Suicidalita a sebepoškozování v dětství a adolescenci – aktuální situace

Súhrn

Autoři se zabývají autoagresivním chováním u dětí a dospívajících, suicidálním jednáním ve formě suicidálního pokusu a dokonané sebevraždy a sebepoškozováním. Zejména v poslední době se toto psychopatologické jednání prolíná a vzájemně potencuje. K vzestupu sebepoškozování a suicidálního chování došlo též v souvislosti se zátěží covidovou pandemií.

Klíčová slova:

deti – Sebepoškozování – adolescenti – suicidální jednání – covidová pandemie

Úvod

Suicidalita a sebepoškozování u dětí a dospívajících představují závažný medicínský problém, který přesahuje hranici dětské psychiatrie a zasahuje do dalších oborů, zejména pediatrie, ale i např. dětské chirurgie. Tímto jednáním může být závažným způsobem ohroženo zdraví a život pacienta, může způsobit závažné zdravotní komplikace i s trvalými následky. Suicidální chování se vyskytuje v různých formách, od suicidálních ideací přes suicidální pokus až k dokonané sebevraždě. Sebepoškozování sice nemá primárně suicidální motivaci, je však významným rizikovým faktorem pro sebevraždu. V poslední době se setkáváme s prolínáním tohoto autoagresivního chování. U dětí do 15 roků je dokonaná sebevražda relativně vzácná, více se vyskytuje ve věku adolescentním.⁽¹⁾ Ve srovnání s celkovou populací je počet sebevražd u dětí a dospívajících na počet obyvatel daného věku nižší, zejména u adolescentů však představuje významnou příčinu smrti.⁽²⁾ S obdobím adolescence je spojeno suicidální jednání ve formě sebevražedného pokusu. Zatímco v dospělém věku je poměr dokonaných sebevražd a sebevražedných pokusů asi 1 : 20–30, u dospívajících více než 1 : 100. Předchozí sebevražedný pokus představuje významný rizikový faktor pro jeho opakování i pro dokonanou sebevraždu.⁽³⁾

Suicidální chování

Pojem suicidální chování zahrnuje široké spektrum začínající suicidálními ideacemi a tendencemi přes suicidální pokus až po dokonané suicidium. Ve srovnání s dospělou populací je dokonaných suicidií na počet obyvatel daného věku podstatně nižší. U dětí je dokonaná sebevražda vzácná, sebevražd pak přibývá ve věku adolescentním. V posledních letech registrujeme určitý posun ve výskytu dětských sebevražd. Jde sice o statisticky nízká čísla, ale v posledním desetiletí v některých letech převažovaly mezi oběťmi dívky nad chlapci. Jde o nový trend, který se dříve nevyskytoval, a patrně koresponduje s naší současnou klinickou zkušeností, že dívky vykazují mnohem větší potřebu psychiatrické péče než chlapci. V adolescentním věku stejně jako v dospělosti je již patrná převaha chlapců a mužů (tabulka 1). Dokonaná sebevražda bývá definována jako sebepoškozující akt s následkem smrti, který je způsoben sebou samým s vědomým úmyslem zemřít. Víme však, že úmysl zemřít nemusí být jednoznačný, mohou být přítomny ambivalentní postoje ke smrti, mohou být ovlivněny jak vědomými, tak i nevědomými popudy a motivy. Modernější definice proto suicidium charakterizuje jako záměrný sebepoškozující akt, při němž si osoba, která se ho dopouští, nemůže být jistá, zda jej přežije.⁽⁴⁾

