Hračka – bezpečný předmět na dětských odděleních?

Súhrn

Stafylokoky jsou ubikvitérní mikroorganismy vyskytující se běžně na předmětech denního užívání. Pouze některé ze 40 druhů a poddruhů se uplatňují v humánní medicíně. Největší význam pro člověka mají Staphylococcus aureus, S. epidermidis a S. saprophyticus.

Výskyt stafylokoků na dětských hračkách u hospitalizovaných dětí není rutinně sledován. Zahraniční studie naznačují, že by mohly být zdrojem nákaz spojených se zdravotní péčí. Proto byla v letech 2016 a 2017 provedena šetření v pražských nemocnicích. Z výsledků šetření vyplývá, že záchyt stafylokoků na hračkách je ovlivněn zejména materiálem, ze kterého jsou hračky vyrobeny, a dále i prostředím, ve kterém jsou umístěny.

Klíčová slova:

stafylokoky – multirezistence – hračky – povrchy

ÚVOD

Doporučení Rady EU – 009/C 151/01 ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů (včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí) a upozornění, že se zvyšuje podíl rezistence na antibiotika u mikroorganismů vyvolávající infekční onemocnění, byla podnětem pro kontrolu dekontaminace předmětů, které mohou mít podíl na vzniku možné rezistence k antibiotikům.

Výskyt rezistentních stafylokoků v prostředí zdravotnických zařízení není běžně sledován. Jsou známy pouze záchyty stafylokoků z biologického materiálu pacientů, případně záchyty získané ve stěrech z prostředí [1, 2], které jsou cíleně prováděny v prostorách, jako jsou operační či zákrokové sály, kde je požadovaná určitá úroveň čistoty prostředí.

Rod Staphylococcus (dále jen „stafylokoky“) patří mezi nejrozšířenější mikroorganismy. Stafylokoky jsou nepohyblivé koky, netvoří spory, jsou poměrně odolné ve vnějším prostředí, přežívají při nízkých teplotách, krátkodobě při teplotách nad 50 ^oC. Stafylokoky tvoří běžnou součást mikroflóry kůže i sliznic. Potenciálně patogenní stafylokoky mohou za určitých okolností být původci onemocnění lidí i zvířat. Tranzientní flóra člověka běžně obsahuje převážně nepatogenní stafylokoky [3–5].

V rámci vykonávání státního zdravotního dozoru byla v letech 2016 a 2017 ve zdravotnických zařízeních na území hlavního města Prahy na dětských klinikách zaměřena pozornost nejen na plnění povinností v rámci daných platných právních předpisů, ale středem pozornosti byly hračky, které mají děti různého věku k dispozici během hospitalizace. V našem případě se jednalo o hračky určené dětským pacientům, kdy byly detekovány mikroorganismy zachycené na hračkách, včetně určení citlivosti na jednotlivá antibiotika. Vyšetření bylo zacíleno na detekci stafylokoků. Podobná zahraniční studie se zabývala výskytem stafylokoků na hračkách na dětských odděleních [6].

METODY

Detekce byla prováděna na dětských odděleních vybraných klinik v Praze – v roce 2016 to byla Klinika dětského a dorostového lékařství. V roce 2017 to byla kromě Kliniky dětského a dorostového lékařství i Klinika plastické chirurgie a Klinika popálenin. V roce 2016 bylo odebráno celkem 35 vzorků, z toho 30 otisků a 5 stěrů. Laboratorní vyšetření byla požadována na přítomnost všech stafylokoků, včetně citlivosti a rezistence na základní řadu antibiotik (oxacilin, erytromycin, gentamycin, cotrimoxazol, klindamycin, vankomycin).

Kmeny stafylokoků (S. epidermidis, S. hominis ssp., S. novobiosepticus, S. haemolyticus, S. aureus, S. warneri) byly zachyceny v 80 % odebraných vzorků. Stafylokoky byly identifikovány mikrotesty firmy Erba - Lachema a dalšími jednoduchými testy. Záchyt ostatních nepatogenních mikrobů tvořil zbylých 20 %. Převládající byly nálezy sporulujících mikrobů kmene 1, 2, 3. Sporadicky se objevil nález Macrococcus caseolyticus, Micrococcus species, Streptococcus viridans a Corynebacterium species.

Materiál

Hračky běžně používané v hernách a vyšetřovnách na dětských odděleních, včetně hracích a vyšetřovacích ploch.

(Plast, molitan, koženka, dřevo, papír, plyš).

Použitá metodika

Kmeny stafylokoků byly identifikovány biochemickými mikrotesty firmy Erba - Lachema (ČR) a dalšími doplňkovými testy, a to podle platného standardního operačního postupu v mikrobiologické laboratoři. Identifikace byla dostatečně validní až na úroveň druhu, u několika kmenů (např. S. saprophyticus a S. cohnii) nebylo možné použitými biochemickými testy identifikovat kmeny až na úroveň subspecies (v.s. to byly atypické kmeny).

