Změny obsahu bílkoviny v mateřském mléce po předčasném porodu

Souhrn

Cíl studie:
Stanovit obsah bílkoviny v mateřském mléce v prvních 2 měsících po předčasném porodu metodou infračervené spektroskopie a porovnat rozdíly vzhledem k míře nedonošenosti.

Metodika:
Vzorky mateřského mléka byly analyzovány 2x týdně u matek, které porodily mezi 24+0 a 35+6 gestačním týdnem (GT). Sběr a analýza se ukončovala po 9. týdnu po porodu, při nedostatečné laktaci dříve. Analýza vzorku byla provedena metodou infračervené spektroskopie (přístroj MIRIS AB, Uppsala, Švédsko).

Výsledky:
V souboru 225 matek bylo analyzováno 1917 vzorků mléka. Skupina A (24.–30. GT) obsahovala 969 vzorků, skupina B (31.–35. GT) 948 vzorků. Koncentrace bílkoviny klesla u skupiny A z hodnoty 1,72 (1,0–5,0) g/100 ml (medián, mezikvartilové rozpětí IQR), u skupiny B z hodnoty 1,65 (1,1–3,6) g/100 ml (medián, IQR) na konci 1. týdne po porodu na průměrnou koncentraci 1,1 (0,9–1,2) g/100 ml (medián, IQR) u obou skupin na konci 3. týdne. Dále byla koncentrace bílkoviny u obou skupin stabilní do konce 9. týdne (průměrná hodnota 1,0 g/100 ml). Mezi skupinami A a B nebyl po celou dobu sledování zjištěn signifikantní rozdíl v koncentraci bílkoviny.

Závěr:
Obsah bílkoviny v mateřském mléce matek, které porodily předčasně, není ovlivněn stupněm nezralosti. Koncentrace bílkoviny klesá v prvních 3 týdnech po porodu. Nízká koncentrace bílkoviny v mateřském mléce i při plné fortifikaci nesplňuje výživové požadavky pro nedonošené novorozence s velmi nízkou porodní hmotností.

Klíčová slova:
mateřské mléko, makronutrient, bílkovina, předčasný porod

ÚVOD

Mateřské mléko (MM) je podle současných poznatků nejoptimálnější výživou pro nedonošené novorozence [1–3]. Jeho nutritivní a nenutritivní složky zásadním způsobem ovlivňují nejenom optimální hmotnostní přírůstky, ale svojí komplexností se podílí na maturaci nezralého centrálního nervového systému, stimulují a edukují imunitní systém a v neposlední řadě urychlují zrání gastrointestinálního traktu. Nedonošení novorozenci s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností (VLBW, ELBW) jsou rizikovou skupinou pro postnatální růstové zaostávání. Postnatální růstová restrikce (EUGR) ohrožuje dítě nejen neprospíváním a výrazným zpomalením růstu, ale i zvýšeným rizikem abnormálního vývoje CNS (narušená neuronální migrace, opožděná myelinizace, synaptogeneze) včetně zvýšené morbidity a mortality nedonošených [4–8].

Pokud vycházíme z předpokladu, že by měla dynamika růstu nedonošeného dítěte z kategorie ELBW a VLBW napodobovat růst intrauterinní, potom by měl dosáhnout příjem energie 110–130 kcal/kg/den (pro ELBW 130–150 kcal/kg/den) s příjmem bílkovin 3,8–4,4 g/kg/den (pro ELBW 4–4,5 g/kg/d), což by znamenalo navýšení denního objemu mateřského mléka na 190–200 ml/kg/den i více. Takový příjem je pro nedonošeného novorozence buď nedosažitelný (pro funkční a mechanickou nezralost GIT, intoleranci stravy), nebo nevhodný (objemové přetížení při perzistující tepenné dučeji či známkách bronchopulmonální dysplazie). Bílkovinný deficit prohlubuje také postupný pokles obsahu bílkoviny v MM v prvním měsíci života nebo dokrmování dárcovským mateřským mlékem z mléčné banky [9–14].

