Infekční endokarditida s embolizací vegetace do centrální nervové soustavy

Súhrn

Infekční endokarditida (IE) je závažné onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou. Častější je u pacientů se strukturální patologií srdce. IE nejčastěji postihuje srdeční chlopně, patologický proces může vzniknout i na nástěnném endokardu nebo na cizích tělesech, která jsou v srdci umístěna. U dětí se strukturálně normálním srdcem patří mezi rizikové skupiny pro vznik IE jedinci s malignitami, nezralí novorozenci, pacienti se zavedeným centrálním žilním katetrem, děti s extrakardiálními strukturálními malformacemi nebo genetickými syndromy a mladí narkomani. Jedno z rizik je embolizace části vegetace do dalších orgánových systémů. Vznik IE je možný i na normálním srdci a bez rizikových faktorů v anamnéze.

V kazuistice je demonstrována infekční endokarditida tříletého zdravého dítěte s významnou embolizací do mozku.

Klíčová slova:

embolizace – endokarditida – infekce – vegetace

ÚVOD

Infekční endokarditida (IE) je zánětlivé postižení srdeční výstelky, vyvolávajícím agens jsou různé druhy mikroorganismů. Zánětlivý proces na endokardu způsobují bakterie, plísně, chlamydie, rickettsie nebo i viry [1]. IE nejčastěji postihuje srdeční chlopně, patologický proces může být lokalizován i na nástěnném endokardu nebo na cizích tělesech, která jsou v srdci umístěna (chlopenní protézy, umělé konduity, kardiostimulační elektrody) [2]. IE se častěji vyskytuje u pacientů se srdeční vadou, nejčastěji je její výskyt dokumentován u cyanotických vad typu Fallotovy tetralogie a u defektů komorového septa [3]. U pacientů se srdečním defektem je IE rizikem pooperačního průběhu [4]. Vyšší riziko mají pacienti, u kterých jsou použity umělé materiály. U dětí se strukturálně normálním srdcem patří mezi rizikové skupiny pro vznik IE jedinci s malignitami, nezralí novorozenci, pacienti se zavedeným centrálním žilním katetrem, děti s extrakardiálními strukturálními malformacemi nebo genetickými syndromy a mladí narkomani [4, 5]. Z epidemiologického hlediska pak od nozokomiální IE odlišujeme IE komunitní.

Infekční endokarditida je charakterizována nálezem vegetací na srdeční výstelce. Pro jejich vznik je nutná alterace endotelu turbulentním tokem krve. Poškození endotelu a obnažení kolagenu vede při adhezi a agregaci trombocytů ke vzniku sterilního trombu, který je za určitých podmínek osídlen mikroorganismy. Fragilita a odlamování částí vegetace způsobuje typické embolizační komplikace. IE může mít prolongovaný průběh s nespecifickými příznaky (teploty, únava, nechutenství, ztráta hmotnosti), nebo akutní formu s obrazem septického stavu. Varující jsou déletrvající a nejasné teploty u pacienta se srdeční vadou nebo u původně zdravého jedince detekce nového šelestu, změna stávajícího šelestu a vznik klinických známek oběhového selhávání [1].

Laboratorní diagnostika se opírá o vyšetření známek zánětu a pozitivitu hemokultur. K základním zobrazovacím metodám patří echokardiografické vyšetření, které může identifikovat vegetace, abscesy, destrukci chlopně s nově vzniklou regurgitací, dehiscenci umělé chlopně. Pro diagnostiku IE jsou stále používána Duke/Durack kritéria, která hodnotí kombinaci klinických, patologických, mikrobiologických a echokardiografických nálezů [6]. Konzervativní terapie IE spočívá v dlouhodobé intravenózní terapii antibiotiky, chirurgický výkon je indikován při komplikacích.

Přestože se u dětí IE vyskytuje nejčastěji u pacientů s vrozenou srdeční vadou, autoři představují kazuistiku tohoto onemocnění u tříletého dítěte s negativní kardiální anamnézou.

KAZUISTIKA

Tříletá pacientka s negativní osobní anamnézou, normálním psychomotorickým vývojem a bez sledovaných nebo přidružených onemocnění byla v rámci popisovaného onemocnění poprvé ošetřena u obvodního lékaře s anamnézou tři dny trvajících febrilií s třesavkami. Ošetřující lékař stav zhodnotil jako infekci horních cest dýchacích, pro CRP 102 mg/l doplnil perorální léčbu cefalosporinovými antibiotiky II. generace. Po přechodném zlepšení stavu a poklesu CRP teploty po 14 dnech recidivovaly, stav byl doprovázen kašlem a zvracením.

