Struma

Struma

Průhová Š.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klinická situace

• Rodiče přivádějí dítě k vyšetření, protože podle jejich názoru má zvětšenou štítnou žlázu, zduření nebo rozšíření v přední části krku;
• PLDD zjistil, že dítě má hmatnou štítnou žlázu.

Základní pojmy

Struma znamená zvětšení objemu štítné žlázy nad horní hranici normy (při měření objemu ultrazvukem je objem větší než +2 SD normy). Může být difuzní nebo uzlová. Mezi příčiny difuzní strumy patří nedostatek jodu (jodopenická struma, která se u nás v současnosti díky plošné eradikaci jodového deficitu prakticky nevyskytuje), vrozená porucha syntézy hormonů štítné žlázy (dyshormonogeneze – vrozená hypotyreóza se strumou, zpravidla diagnostikovaná novorozeneckým screeningem) nebo autoimunitní zánět (Hashimotova lymfocytární tyreoiditida nebo Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza). Nejzávažnější příčinou uzlové strumy je nádor – karcinom štítné žlázy.

Úkolem pediatra je (1) posoudit, zda dítě má strumu a (2) zjistit, zda struma je spojena s poruchou funkce štítné žlázy. Prvním krokem je proto jednak klinické vyšetření oblasti krku, jednak posouzení klinických projevů porušené funkce štítné žlázy. V případě potřeby bude poté navazovat vyšetření ultrazvukem a laboratorní vyšetření.

Klinické vyšetření

• Posouzení nálezu na krku. Zaměříme se na palpaci štítné žlázy (lokalizována před tracheou mezi začátkem trachey a jugulární jamkou a pod průběhem obou kývačů). Zároveň posoudíme velikost a charakter lymfatických uzlin na krku (před i za kývači, sublinguálně, submandibulárně, nad a pod klíčky).

  Orientační zhodnocení strumy pohledem a palpací podle kritérií WHO:l

  • I.A – hmatná při záklonu hlavy
  • I.B – viditelná při záklonu hlavy
  • II – viditelná při vzpřímené poloze hlavy
  • III – viditelná z větší vzdálenosti

CAVE! Jednostranné hmatné zvětšení štítné žlázy může být způsobeno nádorem. Je třeba doplnit ultrazvuk a dítě odeslat k endokrinologovi.

• Posouzení klinických příznaků funkce štítné žlázy. Posoudíme celkové příznaky, které mohou provázet poruchu funkce štítné žlázy:
  • Příznaky snížené funkce štítné žlázy (hypotyreózy):
    • tepová frekvence v dolním pásmu pro daný věk (až bradykardie)
    • nepřiměřený nárůst hmotnosti od posledního vážení při preventivní prohlídce nebo nárůst hmotnosti v poslední době podle vážení doma
    • zpomalení růstu – dítě od posledního měření při preventivní prohlídce nevyrostlo vůbec nebo v percentilovém grafu kleslo o percentilové pásmo
    • dítě má suchou šupící se kůži a suché lámavé vlasy
    • dítě může být prosáklé v obličeji, může mít až oteklá, prosáklá víčka
    • kojenec neprospívá, má pupeční kýlu, může mít výrazně opožděný vývoj dentice a neuzavírá se mu velká fontanela
    • dítě je spavé nebo únavné, zimomřivé s malou ochotou k pohybu, zhoršuje se jeho fyzická výkonnost i školní výsledky
    • má zácpu
    • hypotyreóza může vyvolat tzv. pseudopubertas precox – předčasný rozvoj pubertálních známek (dívky: růst prsů před 8. rokem, chlapci: zvětšení testes před 9. rokem, u obou pohlaví spojeno s jemným řídkým pubickým ochlupením a chyběním pubertálního růstového výšvihu)
  • Příznaky zvýšené funkce štítné žlázy (hypertyreózy):
    • tepová frekvence v horním pásmu pro daný věk (až tachykardie)
    • dítě v poslední době hubne nebo neprospívá
    • má vlhkou kůži, výrazně se potí, netoleruje teplo
    • v obličeji se může objevit nápadné vypoulení očí až exoftalmus
    • dítě je neklidné, nevydrží delší dobu v jedné poloze
    • zhoršují se školní výsledky
    • má průjem

CAVE! Dítě s klinickými příznaky hypertyreózy by mělo být rychle odesláno k hospitalizaci – hrozí srdeční selhání.

Další diagnostická rozvaha

• Dítě má klinické známky hypofunkce štítné žlázy a strumu. V tomto případě je třeba doplnit laboratorní vyšetření (viz níže).
• Dítě má klinické známky hyperfunkce štítné žlázy (a strumu). Dítě je třeba urychleně odeslat k hospitalizaci.
• Dítě má strumu, ale bez klinických známek poruchy funkce štítné žlázy. Je vhodné doplnit laboratorní vyšetření.

Laboratorní a zobrazovací vyšetření štítné žlázy v ordinaci PLDD

• TSH je základní hodnota pro posouzení funkce štítné žlázy.

CAVE! TSH výrazně zvýšené (v řádu desítek mIU/l) – hypotyreóza;

CAVE! TSH neměřitelně nízké – zpravidla tyreotoxikóza;

TSH mírně zvýšené (v řádu jednotek nad normu), a to i při opakovaném vyšetření – subklinická hypotyreóza.

• fT4 (volný tyroxin) je doplňkovým vyšetřením.

CAVE! Zvýšení nad normu v kombinaci s velmi nízkým TSH – hypertyreóza.

CAVE! Snížení pod normu v kombinaci s vysokým TSH – manifestní hypotyreóza.

• protilátky proti antigenům štítné žlázy – antiTPO (proti tyreoidální peroxidáze) a antihTG (proti lidskému tyreoglobulinu) jsou doplňkovým vyšetřením; pomohou objasnit etiologii strumy. Výrazně zvýšené hodnoty jsou projevem autoimunitní tyreoiditidy; mírně zvýšené hodnoty mohou být náhodným nálezem bez klinického významu.
• ultrazvuk štítné žlázy – posoudí velikost a echotexturu štítné žlázy a případné ložiskové změny. Rozhodne, zda se jedná o strumu či pseudostrumu (kožní val imitující zvětšení štítné žlázy, která je však zcela v pořádku). Tabulka 1a,b uvádí normy pro posouzení velikosti štítné žlázy v mililitrech podle povrchu těla u obou pohlaví, tabulka 2 orientačně horní hranici velikosti štítné žlázy podle věku.

CAVE! Pokud je ultrazvukem nalezena abnormální echotextura štítné žlázy a/nebo ložiskový nález, dítě má vyšetřit endokrinolog.

• Další vyšetření u hypotyreózy: Plně rozvinutá hypotyreóza je zpravidla provázena normochromní normocytární anemií, hypercholesterolemií, zvýšenou hladinou triacylglycerolů, hyponatremií, event. zvýšením hladin některých enzymů (ALT, kreatinkinázy a LDH). Na echokardiografii lze zjistit perikardiální výpotek, typické jsou změny na EKG.