Krok za krokem aneb jak si poradit s obézním dítětem (Stručný návod z obezitologické ambulance)

Súhrn

Obezita nabyla na přelomu tisíciletí charakteru celosvětové epidemie, stává se závažným celospolečenským problémem a její komplikace výrazným způsobem ovlivňují zdravotní stav celé společnosti. Prevalence a incidence obezity stoupá hlavně v důsledku sedavého způsobu života, stravy s nesprávným složením a nadměrnou kalorickou hodnotou.

Česká republika se řadí s ohledem na prevalenci obezity na jedno z předních míst v Evropě. Předkládaný článek se snaží představit některé důležité skutečnosti a možné terapeutické postupy, které autor používá již více než 15 let v dětské obezitologické ambulanci.

Klíčová slova:

obezita – nesprávné složení stravy – terapeutický postup

VSTUPNÍ POHOVOR

Do naší obezitologické ambulance přichází dítě již s provedeným laboratorním vyšetřením [1], které nám pomůže vyloučit sekundární příčinu obezity. Při vstupu je provedeno základní antropometrické vyšetření (obvod boků, obvod levé paže, obvod břicha v úrovni pupku, kožní řasy), vyšetření tělesného složení pomocí přístrojů na principu bioimpedance [1] a klinické pediatrické vyšetření. Porovnáním výsledků pak dítě zařadíme do odpovídající skupiny tíže obezity pomocí percentilových grafů [2]. Pokud po analýze laboratorních výsledků, provedeném klinickém vyšetření, zhodnocení 7denního zápisu jídelních a pohybových zvyklostí shledáme, že máme před sebou obézního pacienta, jehož obezita je způsobena nadměrným energetickým příjmem, zahajujeme vstupní pohovor s dítětem a jejich rodiči.

Na začátku pohovoru je velmi důležité navázat osobní kontakt s obézním dítětem a pokusit se prolomit jeho častou nedůvěru. Již při vstupu do ambulance si můžeme všimnout stylu chování celé rodiny, kdy rodiče vytváří systém „falešné“ ochrany dítěte. Často se stává, že odpovídají na dotazy nejen za děti mladšího školního věku, ale i za adolescenty. Velmi se mi osvědčila vstupní otázka na věk dítěte nebo typ školy, kterou dítě navštěvuje. Relativně jednoduchou otázkou můžeme navázat kontakt s dítětem a prolomit jeho odmítavý postoj. Následná odpověď na otázku o smyslu návštěvy v obezitologické ambulanci („proč jste k nám přišli“) dělá většině dětí velké problémy. Touto otázkou však můžeme relativně dobře poznat motivaci dítěte (časté reakce jsou: „chtěl bych zhubnout“, „maminka či někdo jiný chce, abych zhubnul“ nebo „nevím, proč jsem přišel a hubnout nechci“) a následně rozdělit děti na více či méně motivované. Tím také získáme možnost zvolit odpovídající styl komunikace (i když vlastní obsah doporučení bude stejný). Dalším velmi cenným zdrojem informací bude odpověď na otázku, proč si myslí, že má problém s hmotností, či co dělá špatně (ve vztahu k obezitě). Takto získáme obraz o znalostech a představách dítěte i rodičů.

Dětský obézní pacient vždy vyžaduje velmi trpělivý přístup, je vhodné hledat každou příležitost k pozitivní motivaci a pochvale. Již při prvním pohovoru stanovujeme reálné cíle redukce tělesné hmotnosti tak, abychom předešli případnému zklamání, které mnohdy vychází z nereálných cílů a představ. Často jsme svědky velmi napjatých až patologických vzorců chování mezi dítětem a rodiči, opakovaně sloužíme jako mediátoři při jejich vzájemné diskusi a také na základě tohoto pozorování pak indikujeme následnou psychologickou péči.

