Aspirovaná cizí tělesa u dětí – kazuistiky

Súhrn

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav vyžadující chirurgickou intervenci. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1–3 roky.

V článku autoři prezentují dvě typické kazuistiky a také diskutují současné postupy a doporučení při diagnostice a léčbě cizích těles v dýchacích cestách u dětí.

Klíčová slova:

bronchoskopie – aspirace – cizí těleso – deti

ÚVOD

Dolní dýchací cesty začínají v hrtanu, v oblasti rima glottidis. Následuje rovná trachea, pravý a levý hlavní bronchus. Pravý bronchus je kratší, širší, je méně odkloněn od směru průdušnice, proto častěji cizí těleso uvízne zde. Lalokové bronchy jsou již v plicní tkáni a vzhledem k malému průměru cizí těleso do nich zapadne méně často. Jejich okluze může vést k bronchiektázii nebo atelektáze, která je patrná na RTG snímku plic [1–3].

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující endoskopickou intervenci. Ročně na ni umírá ve světě přibližně 3000 lidí, často ještě před poskytnutím lékařské pomoci [2]. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1–3 roky. Způsobuje to jejich přirozená zvídavost a objevená schopnost pohybu. Tato skupina dětí často zkoumá předměty orálně a chybějící moláry neumožňují dostatečné rozmělnění tvrdé potravy. Převládají cizí tělesa organického původu. Příčinou aspirace je hluboké inspirium při pláči, úleku, nebo smíchu. Další příčinou je snížení citlivosti sliznice, nebo porucha polykacího reflexu, bezvědomí. U dospělých bývají cizí tělesa aspirována při zvracení, úrazu, v bezvědomí, při profesionálním zlozvyku držet při práci mezi rty špendlíky, hřebíky a podobně. Cizí těleso může být aspirováno během lékařského výkonu v dutině ústní, například u stomatologa [3, 4].

Při pronikání cizího tělesa hrtanem vznikne obranný reflex, nejdříve spazmus s krátkodobým stridorózním dýcháním, s následným záchvatem kašle, až do doby zaklínění cizího tělesa v dolních cestách dýchacích. Zaklíní-li se velké cizí těleso v hrtanu nebo průdušnici tak, že uzavře lumen, pak může nastat okamžitá smrt. Cizí těleso způsobí dechovou tíseň, cyanózu, bolest, intermitentní chrapot nebo zvracení.

Pokud jsou počáteční příznaky jen mírné a cizí těleso zůstane nerozpoznáno, následuje asymptomatické období trvající dny, týdny až měsíce. Při proniknutí do dolních dýchacích cest kašel ustává až po pevném zaklínění předmětu v bronchu. V opilosti, nebo v bezvědomí popsané akutní příznaky chybí a dochází pak k pozdním příznakům, které jsou charakterizovány bronchopulmonálními komplikacemi. Po zaklínění cizího tělesa v bronchu dochází k ventilovému uzávěru a vzniku emfyzému příslušné krajiny plic. Ve třetím stadiu s nástupem trvalého uzávěru bronchu vzniká atelektáza a další klinické příznaky. Tento stav vyžaduje rozsáhlejší chirurgický výkon [1].

KAZUISTIKA 1

Anamnéza:

Pacient chlapec, 2 roky, sobota 10.30 hod. Den předtím kolem 16. hodiny odpoledne suspektní vdechnutí ořechů, dávil se, nezvracel, nepromodrával, dýchal sípavě, poté usnul, dýchání v normě. Ráno kašlal, dýchal sípavě. Nachlazený není.

ORL vyšetření:

Otoskopicky, nos, hrdlo – normální nález.

Interní vyšetření:

Dvouletý chlapec, výrazně negativistický. Oběhově stabilní, bez celkové alterace, dobře hydratovaný. Auskultační vyšetření orientační, auskultace neklidná, bez hrubé patologie, bez cyanózy, v klidu slyšet hlasité dýchání, exspirační hlasité pískoty.

RTG plíce + srdce:

Transparence pravého hemithoraxu oproti levému vyšší, centrálně zmnožená plicní kresba. Normální stín bránice i srdce a horního mediastina. Bez stínu RTG kontrastního tělesa.