Složení MM obecně je typické svou inter- a intraindividuální variabilitou hlavně v obsahu tuků, ale i bílkoviny. Fortifikace mateřského mléka částečně kompenzuje proteino-energetický deficit, recentní studie ale upozorňují na nedostatečný příjem bílkoviny i při plné fortifikaci (suplementace mléka 1 g bílkoviny/100 ml). Může to být jeden z důvodů, proč i při uplatňování moderní strategie enterální výživy riziko postnatální růstové restrikce pro skupinu ELBW a VLBW stále přetrvává [5, 15–17].

Nový koncept „individuálně cílené“ strategie výživy nedonošených, který vychází z možnosti analyzovat v pravidelných intervalech MM, respektuje variabilitu mléka a byl již vyzkoušen v několika málo studiích. Podle současných poznatků má potenciál ovlivnit postnatální růstovou restrikci [18–20]. Standardní biochemické metody analýzy MM jsou v klinické praxi časově i finančně náročné. V posledních 10 letech se začaly využívat bed-side analyzátory, které činí biochemickou analýzu MM dostupnější. Původní biochemické studie, které měly nejednotnou metodiku analýzy a vycházely z menších souborů, se shodovaly pouze v závěru, že obsah bílkoviny je v mléce matek, které porodily předčasně, odlišný. Někteří autoři popsali vyšší koncentraci bílkoviny u matek po předčasném porodu, jiní toto vyvraceli [9, 12, 13].

Cílem prezentované studie bylo zhodnotit dynamiku změn obsahu bílkoviny v mateřském mléce u skupiny matek, které porodily předčasně, během prvních 9 týdnů laktace metodou infračervené spektroskopie a porovnat rozdíly vzhledem k míře nedonošenosti.

METODIKA

Práce byla vedena jako prospektivní observační kohortová studie, vzorky byly sbírány a analyzovány ve dvou centrech (TN Praha, FN Hradec Králové). Ostatní participující centra dodávala zamražené vzorky, které byly odebírány podle metodiky studie. Studie byla schválena etickými komisemi jednotlivých center. Všechny participující matky dárkyně podepsaly informovaný souhlas. Vzorky MM matek, které porodily předčasně mezi 24+0 a 35+6 týdnem těhotenství (GT), byly získány na novorozeneckých odděleních odstříkáním odsávačkou nebo manuálně pod dohledem neonatologa či neonatologické sestry. Po vyprázdnění celého prsu a šetrném promíchání celého objemu mléka odebrala odpovědná sestra z celkového objemu mléka vzorek 3 ml, který byl zamražen nebo ihned zpracován. První 2 vzorky byly odebrány v prvním týdnu po porodu mezi 4.–7. dnem, v každém následujícím týdnu byly odebrány vždy 2 vzorky (pravidlo maximálně 1 vzorek v 1 dni). Pokud měla matka dostatečnou laktaci, bylo odebráno 18 vzorků mléka za 9 týdnů. Do skupiny A byly zařazeny vzorky mléka matek, které porodily mezi 24+0 až 30+6 GT, do skupiny B vzorky od 31+0 do 35+6 GT.

Všechny vzorky byly označeny unikátním kódem a ihned analyzovány (Hradec Králové) nebo zamraženy (-18 °C) a transportovány k analýze (Praha a participující perinatologická centra). Analýza byla provedena na přístroji MIRIS Human Milk Analyser (MIRIS AB, Uppsala, Sweden). Tento analyzátor využívá metodu transmisní infračervené spektroskopie a stanovuje obsah základních makrokomponent mateřského mléka. Byla využita možnost analyzátoru změřit tzv. čistou bílkovinu (bez nenutritivních složek obsahujících dusík). Množství bílkoviny v MM je dále prezentováno jako „čistá“ nutričně využitelná bílkovina. Před vlastní analýzou byl vzorek zahřátý na 37 °C ve vodní lázni, mražený vzorek byl po zahřátí homogenizován užitím sonikátoru (VCX 130 Chemical Instruments AB, Sollentuna, Sweden). Podle typu zpracovávaného vzorku (rozmražený a homogenizovaný vs. nativní nehomogenizovaný) byl nastaven mód analýzy přístroje podle doporučení výrobce.

