Sobota 6. 10. 2012

PEDIATRIE V ČESKÉ REPUBLICE

O PEDIATRII V NEMOCNICI

Škvor J.

Masarykova nemocnice, o. z., Krajská zdravotní a.s., Ústí nad Labem

Vše se stále vyvíjí. Vývoj se zrychluje. Mění se pediatrie jako taková. Mění prostředí, v kterém naši pediatrii provádíme.

Poslali jsme dotazník Vám všem pediatrům, praktickým i nemocničním. Vaše zamyšlení nad otázkami: Co považujete v posledních 5 letech za nejvíce významné v pediatrii (poznatky atp.)? Co významného obecně (legislativa, pojišťovny, organizace atp.)? Co významného očekáváte v blízké budoucnosti v pediatrii? Co obecně? Co očekáváte od české pediatrické společnosti? Jste spokojen(a) s povoláním dětského lékaře? Děkuji všem, kteří si dali s dotazníkem práci. Kolik přijde odpovědí? Bude to zajímavé? S výsledky budete seznámeni na kongresu v Liberci.

O pediatrii by každý bod byl na samostatnou přednášku. Lze to jen vyjmenovat. Jinak by byl abstrakt na celou knihu.

Učebnice pediatrie tloustne, jsou nové kapitoly a ty klasické přibraly. Diagnostika je na molekuly a milimetry. Medicínské práce neubylo, jsou nové choroby a roste práce s papíry. Čeká nás tzv. restrukturalizace lůžkového fondu po celé republice. Je to velmi citlivé téma. Máme se tím zabývat? Máme se snažit vytvořit obecná pravidla (např. personální zajištění, objemy pacientů) pro to, kde dětská lůžková oddělení zůstanou a kde ne? Nebo to necháme „živelnému“ vývoji. Ten určí zdravotní pojišťovny, ministerstvo, vedení nemocnic nebo dokonce politici? Nahradí některá klasická lůžková oddělení zařízení „denní“ pediatrie (stacionář, emergency)? Porevoluční prakticky neomezené rýžování bodů („klondike“) vystřídalo snižování nákladů a držení limitů péče. Teď jedeme natvrdo v „DRG – diagnosis related groups“. Rozhodne o dětských odděleních jejich srovnání do latě podle výkonových (počet případů) a nákladových ukazatelů (náklady na případ, náklady na CMI („banchmarking“)? Ošetřovací doba je krátká. Potřebujeme klasický ukazatel „obložnost“? Děti by měly být hospitalizovány jen na odděleních pro děti. Doprovody dětí vnášejí do nemocnice svůj rys, otec bývá nejen u porodu, ale často hospitalizován současně s matkou a novorozencem na „nadstandardu“ šestinedělí. Kdy má být novorozenec propuštěn? Budou porodní domy? Co bylo „privatizovatelné“ v ambulantní péči nemocnic, je dnes většinou privátní. Není okresní ani krajský odborník. Kdo vykonává LSPP? Bohužel, často ta tíha padá na lůžková zařízení. Stoupají nároky nejen na znalosti, ale hlavně na komunikaci s rodiči i dětmi. Počet stížností roste. Postgraduální vzdělávání pediatra se často upravuje. Vyznají se jen ti, kteří se tím přímo zabývají. Sestry mají stále častěji vysokoškolské vzdělání. To je dobře. Ale dětské sestry v ČR chybí víc a víc. Jejich příprava zmizela z pregraduálního vzdělávání. Byla to chyba. Je svobodná volba lékaře. Předáváme své chroniky kolegům pečujícím o dospělé dobře? Užíváte expertní systémy pro diagnostiku a terapii? Nejnovější informace jsou k mání přímo u lůžka pacienta.

Čekají nás další a další novinky a změny. Snažme se ovlivnit vývoj v zájmu našich pacientů, v zájmu pediatrie a také i v našem.

CHRONICKÁ A RECIDIVUJÍCÍ RESPIRAČNÍ ONEMOCNĚNÍ U DĚTÍ

RECIDIVUJÍCÍ RESPIRAČNÍ ONEMOCNĚNÍ U DĚTÍ V PRIMÁRNÍ PÉČI DĚTSKÉHO LÉKAŘE

Krbušek D.

Alergologie a klinická imunologie, Mnichovo Hradiště

Mezi nejčastější nemoci dětského věku patří onemocnění dýchacích cest (DC).

Důležité k posouzení recidivujících respiračních infektů (RRI) v primární péči je stanovení výskytu a průběhu vzhledem k věku i odpověď na léčbu. Nezbytné je odlišit závažná chronická onemocnění. Posuzovat možnosti diagnostiky a léčby včetně imunomodulace na cost/benefit. Frekvence výskytu RRI má maximum v předškolním věku s typickými vrcholy. V primární péči je nutno rozlišit tzv. fyziologickou nemocnost dítěte od přechodu do patologických recidiv. Důležitější než frekvence je charakter a trvání infekce, odpověď na léčbu, etiologické agens, komplikace. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno vyloučit závažná chronická onemocnění DC (cystická fibróza, GER, bronchomalacie, systémová onemocnění pojivové tkáně, obstrukce dýchacích cest, alergie, imunodeficience). Opakované lehké infekce DC jsou v dětském věku fyziologické, u většiny dětí není potřeba dalších vyšetření. U projevů RRI s podezřením na imunodeficit (ID) lze v primární péči vyšetřit nejen základní laboratorní soubory ke stanovení poruchy ať již v oblasti nespecifické či specifické imunity, ale lze indikovat i speciální vyšetření k určení poruchy ID primárního či sekundárního. Významnou pomocí v diagnostice ID je možnost orientace podle klinického průběhu v období 12 měsíců a věkové manifestace onemocnění. Léčba zahrnuje možnosti ovlivnění RRI jak v rovině preventivní, tak i léčebné. Správnou strategií lze ovlivnit míru ekonomických nákladů na léčbu. Jsou uvedeny možnosti nasazení léčby: a) protizánětlivé s využitím zklidňujícího účinku v uvedené skupině léků (antiflogistika, antihistaminika, kromony), b) imunosubstituční (kauzální léčba imunitního systému u deficitu počtu či aktivity jeho složek – imunoglobuliny, transferfaktory), c) imunostimulační (interleukiny, růstové faktory, imunomodulátory). Je uveden přehled, mechanismy působení a možnosti nasazení imunomodulátorů (vakcíny, lyzáty, extrakty), enzymoterapie, imunostimulačních potravinových „doplňků“. RRI jsou častým problémem nejen praktických dětských lékařů, ale i specialistů. Ne vždy se jedná o definovanou poruchu imunity. Nutno pátrat po primární příčině potíží. Zaměřit se na správnou léčbu, rekonvalescenci a v rámci komplexní léčby i správně zvolenou imunomodulaci.

BRONCHOPULMONÁLNÍ DYSPLAZIE: SOUČASNÝ PŘÍSTUP K DIAGNOSTICE A LÉČBĚ

Koťátko P., Tuková J.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je chronické plicní onemocnění popsané u dětí v souvislosti s předčasným porodem již před 45 lety. V průběhu dalších let došlo k zásadním změnám prenatální i perinatální péče (antenatální kortikosteroidy, surfaktant, oxygenoterapie, umělá plicní ventilace a jiné). Přesto incidence dětí s BPD dále narůstá s klesající mortalitou novorozenců velmi nízkých porodních hmotností. Klinický i radiologický obraz nemoci se tak výrazně mění. Současná definice byla přizpůsobena této „nové“ formě BPD, nekoreluje však s následnou prognózou těchto dětí a dosud platná diagnostická kritéria jsou revidována. Širší pojem chronické plicní nemoci (CLD, chronic lung disease) byl dosud používán pro plicní postižení nesplňující kritéria BPD. Výsledky dřívějších studií klinických projevů BPD u prvních pacientů po dosažení dospělosti pravděpodobně nelze aplikovat na děti narozené v pozdějších letech a recentní studie to potvrzují. Účinky dosud užívaných léčiv v časném i pozdním průběhu BPD jsou podrobovány metaanalýzám, které odhalují omezený či přechodný efekt některých běžně doporučovaných farmak a závažné nežádoucí účinky. Nové terapeutické možnosti zaměřené na prevenci BPD i omezení progrese onemocnění jsou intenzivně zkoumány.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA U DÍTĚTE S OPAKOVANOU PRŮDUŠKOVOU OBSTRUKCÍ

Svobodová T.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Obstrukční stavy jsou častým respiračním symptomem u dětí. Nejčastější příčinou opakovaných obstrukčních stavů je asthma bronchiale, u kterého jsou k dispozici definovaná diagnostická kritéria a diagnóza je většinou stanovena praktickým pediatrem ve spolupráci alergologem. Úlohou specializovaných pracovišť je diagnostika těch recidivujících či chronických obstrukčních stavů, které nereagují na zavedenou protiastmatickou terapii nebo diagnóza astmatu není zcela jednoznačná.

Při diferenciální diagnostice obstrukčních potíží u malých dětí jsou na prvním místě příčiny strukturální. Opakované stavy dušnosti vázané na fyzickou zátěž a zhoršující se při respirační infekci vznikají v souvislosti s poruchou stability dýchacích cest při tracheobronchomalacii. Příčinou opakovaných progredujících obstrukcí mohou být útlaky způsobené naléhajícími cévami či cévními prstenci, které nemusí být detekovatelné sonograficky. Kompresi trachey a bronchů se stejnou symptomatologií mohou působit i útvary v hrudníku – tumory, uzliny či cysty.

Druhou skupinou stavů, které se podílejí na obstrukcích dolních dýchacích cest, jsou pak změny funkční, z nichž nejčastější příčinou je gastroezofageální reflux, který bývá příčinou chronického dráždění dýchacích cest v důsledku mikroaspirací, jež se projevují opakovaným a protrahovaným kašlem a obstrukčním poslechovým nálezem. K opakovaným aspiracím může docházet i při poruše koordinace polykání. U pacientů s anamnézou bronchopulmonální dysplazie bývají přítomny známky bronchiální hyperreaktivity, které jsou od symptomů astmatu obtížně odlišitelné. Rovněž poruchy imunity mohou být příčinou chronické bronchitidy se známkami bronchiální hyperreaktivity. U starších dětí s psychosociální nestabilitou se může za symptomatologií protrahovaného astmatického stavu skrývat dysfunkce hlasových vazů. Chronická obstrukční porucha ventilace nereagující na bronchodilatační terapii může svědčit pro obliterující bronchiolitidu. Se symptomatologií chronického zahlenění a dalších typických příznaků pak souvisí diagnóza cystické fibrózy a primární ciliární dyskinézy.

Opakovaná a chronická obstrukce vyžaduje širokou diferenciálně diagnostickou rozvahu, abychom včasně zahájenou adekvátní léčbou předešli rozvoji ireverzibilních změn.

Podpořeno výzkumným záměrem MZ000064203-6404.

NOVÉ TECHNOLOGIE V PEDIATRICKÉ INTENZIVNÍ PÉČI

ECMO V DĚTSKÉM VĚKU

Vobruba V.

KDDL VFN a 1. LK UK, Praha

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) patří mezi metody mimotělní podpory funkce srdce a plic prostřednictvím mechanického zařízení. ECMO patří do komplexu vysoce specializované péče vyhrazené nemocným s oběhovým a ventilačním selháním, kde všechny konvenční i nekonvenční léčebné metody selhaly. Rozsah a spektrum indikací pro zahájení mimotělní podpory se rozšiřují. Největší pacientskou kohortou indikovanou k této léčbě jsou právě novorozenci a děti. Podle údajů registru ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) bylo ECMO použito u více jak 40 000 nemocných dětí. ECMO je zahajováno u nemocných s predikcí mortality 80–100 %. Přežití závisí na řadě faktorů (věk, diagnóza, doba trvání umělé plicní ventilace, komorbidita). Veno-venózní způsob provedení ECMO (V-V ECMO) je indikován ve stavech závažného respiračního selhání. Krev je drénována z pravé síně a po mimotělní oxygenaci se vrací zpět do pravého srdce. Předpokladem je určitá reziduální funkce plic. Při veno-arteriálním způsobu provedení ECMO (V-A ECMO) je krev drénována z pravé síně a po okysličení se vrací arteriální kanylou do aorty. V tomto případě jde o kompletní kardiopulmonální bypass.

V přednášce jsou uvedena indikační kritéria a podrobnosti týkající se vlastního provedení ECMO, jsou zmíněny možnosti transportu. Je věnována pozornost rozšiřujícímu se spektru nemocí, u kterých je v rámci selhání ventilace a oběhu uvedená metoda indikována. Je prezentován vlastní soubor nemocných léčených ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (KDDL).

FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE U DĚTÍ V INTENZIVNÍ PÉČI

Pohunek P., Svobodová T.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Flexibilní bronchoskopie se v posledních letech stala standardní endoskopickou technikou vyšetření dýchacích cest u dětí. Technologický rozvoj a pokroky v oblasti vláknové techniky i elektroniky umožnily, aby se toto vyšetření dostalo i do oblasti pediatrické intenzivní péče, a to i u nejmenších dětí. Rozměrová omezení, dříve daná hlavně rozměry dýchacích cest dětí, často dále v intenzivní péči zmenšenými endotracheální kanylou, byla postupně překonána vývojem ultratenkých bronchoskopů, které jsou nyní k dispozici i v průměru 2,2 mm nebo dokonce 1,8 mm. Vypracovány byly i techniky vyšetření, které respektují fyziologické odchylky u dětí v kritickém stavu tak, aby potřebné bronchoskopické vyšetření naopak nepřiměřeně nezvyšovalo riziko. Flexibilní bronchoskopie má v intenzivní péči své místo jak v diagnostice, tak v některých terapeutických indikacích. Správně indikovaný a kvalitně provedený výkon může někdy úspěšně obnovit ventilaci nevzdušného parenchymu prakticky okamžitě.

Specifické techniky jsou používány u nezralých dětí, u kterých je vysoké riziko nepříznivého ovlivnění hemodynamiky nebo i kraniocerebrální perfuze. V těchto situacích jsou využívány krátké cílené vstupy do dýchacích cest s mandatorním videozáznamem. Ten umožní významně zkrátit dobu zavedení bronchoskopu a tím i nevyhnutelné apnoické pauzy.