Resumé: suspektní cizí těleso v průdušce (obr. 1).

ARO vyšetření:

Rodiče byli poučeni o výkonu i o lačnosti pacienta před výkonem v celkové anestezii. Po výkonu plánovaná hospitalizace na JIP. Těhotná matka požaduje stálou přítomnost u syna, odmítá benzodiazepiny při premedikaci a vyžaduje podání Propofolu při předání z náručí. Po vzájemné domluvě matka souhlasí s podáním Dormica intravenózně v předsálí a předání pacienta, stále s ohledem na provoz operačního sálu a zachování intimity ostatních pacientů. Poslední jídlo v 7 hod, zákrok naplánován na 12 hod. Maminka v rámci vyšetření ARO byla lékařem poučená o nutnosti lačnosti, ale dítě nakojila. Zákrok byl odložen na 14. hodinu. Oba rodiče požadují vstup a přítomnost na sále, maminka je ve vysokém stupni těhotenství.

Rigidní bronchoskopie:

Byla provedena rigidní bronchoskopie, dýchací cesty oteklé, prokrvené, epiglottis prokrvená, vstup s výrazným otokem. Přes hlasivkové vazy bylo proniknuto do trachey, kde je patrný hlen a drť oříšků, odsáto, vlevo při odstupu dolního větvení několik úlomků ořechu, odsáta hnědá drť, postupně oříšky odstraněny. Vpravo v oblasti hlavního bronchu drobné úlomky, odsáty a několik větších úlomků bylo odstraněno z větvení bronchu (střední a dolní) (obr. 2).

Souhrn hospitalizace:

Dvouletý chlapec byl přijat pro suspektní aspiraci ořechu. Ve vstupních odběrech bez patologie, zánětlivé parametry nízké. Byla provedena bronchoskopie v CA, kde bylo cizí těleso potvrzeno v průdušnici, oboustranně v průduškách a jejich větvení. Byla nasazena intravenózní antibiotická a kortikoidní terapie. Kontrolní bronchoskopie již byla bez nálezu zbytků oříšků. Chlapec byl během hospitalizace kardiopulmonálně kompenzovaný, afebrilní, eupnoický. Na žádost rodičů, se souhlasem ARO lékaře, byl propuštěn do domácí péče.

KAZUISTIKA 2

Anamnéza:

Jedenáctiměsíční dívka byla dovezena RZP pro suspektní aspiraci cizího tělesa. Doma si hrála se starší sestrou, maminka si všimla, že něco žmoulá. Začala kašlat, nemohla se nadechnout. Doma údery do zad, otec odstranil drobnou hračku z pusy. Trvá dechová tíseň, volána RZP. Stlačením hrudníku dochází k úlevě a zlepšení dýchání.

ORL vyšetření:

Dívka je somnolentní, při vyšetření dýchání volné, hlas jasný, nezatahuje, prokrvení přiměřené, sliní, nekašle, rýma v anamnéze. Dutina ústní je klidná. Hrtan – vyšetření flexibilním endoskopem – epiglottis štíhlá, bledá, na přední stěně hypofaryngu nalepené cizí těleso zelené barvy, mimo hlasovou štěrbinu. Po vyšetření se nadávila a cizí těleso bylo vytaženo z dutiny ústní.

Pacientka byla přijata na JIP k bronchoskopii a eventuálně extrakci cizího tělesa. RTG vyšetření vzhledem k dechové tísni a akutnosti zákroku nebylo provedeno.

Interní vyšetření:

Jedenáctiměsíční kojenec, při vědomí, kůže čistá, bez ikteru či cyanózy, bez patologických eflorescencí, hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, z nosu serózní sekrece, dutina ústní čistá, hrdlo klidné, tonzily bez obsahu, lymfatické uzliny na krku nezvětšené, AS reg, ozvy ohraničené, dýchání symetrické, bilaterálně volné, čisté, alveolární, bez VDF, nezatahuje, břicho klidné, měkké, volně prohmatné, palpačně nebolestivé, peristaltika +, játra, slezina nezvětšeny, genitál dívčí, klidný, otoky 0, šíje volná, meningeální jevy negativní.