Demografické charakteristiky souboru byly porovnány použitím neparametrického Mannova-Whitneyho U testu pro spojité proměnné a data jsou prezentována jako hodnoty mediánu s rozptylem. Kategorické proměnné byly zhodnoceny pomocí Fisherova přesného testu a jsou prezentovány jako čísla (respektive procenta). Wilcoxonův test a Mannův-Whitneyův U test byly použity pro porovnání obsahu makronutrientů mezi skupinami a jsou prezentovány jako hodnoty mediánu s rozptylem. Jako statisticky významné rozdíly byly považovány hodnoty p <0,05. Všechny výsledky byly získány použitím párových testů a analýzy byly provedeny použitím software NCSS 9 (Hintze, J. (2013). NCSS 9. NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA. www.ncss.com) nebo Statistica 13 (Dell Inc. (2015) Dell Statistica (data analysis software system), version 13. software.dell.com).

VÝSLEDKY

Celkem bylo analyzováno 1917 vzorků odebraných od 225 matek po předčasném porodu. Skupina A (24.–30. GT) obsahovala 969 vzorků mléka, skupina B (31.–35. GT) obsahovala 948 vzorků. Základní charakteristika souboru nevykazovala významné rozdíly kromě frekvence porodu císařským řezem, což je z pohledu doporučených postupů v porodnictví očekávané (tab. 1). Změna kolostra (vzorky 1 a 2) na zralé mléko v období prvních dnů života byla provázena snížením bílkoviny (tab. 2). Koncentrace bílkoviny dále klesala u skupiny A z hodnoty 1,72 (1,0–5,0) g/100 ml (medián, mezikvartilové rozpětí IQR), u skupiny B z hodnoty 1,65 (1,1–3,6) g/100 ml (medián, IQR) na konci 1. týdne na průměrnou koncentraci 1,1 (0,9–1,2) g/100 ml (medián, IQR) u obou skupin na konci 3. týdne.

Nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl v obsahu bílkoviny mezi skupinou A a skupinou B v průběhu prvních tří týdnů laktace (tab. 3 a graf 1). Interindividuální variabilita mezi vzorky přetrvávala po celou dobu sledování (tab. 4). Změny v obsahu čisté bílkoviny jsou detailně vyjádřeny v tabulkách 2–4 a v grafu 2. Koncentrace bílkoviny nižší než 1,5 g/100 ml, což byla původně očekávaná referenční hodnota pro MM po předčasném porodu, byla zaznamenána v 1512 vzorcích (78,9 %) [21].

 DISKUSE

Již více než 30 let je znám rozdíl mezi obsahem bílkovin v mléce matek po předčasném porodu a porodu v termínu [22]. Pouze několik studií se věnovalo obsahu makronutrientů v MM po porodu extrémně a středně nezralých novorozenců. Bauerová a Gerss [12] detekovali vysoké hladiny bílkoviny, které v byly v prvním měsící laktace závislé na stupni nedonošenosti. V mléce matek, které porodily dítě ve 23.–24. GT, byla nalezena koncentrace bílkoviny 2,7–3,0 g/100 ml. U matek, které porodily později (32.–33. GT), byl obsah bílkoviny v MM nižší (1,8–2,3 g/100 ml). Je nutné podotknout, že v této studii bylo zahrnuto pouze 22 žen po porodu extrémně nezralého novorozence a autoři použili biochemickou metodu podle Lowryho a Petersena.V metodice neuvádějí, zda uvedené hodnoty bílkoviny (hodnota změřeného dusíku) jsou hodnotami čisté nutritivní bílkoviny (po odečtení nenutritivního dusíku). Další studie (Faerk et al.) analyzovala celkem 476 vzorků mateřského mléka od 101 matky po porodu před 32. GT [23]. Vzorky se analyzovaly jednou týdně do 36. gestačního týdne. Koncentrace čisté bílkoviny signifikantně klesala k hladině ekvivalentní mateřskému mléku po termínovém porodu. Autoři neprokázali žádnou korelaci mezi obsahem makronutrientů v mateřském mléce a gestačním týdnem [23]. Dánská práce analyzovala koncentraci makronutrientů v mléce matek po porodu před 32. týdnem gestace (736 vzorků) [15]. Obsah čisté bílkoviny byl popsán v rozsahu 1,06–2,96 g/100 ml s průměrnou hodnotou 1,76 g/100 ml včetně signifikantního poklesu v prvních 8 týdnech po porodu (průměr 1,33 g/100 ml). Recentně publikovaná metaanalýza zahrnula 26 studií sledujících složení MM po předčasném porodu a potvrdila, že obsah bílkoviny po předčasném porodu v prvním týdnu života klesá, podobně je tomu u mléka po porodu v termínu [14]. Obsah bílkoviny v MM po předčasném porodu byl vyšší jen v prvních dnech laktace (průměr 2,7 g/100 ml) a poté klesl na 1,0 g/100 ml. Složení MM se ukázalo být relativně stabilní mezi 2. a 12. postnatálním týdnem.

