu železa, celkovou vazebnou kapacitu pro železo CVK, saturaci transferinu, hladinu ferritinu, solubilního transferinového receptoru (sTfR) a známky hemolýzy (hladinu celkového a nekonjugovaného bilirubinu a laktátdehydrogenázy v séru, urobilinogenu v moči). Je vhodné vyloučit celiakii a vyšetřit okultní krvácení.

Využití nových vyšetřovacích metod

Pokud provedená vyšetření nevedou ke stanovení jasné diagnózy (například sideropenické anemie), měl by další vyšetření indikovat dětský hematolog, protože další testy jsou prováděny pouze v hematologických laboratořích. Patří k nim vyšetření HbF, elektroforézy Hb, Heinzových tělísek, test tepelné stability Hb, test kryohemolýzy nebo EMA test, stanovení aktivity erytrocytárních enzymů. V některých případech je nutné vyšetření kostní dřeně. K upřesnění diagnózy může významně přispět stanovení hladiny hepcidinu.

S použitím metod molekulární biologie, především sekvenování, je možno prokázat anemie vznikající na podkladě různých typů mutací (deficit G-6PD, pyruvátkinázy, sideroblastická anemie, Diamondova-Blackfanova anemie nebo vzácné poruchy metabolismu Fe).

Pro volbu správného léčebného postupu je zásadní správné zařazení a určení příčiny anemie. Pouze při dobré spolupráci praktického lékaře a hematologa je možné racionálně zvážit speciální vyšetření, která jsou často finančně i technicky náročná, a předejít zbytečné zatěži dětského pacienta.

ANEMIE JAKO PROJEV VROZENÝCH A ZÍSKANÝCH SELHÁNÍ KOSTNÍ DŘENĚ S POSTIŽENÍM VÍCE NEŽ JEDNÉ KRVETVORNÉ ŘADY

Starý J.

Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Syndromy selhání kostní dřeně s pancytopenií v periferní krvi jsou vzácná a závažná krevní onemocnění. Nejčastějšími z nich jsou získaná aplastická anemie (SAA), refrakterní cytopenie dětského věku (RCC) a vrozená selhání kostní dřeně. Jejich rozlišení na základě klinických projevů a histopatologických nálezů není jednoduché a má zásadní význam pro léčebná rozhodnutí. Zatímco SAA je považována za autoimunitní onemocnění, které je úspěšně léčeno imunosupresivní terapií, je RCC, podtyp myelodysplastického syndromu, vyléčitelná velmi pravděpodobně pouze transplantací kostní dřeně. Vrozená selhání kostní dřeně v minulosti snadno unikala správné diagnóze a až s recentními objevy s nimi spojených molekulárních změn jsou diagnostikována s narůstající frekvencí i u pacientů bez abnormalit fenotypu. Pancytopenie s hypocelulární kostní dření může rovněž být prvním projevem akutní lymfoblastické leukemie, která se plně manifestuje za týdny i měsíce po tranzientním selhání krvetvorby.

Projevy těchto onemocnění napodobují virové infekce, nutriční deficity, metabolická, systémová autoimunitní či mitochondriální onemocnění. Pečlivá anamnéza a fyzikálním vyšetřením odhalená lymfadenopatie a/nebo hepatosplenomegalie mohou podpořit diagnózu infekčního onemocnění (např. CMV, EBV, parvovirus, viscerální leishmanióza). Nejčastějšími vrozenými selháními kostní dřeně s pancytopenií jsou Fanconiho anemie, dyskeratosis congenita, Shwachmanův-Diamondův syndrom a amegakaryocytová trombocytopenie. Jejich odlišení od RCC může být obtížné a pro správnou diagnózu jsou důležité znalost rodinné a osobní anamnézy, pečlivé klinické vyšetření cíleně pátrající po somatických anomáliích, zejména kostních a orgánových, a náležitá laboratorní a molekulární vyšetření. Většina syndromů selhání kostní dřeně je indikována k transplantaci kostní dřeně, jejíž časování, výběr dárce, volba přípravného režimu a typ předpokládaných komplikací se velmi liší v závislosti na typu nemoci. Mezinárodní spolupráce ve výzkumu etiologie a patogeneze nemoci, tvorbě diagnostických a léčebných doporučení vede k významnému zlepšení prognózy těchto život ohrožujících onemocnění.

SOUČASNÝ POHLED NA DĚTSKOU VÝŽIVU

VÝŽIVA DĚTÍ V PRVNÍM ROCE ŽIVOTA – 2010

Procházka B.¹, Procházková M.¹, Riedlová J.², Vignerová J.³

¹PLDD, Kutná Hora
²3. LF UK, Praha
³Státní zdravotní ústav, Praha

Autoři zorganizovali a statisticky zpracovali dotazníkový výzkum ohledně výživy dětí v prvním roce života. Studie navazovala na podobné výzkumy provedené v letech 2000 a 2003. Dotazník obsahoval údaje o matce (věk, stav, vzdělání, bydliště), dítěti (porodní hmotnost, gestační věk), časový interval od porodu k prvnímu přiložení k prsu, kojení při propuštění z porodnice, doba plného kojení, kojení do 18. měsíce věku, zavádění čaje, zeleniny, masa, ovoce a kaše do výživy. Část dotazníku byla věnovaná antropologickým údajům dětí při preventivních vyšetřeních v prvních 18 měsících života.