V dnešní době lze říci, že bronchoskopické vyšetření dítěte v intenzivní péči je možné provést prakticky vždy, pokud je jasné, že je výkon k dalšímu diagnostickému nebo léčebnému postupu nutný a že nejsou jiné, méně invazivní cesty, jak se k potřebnému výsledku dopracovat. Jednoznačně je nutné, aby takový výkon byl připraven ve spolupráci bronchoskopisty (dětského pneumologa) a intenzivisty a aby byl vždy prováděn nejzkušenějšími členy endoskopického týmu s kvalitní pediatrickou erudicí. Zásadním požadavkem je, aby výkony na jednotkách intenzivní péče nebyly používány k výuce nebo tréninku bronchoskopistů v základní přípravě.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

VOLNÁ SDĚLENÍ 5

PROBIOTICS AS MODULATORS IN ATOPY

Koleilat A.

Makassed University General Hospital, Pediatric Department Beirut, Lebanon

In theory, increased levels of Probiotics may induce a ‘barrier’ influence against common pathogens and antigens by activating macrophages, altering cytokines, increasing natural killer cell activity, and/or increasing levels of immunoglobulin’s.

Recognition of in vivo and immunomodulatory roles for probiotic bacteria are now promoting opportunities for use of these microorganisms in many fields concerning inflammation, infection and atopy.

The survival issues of Probiotics is associated with their establishment in the competitive gut ecosystem.

Since the generation of immunophysiologic regulation in the gut depends on the establishment of indigenous micro flora and the therapeutic interventions based on the consumption of cultures of beneficial live micro organisms that act as Probiotics.

Among the possible mechanisms of Probiotics therapy is promotion of a nonimmunologic gut defence barrier, which includes the normalization of increased intestinal permeability and altered gut micro ecology.

The role and effect of probiotics in infant feeding, on the mucosal permeability & microbial flora composition and in turn on the stabilization of Th1/Th2 & IgE production has been tested.

Another possible mechanism of Probiotics therapy is improvement of the intestine’s immunologic barrier, particularly through intestinal immunoglobulin A responses and alleviation of intestinal inflammatory responses, which produce a gut-stabilizing effect.

Many Probiotics effects are mediated through immune regulation, particularly through balance control of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines.

Probiotics can be used as innovative tools to alleviate intestinal inflammation, normalize gut mucosal dysfunction, and down-regulate hypersensitivity reactions. There are differences which exist in the immunomodulatory effects of candidate Probiotics bacteria.

Specific immunomodulatory properties of Probiotics bacteria should be characterized when developing clinical applications for extended target populations.

ALERGIE NA ANTIBIOTIKA – JDE O ČASTÝ PROBLÉM?

Paukert J., Kopelentová E., Králová M., Mikulecká Z., Šípová V.

Dětské oddělení Oblastní nemocnice Kolín, Alergologická ambulance

Řada infekcí v dětském věku je provázena různými, především kožními projevy, které často vedou k podezření na alergickou reakci způsobenou současně podávanou antibiotickou léčbou.

Mnozí z těchto pacientů jsou pak bez dalšího vyšetření označeni za alergické a suspektní antibiotikum není nadále používáno. Nejčastěji jde o betalaktamová antibiotika – amoxicilin, amoxicilin/klavulanát, penicilin, cefalosporiny.

Podrobný rozbor anamnézy, zhodnocení typu reakce, vyšetření kožních testů, doplnění laboratorních vyšetření a často i expozičního testu umožní podezření potvrdit nebo alergii vyloučit a vrátit suspektní antibiotikum do léčebného portfolia. Prezentovaný vyšetřovací postup vychází z doporučení ENDA/EAACI (EAACI/ENDA Position paper – Romano, Blanca: Diagnosis of nonimmediate allergic reaction to beta-lactam antibiotic, Allergy 2004; Torres, Romano: Diagnosis of immediate allergic reaction to beta-lactam antibiotic, Allergy 2003; Blanca, Romano: Update on the evaluation of hypersenzitivity reaction to betalactams, Allergy 2009). Návazností jednotlivých kroků ve vyšetřovacím postupu je zajištěna dostatečná senzitivita i specificita. Izolované vyšetření IgE protilátek je nedostatečné a pro nízkou negativní prediktivní hodnotu potenciálně nebezpečné.

V letech 2008–2012 bylo na našem pracovišti vyšetřeno 98 pacientů. Cílem vyšetření bylo potvrdit nebo vyvrátit podezření z alergické reakce po předchozí antibiotické léčbě. Retrospektivně hodnotíme soubor vyšetřených pacientů. U šesti pacientů byla alergie potvrzena, v ostatních případech vyloučena a antibiotikum bylo uvolněno k další léčbě. Dobrou toleranci antibiotika při následném léčebném užití jsme si ověřili ve více případech. Vyšetřovací postup byl pacienty i rodiči dobře akceptován včetně provedení expozičního testu. Nebyla zaznamenána komplikace během vyšetření včetně prováděných expozic suspektním antibiotikem.

IMUNOMODULÁCIA U DETÍ S RECIDIVUJÚCIMI INFEKCIAMI DÝCHACÍCH CIEST – MÝTY, FAKTY, REALITA

Jeseňák M.¹, Neuschlová I.², Rennerová Z.³, Majtán J.⁴, Hrubiško M.⁵

¹Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM, Centrum pre diagnostiku a liečbu primárnych imunodeficientných stavov, Martin, Slovensko
²Imuno-alergiologická pediatrická ambulancia VIATRIX s.r.o., Kysucké Nové Mesto, Slovensko
³Pneumo-Alergo Centrum, Bratislava, Slovensko
⁴Ústav zoológie, Slovenská akadémia vied, Bratislava, Slovensko
⁵Oddelenie klinickej imunológie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, Slovensko

Recidivujúce infekcie dýchacích ciest (RIDC) predstavujú jeden z najčastejších problémov v dennej praxi každého pediatra. Dobrou správou je, že len malá časť týchto detí trpí na skutočnú poruchu imunity. Vo väčšine prípadov nachádzame len nešpecifické jemné odchýlky v parametroch imunitného systému a terapeutickým cieľom je len ich doladenie prostredníctvom imunomodulačnej liečby. Významnou vlastnosťou imunitného systému a jeho funkcií je ich dynamickosť, adaptabilita, regulovateľnosť a ovplyvniteľnosť. Jeho funkcie možno ovplyvňovať aj v podobe rôznych zásahov „zvonku“ organizmu. Zásahy do funkcie imunitného systému možno zastrešiť termínom imunointervencia. V užšom slova zmysle môžeme následne hovoriť o imunomodulácii, ktorú charakterizujeme ako komplexné pôsobenie na viaceré zložky imunitného systému. Ide o úmyselné zasahovanie do imunitného systému pri jeho neprimeranej (nedostatočnej, či naopak nadmernej) reaktivite.

Imunomodulácia je jedným z najčastejšie používaných terapeutických prístupov v dennej praxi každého pediatra, a to najmä pri riešení RIDC. Dnes máme k dispozícii celé spektrum imunomodulancií, a to prírodných, semisyntetických ako aj syntetických. Ich použitie má svoje zákonitosti a pravidlá. Výber jednotlivého imunomodulancia (prípadne ich kombinácie) by mal byť realizovaný na základe jednak klinického stavu a ťažkostí pacienta, ale zároveň by mal vychádzať aj z poznania mechanizmov účinku a vplyvu daného imunomodulancia na jednotlivé zložky imunitného systému. Aj napriek deklarovanému imunomodulačnému potenciálu mnohých prípravkov, v realite len menšia časť má preskúmaný mechanizmus svojho účinku, dokázaný imunomodulačný potenciál ako aj potvrdenú efektivitu pri prevencii RIDC. Spomedzi imunomodulancií prírodného pôvodu tieto predpoklady spĺňajú biologicky aktívne polysacharidy (napr. imunoglukan z Pleurotus ostreatus), systémová enzýmová terapia, baktériové imunomodulátory, prenosové (transfer) faktory, týmusové hormóny a extrakty či niektoré fytofarmaká (Echinacea, cesnak, žen-šen, baza čierna a iné).

Imunoglukan je zástupcom skupiny biologicky aktívnych polysacharidov. Jeho účinok na respiračnú chorobnosť bol potvrdený tak v štúdiách s detskými pacientami (otvorená aj dvojito-zaslepená placebom kontrolovaná štúdia) ako aj v skupinách vrcholových športovcov. Do výhody oproti iným prípravkom ho stavia aj výborný bezpečnostný profil a dobrá tolerancia liečby. V nedávnej dvojito-zaslepenej placebom-kontrolovanej štúdii v skupine 175 detí s recidivujúcimi infekciami dýchacích ciest bol skúmaný aj jeho imunomodulačný potenciál a vplyv na jednotlivé zložky imunitného systému. Imunoglukan indukoval signifikantné pozitívne zmeny imunitných parametrov v porovnaní s placebom. Zaznamenali sme signifikantný vzostup plazmatických koncentrácií všetkých troch izotypov imunoglobulínov (IgG, IgA, IgM), a to najmä počas užívania prípravku. V aktívnej skupine boli absolútne počty CD3⁺, CD4⁺ a CD8⁺ lymfocytov počas užívania stabilné, zatiaľ čo v placebovej skupine klesali. Na konci skúmaného obdobia bol celkový počet CD8⁺ T cytotoxických lymfocytov vyšší v aktívnej skupine v porovnaní s placebom, avšak nadmerná stimulácia tejto populácie buniek nebola zaznamenaná. Imunoglukan zvyšoval aj celkový počet NK buniek. Štúdia priniesla dôkaz komplexného imunomodulačného účinku tohto biologicky aktívneho polysacharidu v smere posilnenia fyziologickej maturácie imunitného systému v detskom veku.

Dnes má každý pediater k dispozícii širokú paletu rôznych prípravkov s imunomodulačným účinkom na liečbu a prevenciu rôznych chorobných stavov, ako napr. opakovaných respiračných infekcií. Imunomodulačný potenciál jednotlivých prípravkov ako aj stupeň klinického dôkazu ich účinnosti pri rôznych chorobných stavoch sa však líši pri rôznych prípravkoch, a to nielen medzi skupinami ale aj v rámci jednotlivých skupín účinných látok. Tento fakt by mal byť zohľadňovaný pri výbere imunomodulačných prípravkov.

LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ DLE MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH

Tuková J., Koťátko P.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Léky volně prodejné i vázané na recept určené pro terapii kašle u dětí (antitusika, mukoaktivní substance) patří mezi nejčastěji užívaná léčiva.

Cílem naší studie bylo zhodnotit, zda je účinnost a bezpečnost těchto léčiv vědecky doložena.

Metody: V dubnu 2012 jsme provedli rozsáhlou rešerši české i zahraniční vědecké literatury (učebnice, elektronické databáze PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library). Dále jsme použili ruční vyhledávání prací v citacích uváděných v zobrazených článcích. Vzhledem k významnému placebo efektu u léčby kašle jsme vyhledávali a hodnotili pouze metaanalýzy a randomizované placebem kontrolované klinické studie (RCT). Zadávali jsme klíčová slova česky a anglicky („antitussive”, „mucolytic”, „cough” a „children“).

Výsledky: Nalezli jsme jen omezené množství RCT studií zabývajících se léčbou kašle u dětí. Metaanalýzy z databáze Cochrane neprokázaly účinnost antitusik u dětí s akutním respiračním infektem, efekt většiny léčiv nebylo možno hodnotit pro absenci RCT studií. Výsledky RCT studií mukolytik svědčily pro mírný efekt některých látek.

Závěr: Antitusika při akutním respiračním infektu u dětí obvykle nejsou indikována, terapie je spojena s rizikem závažných nežádoucích účinků a její účinnost není doložena. Mukolytika v indikovaných případech u dětí nad 2 roky mohou přinést částečný efekt.

TÝRANÉ DĚTI V PRVNÍM ROCE ŽIVOTA Z POHLEDU DĚTSKÉ CHIRURGIE

Bartl V., Bibrová Š.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie, FN Brno

Týrané dítě představuje závažný nejen medicínský problém. U nejmenších dětí je možné získání anamnézy pouze zprostředkovaně, a o to důležitější je zde mezioborová spolupráce.

Náš soubor je tvořen 4 pacienty do 1 roku věku, kteří byli hospitalizováni na naší klinice, z toho 3 na JIP. U prvního čtyřměsíčního dítěte byl dominantním poraněním otřes mozku, který mu způsobila matka při hádce s otcem, kdy při argumentaci udeřila hlavou dítěte o zeď. Další dítě, dvouměsíční, jehož matka byla nesvéprávná, utrpělo zlomeninu pažní kosti a žeber a fissuru lebky. Třetí dítě bylo nejprve hospitalizováno na jiném oddělení v novorozeneckém věku pro neprospívání, kde byla zjištěna zlomenina stehenní kosti, následně bylo hospitalizováno u nás po několika měsících, kdy v té době probíhalo ještě sociální šetření, s těžkým nitrolebním poraněním s trvalými následky. Posledním dítětem v souboru byl 2měsíční chlapec se zlomeninou pažní kosti, kde rozpory v anamnéze vedly k podezření na týrání dítěte. Díky velice dobré spolupráci s dětskou lékařkou a jejím znalostem o rodinném prostředí dítěte došlo k rychlému řešení situace.

Násilí vůči nejmenším dětem je závažným, a to nejen zdravotnickým, ale i sociálním problémem, kdy ze zdravě narozeného dítěte se násilím může stát i dítě invalidním, v nejhorším případě může být toto násilí i příčinou smrti dítěte.

V našem souboru poraněných dětí dominovalo kraniocerebrální poranění, které se také projevilo trvalými následky.

Prioritou v případě i podezření na syndrom týraného dítěte je blokovat další násilí na dítěti jeho hospitalizací s podrobným klinickým vyšetřením.

POSTERY

TUBULO-INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIda VYVOLANÁ HANTA VIRY

Kolský A.¹, Najmanová S.², Vernerová Z.³, Kotus D.¹, Buhrová A.¹, Kovářová Z.¹, Kociánová B.¹, Zelená H.⁴, Kolská M.¹, Votava F.¹

¹Klinika dětí a dorostu 3. LF UK, FN Královské Vinohrady, Praha
²Dětské oddělení Oblastní nemocnice, Kladno
³Ústav patologické anatomie 3. LF UK, FN Královské Vinohrady, Praha
⁴Virologické oddělení, Státní zdravotní ústav, Ostrava

Cíl práce: Autoři uvádějí případ 15leté dívky, u které byla při 15leté prohlídce zjištěna glykosurie. Zároveň během posledních tří měsíců dívka zhubla o 5 kg. Dosavadní anamnéza dívky byla bez pozoruhodností. V minulosti v moči byly vždy negativní nálezy.