Pacientka byla přijata k hospitalizaci, CRP ve vstupní laboratoři vykazovalo hodnotu 156 mg/l, prokalcitonin 54 ng/ml, leukocyty 8,9 x 10⁹/l a trombocyty 70 x 10⁹/l. Pro zřetelný a nově zachycený srdeční šelest bylo v den přijetí doplněno kardiologické vyšetření, echokardiografie potvrdila patologický nález vegetace na mitrální chlopni. Vegetace byla velikosti 9 x 3 mm, chlopeň významně regurgitovala (obr. 1a-c). Srdce bylo bez zjevné strukturální vady, dítě nevykazovalo hemodynamické ani klinické známky oběhového selhávání.

Po odebrání hemokultur jsme dítě zajistili kombinací antibiotik (vankomycin + gentamicin). Teploty klesly k normě po dvou dnech, provedená paraklinická vyšetření (RTG plic, sonografie břicha a ledvin, ORL, dopplerovské vyšetření renálních tepen, oční, neurologie) nedetekovala patologii. První dvě hemokultury byly pozitivní s nálezem Streptococcus pneumoniae typ 23B. Dle citlivosti byl vankomycin vyměněn za Penicilin G, gentamycin jsme ponechali v kombinaci s penicilinem 14 dní a poté ukončili. Třetí až šestá hemokultura při léčbě byla negativní.

Od 19. dne hospitalizace došlo k recidivě febrilií s třesavkou a zvracením s dalším chudým klinickým nálezem. Kontrolní CRP stouplo na 52 mg/ml. Penicilin G jsme po konzultaci s ATB centrem vyměnili za cefotaxim intravenózně. Hemokultury již nevykazovaly pozitivitu. Kontrolní kardiologické vyšetření neidentifikovalo vegetaci na chlopni a vyslovili jsme podezření z jejího utržení a embolizace. Magnetická rezonance (MR) mozku provedená 23. den, včetně MR angiografie, prokázala velmi suspektní emboly v jedné z větví arteria cerebri media vpravo a okrsky dokončené ischémie v oblasti zevní kapsuly vpravo (obr. 2a, 3a). Antibiotika byla vyměněna za cefriaxon intravenózně a byla doplněna antikoagulační terapie Fraxiparinem.

Na kontrolní MR mozku 39. den vymizely známky akutní ischémie a byly popsány reziduální postischemické pruhovité gliové okrsky a obtékané embolizační změny ve větvení arteria cerebri media vpravo (obr. 2b, 3b). Neurologickým vyšetřením nebyla opakovaně prokázána patologie topického nálezu, další komplikace se nevyskytly. Antibiotickou terapii jsme dokončili ceftriaxonem, celková doba podávání i.v. antibiotik byla 6 týdnů. Antikoagulační terapie byla ukončena za 3 měsíce od propuštění. Kontrolní MR mozku za 4 měsíce od propuštění popsala jen minimální reziduální nález a výraznou regresi postmalatických změn (obr. 2c, 3c).

Pacientka je v současnosti ve velmi dobrém stavu, neurologicky bez deficitu. Z pohledu dětské kardiologie je zatím volen konzervativní postup, v nálezech dominuje významná mitrální regurgitace.

DISKUSE

Infekční endokarditida je u dětí vzácné, ale závažné onemocnění spojené s vysokou morbiditou a mortalitou [3, 7]. Incidence IE se celkově obtížně odhaduje, studie uvádějí roční incidenci 2–5/100 000 u dospělých a 0,3–3/100 000 u dětí a dospívajících [8, 9]. V dětském věku dominuje IE u pacientů se srdeční vadou. Kumulativní riziko vzniku IE u dítěte se strukturální vadou se uvádí okolo 6 případů IE na 1000 pacientů se srdečním defektem. Nejvyšší riziko mají pacienti s cyanotickými srdečními vadami, vadami atrioventrikulárních chlopní a levostrannými lézemi [10]. Incidence IE u dětí s vrozenou srdeční vadou je odhadována až 100x vyšší než v běžné zdravé populaci [11]. U dětí se strukturálně normálním srdcem pak rizikové skupiny pro vznik IE zahrnují děti s centrálním žilním katetrem, děti onkologicky nemocné, nezralé novorozence a mladé narkomany [12].