Infračervená spektroskopie je již zavedená analytická metoda použitelná pro bed-side analýzu makronutrientů v MM [24, 25]. V naší studii jsme použili přístroj MIRIS Human Milk Analyser (HMA), kalibrovaný pro analýzu MM, který pro analýzu vyžaduje pouze 2 ml mateřského mléka. Silvestre et al. a Fusch se spolupracovníky testovali spolehlivost analyzátorů využívajících infračervené světlo (včetně MIRIS HMA) a nezávisle na sobě dospěli k závěru, že měření makronutientů v MM pomocí infračerveného světla ukazuje velmi dobrou linearitu a přesnost, a jejich použití je tedy akceptovatelné pro klinické využití [24, 25].

V naší studii jsme prokázali: 1. variabilitu v obsahu bílkoviny v mléce matek po předčasném porodu, bez nálezu siginifikantního rozdílu u skupin matek, které porodily před a po 30. týdnu gestace; 2. vyšší obsah bílkoviny bezprostředně po porodu; 3. koncentrace čisté bílkoviny v prvních 3 týdnech po porodu postupně klesala, ve 4.–9. týdnu zůstala již relativně stabilní. Toto pozorování koreluje s novějšími studiemi a s výsledky metaanalýzy [11, 14]; 4. více než polovina ze všech analyzovaných vzorků měla koncentraci bílkoviny nižší než 1,5 g/100 ml v 1512 vzorcích (78,9 %) – což byla původně hodnota považovaná za referenční pro MM po předčasném porodu.

Naše výsledky korelují se závěry recentně publikovaných studií a podporují teorii o minimálních rozdílech ve složení mléka matek po porodu těžce a středně/lehce nezralých dětí. Tyto skutečnosti upozorňují na potřebu individuální fortifikace MM a evidentní potřebu vývoje nových fortifikátorů se zvýšeným obsahem bílkoviny. Naše výsledky mohou sloužit jako základ pro vhodnější nutriční intervenci. Průměrné hodnoty a percentilový graf může poskytnout odhad obsahu bílkoviny v mléce po předčasném porodu.

ZÁVĚR

Nebyl nalezen rozdíl mezi složením MM u matek po předčasném porodu v různých týdnech gestace. Obsah bílkoviny v mléce matek po předčasném porodu je nižší, než bylo dříve publikováno. V průběhu prvních 3 týdnů laktace dochází k jeho poklesu, dále se koncentrace stabilizuje. Interindividuální variabilita v obsahu bílkoviny se prokázala v rámci každé skupiny. Analýza s využitím infračervené spektroskopie je užitečná a aplikovatelná pro využití na novorozeneckých odděleních.

Tato práce byla podpořena společností Nutricia, a. s.

Došlo: 15. 8. 2017

Přijato: 3. 11. 2018

MUDr. Iva Burianová

Novorozenecké oddělení s JIP

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

e-mail: iva.burianova@ftn.cz