Podařilo se získat 1765 dotazníků zpracovaných praktickými lékaři pro děti a dorost ze všech regionů ČR. Průměrný věk matky při porodu byl 30,5 roku, většina matek byla vdaná a měla střední vzdělání. Průměrná porodní hmotnost byla 3351 g. Při propuštění z porodnice bylo plně kojeno 88 % dětí, kojeno s dokrmem bylo 9 % novorozenců. V 6 měsících věku je kojeno ještě téměř 68 % dětí, v roce věku 37,5 % a v 18 měsících 19,8 % dětí. Z dalších výsledků je nápadný posun v zavádění zeleniny, ovoce a kaše do pozdější doby v souladu s prodlužující se dobou kojení. Délka kojení pozitivně koreluje s věkem matky, jejím vzděláním a rodinným stavem. Doba od porodu k prvnímu přiložení k prsu nemá větší vliv na kojení v intervalech 0,5, 2, 12 a 24 hodin, významně se zkracuje při přiložení k prsu až za 48 hodin po porodu. Kromě dětí narozených v Praze nebyly zachyceny větší rozdíly v jednotlivých regionech ČR. Delší průměrná doba kojení v Praze je dána vyšším věkem maminek a jejich vyšším průměrným vzděláním. Získané antropologické údaje posloužily ke vzniku růstových grafů plně kojených českých dětí.

SCREENING PACIENTŮ ZAMĚŘENÝ NA VYHLEDÁVÁNÍ HOSPITALIZOVANÝCH DĚTÍ V RIZIKU MALNUTRICE (NUTRIACTION)

Pozler O.¹, Barnetová D., Bronský J., Frühauf P., Jimramovský F., Karásková E., Kotalová R., Lokaj P., Nevoral J., Sýkora J., Šípková E., Šuláková A.

¹Dětská klinika LF a FN, Hradec Králové
Pracovní skupina NutriAction

Pediatři České republiky se připojili k celosvětové iniciativě NutriAction společnosti Nutricia, která je zaměřena na vyhledávání pacientů v riziku malnutrice.

Hlavní cíl: zjistit počet dětských pacientů s nutričním rizikem; vedlejší cíle: určit tíži nutričního deficitu, identifikovat rizikové skupiny, navrhnout řešení nutričního stavu za hospitalizace i v domácí péči.

Soubor a metodika: U dětí stáří 1–19 let přijatých k hospitalizaci na dětská oddělení byl proveden jednorázový nutriční screening pomocí jednotného formuláře. Formulář, který vychází z doporučení ESPGHAN, byl vyplněn při příjmu k hospitalizaci, maximálně do 48 hodin od přijetí.

Výsledky a závěry: Nutriční screening byl realizován na 36 dětských odděleních vždy 2 týdny v intervalu 16. 4. – 15. 6. 2012 u 3066 dětí. Získaná data se zpracovávají a výsledky budou prezentovány.

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA JAKO LÉK

Bronský J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Enterální výživa se v pediatrii používá v mnoha rozmanitých indikacích. Pro pacienty s přechodným úbytkem hmotnosti či nechutenstvím v rámci akutně probíhajícího onemocnění je možno ve fázi rekonvalescence doporučit doplňkovou enterální výživu ve formě ochucených přípravků podávaných formou sippingu (popíjení). V současné době jsou již na trhu dostupné přípravky se složením odpovídajícím jednotlivým věkovým kategoriím (do 1 roku, 1–6 let, od 6 let).

Pokud je nutno podávat výživu dlouhodobě nebo není dítětem chuťově tolerována, je vždy vhodné pomýšlet na zavedení nazogastrické sondy, do níž lze aplikovat přípravky sondové enterální výživy. Dlouhodobé sondy lze ponechat in situ až 8 týdnů. Pokud je u pacienta předpokládána opakovaná výměna sondy nebo pacient dlouhodobě neprospívá na perorální výživě, je vhodné s rodiči dítěte prokonzultovat možnost zavedení perkutánní gastrostomie (PEG). Ta se zavádí endoskopicky v celkové anestezii a pacienty je velmi dobře tolerována. PEG často umožní rodičům ušetřit drahocenný čas při výživě dítěte a věnovat jej např. rehabilitaci pohybového aparátu. Nejčastěji je využívána PEG u pacientů s psychomotorickou retardací.

V oblasti přímého léčebného využití enterální výživy se v poslední době velmi rozvíjí použití při navození remise u dětských pacientů s Crohnovou nemocí. Exkluzivní enterální výživa má v této indikaci stejnou efektivitu a méně nežádoucích účinků než kortikosteroidy. V tomto ohledu je organismus dítěte zcela jedinečný. U dospělých pacientů nedosahuje použití enterální výživy u M. Crohn zdaleka takového efektu.

Sdělení podává přehled možností podání enterální výživy v pediatrii, druhů enterálních přípravků, cesty podání pacientovi a forem dávkování. Zvláště jsou zmíněna specifika jednotlivých věkových kategorií, přehledně je sdělena i obvyklá potřeba kalorií a tekutin vzhledem k věku. Je popsán způsob zavedení a ošetřování perkutánní endoskopické gastrostomie. Část přednášky je věnována i výživě v léčebné indikaci, zejména s důrazem na indukci remise enterální výživou u dětských pacientů s Crohnovou nemocí.

