Úskalí prenatální diagnostiky trizomie 20 a její mozaiky

Súhrn

Trizomie chromozomu 20 pravděpodobně není viabilní, naproti tomu mozaika trizomie 20 patří k nejčetnějším prenatálně zjištěným chromozomálním aberacím vůbec, většinou s příznivým fenotypem. Naše kazuistika pojednává o novorozenci s prenatálně diagnostikovanou kompletní trizomií 20 v amniocytech. Ta se po narození v periferní krvi nepotvrdila, nicméně následným vyšetřením karyotypu z buněk bukální sliznice a močového sedimentu byla diagnostikována mozaika trizomie 20. Pacient má vrozenou vývojovou vadu uropoetického a kardiovaskulárního systému.

Cílem kazuistiky je poukázat na úskalí diagnostiky chromozomálních aberací. Bez podrobnějšího prenatálního a zejména postnatálního vyšetření se nemůžeme k prognóze konkretního novorozence jednoznačně vyjádřit.

Klíčová slova:
trizomie 20, mozaicismus, chromozomální aberace, prenatální diagnostika

ÚVOD

Klinicky signifikantní chromozomální abnormality se vyskytují u 0,65 % všech živě narozených dětí [1]. Trizomie jsou nejčetnější chromozomální aberace s výskytem 3–4 % u všech klinicky rozpoznaných gravidit [2]. Pokud k poruše rozchodu chromozomů dojde v průběhu meiotického dělení, oplodněním abnormální gamety vzniká kompletní trizomie. Z chromozomálních aberací dovoluje přežití prakticky pouze postižení chromozomů 13, 18, 21, X a Y, jedná se o syndromy s charakteristickým fenotypem. Trizomie dalších autozomů jsou viabilní jenom ve formě mozaiky. Ta vzniká, pokud chyba nastane při mitotickém dělení zygoty a v organismu jsou pak přítomny dvě nebo více buněčných linií s odlišným karyotypem. V případě mozaicismu jsou fenotypové projevy zpravidla mírnější.

Trizomie chromozomu 20 potvrzená postnatálně je velice zřídkavá, není slučitelná se životem a ve většině případů dochází k odumřetí embrya v prvním trimestru gravidity [3].

Naproti tomu mozaika trizomie 20 je jednou z nejčetnějších prenatálně zjištěných chromozomálních aberací vůbec. V amniocytech nebo buňkách choriálních klků se vyskytuje s frekvencí přibližně 1:7000 gravidit a tvoří 16 % všech prenatálně diagnostikovaných mozaicismů [3, 4, 5]. Většina z nich je pravděpodobně extraembryonálního původu, mluvíme o mozaicismu omezeném na placentu, který se u novorozenců postnatálně neprokáže. Více než 90 % dětí se rodí s normálním fenotypem [4, 5]. Placenta postižena chromozomální aberací často není schopna dostatečně plnit svou funkci, což může mít za následek vznik intrauterinní růstové retardace, předčasný porod, v krajních případech i odumření embrya či plodu.

Charakteristický fenotyp trizomie 20 nepoznáme [6], nicméně někteří autoři se na základě fenotypických projevů nositelů mozaicismu chromozomu 20 pokoušeli shrnout nejčetnější vady související s touto aberací. Nejčastěji jsou popisovány vývojové vady uropoetického a kardiovaskulárního systému, abnormality kostního aparátu, hypotonie, intrauterinní růstová retardace, prolongovaná obstipace a odchylky v psychomotorickém vývoji [4, 6].

Naše kazuistika pojednává o novorozenci s prenatálně diagnostikovanou trizomií 20 v amniocytech, na přání rodičů nebylo realizováno vyšetření fetální krve. Sledovaná aberace nebyla po narození v periferní krvi dítěte prokázána. Následným vyšetřením karyotypu z buněk bukální sliznice a močového sedimentu však byla diagnostikována mozaika trizomie 20.

KAZUISTIKA

Prezentujeme novorozence mužského pohlaví, z druhé spontánní gravidity. Ultrazvukovým screeningovým vyšetřením ve 20. týdnu byla u plodu zjištěna dilatace vývodných močových cest s redukcí renálního parenchymu, snížený průtok renálními arteriemi a hyperechogenní úsek střeva pod levým jaterním lalokem. Echokardiografie prokázala středně významnou valvární stenózu aorty s možností rozvoje do koarktace, nicméně po kardiologické stránce se závažné potíže bezprostředně po porodu neočekávaly.