Sebevražedný pokus je definován jako život ohrožující akt s úmyslem zemřít, avšak nikoliv s letálním koncem. Je otázkou, zda sebevražedný pokus je pouze „nepodařená sebevražda“, nebo kvalitativně jiná forma suicidálního jednání. Bývají uváděny dva modely suicidálního chování, kontinuální a diskontinuální. Kontinuální model předpokládá postupný nárůst rizika u jednotlivých forem sebevražedného chování, jde tedy o rozdíly kvantitativní. Diskontinuální model uvádí rozdíly mezi suicidálním pokusem a dokonanou sebevraždou. U žen se vyskytuje více sebevražedných pokusů, u mužů více sebevražd, sebevražedný pokus se vyskytuje spíše u mladších lidí, zejména pak adolescentních dívek, při sebevražedných pokusech jsou užity tzv. měkké metody (např. intoxikace medikamenty), zatímco u dokonaných suicidií tzv. tvrdé metody, jako je strangulace nebo střená zbraň.⁽⁵⁾ Motivy vedoucí k suicidálnímu pokusu bývají často z oblasti interpersonálních vztahů, motivy k dokonané sebevraždě přicházejí z oblasti intrapsychické a z problémů ohrožení. Suicidální pokus bývá výsledkem spontánního, málo promyšleného rozhodnutí, zatímco dokonané suicidum přichází po delších přípravách a plánování.

Pro adolescentní věk je typický suicidální pokus, u něhož naopak významně převažují dívky nad chlapci.⁽⁶⁾ Odhady hovoří až o stonásobku suicidálních pokusů ve srovnání s dokonanými suicidii.⁽⁷⁾

Suicidální chování představuje nejčastěji výsledek multifaktoriálního procesu, na jehož průběhu i vyústění se podílí více vlivů. Uváděný motiv bývá nezřídka pouze pověstná „poslední kapka“, která vede k realizaci tohoto rizikového jednání. Důležitou úlohu však hrají rizikové faktory, které představují pozadí, na němž se odehrávají aktuální stresové situace. V tomto procesu hrají roli primární psychiatrické poruchy, osobnostní rysy a aktuální situační zátěžové okolnosti. Význam má podpora či selhávání primární podpůrné skupiny, v případě dospívajících nejčastěji rodiny. Důležité jsou i vrstevnické vztahy.

V popředí zájmu při sledování familiárních souvislostí suicidálního jednání stojí jednak faktory hereditární a genetické, jednak psychologické. Hereditární vlivy se projevují svým významem při vzniku biologicky podmíněných duševních nemocí, jako je depresivní porucha nebo schizofrenie. Některé studie navíc prokazují nespecifickou vulnerabilitu pro suicidální jednání, nezávisle na psychiatrické diagnóze. Význam sebevražedného jednání v rodině je též psychologický. Výskyt suicidia v rodině může být určitým návodem a modelem řešení krizové situace. Má svůj význam dokonce i v rodinách, kde je tato anamnéza tabuizována. Rizikovým faktorem je rovněž dlouhodobě konfliktní rodinné prostředí, konflikty mezi dospívajícím a rodiči, rozvodová situace. Dle Pfefferové je riziko suicidálního jednání spojeno se separací od rodiny, rozvodem rodičů, rodičovským alkoholismem, sexuálním zneužíváním, depresí a suicidálním chováním u rodičů.⁽⁸⁾ Pfefferová zdůrazňuje charakteristiky pro rodiny suicidálních adolescentů: nedostatečné mezigenerační hranice, konfliktní vztahy mezi rodiči, projikování pocitů rodiče do dítěte, symbiotická vazba dítě–rodič, rigidní rodinný systém.

S rizikem suicidálního jednání je spojena řada psychiatrických onemocnění. Nejčastěji suicidalita souvisí s depresí, psychotickou poruchou, poruchou příjmu potravy. Nezřídka je neočekávaný suicidální pokus prvním zjevným příznakem závažné afektivní poruchy, pro suicidální jednání při schizofrenii bývá typická bizarnost sebevražedného pokusu.