VOLNÁ SDĚLENÍ 1

AKTUÁLNÍ STAV NOVOROZENECKÉHO SCREENINGU V ČR

Votava F.¹, Chrastina P.², Kožich V.², Pešková K.², Šťastná S.², Adam T.³, Friedecký D.³, Hlídková E.³, Vinohradská H.⁴, Kračmar P.¹, Dejmek P.¹, Krulišová V.⁵, Holubová A.⁵, Balaščáková M.⁵, Piskáčková T.⁵, Macek M. Jr.⁵, Gaillyová R.⁶, Truellová I.⁷, Švagera Z.⁸

¹Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha
²Ústav dědičných metabolických poruch UK 1. LF a VFN, Praha
³Laboratoř dědičných metabolických poruch OKBI UP LF a FN, Olomouc
⁴Oddělení klinické biochemie a hematologie, pracoviště Dětská nemocnice, MU LF a FN, Brno
⁵Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF a FN Motol, Praha
⁶Oddělení lékařské genetiky MU LF a FN, Brno
⁷Odbor zdravotních služeb, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha
⁸Ústav klinické biochemie, FNsP, Ostrava

Úvod: Od roku 1975 jsou metodou suché kapky krve (SKK) vyhledáváni pacienti s fenylketonurií (PKU); od 1985 s vrozenou hypotyreózou (CH); od 2006 s kongenitální adrenální hyperplazií (CAH) a od X/2009 s cystickou fibrózou (CF), leucinózou (MSUD), glutarovou acidurií typu I (GA I), izovalerovou acidurií (IVA), deficitem dehydrogenázy acyl--CoA se středně dlouhým, 3-hydroxyacyl-CoA s dlouhým a acyl-CoA s velmi dlouhým řetězcem (MCADD, LCHADD a VLCADD), deficitem karnitinpalmitoyltransferázy I a II (CPTD I a II) a deficitem karnitinacylkarnitintranslokázy (CACTD).

Metodika: V období I/2002–XII/2011 bylo vyšetřeno 1 070 560 novorozenců na PKU a CH; koncentrace fenylalaninu byla měřena bakteriálně inhibiční metodou, enzymoimunoesejí či chromatograficky a od X/2009 tandemovou hmotnostní spektrometrií (MS/MS); koncentrace tyreotropinu pomocí fluoroimunoeseje (FIA). U 644 346 byla změřena koncentrace 17-hydroxyprogesteronu pomocí FIA. U 247 453 dětí byl změřen imunoreaktivní trypsin (IRT) pomocí FIA a u 2 724 s vysokým IRT byla provedena analýza CFTR genu v originálních SKK. U 254 077 novorozenců byly analyzovány metabolity pro záchyt dalších 9 dědičných metabolických poruch pomocí MS/MS.

Výsledky: U 139 novorozenců byla diagnostikována PKU, prevalence (P) = 1:7701; u 286 CH, P = 1:3743; u 53 CAH, P = 1:12 157; u 40 dětí byla potvrzena CF, P = 1:6186; u 17 MCADD, P = 1:14 945; u 4 byl zachycen LCHADD, P = 1:63 519; po 2 pacientech bylo detekováno s VLCADD a GA I, P = 1:127 038; s MSUD byl zachycen 1 proband, P = 1:254 077. Kumulativní četnost záchytů narůstala z 1:2701 v letech 2002–2005 přes 1:2072 v letech 2007–2008 na 1:1195 po rozšíření novorozeneckého screeningu (NS) v roce 2009.

Závěr: NS je účinný nástroj včasné diagnostiky závažných vzácných onemocnění. Další jeho optimalizace je předmětem výzkumu. Jsou hledány další analytické stupně s cílem snížení falešné pozitivity a možnosti rozšíření spektra screenovaných chorob.

Podpora: PRVOUK P31 pro FV¹;

IGA MZ NT12213 pro PCh² a VK²; MZOFNM2005,

CZ.2.16/3.1.00/24022 a 00064203 pro MM Jr⁵.

CURRENT STATUS OF NEWBORN SCREENING IN THE CZECH REPUBLIC

Votava F.¹, Chrastina P.², Kožich V.², Pešková K.², Šťastná S.², Adam T.³, Friedecký D.³, Hlídková E.³, Vinohradská H.⁴, Kračmar P.¹, Dejmek P.¹, Krulišová V.⁵, Holubová A.⁵, Balaščáková M.⁵, Piskáčková T.⁵, Macek M. Jr.⁵, Gaillyová R.⁶, Truellová I.⁷, Švagera Z.⁸

¹Department of Pediatrics, Charles University – 3rd Faculty of Medicine and University Hospital Kralovske Vinohrady, Prague
²Institute of Inherited Metabolic Disorders, Charles University – 1st Faculty of Medicine and General University Hospital, Prague
³Laboratory of Inherited Metabolic Disorders, Palacky University – Faculty of Medicine and University Hospital, Olomouc
⁴Department of Clinical Biochemistry and Hematology, Children Hospital, Masaryk University – Faculty of Medicine and University Hospital, Brno
⁵Department of Biology and Medical Genetics, Charles University – 2nd Faculty of Medicine and University Hospital Motol, Prague
⁶Department of Medical Genetics, Masaryk University – Faculty of Medicine and University Hospital, Brno
⁷Department of Health Services, Ministry of Health of the Czech Republic, Prague
⁸Institute of Clinical Biochemistry, University Hospital, Ostrava

Background: The nationwide newborn screening (NS) by use of dried blood spots (DBS) was started in 1975 for phenylketonuria (PKU); in 1985 for congenital hypothyreosis (CH); in 2006 for congenital adrenal hyperplasia (CAH) and since X/2009 for cystic fibrosis (CF), maple syrup urine disease (MSUD), glutaric aciduria type I (GA I), isovaleric aciduria (IVA), medium chain acyl-CoA, long chain 3-hydroxyacyl-CoA and very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD, LCHADD and VLCADD), carnitine palmitoyltransferase I and II deficiency (CPTD I and II) and carnitine-acylcarnitine translocase deficiency (CACTD).

