Obezita

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky

Obezita

Lebl J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klinická situace

• PLDD a/nebo rodiče mají dojem, že dítě je obézní.
• PLDD zjistil při preventivní prohlídce, že dítě má abnormálně vysoké přírůstky hmotnosti (více než 3 kg za rok života ve středním dětském věku, tj. mezi 2. narozeninami a začátkem puberty).

Základní pojmy

Nadváha a obezita nejsou jednotně definovány. Jako nadváhu obvykle označujeme hmotnost k výšce, resp. index tělesné hmotnosti (BMI), nad 90. percentilem, v některých zemích nad 85. percentilem. Hodnoty nad 97. percentilem považujeme za obezitu.

Používáme vždy percentilové grafy, které umožňují porovnání pro daný věk a pohlaví. V zemích s epidemickou obezitou se doporučuje porovnávat hodnoty s normou z doby před érou epidemické obezity.

Úvodní posouzení dítěte

• Podle výsledků měření a vážení z jednotlivých preventivních prohlídek zakreslíme do percentilového grafu křivky vývoje hmotnosti a výšky.
• K posouzení vztahu mezi hmotností a výškou použijeme jeden z následujících postupů:
  • sestavíme percentilovou křivku hmotnosti k výšce – potřebujeme percentilový graf vztahu hmotnosti a výšky,
  • z každého měření a vážení spočítáme hodnotu indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) podle vzorce BMI = (váha v kg) : (výška v m) : (výška v m).

Následně sestavíme percentilovou křivku BMI – potřebujeme percentilový graf BMI ve vztahu k věku, který bývá na rubové straně grafu tělesné výšky. V dětském věku nelze použít normy BMI určené pro dospělé.

Tento postup zhodnotí stav výživy v okamžiku vyšetření, ale také jeho předcházející vývoj.

Zpřesnění anamnézy a posouzení aktuálního stavu dítěte

Většina obézních dětí má obezitu prostou, alimentární. Je důsledkem nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Při prvním vyšetření však potřebujeme vyloučit závažné případy tzv. sekundární obezity, kdy podkladem je závažné onemocnění.

• Jaká je tělesná výška dítěte?

CAVE! Většina případů prosté, alimentární obezity je spojena se středním nebo vyšším vzrůstem. Obézní děti s malým vzrůstem mají častěji obezitu sekundární, která provází závažnou zdravotní poruchu.

• Došlo k významnému přírůstku hmotnosti v posledních 1–3 letech a současně se zpomalil růst dítěte?

CAVE! Může se jednat o Cushingův syndrom, Cushingovu nemoc, hypotyreózu, tumor v oblasti třetí mozkové komory. Dítě potřebuje neodkladné vyšetření v odborné ambulanci – indikace: Přírůstky hmotnosti a současně zpomalení růstu.

• Mělo dítě nádor, operaci nebo léčebné ozáření v oblasti střední čáry mozku?

CAVE! Jedná se zřejmě o hypotalamickou obezitu.

• Je dítě léčeno psychofarmaky?

CAVE! Některé přípravky vedou k hypotalamické dysregulaci s obezitou.

• Je dítě léčeno kortikoidy?

CAVE! Systémové podávání kortikoidů zvyšuje chuť k jídlu a způsobuje cushingoidní habitus. Současné léčebné protokoly (způsob a cesta podávání kortikoidů) se snaží tento nežádoucí vliv v maximální možné míře eliminovat. Někdy se ale nelze vyhnout dlouhodobé perorální léčbě.

• Dítě vypadá obézní, ale přitom nemá nadváhu?

CAVE! Dítě může mít poruchu tělesného složení s úbytkem svalové hmoty a nadbytkem tělesného tuku. Tělesná hmotnost může být normální. K tomu vede deficit růstového hormonu.

• Jsou rodiče a sourozenci dítěte obézní?

CAVE! Pokud je dítě jediným obézním členem rodiny, je sekundární obezita pravděpodobná.

• Má dítě těžkou progresivní obezitu od prvních let života?

CAVE! Může se jednat o monogenně podmíněné defekty hypotalamické regulace jídelního chování. Některé se dědí i autozomálně dominantně a některé dnes lze rutinně vyšetřit.

• Má dítě strie?

CAVE! Strie vznikají při rychlém nárůstu tukové tkáně. Nejsou určující pro diagnózu.

• Má dítě suchou, místy až rozpraskanou kůži?

CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.

• Má dítě acanthosis nigricans (hnědočerně zbarvenou, hyperkeratotickou kůži v ohybových rýhách)?

CAVE! Acanthosis nigricans je projevem inzulinové rezistence; není příznačná pro určitou etiologii obezity, ale může signalizovat riziko diabetu 2. typu.

• Je dítě bledé, je případně léčeno pro hypochromní anemii?

CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.

• Mívá dítě parestezie nebo dokonce projevy manifestní tetanie?

CAVE! Změříme hladinu kalcia. Obezita s hypokalcemií je příznačná pro pseudohypoparatyreózu.

• Má dítě opožděnou pubertu?

CAVE! Typické pro syndrom Pradera--Williho, ale také velmi vzácné případy deficitu leptinu.

• Mělo dítě od počátku školní docházky problémy s učivem?

CAVE! Lehký až střední mentální defekt je při syndromu Pradera-Williho nebo při pseudohypoparatyreóze.

• Zhoršil se školní prospěch v nedávné době?

CAVE! Nutno vyloučit hypotyreózu.

• Má dítě neobvykle velkou chuť k jídlu?

CAVE! Nadměrná chuť k jídlu je typická pro syndrom Pradera-Williho, ale také Cushingovu nemoc/syndrom a některé případy monogenní hypotalamické obezity.

• Má dítě patologické jídelní chování, epizody „binge-eating“ (nárazové konzumace obrovského objemu potravy)?

CAVE! Tento stav je typický pro některé monogenně podmíněné defekty spojené s hypotalamickou obezitou, ale také syndrom Pradera-Williho.

Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD

• TSH – jediné laboratorní vyšetření, které v ordinaci PLDD pomůže objasnit etiologii obezity. Děti s hypotyreózou mají TSH výrazně zvýšené, v řádu desítek mIU/l (vždy nad 10 mIU/l). Hraniční či mírně zvýšené hladiny zpravidla s etiologií obezity nesouvisejí. Nebudeme vyšetřovat další laboratorní parametry spojené se štítnou žlázou – některé mohou ukázat náhodně odchylné výsledky, jejichž interpretace bude obtížná.

• Glykemie nalačno – patří k základnímu posouzení komplikací obezity, mezi které patří diabetes mellitus 2. typu (k interpretaci výsledku viz příslušný oddíl).

• AST, ALT – jaterní steatóza („non-alcoholic fatty liver disease“, NAFLD) je další komplikací obezity.

• Cholesterol, triacylglycerol, HDL-cholesterol – mezi klinicky významné komplikace dětské obezity patří dyslipidemie.

• Opakované měření krevního tlaku – častou a klinicky závažnou komplikací obezity je hypertenze.