Podle zadání byly stanoveny citlivosti na 6 zadaných antibiotik, a to diskovou difuzní metodou podle pravidel EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) a platného standardního operačního postupu v mikrobiologické laboratoři Zdravotního ústavu Kladno. Vyšetření citlivosti na vankomycin bylo provedeno ETESTem, přičemž výsledek této kvantitativní citlivosti byl zapsán nad výsledek citlivosti ostatních antibiotik.

Kvantita nálezu: u otisků (plocha otiskové půdy cca 20 cm²) byly počty kolonií číselně vyčísleny, a to od minimálního počtu 1 kolonie až po cca maximum 30 kolonií. Více než 20 kolonií stejného druhu nebylo nalezeno.

VÝSLEDKY

Vyšetření otisků z dětských oddělení v roce 2016

Výsledky šetření v roce 2016 prokázaly nález nepatogenních a podmíněně patogenních mikroorganismů na hračkách z různých druhů materiálu (plast, koženka, dřevo, papír, plyš) (graf 1). Jediným patogenem byl S. aureus na vlastní plyšové hračce patřící dětskému pacientovi, nastupujícímu téhož dne k hospitalizaci (graf 2). Nález rezistence u některých detekovaných mikroorganismů rodu Staphylococcus (S. hominis, S. epidermidis a S. haemolyticus) byl výzvou, abychom se touto problematikou zabývali i v následujícím roce (grafy 3, 4).

Vyšetření otisků z dětských oddělení v roce 2017

Ve stejném šetření bylo tedy pokračováno i v roce 2017, kdy šetření byla zaměřena shodně na přítomnost rodu Staphylococcus jako v roce 2016, na dekontaminaci hraček, které mají děti v různém věku na dětských odděleních k dispozici. Rod Staphylococcus patřil mezi nejrozšířenější bakterie. Bylo odebráno 57 denně používaných hraček s cílem zachytit přítomnost stafylokoků na hračkách z různých materiálů (graf 5). Zachycených nálezů rodu Staphylococcus bylo 47, to je 82,5 % (graf 6). Z provozního řádu všech oddělení vyplynulo, že dezinfekce a mechanická očista hraček jsou prováděny denně.

Ve výsledcích je uvedeno několik nedourčených druhů sporulujících mikrobů a kmenů mikrokoků (Micrococcus sp.). Tyto nálezy jsou posuzovány vzhledem k místu záchytu jako nepatogenní mikroby. Jiné mikroorganismy kromě stafylokoků nebyly zachyceny, neboť studie nebyla na jejich záchyt zaměřena.

Nálezy odpovídají běžným druhům převážně koagulázanegativních stafylokoků, ojedinělý je jeden nález kmene S. aureus. Tyto kmeny koagulázanegativních stafylokoků, ale i kmene S. aureus jsou v převážné většině kmeny, které mohou kolonizovat kůži člověka a kontaminovat předměty běžného užívání. Stafylokoky mohou být současně i detekovány aeroskopem ve vzduchu v dané místnosti. Nebyl zachycen kmen S. aureus A methicilin rezistentní (MRSA), ani s infekcemi spojenými se zdravotní péčí kmen S. hominis ssp. novobiosepticus.

Porovnání laboratorních výsledků roků 2016 a 2017

Na jednotlivých odběrových místech dominoval záchyt určitých druhů stafylokoků (např. S. hominis ssp. hominis, jinde S. cohnii nebo S. haemolyticus).

Většina zachycených kmenů stafylokoků byla na všechna zkoumaná antibiotika citlivá, 9 jich bylo s oxacilinovou rezistencí, 33 s rezistencí na makrolidy. Na vankomycin byly citlivé všechny (grafy 7, 8).

Laboratorní vyšetření provedl Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, pracoviště Kladno.

DISKUSE

V rámci EU vykazuje ČR méně jak 25 % methicilin rezistentních kmenů S. aureus (obr. 1) [7]. Ojediněle byly zachyceny kmeny citlivé jen na vankomycin (např. S. haemolyticus a S. warneri, jinde to byl S. hominis ssp. hominis). Tyto rezistentní stafylokoky mohou u infekcí spojených se zdravotní péčí vyvolat katetrové sepse.

Kmen S. saprophyticus bývá celkem běžným osídlením spíše ženského (méně mužského) perinea nebo ústí uretry a bývá příčinou cystitid apod. Na zkoumaných předmětech je tedy kmen humánního původu. Příčinou je kontaminace rukou při manipulaci např. s plenami a přenos díky neumytým rukám dále na hračku dítěte.

Dekontaminace prostředí včetně dekontaminace předmětů, pomůcek, hraček je zdokumentována v provozním řádu pracoviště, kde jsou uvedené používané dezinfekční přípravky. V provozních řádech sledovaných pracovišť měly dezinfekční přípravky minimálně baktericidní a virucidní účinnost, hračky byly dekontaminovány denně během směny. Střídání dezinfekčních přípravků bylo po měsíci.

