Současné možnosti měření funkce destiček u novorozenců

Súhrn

Hemostáza je dynamický proces, který začíná u plodu v průběhu intrauterinního vývoje. Důležitou součástí hemostázy jsou krevní destičky.

V souborném referátu jsou prezentovány funkční a morfologická specifika neonatálních destiček, historický přínos profesora Otty Hrodka v diagnostice poruch hemostázy u novorozenců a současné možnosti diagnostiky poruch funkce destiček v novorozeneckém období (hodnocení agregace neonatálních destiček, průtoková cytometrie, agregometrie, tromboelastografie a rotační tromboelastometrie).

Klíčová slova:
neonatální destičky, poruchy hemostázy, současné diagnostické možnosti

ÚVOD

V padesátých letech publikoval profesor Hrodek první vědecké práce, které byly zaměřené na problematiku fyziologie a patologie srážení krve u novorozence [1, 2]. Inovativním způsobem doby popisuje profesor Hrodek skutečnosti, které byly následně prokázány dalšími studiemi – problematika krvácení a srážení je v novorozeneckém věku velmi specifická a závisí (kromě jiného) na funkčních a morfologických charakteristikách destiček [3]. Profesor Hrodek jako jeden z prvních vědců zavedl tromboelastografii, která je v současné době používána jako metoda bedside [4].

Výsledky práce profesora Hrodka jsou srovnatelné s těmi, které publikují současní autoři [5]. Všem jeho pracím dominuje hluboká teoretická znalost, precizní provedení a schopnost dokonalé prezentace dosažených výsledků. Cílem souborného referátu je upozornit na současné možnosti diagnostiky poruch destiček.

DESTIČKY A HEMOSTÁZA U NOVOROZENCŮ

Hemostáza je dynamický proces, který začíná u plodu v průběhu intrauterinního vývoje. Koncentrace koagulačních faktorů se zvyšuje s gestačním stářím plodu, a proto u extrémně nezralých novorozenců jsou hodnoty koagulačních parametrů signifikantně nižší ve srovnání s donošenými a zdravými novorozenci. Při diagnostice hemokoagulačních poruch u novorozenců je nutné respektovat referenční fyziologické hodnoty koagulačních parametrů, které jsou specifické pro dané gestační stáří, zvolenou analytickou metodu a použitá reagencia. Dalším významným specifikem koagulačních testů u novorozenců je potřeba velmi malého množství krve.

U novorozenců jsou plazmatické koncentrace K-dependentních koagulačních faktorů (II, VII, IX, X) a kontaktních faktorů (XI, XII, prekalikrein a kininogen) přibližně o 50 % nižší ve srovnání s koncentracemi u dospělých. U novorozenců je také snížena schopnost generovat trombin. Hemostatický systém je však udržován v ekvilibriu sníženými koncentracemi inhibitorů koagulace a sníženou fibrinolytickou aktivitou.

U novorozenců detekujeme standardně vyšší hematokrit, přítomnost retikulocytů, zvýšenou koncentraci a hyperfunkci von Willebrandova faktoru (VWF) a přítomnost VWF multimer. Čas krvácení, který hodnotí stav primární hemostázy, je u zdravých novorozenců kratší ve srovnání s dospělými.

Celkový počet a objem destiček jsou u novorozenců srovnatelné s hodnotami pro dospělé, ale neonatální destičky mají sníženou aktivační odpověď. V současné době se k analýze funkce destiček používají agregační testy a/nebo průtoková cytometrie s aplikací fluorescenčně zbarvených monoklonálních protilátek proti destičkovým membránám a buněčným antigenům. Obě metody jsou velmi náročné s ohledem na materiálně technické vybavení a požadovaný objem krve, a proto se nepoužívají standardně v klinické praxi. Problematická je také interpretace obou metod ve vztahu ke gestačnímu stáří a literárně známé tranzitorní hyporeaktivitě destiček postnatálně. Velmi obtížné je pomocí těchto metod odlišit hereditární a získanou poruchu hemostázy [5, 6]

SPECIFICKÉ VLASTNOSTI NEONATÁLNÍCH DESTIČEK

Novorozenci mají nižší podíl síťovaných krevních destiček ve srovnání s dospělými. Pravděpodobně se jedná o vývojový jev, který souvisí s dozráváním krevních destiček a jejich schopností adheze. Objem neonatálních destiček je identický s dospělými, ale byly publikovány nižší objemy destiček ve fetální krvi ve srovnání s objemy mateřských destiček. Při hodnocení ultrastruktury destiček elektronovým mikroskopem u předčasně narozených novorozenců byla zjištěna variabilní elektronová lucence, snížená viditelnost mikrotubulárních struktur, nižší počet pseudopodií, snížená depozita glykogenu a významně snížené množství alfa granulí. Neonatální destičky vykazují nižší expresi adhezních receptorů.

Uvedené změny pravděpodobně demonstrují postupnou funkční a morfologickou maturaci destiček, která je závislá na gestačním a post-menstruačním věku novorozence [7, 8].