Při posuzování problematiky adolescentních jedinců je podstatné posouzení jejich osobnostního vývoje. Dle naší zkušenosti probíhá vývoj osobnosti často nevyváženě, například v souboru suicidálních adolescentů byly zastoupeny rysy chování, zejména emočně nestabilního typu, které ztěžují sociální přizpůsobení. V literatuře bývá zmiňována souvislost mezi hraniční poruchou osobnosti a sebepoškozováním, kdy u tohoto typu osobnosti nacházíme projevy emoční nestability, tendenci k nekontrolovanému chování, problémy v interpersonálních vztazích a malou schopnost mentalizace ve stresových situacích.^{( 9)} V době dospívání má vliv též případné závažné somatické chronické onemocnění, zejména to, které je spojené s omezením životního stylu. Dospívající může tyto obtíže intenzivně prožívat, reagovat depresí, poruchou přizpůsobení. Pro adolescentní věkovou skupinu je důležitý vrstevnický kolektiv. Dobré vztahy s vrstevníky představují projektivní faktor, naopak neuspokojivé vrstevnické vztahy, pocity nedostačivosti a vyčlenění představují faktor negativní. V adolescentním období narůstá význam partnerských a sexuálních vztahů. Nešťastná láska bývá často uváděna jako motiv suicidálního jednání.

Důležitá je souvislost podoby tzv. subjektivního konceptu smrti u suicidálních adolescentů, od vyjádření jednoznačné nevíry v posmrtný život přes představu, že posmrtný život v „nějaké“ podobě existuje, až po propracované iracionální fantazie, například reinkarnačního charakteru. Specifickou, i když nepočetnou skupinou jsou suicidální pacienti, kteří jsou věřící a pro něž je představa suicidia spojena s těžkým proviněním. Přitom religiozita představuje určitý protektivní faktor působící proti suicidálnímu jednání.⁽¹⁰⁾

Suicidální pokus ani dokonaná sebevražda nepředstavují v Mezinárodní klasifikaci nemocí samostatnou diagnostickou jednotku,⁽¹¹⁾ mohou se pojit s řadou psychiatrických poruch, teoreticky se mohou vyskytnout i bez psychopatologie. V americké psychiatrické klasifikaci DSM-5 je v kapitole poruch určených k dalšímu zkoumání uvedena Porucha se suicidálním chováním (tabulka 2).⁽¹²⁾

Sebepoškozování

Sebepoškozování je charakterizováno vědomým, záměrným, často opakovaným sebezraňováním bez vědomé suicidální motivace, v němž dochází k narušení tělesné integrity, bez závažného letálního dosahu.⁽¹³⁾ Nejčastěji jde o řezná poranění kůže, zápěstí, předloktí, hřbetů rukou, škrábance, vyřezávání znaků do kůže. K sebepoškození bývají používány ostré předměty, např. žiletka, sklo, kus zrcadla. Další formou sebepoškození je popálení, např. cigaretou. Motivy pro sebepoškození jsou rozličné, nejčastěji uváděným motivem bývá pocit vzteku na sebe, potřeba trestu, potřeba úlevy od napětí. Sebepoškozování může být znakem hraniční poruchy osobnosti, ale někteří autoři zdůrazňují návykový charakter sebepoškozujícího chování.⁽¹⁴⁾ Do okruhu sebepoškozování bývá zahrnováno i předávkování léky, které je opakováno a není u něj patrný přímý suicidální motiv. Popisuje se, že afektivní projevy, které provázejí sebepoškození, mají specifickou dynamiku a průběh:

• přítomnost události, která přináší vnitřní diskomfort (ztráta, konflikt, narcistické zranění);

• zesílení pocitů dysforie, napětí, úzkosti, vzteku;

• potřeba regulovat psychickou rovnováhu;

• sebepoškození;

• uvolnění napětí.

Sebepoškozování je třeba odlišit od suicidálního chování, s nímž bývá někdy i v medicínském prostředí zaměňováno. Situace je o to složitější, že zejména v poslední době nacházíme u pacienta zároveň sebepoškozování i suicidální chování.

Shodné charakteristiky nacházíme v tom, že sebepoškozující se i suicidální osoby prožívají depresi a pocity bezmoci a beznaděje, obě skupiny mají suicidální myšlenky a fantazie, jsou více agresivní, afektivně nestabilní a projevují hraniční osobnostní rysy.