Methods: During the period I/2002 through XII/2011 a total of 1 070,560 newborns were screened for PKU and CH; phenylalanine was measured by bacterial inhibition method, later by enzymoimmunoassay or chromatography and since X/2009 by tandem mass spectrometry (MS/MS); the level of thyreotropin was determined by fluoroimmunoassay (FIA). The level of 17-hydroxyprogesterone was assayed in 644,346 newborns by FIA. The level of immunoreactive trypsinogen (IRT) was measured in 247,453 newborns by FIA and the CFTR gene was analysed in original DBS in 2,724 of them with the highest IRT levels. The spectrum of metabolites for 9 expanded inborn errors of metabolism was analysed in 254,077 newborns by MS/MS.

Results: PKU was detected in 139 newborns, prevalence (P)=1:8,015; CH was confirmed in 286, P=1:3,878; CAH was diagnosed in 53 cases, P=1:12,157; CF was confirmed in 40 children, P=1:6,186; 17 cases of MCADD were detected, P=1:14, 945; 4 cases of LCHADD, P=1:63,519; two probands with VLCADD and two cases of GA I, P=1:127,038; and one newborn with MSUD was caught, P=1:254,077. Cumulative detection rate was increased from 1:2,701 in 2002–2005 over 1:2,072 in 2007–2008 to 1:1,195 after expansion of NS in 2009.

Conclusion: NS is an effective approach for presymptomatic detection of serious rare diseases. Further optimization is the subject of current research. There are examined the additional analytical tiers to reduce false positivity and expansion of screened disorders.

Supported by: PRVOUK P31 for FV¹; IGA MZ NT12213 for PCh² and VK²; MZOFNM2005, CZ.2.16/3.1.00/24022 and 00064203 for MM Jr⁵.

GENETICKÉ VYŠETŘENÍ MĚNÍ PŘÍSTUP K DIAGNOSTICE A LÉČBĚ PACIENTŮ S VROZENÝM HYPERINZULINISMEM

Průhová Š.¹, Dukátková P.¹, Kytarová J.², Obermannová B.¹, Cinek O.¹, Šumník Z.¹, Lebl J.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod: Vrozený hyperinzulinismus (PHHI) je jednou z nejčastějších život ohrožujících příčin novorozenecké a kojenecké hypoglykemie vyžadující rychlou diagnostiku a adekvátní léčbu. Definice hyperinzulinismu je stanovena jako zvýšená hladina inzulinu (nad 2 mIU/l) zachycená v okamžiku hypoglykemie (pod 2,5 mmol/l). Děti s PHHI vyžadují rychlé dodání glukózy k udržení dostatečné glykemie (nad 8 mg/kg/min). Po stanovení diagnózy se léčí přednostně diazoxidem, při jeho neúspěchu octreotidem. PHHI nejčastěji vzniká na podkladě genetických odchylek v genech kódujících K-ATP kanál beta buněk (ABCC8 a KCNJ11) a v genu pro transkripční faktor HNF4A.

Cíl studie: Na základě molekulárně genetického vyšetření kandidátních genů posoudit možnosti diagnostiky a volby léčby u dětí s vrozeným hyperinzulinismem.

Metody: Pomocí PCR a přímého sekvenování jsme vyšetřili vzorek DNA od 15 pacientů s vrozeným hyperinzulinismem: 5 dívek, věk při diagnóze 0–6 měsíců (medián 2 měsíce), medián aktuálního věku 4 roky. U 4 pacientů se jednalo o rychlou diagnostiku bezprostředně po narození.

Výsledky: Genetická diagnóza PHHI byla dosud stanovena u 7 pacientů: v 5 případech byly nalezeny nové mutace v genu ABCC8 kódujícího podjednotku SUR1 K-ATP kanálu (K1373delAAG, R1436Q, A478del, R657Q, IVS10-10T>G). U 1 pacienta byla detekována mutace Q52X v genu KCNJ11 kódujícího podjednotku Kir6.2 K-ATP kanálu a 1 pacient nesl mutaci S72delCCT v genu HNF4A. Mutace v genu ABCC8 se častěji objevují u těžších forem hyperinzulinismu – mutace A478del byla nalezena u chlapce s fokální formou PHHI bez reakce na diazoxid vyžadující kontinuální s.c. infuzi octreotidu a výhledově exstirpaci ložiska v pankreatu k udržení adekvátní glykemie. Mutace v HNF4A genu jsou spojeny s diazoxid-respozivní formou PHHI, která postupně ustupuje a v dospělosti naopak u nositelů dochází ke vzniku diabetes mellitus. PET-CT s využitím 18F-DOPA k zobrazení pankreatické léze a chirurgická léčba v tomto případě nejsou nutné.

Závěry: Rychlá genetická diagnostika PHHI pomůže ve výběru léčby a stanovení další léčebné strategie. Zároveň umožní rodině genetické poradenství v plánování dalších potomků.

