Vychladnutie ako príčina smrti u nedonosených detí

Starostlivosť o novorodencov zaznamenala v uplynulom storočí významné zmeny. Jedným zo základných pilierov je pochopenie princípu termoregulácie a termoneutrality. Stabilné udržiavanie adekvátnej teploty okolitého prostredia je dlhodobo považované za základnú podmienku starostlivosti o novorodenca [1]. Aj v týchto súvislostiach príspevok Dr. Kornela Chmela z r. 1946 vzbudzuje úctu a obdiv.

„Nedostatočné regulovanie telesnej teploty sa považuje u nedonosených detí za charakteristické. Termolabilita je podmienená nedostatočnou chemickou reguláciou, tieto deti produkujú menej tepla ... a nevedia prispôsobiť tvorenie tepla potrebe... Strata tepla je ďalej podmienená relatívne veľkým povrchom tela, k čomu pristupuje nedostatočná vrstva podkožného tuku...“

Úvodom dávam do pozornosti skutočnosť, že poznanie fyziologických termoregulačných mechanizmov a predisponujúcich faktorov rozvoja podchladenia u nezrelých novorodencov bolo dobre známe už pred 70 rokmi. Vplyv okolitej teploty a vlhkosti na prežívanie nedonosených objasnili koncom 50-tych rokov 20. storočia pionierske práce kolektívu okolo Silvermana. Po diskusii bol opísaný koncept termoneutrálneho prostredia ako úzke rozpätie teploty okolia, kedy sú najnižšie metabolické nároky na kyslík a prostredie umožní dieťaťu rast a optimálnu prognózu. A až na prelome 21. storočia štúdia EPICure u extrémne nezrelých novorodencov jednoznačne identifikovala hypotermiu ako nezávislý rizikový faktor [1].

„U predčasne narodených sú orgány zdravé, funkcie schopné, majú aj potrebné fermenty k zažívaniu, ale predsa nie sú uspôsobené na extrauterinný život, pracujú nedostatočne.“

V minulých desaťročiach bol opakovane diskutovaný problém zdravia a choroby ako aj problém normálnosti v biológii. Dieťa predčasne narodené nie je podľa dnešných poznatkov „inak zdravé a normálne“. V neonatológii sme pochopili, že práve nezrelosť jednotlivých orgánových systémov je najviac limitujúcou skutočnosťou. Život očakáva od nezrelého dieťaťa, aby realizovalo životné aktivity a procesy (dýchanie, trávenie...), na ktoré ešte nie je zrelé. A nemôžme ich očakávať bezchybné len preto, že dieťa sa už narodilo.

„Od roku 1936 do roku 1946 bolo ošetrovaných na našej klinike 585 nedonosených detí... Celková smrtnosť našich detí bola 46%. Vychladnutím umrelo 27,5% z celkového počtu, na krvácanie do mozgu 5,9%, na zápal pľúc 4%, na dyspepsiu 3,8%, na životnú debilitu 2,9%, na sepsu 1,9% ... Najväčšia úmrtnosť pripadá na deti v skupine ťažkej debility podľa Marfana (do 1500 g), čo je 78,4%.“

Podchladenie bolo v priebehu 40-tych rokov minulého storočia najčastejšou príčinou smrti nezrelých novorodencov. Dnes sú najčastejšími príčinami úmrtia nezrelých vrodené vývojové chyby, perinatálna asfyxia či infekcie. Novorodenecká úmrtnosť klesla v ČR pod 2 promile živonarodených (popredné miesto v Európe) a aj v SR sa v posledných rokoch pohybuje na úrovni pod 4 promile. Špecifická novorodenecká úmrtnosť detí do 1000 g je v súčasnosti v ČR pod 20 % a v SR pod 30 % a v skupine do 1500 g je veľmi významne nižšia.

„Percento úmrtnosti stúpa s poklesom teploty a stupňom nedonosenosti.“

Dnes je známe, že pokles centrálnej telesnej teploty o každý stupeň Celzia pod 36 °C zvyšuje u nezrelých novorodencov úmrtnosť o 28 % a riziko neskorej sepsy o 11 %. Hypotermia je asociovaná s ďalšími komplikáciami, ako hypoglykémia, rozvoj metabolickej acidózy, intrakraniálne krvácanie a dychová tieseň [2, 3].

„Starostlivosť o nedonosené dieťa začína i končí prevenciou a to najmä úzkostlivým udržiavaním normálnej telesnej teploty.Od jarného obdobia 1946 sú zohrievané deti pri prevoze fľaškami s teplou vodou. Výsledok sa už prejavuje v poklese úmrtnosti...“

Pre zabránenie hypotermie najzraniteľnejšej skupiny nezrelých novorodencov po pôrode sa v súčasnosti používa umiestnenie dieťaťa do polyetylénového sáčku a manipulácia pod tepelným žiaričom. Počet podchladených vďaka tomu významne klesol, občas sa stáva problémom naopak ich prehriatie.

