Průjem – náhle vzniklý

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky

Klinická situace

Dítě má akutně vzniklý průjem. Příčinou je obvykle akutní infekční gastroenteritida (zejména pokud má dítě teploty, zvrací a bylo v kontaktu se zdrojem infekce v rodině či kolektivu) nebo dietní chyba.

Základní pojmy

Za průjem považujeme výskyt více než 3 tekutých stolic za 24 hodin nebo množství stolice větší než 10 ml/kg/24 hodin.

Jak rozhodnout, zda odešleme dítě k hospitalizaci?

U akutní infekční gastroenteritidy zhodnotíme míru dehydratace pacienta a schopnost perorálně přijímat tekutiny. K hospitalizaci jsou indikovány děti

• se středně těžkou a těžkou dehydratací (ztráta tělesné hmotnosti nad 5 %);
• s opakovaným zvracením, kdy nelze rehydratovat perorálně;
• se zvýšeným rizikem (kojenci, imunodeficitní pacienti, děti s jiným přidruženým onemocněním – podvýživou, srdeční vadou, neurologickým postižením atd.);
• s alterací celkového stavu.

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

U akutní infekční gastroenteritidy laboratorní vyšetření obvykle nejsou nutná. Pokud chceme pátrat po původci (např. z epidemiologických důvodů nebo pro odlišení průjmu neinfekční etiologie), provedeme výtěr z rekta, odběr na průkaz virového antigenu ve stolici (adenoviry, rotaviry, noroviry), na clostridiový toxin nebo odběr stolice na parazity (nutno poslat opakovaně – při jediném odběru je častý falešně negativní výsledek).

Terapie

Pokud je stupeň dehydratace mírný, dítě je schopno perorálního příjmu a rodina dobře spolupracuje, zahájíme terapii chlazeným orálním rehydratačním roztokem (např. Enhydrol, Kulíšek, Vodníček, Hipp ORS apod.). Úvodní dávka je 50 ml/kg/4 hodiny, dále 10 ml/kg/na každou průjmovitou stolici. Současně monitorujeme stupeň dehydratace. Pokud dítě netoleruje rehydratační roztok per os, lze jej podávat nazogastrickou sondou. Roztok neochucujeme. K rehydrataci nepoužíváme nápoje na bázi coly nebo džusů.

U kojenců pokračujeme v kojení nebo výživě přípravkem umělé kojenecké výživy, který neředíme více, než je doporučení výrobce. Kojeneckou výživu lze připravit v 5% rýžovém odvaru (50 g rýže na 1 litr vody). Jakmile dítě toleruje stravu, zahájíme časnou perorální realimentaci dietní stravou (mixované brambory, rýže, kukuřice, mrkev, banán, jablko, šunka, kuřecí maso, starší pečivo). Farmakoterapie ani speciální dietetika nejsou obvykle nutná. Z probiotik mají podle doporučení odborných společností význam Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii.

Podpořeno VZ FNM 64203/6001.