Studie je podpořena grantem IGA MZČR NT11402 a projektem (MZČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY GAUCHEROVY NEMOCI

Malinová V.¹, Ledvinová J.², Poupětová H.², Dvořáková L.², Zeman J.¹

¹Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
²Ústav dědičných metabolických poruch VFN, Praha

Gaucherovu nemoc (GN) řadíme do skupiny lysozomálních střádavých onemocnění (cca 60 dg.). Jejich společným znakem je vrozený deficit některého z enzymů, účastnících se v lysozomech degradace glykosfingolipidů. Produkt nad enzymatickým blokem, který nemůže být dále zpracován, se hromadí, postiženy jsou většinou orgány metabolicky aktivní – játra, slezina, kosterní svaly, myokard, CNS. Dalším společným rysem je multiorgánové postižení, které má progredující tendenci. Střádavá onemocnění mohou začít v kterémkoli věku a postihnout jakýkoli orgán, obvykle však platí, že čím dříve se objeví první příznaky onemocnění, tím bude mít choroba rychlejší průběh a horší prognózu. Gaucherova nemoc je dědičně podmíněná porucha metabolismu, při níž dochází k lysozomálnímu střádání glukosylceramidu v buňkách makrofágového původu. Je způsobena sníženou aktivitou ß-glukocerebrosidázy, gen je lokalizován na 1. chromozomu (1q21). Podle klinického průběhu se GN dělí na 3 typy. Nejčastější non-neuronopatický typ I se projevuje progredující splenomegalií, hepatomegalií, trombocytopenií, anemií, leukopenií, bolestmi kostí, event. patologickými frakturami. U akutního neuronopatického typu II je patrno již v časném kojeneckém věku neprospívání, opistotonus, nystagmus, strabismus, křeče, zástava psychomotorického vývoje a masivní hepatosplenomegalie. Subakutní neuronopatický typ III se vyznačuje kromě visceromegalie i centrálním postižením, jeho progrese je však pomalejší než u typu II.

Léčba pacientů s GN je možná podáváním rekombinantního enzymu nitrožilně v intervalu 2 týdnů, dále je k dispozici léčba pomocí „malých molekul“ založená na principu deprivace substrátu. V současné době je v ČR substitucí enzymu léčeno 27 pacientů s GN, léčba na podkladě deprivace substrátu probíhá u 2 pacientek, 6 pacientů není léčeno. U všech léčených pacientů došlo ke zlepšení klinického stavu včetně ústupu organomegalie a úpravy laboratorních parametrů. V průběhu léčby jsme zatím nepozorovali závažnější komplikace, enzymová terapie byla podávána po informovaném souhlasu i ženám v průběhu gravidity a laktace. Poskytovaná péče musí být komplexní, zahrnuje spolupráci mnoha specialistů různých oborů, nutné je genetické a sociální poradenství.

PROGRESIVNÍ FAMILIÁRNÍ INTRAHEPATÁLNÍ CHOLESTÁZA 1. A 2. TYPU V DĚTSKÉM VĚKU

Kotalová R.¹, Dědek P.², Jirsa M.³

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol,Praha
²Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové
³Laboratoř experimentální hepatologie IKEM, Praha

Cíl studie: Progresivní familiární intrahepatální cholestáza (PFIC) představuje skupinu několika onemocnění podmíněných autozomálně recesivně děděnými mutacemi v genech kódujících transport žlučových kyselin a fosfolipidů z hepatocytů do žluči. V kojeneckém věku se manifestuje PFIC 1. typu (Bylerova choroba) vyvolaná defektem genu kódující ATPázu ATP8B1/FIC1 na 18q21 a PFIC2 vyvolaná mutacemi v genu pro ATP-dependentní transportér žlučových kyselin ABCB11 na 2q24 chromozomu. Onemocnění jsou provázena významným malabsorpčním syndromem, pruritem a v případě PFIC2 vysokým rizikem rozvoje hepatocelulárního karcinomu (HCC).

Studie referuje o diagnostice PFIC v ČR a longitudinálním sledování diagnostikovaných pacientů.

Pacienti: V letech 2005–2012 byla PFIC diagnostikována u 6 dětí, 5 z nich na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol, Praha a 1 dítě na Dětské klinice LF UK a FN, Hradec Králové. Molekulárně genetické potvrzení diagnózy bylo provedeno v Laboratoři experimentální hepatologie IKEM, Praha.

Výsledky: Ze 6 pacientů s PFIC byla u 1 prokázána PFIC1 a u 5 PFIC2.

Dítě s PFIC1 bylo v době stanovení diagnózy 3leté – v popředí klinického nálezu byla hepatomegalie, pruritus, malý růst a porucha kostního metabolismu.

Všech 5 dětí s PFIC2 bylo diagnostikováno v prvních 3 měsících věku v souvislosti s neonatální cholestázou, v laboratorním obrazu byla nápadná nízká aktivita GGT. Jedno z dětí zemřelo na jaterní selhání v 11 měsících věku. Jeden chlapec byl v 19 měsících transplantován pro rozvoj HCC. Dva pacienti (věk 4 roky a 2,5 roku) jsou zařazeni na čekací listině k transplantaci jater pro chronické jaterní selhání. Jedna dívka – nyní 4,5letá – je bez známek jaterního selhání, v popředí jejích klinických obtíží je malý růst a pruritus.

Závěr: PFIC 1. a 2. typu jsou závažná jaterní onemocnění manifestující se již v kojeneckém věku. Jejich diferenciace od dalších cholestáz je nutná pro následný terapeutický postup, včetně monitorace event. rozvoje HCC. Symptomatická léčba zmírní důsledky choroby, pro většinu dětí je řešením transplantace jater.