Diagnostikované a léčené děti ve FN Ostrava se liší od publikovaných prací v tom, že všichni pacienti byli bez existujícího strukturálního onemocnění srdce, ať už před operací, nebo po kardiochirurgickém výkonu. Incidence IE je ve sledovaném regionu Moravskoslezského kraje nízká, autoři registrují pouhých 5 případů IE za posledních 20 let. Nedosahujeme ani počtu hospitalizací IE, které je v zahraničních studiích uváděno 0,8–3,3 dětských případů IE na 1000 hospitalizací [3].

Studie popisující infekční endokarditidu na zdravém srdci u dětských pacientů s negativní anamnézou existují [13, 14]. Přesný vznik IE u těchto dětí není zcela znám. Možný výskyt infekční endokarditidy na normálním srdci potvrzuje i naše kazuistika. U pacientky nebyla nalezena vrozená srdeční vada, předchozí anomálie nebo změny mitrální chlopně ale nelze zcela vyloučit. Pro děti s VSV jsou popsána riziková období pro vznik IE (kojenci a dospívání), pro děti bez prokázané VSV toto ale nelze specifikovat [15, 16]. Věk naší pacientky ale považujeme spíše za méně typický pro IE, i naši předchozí pacienti byli buď novorozenci, nebo dospívající. IE je možná u imunokompromitovaných jedinců, dítě uvedené v kazuistice nevykazovalo v anamnéze podezření na imunodeficienci a laboratorní imunologická vyšetření neprokázala patologické odchylky. Ve výše uvedených studiích byly nejčastějšími příznaky šelest a teplota, stejně tak jako u našeho případu. Z dalších příznaků u IE se strukturálně normálním srdcem autoři popsali nejčastěji splenomegalii, třískovité hemoragie, hematurii. Anamnéza u těchto dětí většinou nepřinesla identifikaci rizikových faktorů, u některých dětí bylo v předchorobí popsáno infekční kožní onemocnění nebo špatný stav dentice. Téměř vždy šlo o levostranné postižení, tzn. postižení aortální a mitrální chlopně, i naše pacientka měla jasnou vegetaci na mitrální chlopni.

Infekce je u IE komunitní nebo nozokomiální. U dětí jsou z komunitních agens nejčastější streptokoky (viridující-viridans, mutans, sanguis, bovis, mitis) a Streptococcus pneumoniae a stafylokoky. Možné jsou infekce enterokoky a bakteriemi skupiny HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Stafylokoková infekce je častější u dětí se srdeční vadou [17]. U nozokomiálních infekcí se nejčastěji uplatňují koaguláza-negativní stafylokoky, Staphylococcus aureus, podmíněně patogenní gramnegativní tyčky (Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Morganella a další) a kandidy. U naší pacientky jsme ve dvou úvodních hemokulturách identifikovali Streptococcus pneumoniae typ 23B. Je třeba zdůraznit, že existují případy infekční endokarditidy, u kterých jsou hemokultury negativní a původce se nepodaří prokázat. V našem případě jsme do výsledku hemokultur léčbu indikovali jako terapii etiologicky neznámé IE na nativní chlopni a použili vankomycin s gentamicinem. Při potvrzeném agens a jeho zjištěné citlivosti jsme pokračovali krystalickým penicilinem.

Pro stanovení diagnózy IE stále používáme Duke/Durack kritéria, která byla naposledy revidována v roce 2015 Evropskou kardiologickou společností [18]. Kritéria jsou patologická a klinická. Do patologických kritérií patří průkaz mikroorganismu kultivačně či histologicky ve vegetaci nebo ve vegetaci, která embolizovala. Mezi hlavní klinická kritéria patří opakované pozitivní hemokultury a důkaz postižení endokardu při echokardiografickém vyšetření. Do vedlejších klinických kritérií jsou řazeny predispozice (srdeční defekt, protézy, umělé materiály), horečka, cévní příznaky (embolizace, septické infarkty, mykotická aneuryzmata, nitrolební krvácení, krvácení do spojivek), glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, mikrobiologický nález nesplňující hlavní kritéria. Výsledkem hodnocení je pak infekční endokarditida prokázána, možná nebo vyloučená.