Metody a výsledky: Objektivní nález dívky byl fyziologický včetně hodnot krevního tlaku, 172 cm, 45,7 kg, BMI 15,4. Dívka se cítila dobře a byla bez potíží. Teploty dívka neudávala, žádné léky neužívala. Pro glykosurii a hubnutí byl ihned na spádovém dětském oddělení vyloučen diabetes mellitus (glykemický profil v normě, glykovaný HbA1c 4,2 %). Byla však zjištěna snížená glomerulární filtrace (GF) 0,56 ml/s/1,73 m² (= 33,6 ml/min/m²), s-Cys 1,39 mg/l. Hodnota CRP byla 85 mg/l, FW 59–86. Močové nálezy: močový sediment byl negativní, bakteriurie byla opakovaně negativní, glykosurie (12,8 mmol/d), proteinurie (0,5 g/24 h), ELFO moči – výrazná tubulární proteinurie, N-acetyl-beta-D-glukoaminidáza 59,03 nkat/l (norma 0–15,7), beta-2-mikroglobulin 16,68 mg/l (n. 0,3 až 0,36) a alfa-1-mikroglobulin 116,06 mg/l (n. 0–12). Nebyla prokázána hyperaminoacidurie. Vylučování fosforu a vápníku močí bylo v normě. Vyšetření předního očního segmentu bylo negativní. Při ultrazvukovém vyšetření ledvin byla zjištěna difuzní parenchymová léze obou ledvin, velikost ledvin byla v normě. Statická scintigrafie ledvin ^99m-Tc-DMSA prokázala obě ledviny s nerovnými laterálními okraji bez jednoznačných parenchymových defektů. Devátý den od příjmu na lůžko byla provedena renální biopsie s nálezem akutní tubulo-intersticiální nefritidy (TIN). Virologické vyšetření prokázalo v krvi pozitivitu Hanta virů. Následně typizací imunoblotem byla určena hantavirová infekce kmenem Puumala. S ohledem k bioptickému nálezu a další progresi GF na 0,41 ml/s/1,73 m² byla zahájena kortikoterapie (podáno 6 pulzů metylprednisolonu a pokračováno v léčbě prednisonem). Při této terapii se hodnoty GF normalizovaly. Klinický stav dívky byl uspokojivý, proto byl postupně snižován prednison až na 20 mg obden. Současný stav dívky je příznivý, dívka se cítí dobře, ale močový nález přetrvává.

Závěry: TIN infekčního původu není časté onemocnění v dětském věku. Klinické projevy hantavirových TIN mohou mít různě vyjádřené renální postižení, které může vyústit až do selhání ledvin.

VITAMIN D – HORMON S PREVENTIVNÍM I LÉČEBNÝM POTENCIÁLEM

Cirmanová V.^1,2, Stárka L.¹

¹Endokrinologický ústav, Praha
²1. LF UK, Praha

Výsledky epidemiologických studií potvrdily nedostatek vitaminu D (vit D) v celosvětové populaci. Alarmující je rostoucí výskyt křivice i ve vyspělých zemích. Poslední výzkumy navíc dokazují kauzální vztahy mezi zásobením organismu vit D a rozvojem autoimunitních i civilizačních chorob. Mimo regulaci Ca-P metabolismu vit D zasahuje do celé řady endokrinních dějů, ovlivňuje kardiovaskulární i nervový systém, významně moduluje imunitní pochody.

Metabolismus a účinky vitaminu D

Vit D má 2 základní neaktivní formy: vit D₂ (ergokalciferol) z rostlinných zdrojů a vit D₃ (cholekalciferol) ze živočišných zdrojů. Cholekalciferol je až 4x účinnější než ergokalciferol (biologický účinek 1 µg D₃ odpovídá účinku 4 µg D₂).

Člověk si >90 % potřebného množství vit D tvoří v kůži. Po expozici kůže slunečnímu UVB záření (λ = 290–315 nm) dojde ke konverzi provitaminu D₃ na previtamin D₃. Ten spontánně izomerizuje na vit D₃ – cholekalciferol. V krvi je cholekalciferol transportován do jater, kde probíhá hydroxylace na 25-(OH) vit D – kalcidiol. Kalcidiol je ukazatelem saturace organismu vit D. Hydroxylací kalcidiolu v ledvinách vzniká 1, 25-(OH)₂ kalciferol – kalcitriol – aktivní metabolit vit D, který má systémovou úlohu.

Vit D se proměňuje v „hormon“ D, který je strukturálně i funkčně příbuzný steroidním hormonům. Kalcitriol má téměř univerzální účinky na lidský organismus, protože exprese receptoru pro vit D (VDR) probíhá ve všech jaderných lidských buňkách.

Nová doporučení pro prevenci, diagnostiku a terapii deficitu vitaminu D

Recentní objevy si vyžádaly přehodnocení a vytvoření nových doporučení pro suplementaci vit D u dětí všech věkových kategorií. Nová pravidla WHO doporučují zjišťovat deficit vit D u rizikových skupin stanovením hladiny 25(OH) vit D. Deficit vit D je definován jako hladina 25(OH) vit D <20 ng/ml (50 nmol/l). Evropská endokrinologická společnost považuje za optimální hladinu kalcidiolu 30 ng/ml = 75 nmol/l. K dosažení této hodnoty je nutná různá denní dávka vit D s ohledem na věk a případné rizikové faktory pro deficit vit D.

V ČR se doporučuje těhotným užívat během celé gravidity dávku 600 IU vit D/den nebo 1000 IU/den během 3. trimestru. V mateřském mléce i kojeneckých formulích je vit D málo. Proto je nutná suplementace u všech donošených dětí v dávce 600–800 IU/den od 2 týdnů věku po celý první rok života. U nedonošených dětí se doporučuje podávat 800–1000 IU vit D/den do 2 let věku.

V zimních měsících je vhodné podávat min. 600 IU vit D/den také batolatům a dětem předškolního věku. Starším školním dětem a adolescentům v době pubertálního růstového spurtu se doporučuje 800–000 IU vit D/den při zajištění doporučených denních dávek vápníku. Suplementace vit D je v podstatě hormonální léčbou a díky svému vysoce komplexnímu účinku na řadu úrovní a systémů lidského organismu se v budoucnu může stát také kauzální a genetickou terapií.

DIENCEFALICKÝ SYNDROM

Cvalínová D.¹, Doležalová L.¹, Votava T.¹, Pizingerová K.¹, Mališ J.², Sumerauer D.², Choc M.³, Vacek P.³, Ferda J.⁴, Starý J.², Kobr J.¹

¹Dětská klinika FN Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze
²Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Neurochirurgické oddělení FN Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze
⁴Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

Souhrn: Diencefalický syndrom je vzácná příčina neprospívání v dětském věku s charakteristickými příznaky progresivní kachexie přes dostatečný perorální příjem. Syndrom vzniká nejčastěji na podkladě tumoru v oblasti diencefala a chiasmatu, patofyziologie onemocnění není známa. Nezastupitelnou roli v diagnostice onemocnění hraje i přesné sledování vývoje dítěte pomocí percentilových grafů, které může pomoci časně indikovat provedení grafického vyšetření CNS.

Cíl: Prezentace kazuistiky pacienta s diencefalickým syndromem, s typickými klinickými projevy, laboratorními změnami a regresem tělesného vývoje, dokumentovaným percentilovými nomogramy.

Metoda: Uvádíme kazuistiku 3,5letého chlapce vyšetřovaného na Dětské klinice FN Plzeň pro neprospívání. Pacient byl prvně přijat k vyšetření ve stáří 18 měsíců. Provedená laboratorní a konziliární vyšetření neprokázala významnou patologii, která by vedla k podezření na intrakraniální patologii. Grafická vyšetření mozku proto nebyla provedena. Pacient byl předán do péče praktického lékaře pro děti a dorost. K opětovnému vyšetření se pacient dostavil ve věku 3,5 roku pro dehydrataci. V klinickém nálezu dominovala těžká dystrofie až kachexie a neurologické příznaky, třes s ataxií. Laboratorní testy prokázaly známky syndromu nepřiměřené sekrece ADH a centrálního hypokorticismu. Po přijetí byla indikována akutní magnetická rezonance mozku s průkazem objemného, solidně-cystického tumoru pravé mozkové hemisféry, postihující supraselární oblast a hydrocefalus, utlačující mesencefalon a thalamus. Byla provedena parciální resekce tumoru, histologicky verifikován pilomyxoidní astrocytom grade 2. Pacient byl přeložen ke komplexní onkologické léčbě na specializované pracoviště, Kliniku dětské hematologie a onkologie FN Motol. V současné době pětiletý chlapec dokončuje protokolární léčbu, je živen enterálně prostřednictvím PEGu. Je již bez nutnosti hormonální substituce, s postupným váhovým přírůstkem a zlepšujícím se motorickým vývojem.

Závěr: Kazuistika uvádí diencefalický syndrom jako vzácnou příčinu neprospívání v kojeneckém a batolecím věku. Správné vyhodnocení vývoje nálezů v nomogramech během dispenzarizace praktickým pediatrem mohlo v tomto případě vést k časnější indikaci k provedení grafického vyšetření CNS a stanovení správné diagnózy.

SEKUNDÁRNÍ PSEUDOHYPOALDOSTERONISMUS

Doležel Z.¹, Ráčilová Z.², Štarha J.¹, Jabandžiev P.¹, Dostálková D.¹, Zerhau P.³

¹Pediatrická klinika LF MU a FN Brno
²Klinika dětské radiologie LF MU a FN Brno
³Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatalogie LF MU a FN Brno

Úvod: Změny sérové koncentrace iontů (dyselektrolytémie) jsou v dětském věku časté a některé z nich mohou pacienta ohrožovat i na životě. Přitom není neobvyklé, že většina změn minerálů v séru bývá nenápadná a asymptomatická. Racionální intepretace dyselektrolytémie je proto vždy nezbytná.

Pacienti a metody: Retrospektivně (období leden 2004 – březen 2012) bylo zhodnoceno 8 dětí (4 dívky, 4 chlapci; věkové rozmezí 8 dnů – 36 měsíců), u nichž byla hyponatremie (↓Na) provázena hyperkalemií (↑K) a u nichž byla současně prokázána některá anomálie dutého systému ledvin a/nebo infekce močových cest (IMC). IMC byla definována průkazem signifikatní bakteriurie, resp. některým nálezem nepřímým (pyurie, pozitivní vyšetření moči testačním proužkem). K objektivizaci anomálie dutého systému ledvin byl využíván ultrazvuk. U všech dětí byly při přijetí stanoveny sérové koncentrace iontů, urey, kreatininu a hodnoty acidobazické rovnováhy. Při nálezu ↓Na provázené ↑K byl proveden odběr krve ke stanovení aldosteronu (ALDO), reninu (RE), kortisolu a 17-OH progesteronu; současně byl odebrán jednorázový vzorek moči na stanovení koncentrace Na a K. Odběry k hormonálním analýzám byly odebírány v poloze vleže.

Výsledky: U 7 dětí analyzovaného souboru byl příčinou ↓Na provázené ↑K sekundární pseudohypoaldosteronismus, k jehož rozvoji došlo na podkladě prokázané anomálie uropoetického traktu provázené IMC. U jednoho dítěte byla tato forma pseudohypoaldosteronismu asociována pouze s akutní pyelonefritidou a vývojová anomálie prokázána nebyla. U všech dětí došlo k normalizaci změn sérových koncentrací po léčbě IMC, resp. ve spolupráci s urologem.

Závěr: U dětí, zejména novorozenců/kojenců/batolat, může v průběhu IMC docházet k rozvoji sekundárního/tranzitorního pseudohypoaldosteronismu (TPHA). A to zejména v těch případech, kde je současně přítomna některá anomálie dutého systému ledvin. Je proto nezbytné na TPHA diferenciálně diagnosticky pomýšlet a v případech ↓Na provázené ↑K co nejdříve realizovat nejen doplňující laboratorní vyšetření, ale nezapomenout také na ultrasonografické vyšetření ledvin a močových cest. Léčba THPA se řídí vyvolávající příčinou (tj. léčba IMC nebo obstrukce močových cest).

TĚŽKÁ HYPERKALCEMICKÁ KRIZE U KOJENCE S IDIOPATICKOU INFANTILNÍ HYPERKALCeMIÍ ZPŮSOBENOU MUTACÍ V GENU CYP24A1

Fencl F.¹, Bláhová K.¹, Schlingmann K. P.², Konrad M.², Seeman T.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinik für Kinder- und Jugendmedizin – Allgemeine Pädiatrie, Universitätsklinikum, Münster

Čtyřměsíční kojenec z druhé fyziologické gravidity byl hospitalizován pro neprospívání, apatii, hypotonii, dehydrataci a opakované zvracení. Laboratorní vyšetření prokázala extrémní hyperkalcemii (5,8 mmol/l), sníženou hodnotu parathormonu (0,41 pmol/l), hyperkalciurii (8,0 mmol/mmol kreatininu), výrazně zvýšenou hodnotu 25-hydroxyvitaminu D₃ (nad 600 nmol/l), na UZ ledvin byla popsána nefrokalcinóza. Konzervativní terapie (parenterální rehydratace, diuretika, kortikosteroidy, bisfosfonáty a vysazení profylaktického podávání vitaminu D) nevedla ke zlepšení laboratorních parametrů a klinického stavu, proto byla po překladu na naše pracoviště provedena akutní hemodiafiltrace (CVVHD). Po normalizaci hladiny sérového kalcia došlo k rychlé úpravě klinického stavu a vymizení symptomů hyperkalcemie. Molekulárně genetické vyšetření následně prokázalo homozygotní inaktivační mutaci R396W v genu CYP24A1 kódující 25-hydroxyvitamin D₃ 24-hydroxylázu, klíčový enzym zodpovědný za degradaci 1,25-dihydroxyvitaminu D₃. Mutace v genu CYP24A1 je považována za molekulární podstatu idiopatické infantilní hyperkalcemie (IIH), vede ke zvýšené senzitivitě pacientů k profylaktickému podávání vitaminu D a k možnému rozvoji těžké symptomatické hyperkalcemie. Náš pacient je teprve třináctým popsaným pacientem s IIH na podkladě mutace v genu CYP24A1 a prvním pacientem s nutností provedení akutní hemodiafiltrace pro těžkou symptomatickou hyperkalcemickou krizi u této diagnózy. Přes nedostatek dat je dlouhodobá prognóza pacientů s mutací CYP24A1 relativně dobrá, všichni mají za podmínky vysazení substituce vit. D normální kalcemii.

