Jodový stav těhotných před porodem

Souhrn

Cíl:
Srovnání jodurie těhotných žen před porodem s doporučenými hodnotami, referovanou substitucí a jodovým stavem jejich novorozenců.

Metody:
V letech 2008–2013 byly vyšetřeny jodurie 66 těhotných před porodem a 56 novorozenců 3. den po porodu. Výsledky byly srovnány s doporučenou normou, jodurie těhotných s hodnotami novorozenců, proběhla analýza nálezů ve vztahu k referované dávce jodu a analýza kolísání jodurie v průběhu dne.

Výsledky:
Suplementaci před porodem neužívalo 32 % těhotných. Z těhotných, které přípravky s jodem užívaly, mělo 38 % optimální dávku jodu 150 μg/den. Rozdíly v jodurii těhotných v závislosti na referované dávce jodu jsme neprokázali. Novorozenci těhotných se suplementací měli medián jodurie 3. den života nad 100 μg/l. V souboru se neprokázala období dne, kdy by těhotné měly významně vyšší nebo naopak nižší jodurie.

Závěry:
Suplementace jodem v těhotenství zlepšuje jodový stav novorozenců

Klíčová slova:
těhotenství, jodurie, jodový stav, suplementace jodem

ÚVOD

Problematika jodového deficitu se v současnosti rozděluje na výzkum a péči o populace se závažným stupněm nedostatku jodu [1] a zkoumáním zdravotních důsledků v regionech nebo skupinách s jeho mírným až středním nedostatkem [2]. V České republice od roku 1995 koordinuje aktivity odborníků z medicíny, vybraných resortů a potravinářské výroby Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu (MKJD) při Státním zdravotním ústavu. Česká republika splňuje od roku 2004 kritéria WHO/ICCIDD vyřešeného jodového deficitu [3, 4]. Zůstávají však rizikové skupiny, charakterizované zvýšenou potřebou jodu a zdravotní vulnerabilitou. Jako takové jsou vnímány těhotné a kojící ženy a novorozenci [5, 6]. WHO/ICCIDD doporučuje těhotným 250 a více μg jodu denně [7] tak, že odhadovaný dietní příjem 100 μg doplní 150 μg [7] ve formě jodidu draselného nebo v mulitivitaminech. Pro Českou republiku stanovila Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu suplementaci 100 μg denně [3]. Jodový stav má být ověřen vyšetřením jodurie (urinary iodine concentration – UIC) [7].

Známá data pro Českou republiku o joduriích v těhotenství [8, 9] ukazují na mírný až střední deficit jodu. Situace je komplikována možnostmi diagnostiky jodového stavu. Epidemiologická kritéria pro jodurii není možné použít při jednorázovém vyšetření moče u těhotných [10] a u novorozenců ani při korekci koncentrace jodu ve vzorku moči na koncentraci kreatininu [11]. Z méně než 10 jednorázových vzorků moči není možné stanovit jodový stav jedince, pokud není prováděn 24hodinový sběr moči [12].

V předcházející studii jsme prokázali lepší jodový stav novorozenců matek, které podle mezinárodních doporučení užívaly v průběhu těhotenství i peripartálně jodid nebo multivitaminový preparát s jodem [13]. Stav dokumentovaly vyšší UIC novorozenců, zatímco při vyšetření moči matek před porodem ani po něm nebylo možné prokázat vyšší UIC ve srovnání s ženami bez suplementace nebo s nižší dávkou jodu přidaného ke stravě.

Cíle

Na rozšířeném souboru těhotných/matek a jejich novorozenců zmapovat jodový stav žen na konci 3. trimestru před porodem a vztáhnout ho k doporučeným hodnotám, referované suplementaci a jodovému stavu novorozenců.

METODY

Pro analýzu byla použita data ze dvou prospektivních otevřených kohortových studií s identickým designem ve sběru moči těhotných žen před porodem ve 38.–41. týdnu a jejich novorozenců 3. den života. První série vzorků od 29 těhotných a novorozenců byla získána od srpna 2008 do března 2012 v rámci normativní studie pro tyreoglobulin novorozenců [Neumann D, Krylová K, Jones JH, et al. Serum thyroglobulin at the end of pregnancy, in cord blood and in newborn infants following healthy, iodine-supplemented pregnancy in Czech women; implications for evaluation of suspected congenital hypothyroidis. V přípravě]. Druhý sběr jodurií od 55 žen a novorozenců byl proveden v rámci studie zaměřené na vztah jodurie těhotná/matka – novorozenec mezi prosincem 2012 a březnem 2013 [13].