Vzhledem k nálezu vrozených vývojových vad kardiovaskulárního a uropoetického systému byl realizován odběr plodové vody na vyšetření karyotypu v amniocytech. Ve všech hodnocených mitotických buňkách obou paralelních kultur byl zjištěn karyotyp 47, XY, +20. Rodiče byli informováni o závažnosti prognózy a bylo jim doporučeno vyšetření karyotypu plodu z fetální krve a rovněž vyšetření karyotypu obou rodičů k ověření, zda tento cytogenetický nález není součástí mozaicismu trizomie 20. Toto vyšetření si již nepřáli a rozhodli se v graviditě pokračovat. Porod proběhl ve 37. týdnu gravidity, spontánně záhlavím, bez komplikací. Narodil se eutrofický chlapeček, bez zjevných fenotypových anomálií, patrny byly jen níže nasedající ušní boltce, mírná asymetrie v obličeji a širší plosky nohou. Poporodní adaptace proběhla zcela bez komplikací, dítě bylo kardiopulmonálně kompenzováno. Echokardiografickým vyšetřením jsme potvrdili srdeční vadu ve smyslu hypoplazie aorty včetně oblouku a subaortální muskulární defekt komorového septa s významným zkratem. Pro nález rozsáhlé bilaterální hydronefrózy byly dítěti zavedeny punkční nefrostomie. Postupně došlo k úplné regresi dilatace dutého systému vpravo, vlevo je patrna redukce renálního parenchymu, dilatace pánviček i ureteru však vyžaduje nyní pouze sledování. Funkce ledvin je zatím uspokojivá, dítě je na profylaktické antibiotické terapii.

Na doporučení genetika byla k vyšetření karyotypu odebrána periferní krev, buňky bukální sliznice a močového sedimentu. Vyšetřením lymfocytů periferní krve byl zjištěn normální mužský karyotyp 46, XY. V buňkách bukální sliznice však byla prokázána mozaika trizomie 20, z 300 buněk vyšetřených metodou FISH mělo 55 % karyotyp 47, XY, + 20. Rovněž v 7 % buněk močového sedimentu byla potvrzena trizomie 20. U rodičů nebyla prokázána žádná chromozomální aberace. Na upřesnění prognózy podstoupil postupně chlapeček další vyšetření. Neurologické vyšetření poukazuje na retardaci vertikalizace, na podporu psychomotorického vývoje byla zahájena vývojovová rehabilitace podle profesora Vojty. Ultrazvuk CNS, rentgen lebky, vyšetření sluchu i zraku jsou zcela v normě. Lymfoscintigrafie provedená pro postupný rozvoj edémů dolních, částečně i horních končetin potvrdila hypoplazii povrchového lymfatického systému dolních končetin. Z kardiologického hlediska je v dohledné době plánováno chirurgické řešení srdeční vady. Pacient bude nadále sledován dětským nefrologem i neurologem. Obzvlášť důležité bude dlouhodobé sledování jeho psychomotorického vývoje.

DISKUSE

Trizomie 20 není pravděpodobně slučitelná se životem. V literatuře byl popsán jediný případ donošeného novorozence s postnatálně potvrzenou kompletní trizomií 20 z fibroblastů, dítě s četnými malformacemi umřelo záhy po porodu [4]. Naproti tomu nález trizomie 20, a především mozaiky trizomie 20 v amniocytech, je poměrně častý a více než 90 % dětí se rodí fenotypicky zcela v pořádku [4]. Na základě vyšetřování buněk choriových klků se uvádí, že relativně vysoké procento (1–2 %) prvotrimestrových embryí jsou právě mozaiky s trizomickou linií. Prenatálně nelze stanovit, jaké bude procentuální zastoupení trizomických buněk v jednotlivých tkáních, což je zásadní pro stanovení prognózy. Pokud se následně ve tkáních novorozenců mozaika nepotvrdí, mluvíme o mozaicismu omezeném na placentu. Při prenatálním cytogenetickém vyšetření se můžeme setkat i s takzvaným pseudomozaicismem. Na rozdíl od pravého mozaicismu přítomného v buňkách jedince, pseudomozaicismus vzniká při kultivaci buněk v tkáňové kultuře. Diagnózu tedy není možné stanovit zcela jednoznačně prenatálně.