VZTAH EJEKČNÍ FRAKCE LEVÉ KOMORY A RYCHLOSTI PULZOVÉ VLNY U MLADÝCH DIABETIKŮ I. TYPU

Hrstková H.¹, Závodná E.¹, Nováková Z.¹, Rohanová M.², Bothová P.¹, Brázdová L.³, Pejchlová M.², Petrová A.⁴, Pekař M.⁴

¹Mezinárodní centrum klinického výzkumu – centrum animálního výzkumu, Fakultní nemocnice U sv. Anny, Brno
²Pediatrická klinika LF MU a FN Brno
³Nemocnice Milosrdných bratří, Brno
⁴Fyziologický ústav LF MU, Brno

Cíl studie: Snížená poddajnost tepen hraje velice důležitou roli v genezi kardiovaskulárních onemocnění a bývá často spojována s vývojem hypertrofie levé komory. Cílem naší studie bylo stanovit ejekční frakci a frakční zkrácení jako parametry funkce levé komory a rychlost pulzové vlny a augmentační index jako parametry tuhosti tepen u dětí a adolescentů s diabetes mellitus I. typu (T1DM).

Metody: Vyšetřili jsme 15 pacientů s T1DM ve věku 15,0 ± 3,2 roků. Průměrná délka od stanovení diagnózy byla 6,3 ± 2,94 roků (HbA1c 7,29 ± 1,35 %). Jako kontrolní skupina bylo vyšetřeno 17 zdravých dobrovolníků (K) ve věku 16,6 ± 0,49 roků. Pomocí přístroje SphygmoCor (AtCor, Austrálie) jsme stanovili augmentační index standardizovaný na srdeční frekvenci 75/min (AIx₇₅) a rychlost pulzové vlny jako karotido-radiální index (RPV). Echokardiografie byla na přístroji Nemio XG (Toshiba, Japan) – ejekční frakce (EF) a frakční zkrácení (FS) bylo vypočítáno formulí dle Teichholze. Rozdíly byly testovány pomocí Mann-Whitneyho testu.

Výsledky: U T1DM jsme nalezli významný vzestup RPV u (T1DM vs. K: 7,30 ± 0,95 vs. 6,39 ± 0,60 m/s; p <0,01) a AIx₇₅ (T1DM vs. K: 0,10 ± 1,87 vs. -1,61 ± 1,46 %; p <0,01). Mezi oběma skupinami T1DM a K nebyly nalezeny významné rozdíly v echokardiografických parametrech: EF (T1DM vs. K: 70,3 ± 6,18 vs. 69,3 ± 7,21 %) a FS (T1DM vs. K: 39,8 ± 5,27 vs. 39,3 ± 6,2 %).

Závěr: V naší studii jsme prokázali, že i přes zvýšenou tuhost tepen není u T1DM postižení funkce levé komory.

Podpořeno European Regional Development Fund – Projekt FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

NEOBVYKLÁ PŘÍČINA BOLESTÍ BŘICHA U PATNÁCTILETÉ DÍVKY

Zikmund J.

Klinika dětí a dorostu FNKV a 3. LF UK, Praha

Jana byla poslána na ultrazvukové vyšetření ledvin pro bolesti břicha, zad, polakisurii a proteinurii. Obtíže trvaly 2 dny. Sonografický nález na ledvinách byl zcela v pořádku. Byl proto vyšetřen i močový měchýř, kde se zobrazoval kulovitý, hypoechogenní útvar o průměru 79 mm jemné textury. Kraniálně byl v příčném řezu další kulovitý, hypoechogenní útvar o průměru 57 mm. Doppler byl negativní. Během hovoru s matkou Jany zjištěno, že přestože má dívka amenoreu, dosud nikde vyšetřena nebyla. Proto pokračováno v sonografickém vyšetření malé pánve, kde byla prokázána komunikace mezi oběma útvary. Bylo vysloveno podezření na hematokolpos, které bylo při gynekologickém vyšetření potvrzeno. Chirurgický zákrok potom odstranil dívčiny obtíže včetně amenorey.

CUSHINGOVA NEMOC V DĚTSKÉM VĚKU

Pomahačová R., Lád V., Skalická V., Krčková P.

Dětská klinika FN, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni

Úvod: Cushingova nemoc je ACTH (adrenokortikotropní hormon)-dependentní forma hyperkortizolismu při hypofyzární nadprodukci ACTH nejčastěji mikroadenomem hypofýzy. Tato forma je typická pro dospělý věk s převahou postižení u ženského pohlaví. U dětí je Cushingův syndrom vzácný a postihuje hlavně mužské pohlaví. Proti dospělému věku převažuje ACTH-independentní forma nejčastěji při karcinomu nadledviny.

Klinický obraz: Dominuje trunkální typ obezity, měsícovitý obličej, purpurové strie, svalová atrofie, hematomy, arteriální hypertenze, porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus. Současná patologická nadprodukce adrenálních androgenů v dětském věku vede u ženského pohlaví k hirzutickým projevům nebo pseudopubertas praecox heterosexualis a u mužského pohlaví k rozvoji pseudopubertas praecox izosexualis. Typická je pro dětský věk porucha růstu se zpomalením růstového tempa a porucha pubertálního vývoje.

Laboratorní diagnostika: Spočívá ve zvýšeném vylučování volného kortisolu močí, v nedostatečné supresibilitě plazmatického kortisolu v dexamethasonovém supresním testu a v setřelém cirkadiánním rytmu plazmatického kortisolu s chyběním fyziologického nočního poklesu kortisolemie. Zvýšená nebo normální hladina ACTH svědčí pro centrální etiologii hyperkortisolismu.

Léčba: Neurochirurgická s transsfenoidálním odstraněním adenomu hypofýzy.

Kazuistiky: Prezentujeme 3 děti pubertálního věku s Cushingovou nemocí. Pouze u jednoho pacienta byl v době stanovení diagnózy plně vyjádřený klinický obraz Cushingova syndromu včetně purpurových strií, v ostatních případech byly při prvovyšetření přítomny pouze některé symptomy hyperkortisolismu. U poslední diagnostikované pacientky byly prvním příznakem nemoci svalová slabost při svalové atrofii a těžké hypokalemii, deprese a porucha spánku. Všechny děti měly klinické známky patologické nadprodukce adrenálních androgenů a poruchu růstu se zpomalením růstového tempa.

Závěr: Cushingův syndrom je jedna z endokrinních příčin obezity. V diferenciálně diagnostickém pohledu na obézní dítě, na dítě s poruchou růstu a na dítě s klinickými známkami patologické nadprodukce nadledvinových androgenů je třeba na tuto diagnózu myslet.

DIAGNÓZA HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE: KONEC NEBO ZAČÁTEK PŘÍBĚHU?

Rucki Š.¹, Honzík T.²

¹Dětské oddělení Nemocnice Třinec
²KDDL VFN a 1. LF UK, Praha

Je prezentován případ chlapce, u kterého v devíti letech byla diagnostikována hypertrofická kardiomyopatie. Kromě srdečního postižení byla přítomna psychomotorická retardace. Přes vyšetření na specializovaném pracovišti však v této fázi nebyla stanovena etiologická podstata onemocnění. V dalším průběhu se ve věku 15 let objevuje život ohrožující synkopální stav, který byl spojen s výraznou metabolickou acidózou (pH 6,803; pCO₂ 2,13; BE -23,6) a elevací laktátu. Současně byla zjištěna porucha systolické funkce levé komory, která se s odstupem času a při léčbě betablokátorem a inhibitorem ACE upravila. Elevace laktátu přetrvávala i po uvedené epizodě a byla důvodem k podrobnému vyšetření metabolismu.

Při vyšetření v Ústavu dědičných metabolických poruch byla provedena svalová biopsie a v mitochondriích svalové tkáně bylo detekováno snížení aktivity IV a I komplexu respiračního řetězce. Sekvenace celé molekuly mitochondriální DNA však neprokazuje maternální přenosné mitochondriální onemocnění, jako např. MELAS aj. Přesto při vyšetření mozku MRI byly v difuzně vážených obrazech detekovány hypersignální změny v mozkové kůře podobné těm jako u MELAS. Doposud u pacienta nebyla stanovena konkrétní klinická jednotka (kromě jiného i pro obtížnou spolupráci).

Kazuistika upozorňuje na poměrně širokou diferenciální diagnostiku hypertrofické kardiomyopatie a také na nebezpečí metabolického selhání u pacientů s poruchou energetického metabolismu.

CHRONICKÝ DIALYZAČNÍ PROGRAM U DĚTÍ V ČESKÉ REPUBLICE V ROCE 2011

Vondrák K.¹, Doležel Z.², Dušek J.¹, Hladík M.³, Seeman T.¹, Šimánková N.¹, Štarha J.², Zaoral T.³, Zieg J.¹, Janda J.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²II. dětská klinika FN Brno
³Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FN Ostrava

Prezentujeme souhrn údajů o léčbě dětí do 19 let věku s chronickým selháním ledvin v České republice za rok 2011. Data jsou shromažďována ve spolupráci 3 dialyzačních středisek: Pediatrická klinika FN Motol, II. dětská klinika FN Brno a Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FN Ostrava.

Výsledky: Incidence nových případů chronického selhání ledvin (stadium ESRD vyžadujících RRT) u dětí do 19 let (1,97 milionu) byla v ČR v roce 2011 8,1 pmarp (per million age related population). Léčba náhradou funkce ledvin byla zahájena u 16 dětí. PD u 8, HD 8 dětí. Tx ledviny byla v roce 2011 provedena u 4 dětí, všechny od kadaverózních dárců. Nebyla žádná preemptivní transplantace.

Prevalence CHSL (počet přežívajících pacientů léčených některou z forem RRT – dialýza, transplantace s funkčním štěpem) u dětí v ČR do 19 let byla k 31. 12. 2011 30,5 pmarp. K 31. 12. 2011 bylo v ČR léčeno celkem 60 dětí. Z toho bylo 14 dětí léčeno peritoneální dialýzou (PD), 8 hemodialýzou (HD) a 38 dětí bylo po Tx ledviny s funkčním štěpem.

Prevalence ESRD u dětí v ČR se mezi roky 1999–2007 zvyšovala. V roce 1999 byla prevalence ESRD u dětí do 18 let (v ČR 2 miliony) „jen“ 9,5 pmarp, v roce 2003 dosahovala 25,2 a v roce 2007 37,2 pmarp. V dalších letech je prevalence ESRD stabilní na hodnotách okolo 30 pmarp (v r. 2011 30,5 pmarp). V ERA-EDTA registru byla v r. 1996 prevalence ESRD u dětí do 19 let 57,4 pmarp, v r. 2005 68,8 pmarp a prevalence ESRD má v ERA-EDTA registru, na rozdíl od stabilní incidence, mírně vzestupný trend (v roce 2009 69,9 pmarp).

Současná incidence ESRD 8,1 pmarp v ČR (nízká incidence v předchozích letech vytvářela „dluh“ v prevalenci) dává šanci vyrovnat se v dalších letech i v prevalenci ESRD ostatním evropským zemím.

Závěr: Incidence ESRD 8,1 pmarp u dětí do 19 let v ČR se přibližuje hodnotám srovnatelných s registrem ERA-EDTA, kde již 10 let dosahuje stabilních hodnot 9,2–10,4 pmarp. Prevalence ESRD v ČR vykazovala do r. 2007 vzestup (37,5 pmarp), v posledních 5 letech stagnuje na hodnotách kolem 30 pmarp (2007 – 30,6; 2008 – 27,9 a v r. 2011 30,5 pmarp). PD zůstává nejčastější první volbou RRT u dětí v ČR. Některá z forem RRT je dostupná všem indikovaným dětským pacientům s ESRD. Dialýza je léčebnou metodou, která vede k cíli – k Tx ledviny.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

ECULIZUMAB V LÉČBĚ REKURENCE aHUS U DÍTĚTE PO TRANSPLANTACI KADAVERÓZNÍ LEDVINY

Vondrák K., Dušek J., Malina M., Seeman T., Šimánková N., Zieg J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Atypický hemolyticko-uremický syndrom (aHUS) je onemocnění charakterizované trombotickou mikroangiopatií (TMA) s trombocytopenií, hemolytickou anemií a renálním selháním. Až u 70 % pacientů s aHUS je prokázána genetická mutace kódující komponenty aktivace komplementu nebo protilátky proti faktoru H. Riziko rekurence po transplantaci (Tx) je až 80%. Eculizumab – monoklonální protilátka proti C5 složce komplementu – zabraňuje rozvoji TMA inhibicí terminální části komplementu.

Kazuistika: Devítiletý chlapec s bolestmi břicha, zvracením, somnolencí, anemií Hb 48 g/L, trombopenií 79x10⁹/L, schisto 15 ‰, sCr 322 μmol/L byl v krajské nemocnici pro susp. aHUS léčen PF, MP. Navozena částečná remise. Parotitida indukovala relaps a další PF s MP bez efektu. Renální biopsie prokázala TMA a pacient přeložen na Pediatrickou kliniku FN Motol. EHEC neprokázáno, vyloučena TTP. Nebyla prokázána mutace v genech pro komplement faktor H (ani jeho protilátky), I, C3, MCP, thrombomodulin (98 % známých mutací spojených s aHUS). Za 14 měsíců po prvních symptomech selhání ledvin a zahájena peritoneální dialýza.