Nález stafylokoků na různých materiálech hraček není možné jednoznačně svést na pouhou manipulaci dětí s hračkami a ruce dětských pacientů, i když pravděpodobnost kontaminace dětských rukou bude vyšší, ale také na možnou absenci hygienické dezinfekce rukou zdravotníků, pomocného personálu a zejména rodičů dětí.

Mikrobiologické nálezy potvrzují, že ve zdravotnickém zařízení nelze v rámci hygienicko-epidemiologického režimu vynechat nebo nedostatečně dekontaminovat jakýkoliv předmět, zdravotnický prostředek apod. Různorodé materiály, které přicházejí v rámci hry do styku s dětským pacientem, mohou být vždy potenciálním rizikem pro dítě, což souvisí nejen s věkem, ale i s hygienickými návyky, které si přináší z rodinného zázemí. Dalším rozhodujícím negativním faktorem je materiál, který se po opotřebení stává porézním a tím se účinek jak mechanického mytí, tak i dezinfekce snižuje. Hračky s poškozeným povrchem nelze účinně mýt a dezinfikovat. Výběr materiálu je rozhodujícím faktorem pro opakované používání hraček ve zdravotnickém zařízení. Nevyhovující se jeví porézní materiály, jako jsou molitan, dřevo apod.

Tato myšlenka byla realizována i v zahraničních studiích, kdy metodiky jsou různé, ale cíl je shodně zaměřený na potvrzení nebo vyloučení kolonizace hraček v ambulantní i lůžkové části zdravotnického zařízení.

Otázka, zda hračky patří mezi bezpečné či rizikové prostředky z hlediska jejich kolonizace a typu, řešila jedna ze studií speciálně na JIP novorozeneckého oddělení [8].

Další studie se zabývala hlavně otázkou materiálu hraček a na tom závislé míry jejich kontaminace a možností dekontaminace, ev. úplného vyloučení hraček z nevhodných materiálů ze zdravotnických zařízení [9].

V obdobném sdělení je cílem prokázat, jakou míru kontaminace mají hračky v průběhu hospitalizace od příjmu až po propuštění pacienta [10].

Studie, která se rovněž zabývá tímto tématem, poukazuje na různorodost a intenzitu kontaminace mikroorganismů v závislosti na použitém materiálu hraček [11].

Bez rozdílu citovaných studií stejně jako i v té naší je závěrem vždy preventivní opatření ve vztahu dětský pacient – hračka.

ZÁVĚR

V letech 2016 a 2017, v době prováděného státního zdravotního dozoru, nebyl hospitalizován žádný dětský pacient s onemocněním ve vztahu ke stafylokokům. Příčinou hospitalizace dětských pacientů byla onemocnění způsobená noroviry a rotaviry.

Výsledky prokázaly nález nepatogenních a podmíněně patogenních mikroorganismů na hračkách z různých druhů materiálu (plast, molitan, koženka, dřevo, papír). Jediným patogenem v roce 2016 byl jedenkrát zachycený S. aureus na vlastní plyšové hračce patřící dětskému pacientovi, nastupujícímu téhož dne k hospitalizaci. V roce 2017 byl nález tohoto patogenu laboratorně prokázán dvakrát, a to na prolézačce a dřevěném stolku.

Hračky určitě dětem na dětských odděleních do ruky patří. Nepříznivé výsledky to nemohou ovlivnit, neboť stafylokoky jsou běžnou tranzientní flórou a jejich výskyt je zcela přirozený. Pouze zvýšené množství mikroorganismů na předmětech a nedodržení hygienicko-epidemiologického režimu jako celku jsou závažným pochybením v režimu oddělení. Je třeba upřednostnit výběr hraček z kvalitních, omyvatelných a dezinfikovatelných materiálů. Průběžná mechanická očista včetně dezinfekce hraček a jiných fyzikálních postupů, dodržování mytí a hygienické dezinfekce rukou u zdravotnických pracovníků, rozvíjení základních hygienických návyků u dětí a rodinných příslušníků může významně snížit jakékoliv mikrobiologické nálezy a hračka může sloužit ke zpříjemnění pobytu dítěte ve zdravotnickém zařízení i ke zmírnění stresu a vyšší compliance při hospitalizaci dítěte. Totéž platí i pro všechna předškolní zařízení. Hračky z plastu, které se dobře myjí a dezinfikují, přesto vykázaly větší nárůst mikrobů, což lze hodnotit pouze tak, že čím je jednodušší materiál, tím se víc podceňuje mechanická očista, ale nelze opominout ani dodržení doby působení dezinfekčních prostředků, které se na dekontaminaci hraček používají.

Došlo: 9. 4. 2019

Přijato: 21. 5. 2019

RNDr. Jaroslava Zelenková

Hygienická stanice hlavního města Prahy

Rytířská 12

110 01 Praha 1

e-mail: jaroslava.zelenkova@hygpraha.cz