MŮŽE BÝT GASTROINTESTINÁLNÍ PROTEIN TREFOIL FACTOR 2 VHODNÝM BIOMARKEREM POŠKOZENÍ INTESTINÁLNÍ BARIÉRY BĚHEM SEPTICKÝCH STAVŮ U DĚTÍ?

Žurek J., Fedora M.

Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU, FN Brno

Úvod: Gastrointestinální trakt je považován za důležitý článek v patogenezi těžké sepse. Ischemicko-reperfuzní poškození střeva může vést ke ztrátě bariérové funkce střevní sliznice s pasivní translokací bakterií či endotoxinu do systémové cirkulace. Trefoil factor peptidy mají klíčovou roli v zachování integrity střevní sliznice. Cílem této studie bylo zjistit hladiny trefoil factor 2 (TFF2) u dětských pacientů se SIRS nebo septickým stavem, porovnání těchto hladin se zdravou populací. Druhým cílem bylo srovnání hladin TFF2 v rámci jednotlivých septických stavů, vliv hladiny tohoto proteinu na mortalitu.

Soubor a metody: Prospektivní observační studie zahrnuje 57 dětí ve věku 0–19 let (30 chlapců a 27 dívek). Do této studie byly zařazeny děti se SIRS a děti se septickým stavem na základě kritérií International Pediatric Sepsis Consensus konference. Odběry krve ke stanovení hladiny TFF2 byly odebírány po celou dobu, kdy pacient splňoval kritéria SIRS nebo septického stavu. Stanovení hladiny TFF2 proběhlo metodou ELISA. Kontrolní skupina séra ke stanovení hladiny TFF2 byla odebrána od 75 dětských pacientů podstupujících elektivní výkony, tedy od pacientů bez infekčního onemocnění, vždy před začátkem operace, ASA I. Hladina TFF2 u kontrolní skupiny byla porovnána v průběhu 5 dnů se skupinou pacientů, kterým byl diagnostikován SIRS nebo sepse, těžká sepse, septický šok nebo MODS. Při hodnocení závislosti hladiny TFF2 a septického stavu byli pacienti rozděleni do dvou skupin – SIRS + sepse + těžká sepse vs. septický šok a MODS.

Výsledky: Pacienti se SIRS, sepsí, těžkou sepsí a septickým šokem měli ve srovnání s kontrolní skupinou vyšší sérovou hladinu TFF2. TFF2 cut-off pro první den – D1 byl 5,13 ng/ml; AUC 0,658; p = 0,001; pro třetí den – D3 byl cut-off 5,14 ng/ml; AUC 0,664; p = 0,001; pro pátý den – D5 cut-off byl 4,92 ng/ml; AUC 0.766; p <0,001. Při srovnání hladin TFF2 v rámci jednotlivých septických stavů byly vyšší hladiny zaznamenány ve skupině septický šok a MODS, nicméně bez statistické významnosti. U pacientů, kteří zemřeli, jsme zaznamenali vyšší hladiny TFF2 ve srovnání s přeživšími – D1 medián 12,40 (2,92–52,44) vs. 4,25 (1,35–58,19); p = 0,014.

Závěr: Prokázali jsme zvýšenou expresi trefoil faktoru 2 během septických stavů u dětské populace a jeho vyšší hladinu u zemřelých pacientů.

ABERACE TRANSKRIPČNÍHO FAKTORU IKAROS (IKZF1) MAJÍ VÝZNAMNÝ NEGATIVNÍ VLIV NA PROGNÓZU AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÉ LEUKEMIE U DĚTÍ

Volejníková J.¹, Mejstříková E.¹, Dörge P.², Černá D.¹, Kanderová V.¹, Budínský V.³, Stanulla M.², Hrušák O.¹, Starý J.¹, Trka J.¹, Kalina T.¹, Froňková E.¹

¹Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Department of Pediatrics, University Medical Centre Schleswig-Holstein, Kiel, Germany
³Ústav imunologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Ikaros (IKZF1) je klíčovým regulátorem vývoje lymfocytů a jeho aberace jsou spojeny se špatnou prognózou dětské ALL. Dosud není zcela jasná role IKZF1 v moderních léčebných protokolech ani prognostický vliv různých typů aberací IKZF1.

Cíl a metody: U 206 dětí s ALL léčených v ČR protokolem ALL IC-BFM 2002 a 189 dětí léčených v SRN protokolem ALL-BFM 2000 odhalit delece v genu IKZF1 metodou MLPA a stanovit genovou expresi funkčních (Ik1, Ik2) a dominantně-negativních (Ik6del, Ik6, Ik8del, Ik8, Ik4A, Ik4del, Ik4) izoforem IKZF1 pomocí RT-PCR a čipové elektroforézy. U 10 leukemických buněčných linií detekovat izoformy IKZF1 Western blotem a konfokální mikroskopií lokalizovat protein Ikaros v buňce.