Dne 30. 3. 2011 byla provedena Tx kadaverózní ledviny. Před Tx provedena PF a po Tx dalších 12. Imunosuprese Pred, Tac, MMF. Propuštěn po 1 měsíci s Hb 102 g/L, Tr 263x10⁹/L, schisto 5 ‰, sCr 43 μmol/L, LD i Hapto v normě. Dva měsíce po Tx rekurence aHUS – Hb 54 g/L, Tr 22x10⁹/L, schisto 11 ‰, sCr 322 μmol/L, anurie, LD 4x zvýšeno, Hapto neměřitelný. Dialyzovaný. 1. dávka Eculizumabu (600 mg) 2. 6. 2011. Již v průběhu prvního týdne se obnovuje diuréza, počet trombocytů se normalizuje, LD klesá k hodnotám lehce nad normu. Pokračovali jsme v podávání Eculizumabu podle doporučeného schématu – první 3 dávky po 1 týdnu a následně v intervalu 14 dnů. Po podání 2. dávky pacient nevyžaduje dialýzu, je navozena kompletní remise, která trvá v dalším 1ročním průběhu léčby. Aktuální stav: 13letý pacient prospívá, Hb 128 g/L, Tr 252x10⁹/L, schisto 1 ‰, sCr 77 μmol/L, LD i Hapto v normě.

Závěr: Eculizumab je účinný v léčbě rekurence aHUS (TMA) po Tx ledviny i tam, kde není prokázána genetická mutace ani protilátky proti faktoru H. Při doporučeném dlouhodobém podávání udržuje remisi. Nezaznamenali jsme žádný nežádoucí účinek v souvislosti s aplikací Eculizumabu.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN Motol).

GASTRICKÝ BYPASS U 13LETÉ PACIENTKY JAKO ŘEŠENÍ METABOLICKÉHO SYNDROMU – VÝSLEDKY PO 3 LETECH

Boženský J., Holéczy P. J., Bolek M., Geržová J.

Dětské a chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s, Ostrava-Vítkovice

Úvod: Extrémní obezita spojená s metabolickým syndromem se stává závažným problémem i dětského věku. Autoři popisují vývoj klinického stavu u extrémně obézní 13leté dívky, u které bylo jako krajní řešení metabolického syndromu zvolena metoda bariatrické chirurgie – gastrický bypass.

Metodika: Kazuistika s popisem anamnézy a rozvoje metabolického syndromu, indikace k bariatrickému výkonu, popis pooperačního sledování s výsledky po třech letech od operace.

Výsledky: Pacientka byl již od 3 let věku sledována endokrinologem pro obezitu, s trvalým nárůstem hmotnosti (od roku 2005 do roku 2008 nárůst hmotnosti o 40 kg) a rozvojem dalších složek metabolického syndromu, jako byla arteriální hypertenze a inzulinorezistence. Pro zhoršující se klinický i laboratorní nález byl v září 2009 proveden laparoskopický gastrický bypass. Pooperační průběh bez komplikací, dochází k postupnému poklesu hmotnosti, korekci hypertenze a normalizaci inzulinorezistence. Pacientka opakovaně monitorována v dětské obezitologické ambulanci. V prosinci 2011 zaznamenány tyto výsledky (v závorce výsledky před operací): výška 163 cm (163 cm), hmotnost 125 kg (159 kg), BMI 48,4 (59,8) C peptid 1112 (2263), glykemie 5,0 (5,9), cholesterol 3,13 (4,95), HDL cholesterol 1,29 (1,06), LDL 1,58 (3,7). I v dalších sledovaných parametrech (prealbumin, albumin, ferritin, železo, kyselina listová a vitamin A) nejsou opakovaně zachyceny známky malnutrice či deficitu sledovaných vitaminů.

Závěr: I přes úskalí a rizika spojená s tak závažnou operací v dětském věku, monitorování pacientky svědčí o správnosti rozhodnutí. Výsledky i více jak po třech letech sledování potvrzují významné zlepšení metabolického syndromu, pokles hmotnosti a zlepšení zdravotního stavu dnes už 16leté dívky. Autoři zdůrazňují nutnost individuálního přístupu u dětských extrémně obézních pacientů a význam multioborové spolupráce.

KOMPLIKACE PLANÝCH NEŠTOVIC VYŽADUJÍCÍ INTENZIVNÍ NEBO RESUSCITAČNÍ PÉČI

Dedek V., Fajt M., Vyhnánek R., Šterzl V., Sádlo M., Pecková P., Houšťková H.

Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha

Pediatrická klinika ve Fakultní Thomayerově nemocnici disponuje od března roku 2010 dvěma izolačními boxy pro intenzivní a resuscitační péči, které splňují přísná kritéria biologické bezpečnosti (BSL III.). Hlavní indikací pro přijetí na tato izolační lůžka je závažný nebo kritický stav v průběhu infekčního nebo vysoce nakažlivého onemocnění (event. inkubační doby). Během dvou let bylo na izolačních boxech hospitalizováno 53 dětí a z toho pak 23 dětí (43 %) s varicelou nebo v inkubační době varicely. Děti byly přijaty pro rozličné závažné komplikace jinak většinou mírně probíhajícího onemocnění. Nejčastěji se jednalo o infekce kůže a podkožního vaziva (flegmony), postižení CNS (meningoencefalitis, cerebellitis), postižení plic (pneumonitis, pneumonie, bronchitis), sepsi, ITP, ileózní stav. Pro komplikace bez přímé souvislosti s varicelou jsme hospitalizovali děti s křečovým paroxysmem, obstrukčním hydrocefalem, relapsem nefrotického syndromu, dekompenzací plicní hypertenze, frakturami po osteosyntézách atd. Resuscitační péči vyžadovaly 3 děti; v nejkritičtějším stavu byli pacienti s varicelovou pneumonitidou, která byla provázena těžkým oxygenačním selháním plic a děti se symptomatologií těžké sepse. Žádné dítě ze souboru nezemřelo. Cílem sdělení je upozornit na možné závažné komplikace v průběhu jinak banálního infekčního onemocnění.

AKUTNÍ NEUROINFEKCE POMĚRNĚ RARITNÍ ETIOLOGIE

Fajt M., Dedek V., Sádlo M., Šterzl V., Vyhnánek R.

Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha

Referujeme případ bezmála jedenáctiletého chlapce, u kterého po několika dnech necharakteristických obtíží došlo k náhlému rozvoji závažné symptomatologie charakteru centrální mozkové příhody, jejíž příčinou byla akutní neuroinfekce fokálního charakteru. Jako vyvolávající agens byl mikrobiologickým vyšetřením detekován Streptococcus constellatus, z taxonomického hlediska řazený mezi viridující streptokoky, z klinického pohledu pak do tzv. Millerovy skupiny. Těmto mikrobům je pak věnována závěrečná část našeho sdělení.

PSYCHOGENNÍ POLYDIPSIE V ORDINACI DĚTSKÉHO NEUROLOGA – KAZUISTIKY

Laubová J.

Dětská klinika IPVZ, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

Psychogenní (návyková) polydipsie je nadměrný příjem tekutin bez organického podkladu. Zmínky o psychogenní polydipsii u dětí nejsou časté, přestože se jedná o relativně významný problém. Odlišení psychogenní polydipsie od organické může být někdy obtížné zejména u nejmenších dětí. Důležitým vyšetřením je test odnětí tekutin bez podání desmopresinu.

Jsou prezentovány dvě kazuistiky dětí, které přišly k lékaři ve věku 15 měsíců a 3 let pro břišní distenzi. Sonografické vyšetření vyslovilo podezření na vrozenou vývojovou vadu močového systému (oboustranná dilatace kalichopánvičkového systému, velký močový měchýř). Po omezení příjmu tekutin došlo k úpravě klinického stavu a sonografického nálezu na močovém systému.

Závěr: Psychogenní polydipsie může přivést dítě k lékaři m.j. s podezřením na vrozenou vývojovou vadu močového systému či poruchu funkce dolních močových cest. Pro potvrzení diagnózy psychogenní polydipsie a odlišení od diabetes insipidus je nutné zbavit dítě závislosti na nadměrném přísunu tekutin, provést zkoušku odnětí tekutin za pečlivého sledování klinického stavu dítěte.

REAKTIVNÍ HYPEREMICKÝ INDEX V DETEKCI ENDOTELIÁLNÍ DYSFUNKCE U DĚTÍ

Jehlička P.¹, Huml M.¹, Sýkora J.¹, Pomahačová R.¹, Votava T.¹, Trefil L.², Kobr J.¹

¹Dětská klinika, Fakultní nemocnice v Plzni, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni
²Ústav klinické biochemie a hematologie, Fakultní nemocnice v Plzni, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni

Snaha o časnou detekci aterosklerózy souvisí s průkazem morfologických projevů již v dětském věku. Klinický průběh je v tomto období nenápadný, endoteliální dysfunkce (ED) je však jejím časným funkčním preklinickým projevem. Jedná se nejen o projevy prozánětlivé a protrombogenní aktivity endotelu, ale dochází též k poruše vazodilatace díky snížené dostupností oxidu dusnatého z endoteliálních buněk. V současné době neexistuje ucelený systém pro detekci endoteliální dysfunkce (ED) a její kvantifikaci v dětské populaci. Cílem studie byla detekce ED u rizikových skupin dětí pomocí reaktivního hyperemického indexu (RHI). Jednalo se o dětské pacienty s diabetes mellitus typu 1 (T1DM), děti po ukončené léčbě akutní lymfoblastické leukemie (ALL) a děti s Crohnovou chorobou (MC). Hodnocení RHI je nová neinvazivní metoda vycházející z principu pletyzmografického hodnocení změny postokluzního arteriálního tonu v periferním řečišti (PAT).

Pro vlastní měření byl použit přístroj EndoPAT 2000^®. Do studie bylo zařazeno celkem 85 pacientů, přičemž byly hodnoceny čtyři věkově odpovídající soubory dětí (33 T1DM, 28 ALL, 14 MC a 10 jedinců kontrolní skupiny). Nalezli jsme statisticky významně nižší hodnoty RHI v souborech T1DM, ALL i MC oproti kontrolnímu souboru (1,44 ± 0,41 vs. 1,99 ± 0,68, p ≤0,01; 1,57 ± 0,50 vs. 1,99 ± 0,68, p ≤0,05 a 1,39 ± 0,38 vs.1,99 ± 0,68, p <0,05), které mohou souviset s ED v těchto skupinách dětí. RHI prokazuje řadu technických výhod oproti ostatním neinvazivním metodám používaným pro diagnostiku ED.

Výsledky studie ukazují na možnost využití této metody při sledování výskytu ED u dětských pacientů s rizikem předčasné manifestace aterosklerózy.

Podpořeno studentským výzkumným projektem Karlovy univerzity SVV-2010-260805 a výzkumným záměrem VZ MSN 0021620819.

VÝZNAM UŽITÍ BODOVÉ CVIČEBNÍ METODY MUDr. KLEPLOVÉ PRO PLDD V PÉČI O DÍTĚ

Kleplová V.

Pohybové studio MUDr. Kleplová, Oldřichov

Pediatrům je často vytýkáno, že včas nerozpoznají odchylky od vývoje v časném věku, které se později nejen špatně rehabilitují, ale zanechávají důsledky. Tento problém může vyřešit Bodová cvičební metoda MUDr. Kleplové.

Bodová cvičební metoda MUDr. Kleplové vznikla na pediatrickém obvodě v Kamenickém Šenově. Je technikou reflexní. Kontaktem jednoho či více bodů lze vyvolat komplexní pohyb, který je viditelný především u kojenců. Vzdálený účinek byl prokázán pomocí termovizních snímků. Na základě znalosti vývoje pohybu a mechanismu účinku bodů Bodové cvičební metody MUDr. Kleplové lze časně odhalit drobné odchylky a včas reagovat na jejich odstranění. V referátu je podrobně podán rozbor situací a výsledků hodnocení.

Závěr: Význam Bodové cvičební metody MUDr. Kleplové pro PLDD spočívá v možnosti včasné diagnostiky drobných odchylek a pozitivním ovlivnění časného vývoje.

ATOPICKÝ EKZÉM V AMBULANCI PEDIATRA

Růžičková Jarešová L.

Dermatovenerologické oddělení, FN Motol, Praha
Ambulance všeobecné a korektivní dermatologie, Rehabilitační klinika Malvazinky, Praha

Atopický ekzém je silně svědivé zánětlivé chronické kožní onemocnění. První projevy mohou vzniknout v kterémkoliv věku, ale všeobecně se u 2/3 pacientů vyskytnou do 2 let věku života. V České republice je prevalence přibližně 5–10 %. Výskyt má progresivní trend. Obraz choroby je výsledkem interakce genetické zátěže jedince a vlivem životního prostředí. Silná genetická dispozice a pozitivní rodinná anamnéza patří mezi důležitá diagnostická kritéria. Na stanovení diagnózy se používá řada klinických znaků, symptomů a údajů z anamnézy. Mezi hlavní kritéria patří pruritus, typický projev v typické lokalizaci (lichenifikace, zhrubění kůže, erytém, vezikuly, papuly, olupování kůže), chronický nebo chronicko-recidivující zánět kůže, pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza. Ochranná péče je nezbytná k udržení optimálního množství vody v kůži. Základním předpokladem k dosažení hladké a dobře hydratované kůže je obnova funkční kožní bariéry. Léčebné koupele pomáhají zklidnit akutní projevy. Dobře zvolené externum tiší svědění, hydratuje, promašťuje, zmírňuje zánět. Promašťování kůže je základem správné prevence nebo terapie.

Pro nadstandardní péči o naše malé pacienty jsme se rozhodli vybudovat nový projekt, který by pomohl pediatrům v edukaci rodičů. Rodičům a dětem nabídnout léčebné koupele, pohybovou terapii a lokální ošetření kůže externy.

ZKUŠENOSTI S DLOUHODOBOU NEAKUTNÍ PÉČÍ O DÍTĚ S POSTIŽENÍM

Biskup P.