Rozdílné znaky sebepoškozování a suicidálního chování jsou zejména v tom, že u sebepoškozování nenacházíme cíl zemřít a způsoby sebepoškození nemají letální důsledky. Sebepoškozování také vede k častému opakování, více než 60 % sebepoškozujících se osob toto chování provádí opakovaně.⁽¹⁵⁾

Víme, že sebepoškozování a suicidální chování jsou přinejmenším ve vzájemném vztahu (například u osob, které se sebepoškozují, je větší riziko, že se pokusí o suicidium). Přibližně 55–85 % osob, které se sebepoškozují, uskuteční nejméně jeden suicidální pokus.⁽¹⁶⁾ Měli bychom také odlišovat sebepoškození pod vlivem psychotické poruchy, které bývá provedeno pod vlivem bludné produkce, nezřídka je bizarní a mnohem drastičtější.

Opakované sebepoškozování bývá spojováno s osobnostní patologií, nejčastěji s poruchou osobnosti hraničního typu.⁽¹⁷⁾ Zmiňována bývá i disociální, histriónská a mnohočetná porucha osobnosti. Sebepoškozování se významně často vyskytuje současně u pacientů s poruchami příjmu potravy a u pacientů závislých na návykových látkách.⁽¹⁸⁾ Casillas a Clark spojují osobnostní charakteristiky závislosti, impulzivity a sebepoškozování.⁽⁹⁾

Příčiny sebepoškozujícího chování bývají dávány do souvislosti s dětskými traumaty, hovoří se o emočním zneužívání či sexuálním zneužívání v dětství.⁽¹⁹⁾ Předpokládá se, že při nedostatečně dobré dětské zkušenosti s péčí blízké osoby se vytváří pohotovost obracet agresivní impulzy vůči vlastnímu tělu. Tato pohotovost se manifestuje zejména v období adolescence. U osob, které se sebepoškozují, hraje často důležitou úlohu precipitující událost (nejčastěji ztráta významné vazby, narcistické zranění), již nelze vyřešit adaptivním způsobem a která specificky stimuluje rozvoj pocitů bezmoci, lítosti, vzteku, křivdy a přání pomstít se. Agrese se obrací vůči vlastnímu tělu. Vznik a průběh aktu sebepoškození bývá provázen různými fantaziemi, které mohou mít i sexualizovaný charakter. Vzorec sebepoškozujícího chování má tendenci se opakovat podobně jako jiné návykové projevy (např. zneužívání návykových látek).

Významným faktorem při rozvoji sebepoškozování je nápodoba. Toto jednání je svým způsobem „infekční“. Nezřídka slyšíme od našich pacientek, že jim sebepoškozování poradila kamarádka jako prostředek, jak fyzickou bolestí přehlušit bolest psychickou. Vzniklá závislost pak zpětně vede k emoční labilitě a zesiluje anxiózně-depresivní psychopatologii. Zde je potřeba připomenout i význam internetu a sociálních sítí, kde se adolescenti tímto tématem zabývají.

Sebepoškození je uvedeno v MKN-10 v kapitole Zevní příčiny nemocí a úmrtí,⁽¹¹⁾ nerozlišuje však sebepoškození suicidální a nesuicidální. Americký manuál DSM-5 uvádí v kapitole poruch určených k dalšímu zkoumání poruchu Nesuicidální sebepoškozování (tabulka 3).⁽¹²⁾

Současná situace

Celosvětová koronavirová pandemie ovlivňuje naše životy již od jara roku 2020. Množí se zprávy o tom, jak tato situace negativně ovlivňuje duševní zdraví společnosti. Působí napětí, které vzniká v rodinách v důsledku hrozícího infekčního onemocnění, podstatné změny způsobu života při karanténních opatřeních a očekávaných ekonomických problémů. Tyto změny dopadají i na děti a dospívající ve formě uzavření škol a omezení všech zájmových aktivit.⁽²⁰⁾ Došlo k negativnímu ovlivnění režimu dětí, které nechodí do školy, nemají žádné kroužky, přestaly sportovat. V případě nestabilních a konfliktních rodinných vztahů trpí děti navíc tím, že jsou tomuto prostředí více vystaveny. U dětí a adolescentů se může též rozvinout strach z infekce, frustrace a nuda z přerušení kontaktu s přáteli a učiteli, chybění soukromí doma.⁽²¹⁾

