Hemoptýza

Klinická situace

Dítě má příměs krve ve sputu či vykašlává čerstvou krev.

Základní pojmy

Hemoptýza je definována jako expektorace krve či příměs krve ve sputu. U dětí je méně častá než u dospělých, také proto, že menší děti často nevykašlávají a sputum s případnou příměsí krve polykají. Nejčastěji přicházejí s hemoptýzou děti do 5 let a starší 11 let.

Posouzení závažnosti stavu a doplnění anamnézy

CAVE! Prvním krokem musí být posouzení závažnosti stavu a zhodnocení kardiopulmonální stability dítěte.

U dětí nelze přesně posoudit závažnost hemoptýzy podle množství vykašlané krve. Důležité je proto klinické posouzení závažnosti vzhledem k věku dítěte a odhadovaným krevním ztrátám.

• Ptáme se na odhad množství vykašlané krve.
• Hodnotíme krevní tlak, barvu sliznic a kůže, pulzovou a dechovou frekvenci.

CAVE! U velkých krevních ztrát je dítě dušné, bledé, může mít tachykardii a jevit známky počínajícího šoku.

Hemoptýzu může doprovázet kašel, starší pacienti popisují bublání v oblasti hrudníku, které předcházelo hemoptýzu. Někteří udávají bolest na hrudi, která může naznačit, na které straně zdroj krvácení je. Prvním příznakem může být i „divná“ chuť v ústech po kašli.

Další kroky

Vyloučit jiný zdroj krvácení než jsou dolní cesty dýchací.

Při pravé hemoptýze je krev jasně červená nebo narezavělá, může být také napěněná či s příměsí sputa.

• Po epistaxi může dítě vykašlat krev zateklou do dolních cest dýchacích.
• Při hemateméze může dojít k aspiraci s následným vykašláním krve. Na zdroj krve ze zažívacího traktu může upozornit kyselé pH vykašlaného krvavého obsahu.
• Ptáme se na předchozí zvracení s příměsí krve a na krvácení z nosu. Při podezření na zdroj v ORL oblasti odešleme dítě na ORL vyšetření.

Možné příznaky vedoucí k diagnóze

• Známky respirační infekce (kašel, febrilie, rýma) – tracheobronchitida, pneumonie.
• Známky bakteriální respirační infekce, vykašlávání hnisavého sputa s krví – plicní absces.
• Dosud zdravé dítě, náhlý vznik potíží – aspirace cizího tělesa.

✓ Cílený dotaz na případnou epizodu zakuckání nebo známou aspirační příhodu.

CAVE! Hemoptýza se může objevit několik dnů až týdnů po aspiraci.

• Kontakt s tuberkulózou, hubnutí, nechutenství, kašel, subfebrilie – tuberkulóza.
• Anamnéza pádu, úderu do hrudníku, dopravní nehody – plicní kontuze, poranění dýchacích cest.
• Známé chronické onemocnění s poškozením plicní tkáně (bronchiektázie, cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, chronické aspirace) – exacerbace chronického onemocnění.

CAVE! Hemoptýza je častou komplikací u pacientů s cystickou fibrózou a bronchiektáziemi, a to zejména ve věku nad 11 let.

• Intolerance zátěže, pokašlávání, event. subfebrilie, minimální hemoptýza – Goodpastureův syndrom, difuzní alveolární krvácení.

CAVE! Ani při větším krvácení do alveolů se nemusí zjevně patrná hemoptýza objevit.

Hemoptýza s poklesem saturace i na 100 % kyslíku, poslechový nález šelestu na hrudi – plicní arteriovenózní malformace.

• Známá vrozená srdeční vada – kardiální hemoptýza.
• Další přidružené krvácivé projevy - koagulopatie.
• Anamnéza intoxikace nebo inhalace škodlivých látek:

✓ amiodaron, propylthiouracil, penicilamin;
✓ oxid dusný, pesticidy, kokain.

Základní postup u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo na LSPP

• Zhodnocení základních životních funkcí (P, D, TK, SaO₂) k posouzení závažnosti stavu.

CAVE! Pokud jsou známky větších krevních ztrát, je nutné dítě odeslat ihned RZP s doprovodem lékaře na nejbližší dětské lůžkové oddělení s JIP.

• Zhodnocení známek infekční etiologie.
• Hledání známek úrazového mechanismu.
• Zhodnocení poslechového nálezu se snahou o zjištění případné lateralizace.
• Růst, vývoj, paličkovité prsty.
• Změny tolerance zátěže.

Laboratorní a pomocná vyšetření u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo LSPP

• Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, trombocyty, retikulocyty.

CAVE! Normochromní normocytární anémie je známkou akutních krevních ztrát. Mikrocytární hypochromní anémie značí ztráty chronické.

• Koagulační parametry.
• Skiagram hrudníku:

✓ Hledání zdroje (infiltrát, absces);
✓ Typickým nálezem při hemoptýze jsou infiltráty, které mohou být ložiskové, ale i difuzní a oboustranné. Kalcifikace mohou svědčit pro probíhající tuberkulózu. Skiagram hrudníku může upozornit na bronchiektázie.

Další vyšetření dítěte s hemoptýzou po hospitalizaci

Cílem je nalezení zdroje krvácení a zamezení pokračování nebo opakování krevních ztrát. Pokračující krvácení může pacienta ohrozit jak omezením ventilace až do míry vzniku asfyxie, tak krevními ztrátami a postupným poškozením plicního parenchymu.

Bronchoskopie – může lokalizovat místo krvácení a pomoci tak intervenčnímu radiologovi při cíleném ošetření zdroje. Výkon je rizikový tím, že může dojít k obnovení krvácení. Je proto třeba provádět ji šetrně a rychle, v celkové anestezii včetně svalové relaxace, aby nedocházelo k dráždění ke kašli.

CAVE! Pokud jsou po čerstvém krvácení nalezeny zátky tvořené koagulovanou krví, není rozumné se snažit je odstranit, neboť je velmi pravděpodobné, že se krvácení obnoví.

U většího krvácení je vhodnější provedení výkonu rigidním bronchoskopem, který umožní lépe odsávat a také zajistit lepší účinnost ventilace než při užití bronchoskopu flexibilního.

CT angiografie – v posledních letech standardní vyšetřovací metoda při hledání zdroje krvácení. Metoda je neinvazivní a se současnými technickými možnostmi včetně 3D rekonstrukce umožnuje velmi dobrou vizualizaci cévních struktur.

Digitální subtrakční angiografie – spojuje výhodu kvalitního zobrazení cévních struktur s možností následného intervenčního zákroku (embolizace zdroje). Jde o invazivní katetrizační výkon, k němuž je třeba pacienta připravit především stabilizací koagulačního systému.

CAVE! Dětský pacient s hemoptýzou musí být řešen v centru, které má dostupné příslušné vyšetřovací metody a zázemí JIP nebo JIRP.