Dětský domov do 3 let věku, příspěvková organizace, Strančice

V současné době neexistují v soustavě zdravotnických zařízení v České republice zdravotnická zařízení, která by disponovala lůžky tzv. následné péče typu léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) pro děti s těžkým kombinovaným zdravotním postižením anebo lůžky pro poskytování chronické resuscitační intenzivní péče pro děti (OCHRIP). Dítě s těžkým handicapem může být v současné době umístěno do tzv. zvláštního zdravotnického zařízení. Podle zákona o zdravotních službách se jedná o dětský domov zpravidla pro děti do 3 let věku. Tato zařízení pak zabezpečují následnou péči o dítě, kterou mu do této doby poskytovalo dětské oddělení nemocnice, dětská klinika anebo rodina. Z hlediska právního se jedná o typickou výpomoc rodičům, kterým se narodilo dítě s postižením, a tito nechtějí anebo nemohou o ně pečovat. V některých případech je pro umístění dítěte využit institut soudem nařízené ústavní péče. Mezi nejčastější diagnózy trvale umístěných dětí patří praematuritas gravis, postižení CNS, psychomotorická retardace, dětská mozková obrna, výživa pomocí PEG, tracheostomie, m. Down, Pataův syndrom, EPI syndrom, porodní asfyxie III. st., těžká forma bronchopulmonální dysplazie, farmakorezistentní epilepsie, epileptická encefalopatie, atrofie mozku, infantilní autismus, fetální alkoholový syndrom, extrémní nezralost, bronchopulmonální dysplazie. Za první půlrok 2011 činí zdravotně sociální indikace příjmu dětí do zvláštních zdravotnických zařízení 74,16 %, z toho důvody zdravotní jsou 58,68 % případů. Přednáška předloží současnou situaci v poskytování zdravotních služeb dětem s handicapem.

LUMBÁLNÍ PUNKCE NA DĚTSKÉM ODDĚLENÍ OKRESNÍ NEMOCNICE

Ryba L., Doležalová L.

Dětské oddělení Orlickoústecké nemocnice a.s., Ústí nad Orlicí

Lumbální punkce se jako diagnostický prostředek začala používat koncem 19. století. V druhé polovině 20. století se stala běžným a rutinním postupem, ovládaným lékaři řady klinických oborů. Koncem 20. století narůstaly obavy z možných závažných komplikací tohoto výkonu (především herniace mozku) a počet lumbálních punkcí klesal. S tím klesá i erudice lékařů v oborech, jakým je například pediatrie.

Zaměřili jsme se na počet, techniku a výtěžnost lumbálních punkcí na našem pracovišti – běžném dětském lůžkovém oddělení okresního typu – v uplynulých 2 letech. Během 24 měsíců bylo provedeno 79 lumbálních punkcí u 77 pacientů. Vždy se podařilo odebrat vzorek likvoru, nepozorovali jsme žádné závažné komplikace.

LUMBAR PUNCTION ON COMMON PEDIATRIC WARD

Ryba L., Doležalová L.

Pediatric Ward of Districtal Hospital, Ústí nad Orlicí

Lumbar punction is commonly used as diagnostic approach since 19th century. Lately doctors became aware of possible serious complications (brain herniation) and many lumbar punctures have been avioded. The skill to perform this procedure fell down.

We assembled two-year data about lumbar punctions on common districtal pediatric ward.

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA – VÝZNAMNÁ SOUČÁST PREVENTIVNÍ PÉČE

Vaníčková E.

Ústav zdraví dětí a mládeže, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha

O významu osobní historie pacienta nepochybuje jediný lékař a u dítěte vstupuje do popředí nutnost znát detailně i osobní historii obou rodičů nejen v otázkách tělesného a duševního zdraví, ale také sociálního. To je z hlediska vývojového řídicím principem v přístupu k dítěti a svým způsobem i k jeho rodičům. Proto je důležité mít informace o způsobu výchovy rodičů dítěte; v poslední době se ukazuje jako nezbytné mít informace (tedy otevřená komunikace s rodiči na téma násilí v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost) o jejich osobní zkušenosti s kteroukoli formou násilí v dětství, současném partnerském vztahu, ale i ve vztazích předcházejících či agresí způsobenou cizí osobou. Pro lékaře je důležitou informací sama skutečnost, kdo k němu na vyšetření dítě nejčastěji doprovází. Je vhodné na samém začátku převzetí dítěte do péče vyžádat přítomnost obou rodičů, a to právě z důvodu podrobného anamnestického vyšetření zaměřeného na data týkající se osobní historie zkušenosti se špatným zacházením, týráním, zneužíváním, konfliktním rozvodem, znásilněním, šikanou apod., včetně chování jejich rodičů (prarodičů dítěte).

Součástí sociální anamnézy vyšetřování dítěte, jak doporučují odborníci Světové zdravotnické organizace, by měla být také tzv. stresová anamnéza. To předpokládá několik cílených otázek, kterými je třeba zjistit zátěž dítěte stresory v uplynulém roce. Jestliže jejich bodová hodnota přesáhne počet 100, je třeba rodiče upozornit na možné riziko a u dítěte uskutečnit rychlou intervenci cílenou ke zvládání stresu. Součástí sociální anamnézy je také zhodnocení funkčnosti rodiny. Funkce rodiny jsou: biologicko-reprodukční, ekonomicko-zabezpečovací, emocionální a funkce socializačně-výchovná. Při hodnocení rodin a prezentaci jejich charakteristik nebývá hledisko dítěte kritériem. Počet úplných a neúplných rodin, průměrný příjem na rodinu či velikost bytu nic nevypovídá o tom, s kým dítě žije ve společné domácnosti, zda má svůj vlastní pokoj a zda vybavený vhodným nábytkem, jaký životní styl má rodina, jaký je rodičovský vztah, kontakt s prarodiči a širší rodinou apod., a proto je třeba na tyto otázky hledat odpověď v komunikaci s rodiči i dítětem a všechno si detailně poznamenat. Rodina má pro dítě zcela rozhodující vliv a sehrává hlavní roli v jeho socializačním procesu. Nedostatečná informovanost lékaře potom ztěžuje proces monitorování naplňování všech základních tělesných, psychických, sociálních, emocionálních a duchovních potřeb dítěte s přihlédnutím k vývojovým a osobnostním specifikům dítěte.

Výzkumy rodiny v posledních letech potvrzují, že výrazně ubývá společného času, existují neslučitelné časové rozvrhy dětí a rodičů, nesoulad mezi profesními a rodičovskými dráhami a rolemi a také vliv nových informačních technologií. Nejen, že se nedostává času na komunikaci v reálném životě, a to i během preventivní lékařské prohlídky, ale chybí i komunikační a jiné sociální dovednosti. Tím je velmi ztížená role lékaře, který se má věnovat diagnostice rodin, rodičovských kompetencí a popř. špatného zacházení s dítětem. Selhání v péči o dítě může mít tyto příčiny: rodiče se nechtějí starat o dítě, rodiče se neumí starat o dítě, nadměrná péče o dítě, rodiče dítě týrají či zneužívají. Je třeba přiznat, že s tím, jak přibývá rozvodů, přibývá pravděpodobně počet dětí, na které se nemyslí a jež se ocitají v roli svědků různých forem násilí mezi rodiči (psychické, tělesné, sociální, ekonomické), které má na jejich psychiku a zdraví stejně zhoubný vliv jako na přímou oběť – jde o skupinu neviditelných obětí, obdobně jako u obětí vztahového incestu. Často se totiž některé děti rozvedených rodičů či tzv. singl rodičů stávají obětí vztahového incestu.

Všechny výše uvedené skutečnosti jednoznačně ukazují jasné preventivní poslání sociální anamnézy, které může vést v případě potřeby lékaře k tomu, aby v kontaktu s ohroženým dítětem zařadil krátkou intervenci na podporu duševního zdraví či zvládání stresu a tím podtrhl smysl preventivních lékařských prohlídek, a to zejména v současném boji s epidemií interpersonálního násilí.

KOŽNÍ INFEKCE ZPŮSOBENÁ VZÁCNÝM TYPEM DERMATOFYTA

Boršková K.¹, Mallátová N.², Smrčka V.¹, Hubka V.³

¹Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s.
²Laboratoř parazitologie a mykologie, Nemocnice České Budějovice a.s.
³Přírodovědecká fakulta UK, Praha

Úvod: Tinea capitis je mykotické onemocnění vlasové části hlavy vyskytující se u mladších dětí. Onemocnění postihuje primárně vlasové kořínky. Projevuje se ztrátou pevnosti a lesku vlasu, lámáním a vypadáváním vlasů, vznikají alopatická ložiska, zarudlá, šupící se a intenzivně svědící. Může však docházet i k rozsáhlejším lézím kůže a podkoží. Infekce bývá vyvolána skupinou plísní zvanou dermatofyta, zahrnující rody Trichophyton, Microsporum a Epidermophyton. Za účinnou terapii jsou považovány antimykotické šampony a perorální antimykotika. V následujícím sdělení prezentujeme kazuistiku dětské pacientky léčené na našem oddělení pro mykotickou infekci způsobenou vzácným typem dermatofyta Arthroderma benhamiae (rod Trichophyton).

Kazuistika: Čtyřletá dívka byla přijata v září 2011 pro tři měsíce trvající kožní eflorescence lokalizované především ve vlasové části hlavy. V epidemiologické anamnéze byl zajímavý výskyt kožních eflorescencí menšího rozsahu u matky a mladší sestry a kontakt s morčaty, která počátkem června 2011 měla ložiska alopecie. Dívka byla léčena ambulantně dermatologem zprvu lokálně, později terbinafinem a cefuroximem p.o. I přes léčbu došlo k progresi nálezu – rozšíření ložisek ve vlasech, fluktuace podkoží, nová ložiska v obočí, výskyt subfebrilií. Bakteriologická kultivace z ložisek byla negativní, při mykologickém vyšetření byl vykultivován a následně molekulárně geneticky potvrzen na Přírodovědecké fakultě UK Praha vzácný druh dermatofyta Arthroderma benhamiae. Při přijetí byla dívka afebrilní, celkový stav byl dobrý, dominoval kožní nález na hlavě. Laboratorní vyšetření krve byla bez nápadností, zánětlivé parametry negativní. Vzhledem k rozsáhlejšímu fluktuujícímu ložisku na hlavě jsme nasadili i.v. oxacilin a triazolové antimykotikum posakonazol. Došlo k výrazné regresi kožního nálezu a sedmý den jsme pacientku propustili do domácí péče. Pokračovali jsme v celkové léčbě ampicilinem, posakonazolem a následně terbinafinem ambulantně. Jaterní funkce byly po celou dobu v mezích normy.

Závěr: V naší kazuistice se ukázal význam důsledného získávání anamnézy, kontakt s morčaty byl pravděpodobný zdroj etiologického agens. Důležitá je také spolupráce s laboratořemi, která vedla k definitivní diagnóze a úspěšné léčbě antimykotikem nové generace – posakonazolem.

HEREDITÁRNÍ ANGIOEDÉM, KLINICKÁ MANIFESTACE U 2LETÉHO PACIENTA

Doležalová L.¹, Pizingerová K.¹, Hanzlíková J.², Gutová V.², Zamboryová J.¹, Sládková E.¹, Černá Z.¹, Kobr J.¹

¹Dětská klinika Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze
²Ústav imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

Souhrn: Hereditární angioedém I. a II. typu je geneticky podmíněné onemocnění imunitního systému s autozomálně dominantní dědičností. Podstatou tohoto závažného a potenciálně život ohrožujícího onemocnění je mutace genu pro C1 inhibitor, jehož hlavní funkcí je inhibice spontánní aktivace komplementu a zároveň je nejdůležitějším fyziologickým inhibitorem kallikreinu. Produkt mutovaného genu se buď netvoří vůbec, nebo je nefunkční. Následně může i nevýznamný podnět aktivovat celou komplementovou kaskádu s aktivací kininového systému. Důsledkem je uvolnění vazoaktivních peptidů (bradykinin), což se projeví nesvědivými otoky podkoží a sliznic. Léčbou je aplikace exogenního C1 inhibitoru. Onemocnění má pozdější nástup, obvykle mezi 6.–7. rokem, někdy až v dospělém věku. Základním pilířem diagnostiky je vedle vyšetření hladiny inhibitoru genetické vyšetření.

Cíl: Prezentace kazuistiky raritního případu manifestace hereditárního angioedému v atypickém věku, jeho diagnostiky a terapeutického postupu.

Metoda: Prezentujeme případ 2letého, dosud zdravého chlapce s pozitivní rodinnou anamnézou výskytu hereditárního angioedému. Chlapec nebyl s ohledem na nízký věk dosud imunologicky vyšetřen. Na ambulanci Dětské kliniky FN Plzeň se dostavil pro 24 hodin trvající, progredující otok tváře a levé ruky po drobném úrazu obličeje. Nebyly přítomny žádné systémové projevy, byl tlakově i ventilačně stabilní. Po předchozím laboratorním odběru byl za observace na JIRP aplikován koncentrát C1 inhibitoru (Berinert^R), po kterém otoky v průběhu 24 hodin odezněly. Následně laboratorně potvrzen deficit C1 inhibitoru s hladinou 0,05 g/l (norma 0,15–0,35 g/l). Chlapec je nadále sledován v imunologické ambulanci, genetickým vyšetřením byla mutace v genu pro C1 inhibitor potvrzena, substituční preparát vydán rodičům.

Závěr: Tento případ ukazuje na význam důsledného odběru anamnézy při diferenciálně diagnostické rozvaze nad pacientem. S důvodným podezřením na danou problematiku jsme ve spolupráci s imunology neváhali v promptním terapeutickém zásahu i bez stanovení diagnózy a navzdory velmi atypickému věku pacienta. V současné době probíhají diskuse o vhodnosti genetického vyšetření kapilární krve novorozenců z rodin, kde je dané onemocnění geneticky potvrzeno přítomností konkrétní mutace.

NEONATÁLNÍ BARTTERŮV SYNDROM – KAzUISTIKA

Kmoníčková M.¹, Bláhová K.², Kutílek Š.¹, Zemanová M.¹, Němec V.¹

¹Dětské oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Pardubice
²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Úvod: Bartterův syndrom představuje skupinu autozomálně recesivně dědičných tubulopatií charakterizovaných hypokalemií, hypochloremií, metabolickou alkalózou a hyperreninemií s normálním krevním tlakem.

Díky vývoji v molekulárně genetické diagnostice byla popsána mutace řady genů ovlivňujících funkci iontových kanálů a transportních mechanismů působících při reabsorpci iontů v širokém vzestupném raménku Henleovy kličky.

Prevalence v populaci je odhadována 1:1 milion. Prevalence heterozygotních přenašečů je vyšší. Často je popisován příbuzenský svazek.