Postnatální diagnostiku nelze opírat pouze o vyšetření karyotypu z periferní krve novorozence, zde většinou nalezneme normální mužský či ženský karyotyp 46, XY resp. 46, XX. Pouze ve dvou případech byl popsán nález mozaicismu chromozomu 20 z periferní krve [6]. Pro cytogenetické vyšetření je výhodnější použít fibroblasty kůže [6, 7, 8], případně buňky jiných tkání. Četnější záchyt mozaikové linie je například z buněk bukální sliznice či močového sedimentu [7]. Pokud se jedná o novorozence s vrozenými vývojovými vadami, je vhodné vyšetření mozaicismu v buňkách postižených orgánů. Poměr diploidních a trizomických buněk v jednotlivých tkáních pravděpodobně určuje míru jejich postižení. Wallerstein et al. na souboru 152 případů s prenatálně diagnostikovanou mozaikou trizomie 20 v amniocytech poukazují, že rostoucí zastoupení trizomických buněk zvyšuje riziko abnormálních fenotypických projevů. V případech, kdy se trizomická linie potvrdila ve více než 50 % vyšetřených amniocytů, bylo riziko výskytu abnormálního fenotypu 20 %. Naproti tomu, pokud měla víc než polovina vyšetřených buněk normální karyotyp, bylo toto riziko jenom 4,5 % [10]. Tyto závěry potvrzují i další práce [5].

V našem případe byla prenatálně vyšetřením karyotypu v amniocytech zachycena trizomie 20. chromozomu. Jelikož na přání rodičů nedošlo k podrobnějšímu vyšetření, nebylo možné diagnózu upřesnit. Vzhledem k ultrasonografickému nálezu vývojových vad se však přítomnost trizomických buněk v tkáních plodu dala předpokládat. Postnatální diagnostika se proto zaměřila nejenom na vyšetření karyotypu v buňkách periferní krve. Rovněž jsme vyšetřili buňky močového sedimentu a bukální sliznice, kde byl mozaicismus chromozomu 20 potvrzen. Procentuální zastoupení trizomických buněk v jiných tkáních nelze samozřejmě odhadnout. Pokud proběhne urologická či kardiologická operace, bylo by vhodné vyšetřit přítomnost mozaiky i v buňkách těchto postižených tkání. Pro nejistou prognózu je především nezbytné dlouhodobé sledování psychomotorického vývoje pacienta.

ZÁVĚR

Zásluhou výrazného pokroku v oblasti prenatální diagnostiky, zavedení genetického poradenství a screeningových vyšetření do porodnictví známe značnou část vrozených vývojových vad a přítomnost chromozomálních aberací již před narozením dítěte. V mnoha případech je informovanost neonatologa o možné vrozené vadě určující pro volbu přístupu k porodu a k následné péči o novorozence, tím ovlivňuje jeho další postnatální vývoj. Proto je důležité znát, jakou validitu pro nás jednotlivá prenatální vyšetření mají a uvědomit si, že často není možné diagnózu chromozomálních aberací stanovit prenatálně zcela jednoznačně. K jejímu potvrzení, případně vyloučení jsou nutná další postnatální vyšetření.

V našem případě jsme před porodem byli informováni o přítomnosti kompletní trizomie 20 v amniocytech a taktéž o vývojové vadě uropoetického a kardiovaskulárního systému. Trizomie 20 má infaustní prognózu. K porodu těchto novorozenců však musíme přistupovat s vědomím, že bez podrobnějšího pre- a postnatálního vyšetření nemůžeme jednoznačně vyloučit extraembryonální původ chromozomální aberace ani přítomnost mozaiky. Rovněž je značně obtížné určit průběh postnatálního vývoje dítěte, což je zásadní pro jeho prognózu.

Došlo: 5. 3. 2012

Přijato: 12. 8. 2012

MUDr. Andrea Staníková

Bačovského 6

628 00 Brno

e-mail: stanikova.andrea@gmail.com