Naše pacientka splňovala dvě hlavní kritéria: dvě pozitivní hemokultury se stejným výsledkem a pozitivní echokardiografický nález. Pro průkaz vegetací postačovala vzhledem k věku a dobré vyšetřitelnosti echokardiografie transtorakální, jícnové vyšetření obvyklé u dospělých pacientů není u dětí většinou nutné [19]. Z vedlejších klinických nálezů pacientka v úvodu splňovala horečku a v pozdějším průběhu septickou embolizaci. Embolizační příhody u IE jsou častější u velkých vegetací a u mykotické a stafylokokové etiologie [20, 21]. U naší pacientky toto potvrzuje veliká vegetace, která se celá uvolnila z mitrální chlopně a embolizovala do centrální nervové soustavy. Embolizační příhody do centrální nervové soustavy nebo neurologické komplikaci jsou u dětí s IE opakovaně popsány [14]. U naší pacientky přes poměrně velký embolus nedošlo k vývoji ložiskové neurologické symptomatologie a embolizace se dobře zhojila. Pro možnou infekci CNS bylo nutno změnit antibiotickou léčbou a přidat antikoagulační terapii.

U aktivní infekční endokarditidy je přibližně jedna třetina pacientů indikována ke kardiochirurgickému výkonu a jedna třetina dospěje k rekonstrukční operaci poškozených struktur po vyléčení. Naše pacientka neměla srdeční selhávání ani jinou jasnou indikaci k invazivnímu řešení. Jedinou indikací by byla v průběhu časné léčby obava z utržení vegetace, která se nakonec potvrdila. Dítě jsme nestačili včas představit indikační komisi v kardiochirurgickém centru. Z časné operace dětský pacient může profitovat a chirurgický zákrok snižuje riziko septických embolizaci a recidivu choroby. Výkon i v akutní fázi onemocnění má nízkou operační mortalitu a dobré výsledky [22].

Poznatky o časování časného kardiochirurgického výkonu se stále rozšiřují, největší přínos časného výkonu pravděpodobně bude u komorové dysfunkce a stafylokokové etiologie. V těchto případech může odstranění vegetací minimalizovat riziko embolizací, zabránit formování abscesu a zlepšit komorovou funkci [21, 22]. Po vyléčení byla naše pacientka indikována k celoživotní rizikové prevenci infekční endokarditidy.

Prevence IE znamená cílené podání antibiotika ohroženým pacientům před výkony, u kterých vzniká přechodná bakteriémie (nejčastěji výkony v ústní dutině, nosohltanu, v gastrointestinálním a urogenitálním traktu). Rozlišujeme běžnou a rizikovou prevenci. Běžná prevence je indikována u vrozených srdečních vad vyjma defektu síňového septa, jiných chlopňových vad včetně revmatických postižení a prolapsu mitrální chlopně s regurgitací a u obstrukční formy hypertrofické kardiomyopatie.

Riziková prevence je doporučena u pacientů po srdečních korekcích za použití umělých materiálů (umělé chlopně, konduity, cévní protézy), u komplexních cyanotických vad, u pacientů po operacích a katetrizačních výkonech v období prvních šesti měsíců a u pacientů po proběhlé IE. Výkony, které jsou nebo nejsou doporučeny k prevenci, jsou přesně dány, stejně tak jako doporučená antibiotika. Děti se srdeční vadou jsou většinou vybaveny průkazem, kde je vyznačen druh prevence, jmenovány výkony, které vyžadují a nevyžadují prevenci, a kde jsou rovněž uvedeny dávky antibiotik.

Ve světě jsou názory na indikaci prevence IE rozdílné a existují snahy redukovat tyto postupy pro vysoce rizikové pacienty, za které pokládáme pacienty s chlopenní protézou, relapsy infekční endokarditidy a některé typy vrozených srdečních vad [23, 24]. Naši pacientku po prodělané infekční endokarditidě pokládáme za jasně vysoce rizikovou a riziková prevence jí byla doporučena [25]. U pacientů s vysokým rizikem IE pak zdůrazňujeme nutnost správné životosprávy a dentální hygieny.

ZÁVĚR

Infekční endokarditida je v dětském věku spojena s vysokou morbiditou a mortalitou [7, 26]. Stafylokoky a streptokoky tvoří až 90 % případů pozitivních hemokultur. Mortalita je signifikantně vyšší u stafylokokových infekcí, v průběhu studií ale výskyt stafylokokových IE v dětském věku klesá, na rozdíl od dospělých pacientů [15, 27].

Naše pacientka zvládla toto významné streptokokové onemocnění bez alterace celkového stavu. Přes embolizaci velké vegetace do mozku nedošlo k vývoji neurologického deficitu. Pacientka zůstává v trvalém kardiologickém sledování. Operační výkon na chlopni je v budoucnu velmi pravděpodobný.

Došlo: 9. 6. 2020
Přijato: 10. 7. 2020

Korespondující autor:
MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D.
Oddělení dětské a prenatální kardiologie
Klinika dětského lékařství
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: jan.pavlicek@fno.cz