U neonatálního Bartterova syndromu dochází obvykle k rozvoji polyhydramnia na podkladě nitroděložní polyurie, výsledkem bývá předčasný porod. Děti neprospívají, trpí recidivujícími horečkami, zvracením a průjmy. Deficit draslíku a sodíku limituje růst. V léčbě se užívá kombinace suplementace chybějících iontů a medikace. Je popsáno použití nesteroidních antirevmatik jako indomethacin nebo ibuprofen, ACE inhibitorů, spironolaktonu jako kalium šetřícícho diuretika. Léčba musí být individuálně nastavena pro každého pacienta a mění se v čase.

Kazuistika: Prezentujeme kazuistiku pacienta narozeného v naší nemocnici v roce 2010. V novorozeneckém věku bylo vysloveno podezření na neonatální formu Bartterova syndromu. V léčbě jsme vstupně použili suplementaci iontů a spironolakton. Teprve při použití indomethacinu jsme zaznamenali všeobecný pokrok ve vývoji a prospívání dítěte. Dosud není k dispozici výsledek genetické analýzy. Budoucnost pacienta zůstává nejistá.

KOŽNÍ PROJEVY LUPUS ERYTHEMATOSUS – DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH AFEKCÍ KOJENCŮ

Kolářová V., Brejchová I., Šula V.

Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

Novorozenecký lupus erythematosus (NLE) je onemocnění zapříčiněné přenosem mateřských auprotilátek přes placentu. Má dva základní typy, přechodný a trvalý. První zahrnuje změny na kůži či játrech, popř. hematologické, druhý na převodním systému srdečním.

Fetální bradykardie jako projev CAVB (kongenitálního AV bloku) může být v kombinaci s fibroelastózou endokardu či otevřenou tepennou dučejí. U třetiny postižených je postižení smrtelné. Kompletní AV blok může vést k intrauterinnímu rozvoji srdečního selhání, fetálnímu hydropsu a smrti plodu.

Kožní projevy představují anulární léze a papuloskvamosní dermatitida. Bývají lokalizované na obličeji, ale mohou být i na neosvětlených částech těla. Jsou přechodným projevem, obvykle samovolně vymizí bez jizvení.

Tranzitorní hepatopatie se známkami cholestázy a mírným vzestupem transamináz se objeví asi u 15 % kojenců s NLE.

Z hematologických manifestací je nejčastější trombocytopenie, anemie a neutropenie jsou vzácnější. Obvykle vymizí během několika týdnů a pokud nedojde k manifestnímu krvácení, nevyžadují terapii.

Bude představen případ měsíčního kojence odeslaného na naše oddělení PLDD s diagnózou suspektního impetiga bez vyjádřené celkové symptomatologie nereagujícího na léčbu. Dítě při příjmu mimo kožní ložiska se zcela normálním somatickým nálezem, prospívající, s němou pre- i perinatální anamnézou, bez rodinné zátěže z obou stran, pouze matka cca 5 let na substituci železem pro anemii. Přijímajícím lékařem vysloveno na základě klinického nálezu podezření na NLE, toto následně imunologicky potvrzeno. Krevní obraz i biochemie bez výraznější patologie, kardiologické, oční vyšetření v pořádku, UZ břicha v normě, podle UZ CNS periventrikulární cysty bilaterálně, lehké rozšíření postranní a 3. komory.

Součástí sdělení bude fotodokumentace a popis dalšího stavu dítěte v průběhu ambulantních kontrol.

Prezentovaná kazuistika má za úkol upozornit na širokou diferenciální diagnostiku kožních afekcí v kojeneckém věku a na možné riziko vyplývající z jejího možného opomenutí.

V řadě případů intrauterinního odumření plodu, narození dítěte s CAVB či diagnostiky přechodného typu NLE je následně u jinak zdravé ženy detekována přítomnost autoprotilátek, což umožní její další sledování a eventuální adekvátní symptomatickou terapii.

OPTIMALIZACE NOVOROZENECKÉHO SCREENINGU CYSTICKÉ FIBRÓZY V ČR: SOUBĚŽNÉ POSOUZENÍ PROTOKOLŮ IRT/DNA/IRT, IRT/PAP A IRT/PAP/DNA

Krulišová V.¹, Balaščaková M.¹, Skalická V.², Piskáčková T.¹, Holubová A.¹, Paděrová J.¹, Křenková P.¹, Dvořáková L.¹, Zemková D.², Kračmar P.³, Chovancová B.³, Vávrová V.², Štambergová A.¹, Votava F.³, Macek M. Jr.¹

¹Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Úvod: Včasná detekce pacientů s cystickou fibrózou pomocí novorozeneckého screeningu (NS) zlepšuje jejich prognózu. Smyslem studie bylo porovnat současně používaný protokol NS „imunoreaktivní trypsin (IRT)/DNA/IRT“ s protokoly „IRT/protein asociovaný s pankreatitidou (PAP)“ a „IRT/PAP/DNA“.

Metodika: IRT v suché kapce krve (SKK) byl změřen u 106 522 novorozenců. V protokolu „IRT/DNA/IRT“ byly vyšetřovány mutace v CFTR genu, pokud byl IRT ≥65 ng/mL. U probandů s IRT ≥200 ng/mL a bez nálezu mutace byl opakován odběr SKK na IRT s odstupem několika týdnů. PAP byl měřen v SKK při IRT ≥50 ng/mL. Pokud byl PAP pozitivní (≥1,8 při IRT 50–99,9 nebo ≥1,0 při IRT ≥100, vše ng/mL), byla vyšetřena DNA. Probandi s minimálně jednou CFTR mutací v „IRT/DNA/IRT“ a „IRT/PAP/DNA“ protokolech nebo s pozitivním PAP v „IRT/PAP“ protokolu a vysokým IRT v opakovaném odběru SKK byli pozváni k potnímu testu (PT).

Výsledky: Celkem bylo zachyceno 21 pacientů s CF. Z nich 19 bylo detekováno protokolem „IRT/DNA/IRT“, 16 pomocí protokolu „IRT/PAP“ a 15 pacientů protokolem „IRT/PAP/DNA“. Snížení hranice PAP pozitivity v „IRT/PAP“ protokolu by sice vedlo ke zvýšení senzitivity, ale též zvýšení falešné pozitivity (počtu dětí zvaných k PT). V protokolu „IRT/PAP/DNA“ snížená hranice pozitivity PAP by zvýšila senzitivitu bez navýšení falešné pozitivity a snížila by počet potřebných DNA analýz.

Závěr: V podmínkách ČR se jeví optimální protokol „IRT/PAP/DNA“.

Podpora: MZOFNM2005, CZ.2.16/3.1.00/24022 a 00064203 pro MM Jr¹; PRVOUK P31 pro FV³.

LÉČBA MUKOPOLYSACHARIDÓZY II. TYPU ENZYMOVOU SUBSTITUČNÍ TERAPIí V ČR

Magner M., Malinová V., Honzík T., Zeman J.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod: Mukopolysacharidóza II. typu (MPS II) je X-vázané vázáné onemocnění s incidencí 1:140 000. Příčinou je nízká aktivita lysozomálního enzymu iduronátsulfatázy, který se podílí na štěpení dermatan- a heparansulfátu. Mezi hlavní klinické projevy patří hrubé rysy obličeje, opakované záněty horních cest dýchacích a otitidy, porucha sluchu, hepatomegalie, pupeční a tříselné kýly, ztuhlost kloubů a opoždění psychomotorického vývoje. Principem léčby je nitrožilně podávaná náhrada chybějícího enzymu (ERT) preparátem Elaprase.

Cíl: Popsat klinický průběh a efekt léčby u čtyř pacientů s MPS II.

Výsledky: ERT pro MPS II je v ČR dostupná od roku 2008. Od té doby byla indikována u 3 chlapců a jednoho dospělého pacienta ve věku 6, 7, 14 a 35 let. Soubor pacientů ilustruje kontinuum klinické manifestace od závažné formy s těžkou mentální retardaci u nejmladšího chlapce, přes intermediární formu s mírným opožděním vývoje u dvou chlapců až po lehkou formu u dospělého pacienta s nadprůměrnou inteligencí. Infuzní terapie je podávaná jednou týdně, u dětí cestou venózního portu. Během 52, 37, 45 a 2 měsíců trvající terapie se nevyskytly významné nežádoucí účinky. Při terapii došlo k ústupu organomegalie a snížení vylučování mukopolysacharidů v moči (na 53 ± 8 % ve 2 měsících, 63 ± 18 % v roce a 49 ± 11 % ve dvou letech). Jelikož enzym neprostupuje hematoencefalickou bariérou, nebyl ovlivněn případný kognitivní a mentální deficit. Významnou roli v péči o pacienty s MPS II má terapie podpůrná, zejména rehabilitace a psychosociální podpora rodiny.

Závěr: Mukopolysacharidóza II. typu je X-vázané lysozomální střádavé onemocnění se širokou klinickou variabilitou. Finančně náročná enzymová substituční terapie pomáhá stabilizovat jeho průběh.

Práce byla podpořena grantem
PRVOUK P24/LF1/3 a RVO-VFN64165/2012.

MELAS SYNDROM NEJSOU JENOM IKTU PODOBNÉ PŘÍHODY

Magner M., Niedobová V., Tesařová M., Hansíková H., Zeman J., Honzík T.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod: Syndrom MELAS (Mitochondriální Encefalomyopatie, Laktátová Acidóza a Iktu podobné příhody – stroke-like episodes) je maternálně dědičné mitochondriální onemocnění s variabilním klinickým obrazem a věkem nástupu onemocnění. Onemocnění se může vázat s mutacemi v několika genech mitochondriální DNA (mtDNA). Jako první byla u syndromu MELAS popsána mutace 3243A>G v MTTL1 genu a je s ním nejčastěji spojována.

Cílem této práce je retrospektivní zpracování klinických a laboratorních dat souboru českých pacientů s průkazem uvedené mutace diagnostikovaných za období let 1992–2012.

Výsledky: Mutaci 3243A>G jsme prokázali u 42 pacientů (29 symptomatických). První příznak onemocnění se manifestoval ve věku 1–59 let, s mediánem 18 let. Průměrný věk symptomatických a asymptomatických pacientů při hodnocení se výrazně nelišil (32,8 vs. 27,3 let). U symptomatických pacientů byla vyšší průměrná hladina heteroplasmie mutované mtDNA v krvi (25,5 vs. 13,8 %) i ve vyšetření vlasových folikulů (33,6 vs. 17,6 %). Nejčastějším příznakem byla kombinace poruchy sluchu (76 %) a svalové slabosti (52 %) nebo laboratorně prokázané myopatie (60 %). Často byl postižen zrak (48 %), nejčastěji ve formě zevní oftalmoflegie (34 %) nebo ptózy víček (21 %). Třetina pacientů měla diabetes mellitus, čtvrtina pak postižení štítné žlázy. Zvýšená hladina laktátu v klidovém stadiu onemocnění byla přítomna u 42 % pacientů. Iktu podobná příhoda se vyskytla pouze u 28 % pacientů.

Závěr: Z našich výsledků vyplývá, že plně vyjádřený fenotyp syndromu MELAS byl přítomný u pouhých 17 % symptomatických pacientů s mutací 3243A>G a že je nutné o tomto onemocnění uvažovat i u všech pacientů, kde se kombinuje porucha sluchu s projevy myopatie a diabetu. Důležitým nálezem je také přítomnost oftalmoplegie a ptózy víček. Normální hladina laktátu a nepřítomnost iktu podobné příhody toto onemocnění nevylučuje.

Práce byla podpořena projektem:
PRVOUK P24/LF1/3 a grantem IGA NT 13114-4.

VÝVOJ PŘÍSTUPU K DIETNÍ LÉČBĚ U PACIENTŮ S FENYLKETONURIÍ

Pazdírková R., Komárková J.

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Od doby, kdy začala být fenylketonurie (PKU) léčena v ČR dietou a bylo zavedeno vyhledávání novorozenců s PKU pomocí screeningu, uplynulo více než 37 let. Vyrostla generace několika set mladých lidí s touto metabolickou poruchou, kteří mají možnost žít plnohodnotný život. Jsou omezeni pouze nutností dodržování celoživotní diety, která je však v mnoha ohledech náročná a omezující a suboptimální z hlediska nutrice a vývoje organismu. Bez diety by většina z nich byla kvůli poškození nervového systému odkázána na pomoc druhých, jak tomu bývalo dříve.

Dodržování diety je komplikováno výrazným omezením normálních potravin, potřebou plánování a propočítávání diety, zařazování speciálních drahých nízkobílkovinných potravin, nutností pravidelného stravování a užívání léčebného aminokyselinového přípravku špatných organoleptických vlastností.

Přes veškeré úsilí o zlepšení kvality aminokyselinových léčebných přípravků, rozšíření sortimentu nízkobílkovinných potravin, zlepšení lékařské, nutriční a edukační péče, zůstává PKU dieta umělou náhražkou přirozené stravy. Přes veškerou snahu rodičů a později samotných pacientů o udržení bezpečné hladiny fenylalaninu dochází opakovaně k jejím vzestupům jednak způsobeným katabolismem organismu např. během infektů, dietními nechtěnými omyly či úmyslnými chybami. Nevídáme již klinické symptomy plně vyjádřené neléčené fenylketonurie, ale u některých pacientů se objevují mírnější příznaky postižení nervového systému, poruchy kognitivních funkcí nebo změny psychiky. V současné době se otvírá nová možnost léčby pro některé pacienty s PKU pomocí syntetické formy kofaktoru BH4.

Rády bychom Vás seznámily s vývojem přístupu k pacientům s PKU a jejich dietě na našem pracovišti.

NOVÁ MOŽNOST LÉČBY FENYLKETONURIE SAPROPTERINEM

Pazdírková R.¹, Komárková J.¹, Krotká J.²

¹Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
²Ústav biochemie a pathobiochemie 3. LF UK, Praha

Fenylketonurie (PKU) je jedna z nejčastějších dědičných poruch metabolismu s prevalencí asi 1:8400 v ČR. Je způsobena mutací v genu pro fenylalaninhydroxylázu (PAH), která vede k poruše přeměny fenylalaninu na tyrozin v játrech, za účasti tetrahydrobiopterinu (BH4) jako kofaktoru. Novou naději pro některé pacienty s mírnou formou PKU přináší léčba pomocí syntetické formy BH4, tj. sapropterin dihydrochloridu. Po jeho perorálním podání dochází ke stabilizaci a vyšší účinnosti enzymu PAH. Odpovědí na léčbu se rozumí pokles hladiny fenylalaninu v krvi a následně u dobře kompenzovaných pacientů vzestup tolerance fenylalaninu ve stravě při zachování jeho optimálních hladin v krvi. To vede v konečném důsledku k uvolnění restriktivní diety při PKU.