Operační nález:

Byla provedena flexibilní bronchoskopie. Pravým nosním průduchem bylo proniknuto do nosohltanu, postupováno k hrtanu, volně přes hlasivkové vazy bylo proniknuto do průdušnice, zde jen hojná hlenová sekrece, cizí těleso nenalezeno, carina ostrá, odstupy hlavních bronchů volné, bez nálezu cizího tělesa.

Souhrn hospitalizace:

Pacientka byla přijata k bronchoskopii pro suspektní aspiraci cizího tělesa. Doma a na ORL ambulanci bylo vytaženo cizí těleso. Bronchoskopie byla negativní. Během hospitalizace byla pacientka afebrilní, bez potíží. Při propuštění měla ORL nález negativní, kardiopulmonálně byla kompenzovaná, dýchání symetrické, čisté, břicho klidné, afebrilní (obr. 3).

DISKUSE

Cizí tělesa v dýchacích cestách představují akutní ohrožení života pacienta. Dýchací cesty u dětí jsou úzké. Cizí těleso mechanickou obstrukcí a cirkulárním otokem způsobeným pohybem tělesa v dýchacích cestách přispívá k jejich ještě výraznějšímu zúžení a neprůchodnosti [3].

Cizí tělesa můžeme rozdělit [4]:

A)

1.  cizí tělesa organického původu (potrava, ořechy, semena, kosti, bonbony a jiné),
2.  cizí tělesa anorganického původu (úlomky z hraček a jiné).

B)

1.  obturující,
2.  neobturující.

Pokud se jedná o obturující cizí těleso v dýchacích cestách v úrovni hrtanu či průdušnice, dochází k dušnosti a asfyxii, při lokalizaci na úrovni bronchů je periferně od cizího tělesa přítomna atelektáza. V případě neobturujícího cizího tělesa je možný vznik opakovaných zánětů dýchacích cest a/nebo obstrukčního emfyzému, kdy při nádechu dochází k průniku vzduchu periferně od cizího tělesa a při výdechu dochází k ventilovému uzávěru dýchacích cest, tedy na periferii dýchacích cest narůstá emfyzém [1–3].

Po vdechnutí se cizí tělesa dostávají do různých částí dýchacích cest. U dospělých je predilekčním místem k uvíznutí pravý dolní bronchus. Tato predikce vzhledem k anatomickým odlišnostem neplatí u dětí. Někdy může být cizí těleso vykašláno a případně spolknuto ještě před tím, než se dotyčný dostaví k ošetření. Příznaky mají různou intenzitu v závislosti na velikosti cizího tělesa a věku pacienta. V akutním případě se pacient dusí, zvrací, kašle, je přítomný stridor a dyspnoe, zatímco u chronického cizího tělesa se zpravidla vyskytuje dlouhodobý kašel, bronchitida nebo pneumonie.

Organická cizí tělesa dokážou již v krátké době vyvolat zánětlivou reakci s tvorbou granulací, což je důvodem vzrůstající obtížnosti extrakce tělesa s prodlužujícím se odstupem od aspirace [1].

Častou příčinou dušení u dětí je subglotická laryngitida a aspirované cizí těleso. Především neobturující laryngální cizí tělesa mohou imitovat infekční onemocnění nebo alergickou reakci. Rychlé rozpoznání a odpovídající terapie hrozící respirační tísně jsou důležité pro dobrou prognózu a minimalizaci rizika dlouhodobých komplikací. U pacientů opakovaně hospitalizovaných pro respirační potíže je nutné myslet na aspirované cizí těleso.

Náhlá dechová tíseň pacienta přímo ohrožuje na životě, protože zásoby kyslíku v těle jsou malé a jakékoliv přerušení dodávky kyslíku do plic vede k anoxii tkání a především k nebezpečné cerebrální anoxii.