HODNOCENÍ AGREGACE NEONATÁLNÍCH DESTIČEK

Klasické agregační testy, přestože mají významný diagnostický potenciál, se ve standardní klinické praxi nepoužívají běžně s ohledem na výše uvedené limitace metody. Agregační odpověď neonatálních destiček na trombin a kyselinu arachidonovou je srovnatelná s odpovědí dospělých, ale agregační odpověď na epinefrin je signifikantně snížena z důvodů sníženého počtu alfa-adrenergních receptorů na povrchu destiček. Přestože je prokázána přítomnost GPIa-IIa na povrchu neonatálních destiček, byla zaznamenána hyporeaktivita destiček na kolagen, která je pravděpodobně způsobena poruchou přenosu signálu.

Studie dále prokázaly nižší odpověď neonatálních destiček na trombin, TRAP (trombin activation peptide) a oxid dusnatý. Změny v agregaci neonatálních destiček jsou tranzitorní, specifické pro dané gestační stáří a postupně dochází k jejich úpravě [9].

PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE

Funkce destiček je zprostředkována membránovými glykoproteiny. Detekce povrchových glykoproteinů pomocí průtokové cytometrie a monoklonálních protilátek, které se vážou buď na klidové, nebo aktivované destičky, poskytuje důležité poznatky o funkci destiček. Průtoková cytometrie plné krve je výhodná při testování funkce novorozeneckých destiček s ohledem na velmi malé objemy krve. Nevýhodou průtokové cytometrie jsou materiálně technické náklady a vysoká odbornost personálu. Metody průtokové cytometrie prokázaly, že reakce neonatálních destiček se zvyšuje s gestačním věkem a destičky nově narozených dětí jsou maximálně hyporeaktivní 3.–4. den po narození. Dysfunkce krevních destiček je asociována s nižším množstvím adhezivních receptorů, nižší expresí P-selektinu, nižší manifestací CD 62P. Dysfunkce neonatálních destiček je všeobecně považována za tranzitorní záležitost, ale podle některých autorů může přetrvávat i v ponovorozeneckém období [10].

ANALYZÁTORY FUNKCE KREVNÍCH DESTIČEK – AGREGOMETRIE

Posouzení funkce destiček pomocí analyzátorů plné krve je poměrně jednoduchá a rychlá technika, která měří jak agregaci, tak adhezi destiček. Metoda je založena na principu impedanční agregometrie, kdy pomocí dvojice senzorů je detekována agregace destiček přilnutých na povrchu. Metoda je velmi blízká podmínkám in vivo. K aktivaci destiček je možné použít řadu přirozených aktivátorů (kyselina arachidonová, kolagen, ADP, TRAP-6, ristocetin apod.). Výsledkem testu je tzv. closure time (CT). Výhodou metody je jednoduchá příprava vzorku (z plné krve, odpadá potřeba centrifugace a dalších úprav vzorku), malá spotřeba vzorku (pouze 0,3 ml/test), jednoduché a rychlé provedení analýzy (10 minut). Agregometrie detekuje nejen sníženou, ale také zvýšenou agregabilitu destiček. Metoda se může používat bedside a nejčastěji se používá v pediatrii při kardiochirurgických výkonech, mimotělní membránové oxygenaci a u kriticky nemocných novorozenců se syndromem multiorgánového selhání. Doposud se tato metoda nepoužívá plošně (vzhledem k absenci mezinárodně uznávaného protokolu), ale pouze u vysoce selektované skupiny pacientů [8].

TROMBOELASTOGRAFIE (TEG) A ROTAČNÍ TROMBOELASTOMETRIE (ROTEM)

Viskoelastické metody tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ROTEM) jsou hemokoagulační metody, které měří mechanické vlastnosti koagula (viskoelastické vlastnosti trombu) v průběhu jeho tvorby, stabilizace a fibrinolýzy. Výhodou metody je možnost v reálném čase (bedside) hodnotit průběh tvorby sraženin, skutečnou pevnost sraženiny a fibrinolýzu. Použití TEG a ROTEM k vyhodnocení tvorby krevní sraženiny u novorozenců bylo publikováno a byly doporučeny referenční hodnoty. Maximální pevnost krevní sraženiny, která je ovlivněna počtem a funkcí destiček, však úzce koreluje s gestačním stářím, proto je nutné interpretaci výsledků vždy vztahovat na gestační stáří novorozence [11].

ZÁVĚR

Intrauterinní a postnatální vývoj hemostázy je důležitou skutečností, která má specifické důsledky pro diagnózu poruch krevních destiček u novorozenců. Příčiny, které jsou zodpovědné za věkově specifické změny neonatálních destiček, mají zásadní biologický význam, ale bohužel nejsou doposud plně objasněny. V diagnostice dysfunkce destiček je však vždy nutné zohlednit senzitivitu a specificitu zvolené diagnostické metody, věkově specifická referenční rozmezí a detekovat možnou příčinu poruch hemostázy (hereditární a/nebo získanou).

Prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

e-mail: zbynek.stranak@upmd.eu