PITNÝ REŽIM

Téměř u všech obézních dětí můžeme při vyhodnocení jídelníčku pozorovat výrazně vyšší příjem slazených a sycených nápojů, a to často bez reálné představy o jejich energetické denzitě. Informace o obsahu cukrů (energie) ve slazených minerálkách či džusech [3] je pak pro většinu dětí velmi překvapivá. Informace o tom, že příjem energie při každodenní spotřebě celé láhve slazené minerálky (1500 ml) se rovná téměř 25 kg cukrů ročně, pak u většiny vyvolá reálné zděšení. Naopak, informace o finanční náročnosti takového pitného režimu (asi 5 tis. Kč/rok//osobu) nám dává možnost pozitivní finanční motivace při zahájení léčby.

Většinou dětem navrhujeme výměnu telefonu za ušetřené peníze, kdy pak mobilní aplikace chytrých telefonů můžeme využít pro pravidelnou monitoraci pohybové aktivity. Mobilní telefon také využíváme pro vytváření vhodných návyků v rámci správného pitného režimu. Zde se pomocí nastavené signalizace v pravidelných intervalech snažíme navodit přirozenou potřebu dostatečného příjmu neslazených nápojů. Jednoduše každou hodinu se po zaznění signálu dítě napije malého množství nesyceného a neslazeného nápoje. Zdůrazňujeme, že pro pitný režim je nejvhodnější nesycená kohoutková voda či slabý ovocný čaj. Máme ověřeno, že bez tohoto návyku je následný úspěch při redukci tělesné hmotnosti velmi malý.

SNÍDANĚ

S ohledem na pravidelnou „nepravidelnost“ stravovacích frekvencí u obézních dětí je snídaně nezbytnou součástí léčebné strategie [4]. Po podrobné analýze stávajícího ranního časového programu většinou doporučujeme vstávat o 10–15 minut dříve, vypít asi 50–100 ml vlažné vody nebo čaje, provést ranní toaletu, obléci se, sednout ke stolu a pak teprve snídat. Bez televize, počítače či mobilního telefonu. Nejde vlastně o těch 15 minut času či sklenku nápoje, jako o vytvoření nového ranního rituálu. Skladbu snídaně při první návštěvě doporučujeme na podkladě jídelníčku a znalostí rodinných zvyklostí tak, abychom postupně do snídaně zařadili potraviny s vyšším obsahem složených cukrů [6] a přitom hlavně v začátku terapie dramaticky neměnili jídelní zvyklosti rodiny.

V prvních týdnech bude pro děti nejvíce náročná změna pitného režimu a udržení pravidelných intervalů jídel. Zde ale platí, že každodenně podávaná stejná „zdravá“ snídaně je v konečném důsledku také velmi problematická. Při prvních návštěvách akcentujeme vytvoření systému ranního vstávání než přesného obsahu a složení snídaní. Ty většinou řešíme s odstupem při dalších kontrolách nebo využíváme možnosti internetového doporučení na stránkách STOB [7].

FREKVENCE

Dalším problematickým bodem se jeví výrazná nepravidelnost při příjmu potravy jak v průběhu dne, tak také při srovnání běžného pracovního dne a období víkendu. Není výjimkou systém dvou až tří jídel za den, ale také výrazný rozdíl mezi jednotlivými dny, kdy jsou děti o víkendu schopny mít energetický příjem na úrovni 300–400 % běžného příjmu v průběhu pracovních dní.

Doporučujeme vytvořit systém 5–6 porcí za den, takže po diskusi o snídani, dopolední svačině, obědu a odpolední svačině pak nastává pro většinu obézních dětí krátká chvíle spokojeného úsměvu, když slyší naše doporučení na dvě večeře. Brzy je však radost přejde, když vysvětlíme, že se nejedná o dvě večeře (týkající se objemu jídla), ale spíše o to, aby se prostor mezi odpolední svačinou a večeří vyplnil malou porcí jídla (můžeme jí nazvat první večeří). Důležité je, aby se ta hlavní (nebo druhá) večeře neodehrávala v časovém stresu a s pocitem hladu.