Nerozpoznané cizí těleso působí ireverzibilní změny v dýchacích cestách. Studie, ve které byly pokusným zvířatům umístěny burské oříšky do dýchacích cest, popisuje následující vzniklé změny: Po 3 dnech byl CT nález negativní a mikroskopicky se objevila v okolí cizího tělesa leukocytární infiltrace, po 10 dnech byla na CT snímcích patrná konsolidace plicní tkáně s minimální bronchiální dilatací. V okolí cizího tělesa se zvýšil počet monocytů a makrofágů. Po 30 dnech byla viditelná na CT snímcích destrukce chrupavky a mikroskopicky bronchiektatické změny na plicním parenchymu.

Ke stanovení správné diagnózy je důležitá anamnéza, interní vyšetření, ORL nález a RTG vyšetření.

Na identifikaci cizího tělesa je vhodný prostý snímek. Kontrastní cizí tělesa jsou většinou patrná. Cizí těleso na snímku nemusí být patrné vždy, ale zobrazí se sekundární znaky kompletní nebo částečné obstrukce dýchacích cest (obstrukce, zúžení a nerovnost v dýchacích cestách, může být patrný i posun mediastina v exspirační fázi s posunem na nepostiženou stranu). Při akutním stavu je vhodné provést RTG snímek v předozadní a boční projekci.

Zde může v nejasných případech upozornit na cizorodý materiál v granulacích magnetická rezonance nebo CT virtuální bronchoskopie. Počítačová tomografie (CT) se stává nepostradatelnou při vyšetření dýchacích cest. HRCT (high resolution CT) zobrazí i komplikované struktury hlavy a krku. Virtuální bronchoskopii lze využít především u těžce nemocných pacientů k vyloučení chronického cizího tělesa. Jedná se o trojrozměrnou rekonstrukci CT scanů. Využívá se především při podezření na neoplazii, k diagnostice eventuální tracheomalácie nebo při kolapsu dýchacích cest. Lze využít dynamické inspiračně-exspirační zobrazení.

Magnetická rezonance (MRI) má stejné výhody při vyšetřování dýchacích cest jako CT. MRI nevyužívá ionizační záření a zobrazí anatomické struktury v různých rovinách, má vynikající rozlišovací schopnost. Není vhodná při podezření na akutní cizí těleso [1, 2]. V případě dušení, s vysokou suspekcí na aspiraci, je na prvním místě urgentní bronchoskopie či direktní laryngoskopie a vynětí cizího tělesa je zde diagnostickým i terapeutickým, život zachraňujícím výkonem [1].

Ideální terapii představuje rychlá diagnostika a lokalizace cizího tělesa, jeho chirurgické odstranění a následná podpůrná terapie ve formě antibiotik, kortikoidů a nebulizace [5]. Mělo by být pravidlem, že bronchoskopista před pokusem o vynětí cizího tělesa kriticky zhodnotí, zda má přístrojové a personální vybavení a dostatek zkušeností na to, aby sám těleso vyňal [1].

K diagnostice a odstranění cizího tělesa z dolních dýchacích cest na našem pracovišti využíváme rigidní bronchoskop. Rigidní bronchoskop umožňuje dobrou přehlednost, použití optických chapáčků a vhodného instrumentária, a samozřejmě ulehčuje i odstranění velkých cizích těles a nekrotických hmot nebo granulací. Vhodný bronchoskop ulehčuje i plicní ventilaci. Rigidní bronchoskopii provádíme v celkové anestezii. Pevný tubus zavádíme ústy, pacient leží na zádech s mírně zakloněnou hlavou. Orientační body při zavádění tubusu jsou uvula a epiglottis. Po nadzvednutí epiglottis vidíme glottis a po zasunutí tubusu mezi hlasivky tracheu a větvení bronchiálního stromu vpravo i vlevo. Pacient je intubovaný bronchoskopem, přes který ventilujeme a podáváme inhalační anestetika, současně provádíme terapeutický výkon (odstranění cizího tělesa).

Pokud je cizí těleso menší, lze ho odstranit pomocí bronchoskopu a chapáčku, pokud je větší než bronchoskop, odstraňuje se uchopené v chapáčku i s bronchoskopem. Přechod přes hlasivky hrozí ztrátou cizího tělesa s jeho zpětným zapadnutím do bronchiálního stromu. Při chronických cizích tělesech ulehčí odstraňování tělesa polohování pacienta. Hluboko usazené těleso způsobující obstrukci bronchu lze odstranit pomocí bronchotomie, ev. tracheotomie.