AKTUALITA STAROSTLIVOSTI DNES – LIEČBA PERINATÁLNEJ ASFYXIE RIADENOU HYPOTERMIOU

V súčasnosti sa riadená hypotermia považuje u zrelých asfyktických novorodencov za prevenciu poškodenia mozgu. Perinatálna hypoxicko-ischemická encefalopatia (HIE) je celosvetovo hlavná príčina smrti a chorobnosti v novorodeneckom období. Vzniká u 3 z 1000 živonarodených donosených novorodencov, 15–20 % z nich umrie v popôrodnom období a  u ďalších 25 % z nich sa rozvinú závažné neuropsychologické následky (mentálna retardácia, vizuálna, motorická a perceptívna porucha, hyperreaktivita, detská mozgová obrna a epilepsia) [4].

Princípom terapeutickej hypotermie (ochladenie a udržiavanie telesnej teploty na 33,5 stupňa Celzia po dobu 3 dní) je zmiernenie apoptózy nervových buniek, ktorá nastáva pri sekundárnom energetickom zlyhaní v dôsledku reperfúzie a oxidačného stresu po primárnom hypoxickom inzulte. Vo viacerých štúdiach bol dokázaný po asfyxii jej pozitívny účinok na psychomotorické a mozgové funkcie v neskoršom veku [5]. Na základe priaznivých výsledkov bola terapeutická hypotermia v roku 2010 zaradená do odporúčaných postupov liečby stredne závažnej a závažnej HIE novorodencov. Momentálne prebiehajú klinické štúdie, ktoré skúmajú účinnosť hlbšieho stupňa a dĺžky trvania hypotermie, výsledky zatiaľ nie sú k dispozícii.

A ČO JE AKTUÁLNE V MODERNEJ STAROSTLIVOSTI O NEZRELÝCH NOVORODENCOV?

Zásadne sa zmenila filozofia starostlivosti o extrémne nezrelých. Rodí sa ich viac a zároveň disponujeme sofistikovaným technickým vybavením. Našim cieľom však nie je bezhraničná záchrana všetkých narodených, ale predovšetkým čo najvyššia kvalita života zachránených. Prenatálne sa využíva indukcia pľúcneho surfaktantu kortikosteroidmi, ktoré sa podajú matke. Po narodení sa kladie dôraz na placentárnu transfúziu krvi, následnú behaviorálnu starostlivosť s akceptáciou poznatkov fyziológie s aplikáciou vedomostí medicíny založenej na dôkazoch. Stabilizácia v pôrodnej sále nahrádza resuscitáciu, vo ventilačnej podpore dominuje použitie CPAP-u, ktorému môže predchádzať inflačný manéver. Použitie kyslíka je indikované len v prípade, že nie je prítomný postupný nárast saturácie v priebehu prvých minút po narodení, alebo ak napriek dostatočnej ventilácii pretrváva bradykardia. Jeho ponuka sa zvyšuje len postupne, v krokoch. Upustilo sa od profylaktického podávania surfaktantu, aplikuje sa terapeuticky s následnou extubáciou (INSURE) alebo aplikácia tenkou kanylou u spontánne dýchajúceho dieťaťa priamo do trachey (LISA). Účelom včasného podania kofeínu nie je liečba apnoických páuz, ale ovplyvnenie dlhodobého psychomotorického vývoja a rozvoja chronického pľúcneho ochorenia. Ventilačná podpora je realizovaná, ak je čo len trochu možné, neinvazívnou ventiláciou. Pri jej zlyhaní sú k dispozícii pacientom prepracované aktivované režimy objemovo kontrolovanej ventilácie alebo vysokofrekvenčná ventilácia, v určitých prípadoch spolu s inhaláciou oxidu dusnatého. Dôraz sa kladie na dlhodobo kontrolovanú oxygenáciu s cieľom prevencie rozvoja retinopatie nedonosených. Začina sa uplatňovať aj sledovanie tkanivovej oxygenácie. Hemodynamika sa hodnotí komplexne, dôraz sa kladie na poznanie fyziologických princípov postnatálnej adaptácie s minimálnou invazivitou. Pri snahe o zachovanie perfúzie sa začína substitúciou cirkulujúceho objemu či nízkymi dávkami katecholamínov. Nedielnou súčasťou a podmienkou prevencie výskytu niektorých ochorení je agresívna enterálna a parenterálna výživa s vysokým prísunom bielkovín, tukov i cukrov. Materské mlieko má neodmysliteľnú prioritu, využíva sa jeho obohatenie o bielkoviny a minerály fortifikátormi [6, 7]. Do starostlivosti sú zapájaní rodičia či už formou klokankovania (cangaroo care) alebo tzv. family NICU. Liečebný proces je po prepustení zavŕšený dlhodobým sledovaním a zhodnotením psychomotorického vývoja s multidisciplinárnou spoluprácou odborníkov. Včasnou intervenciou je možné ovplyvniť nepriaznivý vývoj alebo aspoň zmierniť jeho následky.