Výsledky: Delece IKZF1 byly přítomny u 14/206 (7 %) českých a 23/189 (12 %) německých pacientů a byly spojeny se špatnou prognózou. Vliv na přežití bez relapsu (RFS) byl silněji vyjádřen v protokolu ALL IC, jehož stratifikace nezohledňuje minimální reziduální nemoc (MRN), než v německém protokolu založeném na MRN (RFS ČR: 44 ± 16 % vs. 91 ± 2 %; SRN: 70 ± 10 % vs. 89 ± 3 %). ČR: Exprese nefunkčních izoforem IKZF1 byla významně zvýšena u 33/206 (16 %) pacientů – ti překvapivě neměli horší prognózu; mnohem důležitějším rizikovým faktorem byla vysoká exprese (>50 %) samotné izoformy Ik6 (relaps 5/10 pacientů; RFS 50 ± 16 % vs. 91 ± 2 %). Delece IKZF1 a vysoká MRN v 15. dni léčby měřená průtokovou cytometrií byly multivariantní analýzou potvrzeny jako silné nezávislé prognostické faktory a identifikovaly 13/23 (57 %) všech relapsů. Pouze u 5/14 pacientů s delecí jsme zjistili alteraci exprese IKZF1 a naopak, 5/10 pacientů s vysokou Ik6 nemělo deleci IKZF1. Tato diskrepance se dále prohlubuje na úrovni proteinu. I u buněčných linií s genetickými aberacemi IKZF1 je oproti předpokladům lokalizována značná část proteinu v jádře.

Závěry: Oproti předchozím studiím jsme prokázali, že delece IKZF1 nemusí vést ke změně genové exprese a naopak, aberantní exprese nemusí být způsobena delecí v genu. Tyto dva typy alterací IKZF1 definují zčásti odlišné skupiny pacientů a oba mají negativní prognostický význam u dětí s ALL. Nejvíc pacientů ohrožených relapsem lze odhalit kombinací MLPA a RT-PCR. Z vyšetřování IKZF1 by měla profitovat zejména četná centra nepoužívající rizikovou stratifikaci založenou na MRN.

Podpora: GAUK 363011, NT12397-4, GAUK 596912.

SETKÁNÍ S ODBORNÍKEM

RACIONÁLNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST (IMC)

Janda J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Národní guidelines se významně liší, nejednoznačná doporučení. Změny důležité pro praxi: Diagnostika: atributem IMC zůstává významná bakteriurie 10⁵/ml moči ze střed. proudu, ale monokultura 5x10⁴/ml (hlavně jiná než E. coli) již významný nález. Nebát se katetrizace měchýře, snižuje riziko kontaminace. Moč z adhezivního sterilního sáčku – bakteriurie 10⁶/ml už je podezřelá z IMC (zvláště jiná než E. coli). Na všech úrovních nezbytné testační proužky indikující pyurii a nitrity! Negativní nález obou v podstatě vylučuje IMC a většinou nevyžaduje kultivaci. Izolovaná pyurie u děvčat = většinou vezikovaginální influx, nejde o IMC! U chroniků má mít rodina doma dipslide, např. Uritest Dulab. Pro dg. akutní pyelonefritidy (APN) platí modifikovaná Jodalova kritéria, rozšířená o významné zvětšení ledvin/-y (Dinkelův graf). Sonografie indikována vždy při atace APN, nezachytí ale zánětlivou lézi ledviny ani menší jizvení. Vezikoureterální reflux (VUR) lze spolehlivě posoudit jen při cystografii (MCU), indikace dnes významně omezena (dop. při významném rozšíření dutého systému, známkách jizvení, podezření na vyšší stupeň VUR a recidivě horečnaté IMC). Při MCU možno dítě zklidnit midazolamem ve formě nosních kapek, neovlivňuje urodynamiku. Riziko jizvení u VUR I.–III. stupně je malé, ale existuje. MCU se doporučuje provést již při hospitalizaci po poklesu teplot a úpravě celkového stavu, žádný interval s chemoprofylaxí. Zlatý standard dg. jizev = DMSA-scan, nemá smysl při APN (výpad akumulace může být jen zánět).

Léčba APN u kojenců a batolat: v ČR doporučená hospitalizace, úvodem ATB i.v., alespoň do poklesu teplot a úpravy celkového stavu. Nutná informovanost o regionální citlivosti mikrobů působících IMC! Gram+ nejsou citlivé na cefalosporiny, proto kombinovat s deriváty ampicilinu. Chemoprofylaxe: významně omezena, riziko vzniku rezistence. Ale v řadě individuálních případů má určitě význam a může zabránit recidivám APN, nelze ji obecně odmítat. Cotrimoxazol již ne, přednost má trimethoprim – TMP (sulfonamidová složka vede k rozvoji rezistence). TMP lépe než furantoin eliminuje mikroby z okolí zevní uretry. Extrakty brusinek významně omezují recidivy IMC dolního segmentu i u dětí, doporučují se i probiotika (zde zatím nejde o EBM). Recidivující APN a obstrukční uropatie = konzultace na pracovišti dětské nefrologie.

RATIONAL DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN (UTI)

Janda J.