V současnosti flexibilní bronchoskop vytlačuje rigidní nejen na poli diagnostickém, ale i při vyjímání cizích těles. Nicméně v některých situacích je rigidní bronchoskopie při vynětí cizích těles nezastupitelná [1, 2].

Ve starších pracích je zmiňována tzv. bezpečná doba, tedy 24 hodin od vdechnutí tělesa. V jejím průběhu je snaha o spontánní vyloučení cizího tělesa pomocí masáže či poklepu na hrudník, použití bronchodilatačních látek a kortikoidů. Ve většině případů nedošlo k žádné změně. Tyto výsledky jasně dokazují, že je nutné provést endoskopii v co nejkratším možném čase, aby se snížilo riziko komplikací.

Rozhodnutí, zda se odstranění cizího tělesa provede jako akutní nebo plánovaný výkon, se řídí závažností respirační tísně. Pokud doprovod dítěte udává, že se jedná o cizí těleso a je přítomná cyanóza a akutní respirační tíseň, je nutná spolupráce s anesteziologem, podání 100% kyslíku a příprava pacienta k okamžitému chirurgickému zákroku. Zejména u dětí je vhodná celková anestezie, intravenózní nebo inhalační. Dýchací cesty při výkonu zajišťuje ORL lékař s anesteziologem. Celková anestezie je ztížená celkovým stavem pacienta (dechová tíseň, zmenšení objemu dýchacích cest, hypoxie) a drážděním dýchacích cest bronchoskopem, což může způsobit bronchospazmus, laryngospazmus, nebo dokonce srdeční zástavu. Z těchto důvodů je lokální anestezie u dětí nevhodná [1, 2]. Po odstranění cizího tělesa je nutná kontrola (zbytky cizího tělesa, sekrece, stav dýchacích cest, granulace, ulcerace, nekróza).

Je nutné počítat s možnými komplikacemi po zákroku (bronchospazmus, laryngospazmus, hypoxémie, arytmie, trauma sliznic dýchacích cest, krvácení, pneumonie, subkutánní emfyzém). Proto je vhodné pacienta umístit na JIP nebo ARO.

Relativně často se po výkonu objeví laryngeální stridor. Stav upravuje podání kortikoidů, zvlhčovaný vzduch, mukolytika a fyzioterapie. Vzácně je nutné dítě znovu intubovat na dobu 1–2 dnů, dokud otok dýchacích cest neodezní [5].

Zvláštní skupinu onemocnění dýchacích cest, kterou lze zařadit do skupiny chronických cizích těles, jsou dlouhodobé intubace při a po velkých chirurgických výkonech. Pacient bývá často zaintubován a na řízeném dýchání řadu dní. Endotracheální kanyla nebo tracheostomická kanyla tlakem balónku na stěnu trachey způsobí tracheomalácii s následným jizvením a vznikem stenózy, nebo tracheoezofagické komunikace – píštěle. Terapie je chirurgická.

ZÁVĚR

Aspirace cizího tělesa přestavuje život ohrožující stav vyžadující chirurgickou intervenci.  Typickým pacientem je dítě ve věku 1–3 roky, s neúplnou denticí, často s infektem dýchacích cest, který jí ořechy, tvrdé bonbony nebo žvýkačky. Důležitá je prevence, neustálé poučování rodičů o možném riziku a nepodceňování tohoto varování.

Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách je nutná rychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa. Konečný výsledek závisí na typu cizího tělesa, na časovém intervalu do odstranění a na spolupráci ORL lékaře s anesteziologem. Přehodnocuje se dříve nezpochybňovaná neodkladnost výkonu v rámci pohotovosti a přesouvání do pracovní doby, aby byl výkon prováděný erudovaným personálem. Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně, než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.

MUDr. Klára Perceová, Ph.D.

Klinika dětské ORL FN Brno

 a LF Masarykovy univerzity

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: perceova.klara@fnbrno.cz