VEČEŘE

Zde nastává jedno z kritických míst jídelníčku obézních dětí. U většiny z nich večeře nechybí, ale obvykle obsahuje velké množství sacharidů a tuků. Dalším problémem je absence příjmu i malého množství zeleniny. Chceme, aby si děti a rodiče uvědomili, že příjem dostatečného množství zeleniny je nezbytný pro jejich organismus nejen s ohledem na živiny a minerální látky, ale i v souvislosti s příjmem vlákniny [4]. Minimální denní příjem zeleniny je podle doporučení DACH (Společnost pro výživu, 2011) asi 400 g za den pro dospělou osobu [7, 8]. Snažíme se najít i s ohledem na věk a chuťové preference vhodné typy zeleniny a formy úpravy tak, aby se večeře skládala z potravin s vysokým obsahem bílkovin a byla doplněna vhodným množstvím zeleniny.

Jak v doporučení dětem píšeme, k večeři preferujeme bílkovinu (maso, ryby, sýry či luštěniny) a zeleninu. Nejen bílkovinu nebo zeleninu, ale její kombinaci. Přílohy či potraviny s vysokým obsahem tuků pak na večeři nedoporučujeme či jejich množství výrazně snižujeme. Zde musíme při další kontrole často korigovat složení, ale principiálně doporučujeme snídaně s převahou složených sacharidů a večeře s převahou bílkovin. K dosažení příjmu dostatečného množství zeleniny doporučujeme nejen čerstvou zeleninu, ale i zeleninu vařenou (polévky) či jinak tepelně upravenou. Preferujeme používání sezonní zeleniny a určitě se nebojíme využívat i vhodně upravenou zeleninu mraženou, a to zvláště v zimních měsících.

ZAKÁZANÉ POTRAVINY

Zakázaných potravin není obvykle mnoho. Většinou se snažíme najít vhodnou alternativu nebo množství tak, aby se původně potravina zakázaná mohla na jídelníčku objevit, ale v jiné kombinaci či menším objemu [9].

Velmi striktně omezujeme příjem majonéz a tatarských omáček, které obsahují v průměru ve 100 ml 2500 kJ, kečupů či hořčic, které obsahují v průměru ve 100 ml kolem 500 kJ, či smetanových zálivek a pochutin podobného typu. Z některých jídelníčků našich pacientů vyplývá, že spotřeba těchto typů potravin často přesahuje energii přes 5000 kJ za týden. Další potraviny, které patří do skupiny „nedoporučené“, jsou uzeniny a párky. Obyčejný „dietní“ párek obsahuje ve 100 g energii kolem 1000 kJ, průměrná klobása pak ve 100 g ukrývá kolem 1500 kJ. Nezřídka si děti k večeři dají 300 g párků, 50 ml kečupu, 2 krajíce chleba (nebo 2 rohlíky) a sklenici slazeného kolového nápoje. Taková večeře nejen že lehce přesáhne 50–60 % odpovídající denní energetické potřeby dítěte, ale výrazně převyšuje také doporučenou spotřebu kuchyňské soli a nasycených tuků [8]. Tolik kritizovaný vysoký podíl mouky v ČR prodávaných uzeninách je z tohoto pohledu zanedbatelný.

Další velkou skupinou rizikových a zároveň zakázaných potravin jsou různé laskominy a sladkosti. Snažíme se naučit děti preferovat čokoládu s vysokým obsahem kakaa, i když musíme říci, že čokoláda s vysokým obsahem kakaa je vlastně energeticky bohatší než ta s obsahem kakaa výrazně menším. Základním rozdílem je zde opačný poměr cukrů a tuků, ale i skutečnost, že dítě (i dospělý) zcela bez problémů sní celou krabici „čokoládových“ bonbonů či tabulku „nekvalitní“ čokolády, ale sníst na posezení celou tabulku 90% čokolády dokáže jen málokdo. Velkým a podceňovaným problémem je u cukrovinek jejich energetická denzita, protože tolik oblíbená čokoládová oplatka (ať kulatá či ta, která se dle reklamy nejlépe hodí na horskou vycházku) obsahuje na 100 g více jak 2200 kJ. To je mimochodem energie rovnající se porci 4–5 rohlíků nebo průměrné porci smaženého řízku s vařenými brambory.