Studie proběhly na Porodnické a gynekologické klinice a novorozeneckém oddělení Dětské kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Zařadili jsme ženy starší 18 let s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Gestační stáří bylo stanoveno pomocí UZ biometrie plodu v prvním trimestru. Vyřazující kritéria představovala známá onemocnění štítné žlázy matky nebo v její rodinné anamnéze, dále operační porod, intrauterinní růstová restrikce, vrozená vada, genetická vada plodu, diabetes, hypertenze matky, preeklampsie, hypoxie plodu nebo významné vaginální krvácení. Pro první studii byla vyžadována pravidelná suplementace jodem po celou dobu těhotenství ve formě kalium jodidu nebo multivitaminových tablet pro těhotné, ve druhé studii jsme údaj o suplementaci pouze zaznamenávali. Hospitalizace matek a jejich fyziologických novorozenců trvala nejméně 72 hodin. Novorozenci byli v době propuštění plně kojeni a prospívali. Během hospitalizace matky neužívaly žádnou jodovou suplementaci.

Vzorky moči poskytly těhotné při přijetí k porodu a od novorozenců byly sebrány během 3. dne jako jednorázový vzorek do sběrného sáčku. Vzorky se po neodkladném zmražení uchovávaly až do analýzy při teplotě -70 °C. Analýzu v případě první série provedla Scottish Newborn Screening Laboratory, Institute of Medical Genetics, Yorkhill NHS Trust, Glasgow, Velká Británie; ve druhé studii Endokrinologický ústav Praha, vždy modifikovanou Sandellovou-Kolthoffovou reakcí (Urinary Iodine Assay Kit, Bioclone, Austrálie; kolorimetrickým průkazem po alkalickém tavení s brucinem [14]).

Demografická data zahrnovala stáří rodičů, jejich vzdělání, dietní návyky, celkový příjem rodiny a velikost obce, ve které žijí. Páry matka-novorozenec byly rozděleny na podskupiny podle matek bez suplementace a s referovanou pravidelnou farmakologickou suplementací <100, 101–150, 150–200 a více než 200 μg jodu denně.

Statistické zpracování

Srovnání jodurií u těhotných se suplementací a bez ní bylo provedeno neparametrickým Mannovým-Whitneyovým U testem. K zjišťování závislosti demografických a klinických charakteristik byla použita multivariační analýza rozptylu (MANOVA), mediánový test a chí-kvadrát test dobré shody, vždy na hladině významnosti 0,05. K analýzám byl použit statistický program STATISTICA (TIBCO Software Inc., Palo Alto, CA, USA).

Normativní hodnoty

V práci užíváme WHO/ICCIDD definici jodového stavu těhotných podle koncentrace jodu v moči (UIC) : <150 μg/l nedostatečný, 150–249 μg/l přiměřený, 250–499 μg/l více než přiměřený a >500 μg/l nadměrný [15]. Jodová nedostatečnost je mírná při UIC 50–99, středně závažná 20–49 a závažná při UIC <20 μg/l. Novorozenecká jodurie 3. postnatální den by měla být vyšší než 100 μg/l [16].

Studie byly schváleny Etickou komisí FN Hradec Králové (20107 S38P a 201211 526P). Ženy poskytly písemný informovaný souhlas.

VÝSLEDKY

Srovnání jodurií těhotných a novorozenců u těhotných se suplementací a bez ní

Porovnání UIC před porodem ve vztahu k referované suplementaci bylo možné u 66 z 84 těhotných žen z regionu Východních Čech. Párové vzorky pro srovnání jodurií těhotných a jejich novorozenců byly od 56 párů (85 %) (tab. 1). Suplementaci na konci těhotenství neužívalo 21 (32 %) žen. Ze 45 (68 %) těhotných se suplementací mělo optimální dávku 150 μg denně 38 % z nich (17/45) (tab. 2). Žádná z těhotných žen neměla alternativní ani speciální výživu. Vzdělání, příjem ani velikost bydliště nemají vztah k UIC těhotných nebo novorozenců (p <0,05). Jodurie uvádí tabulka 3.

Mediány UIC těhotných jsou v pásmu mírného-středního jodového deficitu. Novorozenci matek, které užívaly suplementaci, mají medián UIC >100 μg/l, medián UIC novorozenců matek bez suplementace spadá do pásma mírného jodového deficitu. Statisticky významné rozdíly jodurií v závislosti na suplementaci jsme však neprokázali (Mannův-Whitneyův test p_těhotné = 0,51, p_novorozenci = 0,25). Novorozenci měli UIC vyšší než těhotné. Screeningové TSH nepřekročilo 5 mIU/l.