Testování na responzivitu k sapropterinu se běžně v evropských zemích provádí pomocí BH4 zátěžového testu, kdy podle jeho výsledku je pacient označen jako respondér či non-respondér na léčbu BH4. Vstupním kritériem pro testování bývá obvykle genetická predispozice, tj. přítomnost responzibilních mutací v genomu.

Rády bychom prezentovaly průběh a výsledky provedených BH4 testů u našich pacientů a první zkušenosti s touto novou léčbou.

RETROMBÓZA U PACIENTKY S TOS (THORACIC OUTLET SYNDROM)

Senčáková I., Timr P., Smrčka V.

Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.

Kazuistika: Patnáctiletá dorostenka byla v říjnu 2011 hospitalizována pro trombózu v. subclavia  l. dx. a v. axilaris l. dx. na podkladě TOS (Thoracic outlet syndrom, syndrom horní hrudní apertury). U pacientky byly vyloučeny trombofilní markery. Pokus o lokální trombolýzu byl úspěšný. Dále pokračovala antikoagulační léčba Fraxiparinem a Warfarinem. Pacientka intenzivně rehabilitovala. Warfarin byl za půl roku vysazen. Po týdnu se objevil otok pravé horní končetiny. Na naší ambulanci se dívka dostavila až po pěti dnech. Dva dny byla léčena nízkomolekulárním heparinem, ale otok progredoval, proto byla přijata na lůžko k další léčbě.

TOS je stav, ke kterému dochází v důsledku útlaku nervově cévního svazku probíhajícího prostorem mezi prvním žebrem, klíční kostí a vrstvou krčních svalů. Příčiny mohou být primární (vrozené) nebo sekundární (úraz, zvýšené napětí svalu aj.). V projevech TOS převládá neurologická symptomatologie (95 %). Z cévní symptomatologie se nejčastěji setkáváme s žilní kompresí, v důsledku které může vzniknout trombóza.

Diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba vyžadují multidisciplinární přístup. Většina pacientů je léčena se zaměřením na intenzivní a pravidelnou rehabilitaci.

Vznik žilní trombózy je v dětském věku závažný stav. Možnost provedení lokální fibrinolýzy významně urychluje rekanalizaci.V případě TOS je zvažována buď chirurgická intervence, nebo celoživotní antikoagulační terapie.

POSTIŽENÍ LEDVIN U ANTIFOSFOLIPIDOVÉHO SYNDROMU

Skálová S.¹, Lejhancová K.¹, Ryba L.², Podhola M.³

¹Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové
²Dětské oddělení Orlickoústecké nemocnice, Ústí nad Orlicí
³Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové

Úvod: Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizován triádou zahrnující: a) venózní a/nebo arteriální trombózy či mikrotrombotizace, b) opakované potraty u žen ve fertilním věku, c) pozitivitu protilátek (antikardiolipinové protilátky a/nebo protilátky proti β-2 glykoproteinu 1 a/nebo pozitivita lupus antikoagulans).

K projevům postižení ledvin při APS patří: postižení renální arterie stenózou či trombózou, trombóza renální žíly, infarkt ledviny a  trombotická mikroangiopatie, představující nejtypičtější formu APS nefropatie. V souvislosti s APS jsou recentně popisovány u dospělých pacientů i různé formy glomerulonefritid.

Kazuistika: Čtrnáctiletý chlapec s anamnézou trombózy vena poplitea vlevo a prokázaným primárním APS byl přijat pro progredující proteinurii >3 g/24 hod. V době přijetí měl systolickou hypertenzi, v moči kromě proteinurie byl i nález mikroskopické hematurie a leukocyturie, renální funkce byly v normě. Hodnoty komplementu C3, C4 se pohybovaly v normálním rozmezí, testy na hepatitidu B a C byly negativní, byla vyloučena kryoglobulinemie. Ultrazvukové vyšetření nesvědčilo pro postižení renálních cév. Histologické vyšetření vzorku renální tkáně získané renální biopsií neprokázalo trombotickou mikroangiopatii ani jiné vaskulární změny, nález byl kompatibilní s membranoproliferativní glomerulonefritidou III. typu (MPGN). Po vyloučení jiných sekundárních příčin MPGN se jedná o postižení v rámci primárního APS. Pacient je zajištěn dlouhodobou antikoagulační terapií a v současné době byla zahájena léčba cyklosporinem A.

Závěr: Postižení ledvin u APS může být heterogenní a jeho součástí mohou být i některé typy glomerulárních lézí. Membranoproliferativní glomerulonefritida u primárního APS je v dětském věku velmi vzácná a nebyla v literatuře dosud popsána. Pacienti s pozitivitou antifosfolipidových protilátek by měli být vždy vyšetřeni z hlediska možného postižení ledvin.

STRATEGIE KLINICKÉHO A GENETICKÉHO TESTOVÁNÍ HYPERTROFICKÉ KARDIOMYOPATIE

Skutková L.^1,2, Vaníčková P.³, Hrstková H.², Grochová I.⁴

¹Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice U sv. Anny, Brno
²Pediatrická klinika FN Brno
³P&R LAB a.s., člen skupiny AGEL
⁴I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice U sv. Anny, Brno

Cíl práce: Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) je po dilatované kardiomyopatii druhá nejčastější forma onemocnění srdečního svalu postihující děti a adolescenty, která je příčinou náhlé kardiální smrti u mladých atletů. V pediatrické populaci je etiologie hypertrofické kardiomyopatie heterogenní. Zahrnuje dědičné poruchy metabolismu, nervosvalová onemocnění, vrozené malformační syndromy, infekční postižení srdečního svalu. Nejrozšířenější forma je idiopatická, s největší pravděpodobností zapříčiněná mutacemi v genech pro srdeční sarkomerické proteiny. Nejčastější mutace, které způsobují familiární výskyt tohoto onemocnění, se vyskytují u genů kódujících těžký řetězec myozinu (MYH7 – lokalizace 14q12) – 75 %, myozinový vazebný protein C (MyBPC3 – lokalizace 11p11.2), troponin T (TNNT2 – lokalizace 1q32) a troponin I (TNNI3 – lokalizace 19q13.42). Za cíl naší práce jsme si určili zmapování genetického profilu v našem regionu a stanovení strategie klinického a genetického testování HCM.

Metody: Genealogie. Molekulárně biologické vyšetření DNA izolované z periferní krve u pacientů s prokázanou HCM nebo s pozitivní rodinnou anamnézou. Analýza genů MYH7, MyBPC3 a TNNT2 metodou SSCP.

Výsledky: Vyšetřili jsme 60 pacientů a 10 rodin. Byla provedena genotypizace u 35 probandů, z toho byl u 10 určen genotyp predikujicí klinický průběh hypertrofické kardiomyopatie. V jedné rodině byla zahájena optimalizace metody preimplantační genetické diagnostiky hypertrofické kardiomyopatie u embryí v rámci cyklu asistované reprodukce.

Závěr: Genetické vyšetření pomáhá včasnému stanovení diagnózy HCM. Vzhledem k převážně autozomálně dominantnímu typu dědičnosti, tedy 50% riziku přenosu na potomky, by měli být vyšetřeni všichni příbuzní probanda z první, druhé a třetí generace. Pokud je odhalena mutace odpovědná za dané onemocnění, je možné provést molekulární diagnostiku i u příbuzných a zahájit včasnou profylaktickou terapii. Při negativním výsledku lze naopak pacienta vyřadit ze sledování. Diagnostika je bohužel zatížena velkou genetickou heterogenitou tohoto onemocnění a omezenými možnostmi molekulárně biologických laboratoří v běžné praxi.

Podpořeno Evropským fondem pro regionální rozvoj - Projekt FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

VYUŽITÍ GENETICKÝCH METOD V DVOUSTUPŇOVÉM NOVOROZENECKÉM SCREENINGU KONGENITÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIE

Malíková J.¹, Votava F.², Lebl J.¹, Cinek O.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Novorozenecký screening kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) je založen na měření koncentrace 17-hydroxyprogesteronu (17OHP) v suchých kapkách krve. Specificita screeningu není optimální a jeho falešná pozitivita představuje zátěž zdravé části novorozenců opakovanými odběry krve v případě mírného (nejasného) zvýšení koncentrace 17OHP. Projekt dvoustupňového screeningu CAH měl za úkol ověřit možnost využití genetických metod k zjištění genotypu jedinců s mírně zvýšenou hladinou 17OHP a snížit tak falešnou pozitivitu.

Analyzovali jsme 753 vzorků z novorozeneckého screeningu, u kterých byla zjištěna mírně zvýšená hladina 17OHP, která však nedosahovala kritických hodnot svědčících pro CAH, 70 suchých kapek se známým genotypem CAH a 181 vzorků od zdravých dětí. K detekci bodových mutací jsme sekvenovali amplikon genu CYP21A2. Fragmentovou analýzou a real-time PCR kvantifikací jsme ověřili přítomnost genu CYP21A2 u vzorků s nezdařenou amplifikací a zjišťovali poměr počtu kopií genu a pseudogenu. Poměry kopií genu a pseudogenu byly ověřeny pomocí MLPA.

Gen CYP21A2 byl úspěšně sekvenován u 701 vzorků, u 670 vzorků (95 %) nebyla nalezena bodová mutace nebo nová varianta. Heterozygotní mutaci pro CAH jsme nalezli u 21 vzorků, dále jsme objevili 8 heterozygotních a 2 homozygotní varianty. Celkem 52 vzorků se známým genotypem bylo úspěšně sekvenováno a nalezeny dříve popsané mutace. Fragmentová analýza a real-time PCR kvantifikace vyloučila homozygoty pro velkou přestavbu CYP21A2 genu v neúspěšných případech sekvenace. U všech vzorků jsme také stanovili poměr genu a pseudogenu s cílem nalézt heterozygoty pro velké přestavby. Poměry genu a pseudogenu byly u vzorků s nejasně zvýšenou hladinou 17OHP bez signifikantního rozdílu ve srovnání se skupinou zdravých dětí. MLPA byla úspěšně provedena u 137 vybraných probandů k ověření poměru kopií genu a pseudogenu.

Pomocí sekvenace genu CYP21A2 bylo možné vyloučit CAH u 95 % vzorků, které byly na základě biochemického stanovení považovány za suspektní. Fragmentová analýza a real-time PCR kvantifikace nevedly k detekci heterozygotů pro velkou přestavbu. Naše zkušenosti ukázaly, že praktické využití genetických metod v dvoustupňovém screeningu CAH je pro velkou finanční a časovou náročnost omezené.

MZ projekt IGA NS 9981-3/2008, MŠMT projekt MSM0021620814.

BAKTERIEMICKÁ PNEUMONIE VYVOLANÁ NETYPOVATELNÝM KMENEM HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Vančíková Z.¹, Trojánek M.², Urbášková P.³, Žemličková H.³, Lebedová V.⁴, Marešová V.², Houšťková H.¹

¹Dětská klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha
²I. infekční klinika 2. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha
³Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha
⁴Národní referenční laboratoř pro hemofilové nákazy, Státní zdravotní ústav, Praha

Cíl: Určení přesné etiologie komunitních pneumonií u dětí je i v dnešní době nesnadné. Za nejčastějšího bakteriálního původce je považován S. pneumoniae. V epidemických cyklech se vyskytuje M. pneumoniae. Podíl netypovatelných kmenů H. influenzae (HiNT) není přesně znám. Z těchto důvodů je často diskutována nejvhodnější iniciální antibiotická terapie komunitních pneumonií. Uvedenou kazuistikou by autoři chtěli přispět k racionalizaci léčby dětských pneumonií.

Metody: V kazuistice je popsán klinický průběh, laboratorní nález a léčba dítěte s bakteriemickou komunitní pneumonií vyvolanou HiNT.

Výsledky: Téměř čtyřletá dosud zdravá holčička s anamnézou dvoudenních febrilií byla přijata k léčbě rozsáhlé levostranné pneumonie s atelektázou. V laboratorních nálezech byla vysoká zánětlivá aktivita. Pneumokokový antigen v moči nebyl detekován. Po odběru hemokultur podle zvyklostí pracoviště byl nasazen krystalický penicilin 300 tisíc IU/kg/den v šesti denních dávkách a vzhledem k atelektáze byla zahájena léčba prednisonem v dávce 1 mg/kg/den. Odpověď na léčbu byla promptní, bolesti ustoupily do druhého dne a od třetího dne byla pacientka afebrilní. Šestý den byl hlášen nález HiNT v hemokultuře s citlivostí na všechna běžně testovaná antibiotika. Vzhledem k dosavadnímu příznivému průběhu jsme pokračovali v léčbě krystalickým penicilinem. Osmý den byla pacientka po nekomplikovaném průběhu hospitalizace propuštěna domů v dobrém klinickém stavu. Antibiotická léčba dokončena amoxicilinem 100 mg/kg/den ve třech denních dávkách na pět dnů. V následné ambulantní kontrole byl klinický stav pacientky zcela v normě a dívka byla předána do péče praktického lékaře.

Závěr: Prezentovaná kazuistika je příkladem vzácně se vyskytující bakteriemické hemofilové pneumonie u dětí. Počty hlášených invazivních hemofilových onemocnění u dětí v ČR jsou velmi nízké. V roce 2010 byly v dětském věku zaznamenány pouze dva případy invazivních onemocnění HiNT, oba starší šesti let. Lékem volby hemofilových infekcí je ampicilin nebo cefotaxim, je-li původcem producent beta-laktamázy. U naší pacientky byla však úspěšná i nitrožilní léčba vysokými dávkami krystalického penicilinu. Průběh léčby byl zcela nekomplikovaný.

Uvedený případ nás utvrzuje o bezpečnosti nitrožilně podáváného penicilinu ve vysokých dávkách jako počáteční empirické léčby dětských bakteriálních komunitních pneumonií v našich podmínkách.