Do poslední skupiny patří ořechy a smažené slané výrobky (chipsy, krekry, tyčinky). Zde platí jednoduchá mnemotechnická pomůcka. Oříšky tedy jako „Popelka“. Tedy obrazně tři ořechy za den, tj. porce do 20 g. Je pravdou, že ořechy obsahují mnohé zdraví prospěšné látky, ale jsou také energeticky velmi bohaté. Průměrně obsahuje 100 g ořechů kolem 2500–2800 kJ, 100 g je opravdu jen malý pytlíček ořechů a takové množství se nám vejde maximálně 2x do dlaně. Mimochodem je to taková porce energie, jako bychom snědli více než 5 rohlíků. Totéž platí i u semínek. Semínka jsou určitě zdravá, obsahují nepřeberné množství prospěšných tuků a jiných látek, ale také u nich platí, že jsou vydatným zdrojem energie. Energetická denzita 100 g tolik populárních chia semínek je 1890 kJ. A to jistě není málo. Zvláště když do již energeticky velmi bohatého nápoje smoothie přidáme hrst ořechů a semínek. Klidně se tak může stát, že energie 500 ml tohoto nápoje se lehce přehoupne přes 2000 kJ. Často jsou pak i rodiče překvapeni, že 100 ml hruškového či broskového džusu má méně energie, než stejné množství takto připraveného populárního domácího smoothie.

POHYB

Víme, že spontánní pohyb je nedílnou součástí dětského světa a tak u těch nejmenších podporujeme pestré herní aktivity a přiměřenou porci chůze v závislosti na věku. U těch větších hledáme možnosti pohybu podle zájmu dítěte a mnohdy i finančních možností rodičů. Obecně se snažíme doporučovat obyčejnou chůzi, minimálně 7–10 tisíc kroků každý den [10–12]. Pro monitoraci této aktivity nám většinou slouží tolik zatracované chytré telefony a jejich aplikace. Pomocí týdenních (měsíčních) přehledů pak hledáme kritická místa v jejich pohybové aktivitě. Ušetřené peníze v rámci pitného režimu a podpora sledování pohybu pomocí „nového“ mobilního telefonu je u většiny dětí vhodnou stimulací pro úspěšnou spolupráci. Další organizované pohybové aktivity pak posuzujeme podle míry obezity a věku dítěte, schopnosti a ochoty rodiny k pohybu.

Snažíme se tedy rodinám individuálně navrhnout vhodný styl a náročnost pohybové aktivity [13, 14], kterou v případě vysokých hodnot krevního tlaku konzultujeme s dětským kardiologem, ten může vyjma krevního tlaku sledovat i další neinvazivní parametry (hypertrofie levé komory, arteriální tuhost) a pomoci tak monitorovat kardiovaskulární morbiditu u obézních dětí a rizikových pacientů [15, 16].

ZÁVĚR

Úspěch terapie při redukci hmotnosti dětí léčených v obezitologické ambulanci pro alimentární obezitu závisí na motivaci dítěte i celé rodiny. Často musíme akceptovat opakované vynechání plánovaných kontrol a nerespektování doporučení týkající se stravovacích i pohybových aktivit. Absence finanční spoluúčasti pacienta při terapii, časová náročnost vyšetření a chybění systému vzdělávání v oboru pak vede k nedostatečné dostupnosti odborné terapie v některých regionech. Tento stav pak nutí mnohé rodiče využívat služby ne vždy zcela odborně vedených ambulancí nutričních „poradců“, kteří často vyberou od rodičů nemalé finanční prostředky, poskytnou tendenční a v mnohých případech i nevhodné nutriční intervence. V případě neúspěchu pak u velké části dětí bude toto selhání vytvářet nové patologické vazby chování a snižovat jejich sebevědomí.

Není možné v krátkosti popsat všechna doporučení a postupy používané v rámci terapie v dětské obezitologické ambulanci. Nejsou zde zmíněny intervence nutričních specialistů, nácviky správné pohybové aktivity v rámci rehabilitační péče a ani většinou nezbytná psychologická terapie.

Prim. MUDr. Jan Boženský

Dětské oddělení

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/15

703 84 Ostrava-Vítkovice

e-mail: jan.bozensky@vtn.agel.cz