Srovnání jodurií podle velikosti dávky jodu v suplementaci

Různě velká dávka jodu tak, jak ji matky referovaly, neovlivnila významně jodurii těhotných před porodem (mediánový test, p = 0,95) ani novorozenců 3. den po porodu (mediánový test, p = 0,67) (graf 1). Data neprokazují, že suplementace bez ohledu na dávku zvyšuje jodurii těhotných nad 150 μg/den (p = 0,43) ani UIC novorozenců nad 100 μg/l (chí-kvadrát test, p = 0,13). Nelze prokázat, že ženy se suplementací jodem mají v některém ze stejně dlouhých období v průběhu dne vyšší jodurii (chí-kvadrát test, p = 0,58) (graf 2).

DISKUSE

Výsledky vyšetření jodurií těhotných v peripartálním období potvrzují předchozí zjištění [9]. V České republice nesplňuje nejspíše subpopulace těhotných kritéria vyřešeného jodového stavu a je v pásmu mírného deficitu. V souladu s výsledky Krylové et al. [13] konstatujeme, že suplementace preparáty jodu k běžné stravě těhotných zůstává odůvodněná. V prezentovaném souboru těhotných prokazujeme rozdíly ve splnění arbitrární hranice pro jodurii mezi novorozenci žen se suplementací jodem a bez ní, ačkoli statistická významnost je p = 0,25.

Vztah UIC těhotných před porodem a referovaného příjmu jodu je mnohavrstevný. Nepravidelné užívání suplementace ženami, které ji ve výzkumu uvádějí jako pravidelnou, může být vysvětlením pro chybění rozdílů mezi joduriemi při srovnání hodnot s ženami bez suplementace. Suplementace podaná před odběrem stejný den zvyšuje UIC k doporučené hodnotě 150 μg/l, zatímco při vynechání během 2 dní klesá UIC na hodnoty jedinců bez suplementace [10]. Proti uvedenému stojí v naší studii jodurie novorozenců. Novorozenci žen se substitucí splňují WHO/ICCIDD kritéria pro dostatečné zásobení jodem, tj. jodurie >100 μg/den. Je tedy pravděpodobné, že i nepravidelná substituce zlepšuje jodový stav těhotných i novorozenců a je tedy lepší než žádná.

Podstatou objektivního hodnocení jodového stavu pomocí jodurie je kvůli cirkadiánnímu kolísání vylučování jodu odběr náležitého počtu vzorků – 10 pro jednotlivce, více než 500 pro skupinu nebo populaci. Nejnižší UIC bývají ráno, nejvyšší v odpoledních hodinách. Devadesát procent potravou přijatého jodu se vyloučí ledvinami s maximem po 4–5 hodinách [10]. Ve studii jsme u těhotných užívajících suplementaci srovnali jodurie mezi 6.–10., 10.–14., 14.–18. a 18.–22. denní hodinou. Předpokládáme, že většina žen užívá léky ráno. Nepodařilo se prokázat, že by zastoupení UIC >150 μg/l bylo častější v korespondující části dne než v obdobích, kdy užívání léků není běžné. V těhotenství do změn UIC vstupuje také vyšší renální clearance jodu [17].

Ze srovnání jodurií těhotných a novorozenců vyplývá, že existují kompenzační placentární mechanismy, které jsou schopné při mírném až středním jodovém deficitu přesunout jod ve prospěch plodu. Jejich účinnost se nejspíše mění a je ovlivněná celkovou situací těhotné a plodu. Suplementace jodem však vždy zlepšuje jodový stav těhotné i novorozence. Ponechaný mírný až střední jodový deficit v těhotenství může vést k nižšímu skóre verbálního IQ, přesnosti čtení a schopnosti číst u osmi- a devítiletých dětí ve srovnání s dětmi těhotných s UIC >150 μg/l [2].

ZÁVĚR

V zemích s vyřešeným jodovým stavem [7] existují skupiny s mírným až středním jodovým deficitem a v případě těhotných nejistým zdravotním vlivem na potomstvo [6]. Proto zůstávají mezinárodní doporučení suplementace jodem pro rizikové skupiny imperativem. Odborné společnosti by měly jejich dodržování podporovat vč. náležitých doporučení pro veřejnost. Uvedená data obhajují pozici a aktivity Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu a zároveň alokaci prostředků pro náležitý screening a celopopulační PR intervence. Cílem je, aby při metodologicky správných anuálních epidemiologických šetřeních jodového stavu včetně těhotných byly zjišťovány hodnoty jodurií odpovídající mezinárodním standardům.

Poděkování

Autoři děkují za souhlas s použitím dat JH Jonesovi, NHS Greater Glasgow and Clyde, Royal Hospital for Children, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow, Velká Británie a K. Smith, Newborn Screening Laboratory, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow, Velká Británie.

Práce byla podporována prostředky institucionálního výzkumu FN HK, projekt DRO (UHHK, 00179906).

MUDr. David Neumann, Ph.D.

Dětská klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: david.neumann@fnhk.cz