Využití hodnoticích skóre a objektivních nástrojů při léčbě astmatu

Bronchiálním astmatem trpí celosvětově přibližně 300 milionů osob, jež jsou léčeny různými způsoby. V evropském měřítku je u jedinců, kteří podstupují terapii kortikosteroidy, astma pod kontrolou pouze u 15 % pacientů. I proto je nutné se věnovat optimalizaci managementu astmatu a hodnocení budoucích rizik spojených s astmatem. Součástí monitorování pacientů by mělo být hodnocení symptomů lékařem i samotným pacientem a využívání různých objektivních nástrojů.

Hodnoticí nástroje pohledem odborných společností

Všechna odborná doporučení vyzdvihují význam pravidelných kontrol zaměřených na plicní funkce – například podle Globální iniciativy pro astma (GINA) by měla další kontrola proběhnout do 3−6 měsíců po prvotním vyšetření v rámci diagnostiky a po zahájení léčby dále pravidelně. GINA rozlišuje, zda je astma pod kontrolou, částečně pod kontrolou, nebo špatně kontrolované, a to na základě příznaků, jako jsou denní symptomy, noční probouzení, stupeň omezení aktivit a nutnost použít léčivé přípravky přinášející úlevu od symptomů astmatu. Za vhodný nástroj k hodnocení stavu tito odborníci považují například Asthma Control Text (ACT) či Asthma Control Questionnaire (ACQ), které jsou validované jak pro dospělé, tak i dětské pacienty a jejichž přehled je uveden v citovaném přehledovém článku.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) doporučuje v rámci monitorování astmatu u dětských pacientů hodnocení symptomů, počtu exacerbací, školních absencí, adherence k léčbě, inhalační techniky i vývoje tělesné výšky a hmotnosti, a to v pravidelných intervalech alespoň 1× ročně. Zásadní je také včasná detekce poruchy plicních funkcí a hodnocení kvality života. Pro ni SIGN doporučuje například dotazník Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) validovaný pro pacienty ve věku 7−17 let.

Spirometrie

Závažnost bronchiální obstrukce nemusí vždy korelovat se symptomy – tj. asymptomatičtí pacienti mohou trpět závažnou obstrukcí, a přesto nevnímat žádné obtíže. Spirometrie je hlavní metodou detekce a měření obstrukce u pacientů starších 5 let a může se uplatnit též v predikci rizika budoucích záchvatů astmatu.

Hodnoty jednosekundové vitální kapacity plic (FEV₁) < 60 % jsou u dětských pacientů považovány za rizikové s ohledem na možné budoucí exacerbace a pokles hodnot je spojován s větší závažností astmatu. Děti s FEV₁ < 60 % mohou vykazovat až dvojnásobné riziko zhoršení stavu v následujících 12 měsících než děti s FEV₁ > 80 %. 

Spirometrické parametry mají být přizpůsobené pohlaví, věku i etniku. Dle doporučení GINA je za normální považován poměr FEV₁ k usilovné vitální kapacitě plic (FEV₁/FVC) 0,9 u dětí a 0,75−0,80 u dospělých.

PEF

Domácí měření vrcholového výdechového průtoku (PEF – peak expiratory flow) se může u astmatiků uplatnit jako pomocný nástroj při monitorování onemocnění. Přispívá k posouzení variability bronchiální obstrukce, hodnoty se ovšem mohou značně lišit v závislosti na používaném přístroji. Jednotlivé porovnávané hodnoty by proto měly být naměřeny vždy na stejné pomůcce. Je také nutné si uvědomit, že PEF neposkytne informace o typu obstrukce či její lokalizaci.

Impulzní oscilometrie

Alternativní metodou hodnocení funkce plic může být v dětském věku impulzní oscilometrie. Neinvazivní postup, který jsou schopné absolvovat i mladší děti, měří průchodnost dýchacích cest bez usilovných výdechů, jež jsou nutné při spirometrii. Při hodnocení stavu periferních dýchacích cest může být impulzní oscilometrie přesnější než spirometrie a ukázat narušení funkce dýchacích cest dříve, než pacient začne pociťovat symptomy nebo než se změny projeví na výsledku spirometrie.

Vyšetření sputa a krve

Stanovení fenotypu astmatu (eozinofilní/neeozinofilní) může podle Evropské respirační společnosti (ERS) a Americké hrudní společnosti (ATS) hrát zásadní roli v managementu závažného astmatu. K určení fenotypu lze využít diferenciální rozpočet v indukovaném sputu nebo počet eozinofilů v periferní krvi. Jejich zvýšená hladina se považuje za rizikový faktor s ohledem na závažnost astmatu a jeho budoucí exacerbace. Počet eozinofilů v periferní krvi lze považovat za marker srovnatelný s analýzou eozinofilů ve sputu. Bronchiální a periferní eozinofilie by mohla být užitečným biomarkerem pro selekci pacientů, kteří budou reagovat na monoklonální anti-IL-5 terapii využívanou u jedinců starších 12 let s refrakterním eozinofilním astmatem.

FeNO

Měření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) koreluje s eozinofilním zánětem dýchacích cest, tedy s nejběžnějším endotypem astmatu – u astmatických pacientů jsou jeho hodnoty vyšší než u zdravých jedinců. Hodnoty FeNO mohou predikovat odezvu na terapii inhalačními kortikosteroidy a například britská odborná doporučení uvádějí, že hodnoty FeNO < 20 ppb u dětí mladších 12 let mohou hrát roli v rozhodovacím procesu, zda ustoupit od kortikosteroidní léčby.

Závěr

Vhodně nastavené monitorování by mělo napomoci personalizovanému přístupu ke každému nemocnému s astmatem.

(pak)

Zdroj: Gallucci M., Carbonara P., Pacilli A. M. G. et al. Use of symptoms scores, spirometry, and other pulmonary function testing for asthma monitoring. Front Pediatr 2019 Mar 5; 7: 54, doi: 10.3389/fped.2019.00054.