Vztahem koronavirové epidemie a duševního zdraví v České republice v celkové populaci se zabývali Winkler et al.⁽²²⁾ Zjistili, že prevalence těch, kteří vykazovali alespoň jednu aktuální duševní poruchu, vzrostla z původních 20,02 % v roce 2017 na 29,63 % v roce 2020 během covidové pandemie. Prevalence velké deprese, s rizikem suicidia, stoupla na trojnásobek, prevalence úzkostné poruchy se téměř zdvojnásobila. Zvýšil se rovněž výskyt týdenního opíjení. Je nutné připomenout, že duševní stav rodičů má významný vliv na psychické zdraví dětí. Význam pro psychické zdraví má pak i přímé prodělání koronavirové infekce. Taquet et al. zjistili, že ti, kteří byli nakaženi covidem-19, jsou ve zvýšeném riziku vzniku psychiatrických poruch a naopak ti, kteří mají psychiatrickou diagnózu, jsou ve zvýšeném riziku onemocnění covidem-19.⁽²³⁾

V posledních dvou letech sledujeme výrazný nárůst autoagresivního jednání ve smyslu suicidálního pokusu, často v kombinaci se sebepoškozováním. Jde o trend, který jsme viděli již před covidovou pandemií. Typickým pacientem pedopsychiatrického lůžkového oddělení v současné době je dívka mezi 14. a 17. rokem, která se dlouhodobě sebepoškozuje, má sebevražedné myšlenky a tendence nebo se dopustila suicidálního pokusu. Nemáme k dispozici přesná statistická čísla týkající se sebevražedných pokusů u dětí a dospívajících. Určitý trend nám ukazuje počet pacientů přijatých na Dětskou psychiatrickou kliniku FN Motol po sebevražedném pokusu. Zatímco v letech 1995–1999 to bylo průměrně 25 pacientů, v letech 2010–2016 průměrně 42 dětí a dospívajících, v následujících letech do roku 2020 průměr stoupl na 79. Dramatický nárůst na 131 pacientů po suicidálním pokusu jsme zaznamenali v roce 2021 (obrázek 1 a 2). Zatím nemáme k dispozici statistiku dokonaných suicidií za rok 2021, je otázkou, zda se zvýšený počet suicidálních pokusů projeví i v počtu sebevražd dokonaných. Některé znepokojivé zprávy z médií z přelomu roků 2021 až 2022 by tomu nasvědčovaly. Vzestup počtu pacientů hospitalizovaných po sebevražedném pokusu je doprovázen nárůstem sebepoškozujících se dětí a adolescentů, resp. převážně adolescentek. V současné době se prolíná sebevražedné jednání se sebepoškozováním, zdá se, že se tato autoagresivní jednání vzájemně potencují.

Závěr

Suicidální jednání a sebepoškozování v dětství a dospívání představují riziko pro vývojový proces probíhající v tomto období. Toto autoagresivní jednání je spojeno s řadou psychiatrických poruch, podílejí se na něm různé rizikové faktory. Sebepoškozování sice nemá primární sebevražedný motiv, ale zejména v poslední době, i pod vlivem zátěže covidové pandemie, se se sucidalitou prolíná. Pro sebepoškozování je typická návykovost až vznik závislosti, která vede zpětně k emoční labilitě a může odstartovat sebevražedné jednání.

Článek vznikl v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“, byl podpořen projektem MZd ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice v Motole).

Korespondenční adresa:

MUDr. Jiří Koutek, Ph.D.

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

Praha 5 150 00

Jiri.Koutek@lfmotol.cuni.cz