Dptm. of Pediatrics, University Hospital Motol, Prague, CZ

The national guidelines for UTI differ very often substantially. Some important changes accepted during the last years: Diagnostics: an attribute for UTI remains significant bacteriuria (mid-stream urine 10⁵/ml, but monoculture of 5x10⁴/ml – particularly other than E. coli – is highly suspected). Also monoculture 10^5-6/ml from adhesive plastic bags connected with pyuria is taken as positive. Catheterization of urinary bladder – a relatively simple procedure, it may eliminate contamination. Urine test strips (esterase and nitrite reaction) must be available on all levels of care. Negative findings of both practically exclude the UTI. In recurrent UTI a dip-slide method is recommended (use at home in case of UTI – symptoms). The modified Jodal´s criteria are always recommended. Sonography is indicated in case of APN, enlarged kidney/kidneys (Dinkel nomogram) support the diagnosis of acute pyelonephritis (APN). Simple sonography without contrast material cannot exclude vesicoureteral reflux (VUR) and limited renal scarring. Indication of voiding urography (VU) with contrast material is limited, today in findings of dilated urinary ways, proven renal scarring and VUR of higher grade suspected at sonography. Midazolam nasal drops may be used in non cooperating children without impact on the urodynamics. If VU is indicated, then immediately after decrease of high fever and compensation of physical status (do not postpone that exam after some weeks). The gold standard for detection of renal scarring remains DMSA-scan, although there are reports on higher sensitivity of NMR (unfortunately general anaesthesia necessary, also the price plays a role). Therapy: please, be informed on the local sensitivity of bacterial strains responsible for UTI! Gram+ bacteria are not sensitive to cephalosporins, combination with ampicilin derivates is recommended. Chemoprophylaxis in UTI is not more generally recommended (risk of resistance). Instead cotrimoxazol only trimethoprim is preferred, furantoin mostly still good effective. Cranberry extracts accepted as prophylaxis of recurrent UTI, effect of probiotics known, but still not on level of EBM. Control the voiding pattern to exclude voiding dysfunction (uroflowmetry). Recurrent UTI and APN – always consult pediatric urologist!

UČÍME SE Z TEORIE I OMYLŮ. ALERGIE V DĚTSKÉM VĚKU

Špičák V.

Immuno-flow, Praha-Letňany

Cílem setkání je interaktivní výměna poznatků a zkušeností s diagnostikou, léčbou a prevencí alergie a alergických projevů v dětském věku. Prevalence alergie u dětí stále stoupá. V České populaci přesahuje 30 %. Pozornost se v EU věnuje zejména prvním letům života. V teorii se potvrzuje, že příčinou alergie jsou porušené mechanismy imunologických mechanismů se zásadním vlivem genetického pozadí. Přibývá potvrzených dat epigeneticky, kdy aktivita genů se dostává pod vlivy zevního prostředí. V praxi primární péče třeba vycházet z toho, že každý klinický projev alergie je výrazem systémových změn, které se projevují místními příznaky. První diagnostický záchyt je úkolem praktického pediatra, opírajícího se především o podrobnou anamnézu, znalost prostředí a pečlivé sledování vývoje příznaků. V této fázi není vhodné přeceňovat nabídku laboratorního vyšetření. Aktuální mezinárodní konsensus, vydaný r. 2012, se soustřeďuje na dětské astma s návazností na alergickou rýmu. V diskusní části budou uvedeny příklady chybné interpretace laboratorního imunologického vyšetření, ukázky klinického hodnocení předpovědi alergického onemocnění, potvrzení diagnózy astmatu. Bude proveden rozbor indikací jednotlivých přístupů léčby – kortikoidní, nekortikoidní, alergenové vakcíny a rozebrána otázka možnosti přerušení či ukončení dlouhodobé léčby. Závěrem bude hodnocen pohled na účinnost preventivních opatření ve výživě, v prostředí domácností, v expozici alergenů.

NOVINKY V DIAGNOSTICE A TERAPII DĚTSKÉHO DIABETU

Šumník Z.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Diabetes mellitus patří mezi nejčastější chronická onemocnění dětského věku, postihuje přibližně každé pětisté české dítě. Nejčastějším typem je diabetes 1. typu, který nacházíme přibližně u 95 % diabetických dětí. S rozvojem našeho poznání a možností molekulárně genetického testování stále častěji diagnostikujeme diabetes typu MODY. Diabetes 2. typu tvoří v naší populaci stále pouze 1 % dětí s diabetem. Mezi základní cíle terapie všech typů diabetu je prevence a účinná terapie akutních komplikací (diabetické ketoacidózy a hypoglykemie) a prevence vzniku chronických diabetických komplikací. Jedinou účinnou metodou je zde dlouhodobé udržení hladiny krevního cukru v optimálním rozmezí (cílové hodnoty glykemií a glykovaného hemoglobinu pro diabetické děti lze najít na www.diab.cz). Vzhledem k tomu, že v minulých letech trvale klesal věk při manifestaci diabetu do mladších věkových kategorií a že riziko angiopatií stoupá s délkou trvání diabetu, bude prognóza dnešních diabetických dětí do značné míry závislá na kontrole diabetu v dětství a adolescenci.

Diagnostická kritéria diabetu doznala v posledních letech zásadních změn, které zpřesnily naše diagnostické postupy zejména u hraničních stavů. Pokud se nejedná o jednoznačnou hyperglykemii s typickými symptomy diabetu, je diagnóza založena na hyperglykemii nalačno, výsledku oGTT a nově také na hodnotě HbA1c.

V terapii jsme svědkem výrazného posunu v zavádění nových technologií (zejména inzulinových pump a kontinuálních monitorů glykemie) do klinické praxe, novou nadějí je možnost tzv. uzavřeného systému, tedy automatické dodávky inzulinu na základě dat z kontinuálního monitoru glykemie bez nutnosti ovládání systému pacientem. Přestože se tato metoda dosud nedostala do klinické praxe, výsledky studií ukazují velmi slibné vyhlídky do budoucna.

Konkrétní náplní setkání bude diskuse nad následujícími tématy: diferenciální diagnostika hyperglykemie v dětském věku, akutní stavy v diabetologii v ordinaci PLDD a v lůžkové péči, současné diagnostické a terapeutické možnosti dostupné v ČR, vedení léčby dětského diabetika a její specifika v jednotlivých věkových kategoriích, pozdní komplikace diabetu z hlediska dětského diabetologa.