Algoritmus pro rozpoznání vážně nemocného dítěte

Súhrn

Rychlé zhodnocení závažnosti stavu akutně nemocného nebo zraněného dítěte má zásadní vliv na včasné stanovení diagnózy a zahájení odpovídající léčby. Sdělení se věnuje problematice prvního kontaktu s takto nemocným dítětem a nabízí jeden z klinicky ověřených algoritmů vhodných ke zhodnocení závažnosti stavu – pediatrický hodnoticí trojúhelník.

Klíčová slova:

zhodnocení závažnosti stavu akutně nemocného nebo zraněného dítěte – BBB – pediatrický hodnoticí trojúhelník

Nejdůležitějším aspektem v oblasti akutních stavů v pediatrii je především včas rozpoznat vážně nemocné dítě. Úvodem je nutno připomenout významné rozdíly, které odlišují děti od dospělých a také jedince samotné v závislosti na jejich věku. Z toho vyplývají některé konsekvence pro urgentní situace.(1,2) Důležitým aspektem je schopnost odhadnout hmotnost dítěte (při její neznalosti) pro eventuální dávkování léků či výběr vhodné velikosti pomůcek (tab. 1).

Dále je nutné si uvědomit rozdíly v anatomii a funkci dýchacího ústrojí. Kojenci přibližně do šesti měsíců věku preferenčně dýchají nosem, tudíž jakákoli obstrukce (vrozená, zánětlivá i arteficiální) může rychle vést k respirační insuficienci. Děti mají relativně větší jazyk, který může snáze vést k obstrukci dýchacích cest. Nejužší místo respiračního traktu u dětí představuje subglotický prostor, na rozdíl od hrtanové štěrbiny u dospělých. U batolat a předškolních dětí se častěji setkáváme s hypertrofickou adenoidní vegetací, která může také způsobovat obstrukci. Rozdílná je u dětí taktéž mechanika dýchání. Kojenci používají pomocné dýchací svaly již v časných fázích dušnosti, naopak větší děti až při progresi stavu. Z toho vyplývá, že přítomnost retrakce jugula, mezižebří či bránice je u větších dětí významnějším varovným příznakem. Děti mají také menší reziduální kapacitu plic (tedy menší respirační rezervy) a vyšší metabolický obrat.(1,2) Výčet výše uvedených rozdílů není úplný, nicméně je vhodné mít alespoň některé na paměti.

Jedním z možných postupů, který je standardizován pro všechny úrovně zdravotnických pracovníků poskytujících péči dětem, je využití tzv. pediatrického hodnoticího trojúhelníku (PAT , paediatric assessment triangle) (obr. 1).(3) Je určen pro zhodnocení stavu akutně nemocného nebo zraněného dítěte při prvním kontaktu se zdravotníkem. Stav dítěte je ohodnocen tzv. ode dveří ve třech krocích podobně jako u metody BBB (Behavior – Breathing – Body colour) na základě vizuálního a sluchového posouzení. Ve své podstatě kodifikuje intuitivní zhodnocení pacienta zkušeným zdravotníkem. Při zjištění jakékoli abnormality v této fázi okamžitě zahajujeme urgentní intervenci.(2)

Zhodnocení celkového vzhledu je prvním krokem při rozhodování, zda se jedná o zdravé, nebo závažně nemocné dítě. Tabulka 2 shrnuje nálezy typické pro zdravé dítě. Avšak pozornost vyžadují zejména ti jedinci, kteří nevykazují žádnou spontánní hybnost, nereagují na oslovení a následně ani na silnější algický podnět. Rizikové mohou být také děti, které nenavazují kontakt s okolím, slabě nebo naopak neztišitelně pláčou, vyhledávají abnormální polohu nebo nejsou schopny udržet se ve stoje či vsedě a mají snížený svalový tonus (obr. 2, zdroj vlastní).

Ke zhodnocení stavu vědomí u dětí používáme pediatrickou Glasgow Coma Scale (GCS), nicméně v praxi se ukazuje výhodnější hodnocení jen tzv. motorické složky GCS nebo škála AVPU (tab. 3). V rámci prvního kontaktu je nejprve nutné zajistit průchodnost dýchacích cest a včasně podat kyslík s cílem normoxemie. Současně nebo bezprostředně po zajištění dýchacích cest zavádíme cévní vstup pro podání adekvátní medikace. Důležité je nezapomenout změřit glykemii glukometrem.

Druhým hodnoceným parametrem je zhodnocení dechové práce dítěte. Abnormální nálezy jsou shrnuty v tabulce 4. Zaměřujeme se na přítomnost abnormálních zvukových fenoménů při dýchání (stridor, dysfonie, grunting, pískoty), zatahování měkkých tkání hrudníku, alární souhyb, třes hlavy během dýchání (head bobbing), tachypnoi, bradypnoi či výrazně nepravidelné dýchání, cyanózu. Při pochybnostech lze změřit saturaci hemoglobinu kyslíkem metodou pulzní oxymetrie (avšak normální hodnota problém nevylučuje). Dušnost (dyspnoe) je subjektivní pocit nedostatku vzduchu. U dětí musíme aktivně pátrat po objektivních známkách dušnosti, jejichž výčet je uveden výše. Zde je opět nutné poznamenat, že přítomnost zatahování u kojenců bývá relativně častá i v počáteční fázi respirační insuficience, naopak u větších dětí bývá projevem již těžkého dechového úsilí.(4) Tab. 4: Zhodnocení dechové práce dítěte Hodnocený parametr Abnormální nález Abnormální dýchací šelesty Chrčivé dýchání Setřelá nebo sakadovaná řeč Stridor, grunting, wheezing – pískoty Abnormální pozice při dýchání Aktivně zaujímaná poloha v záklonu Aktivně zaujímaná poloha v předklonu s podepřenými pažemi Aktivně zaujímaná poloha v sedu Zatahování Supraklavikulární, interkostální a substernální prostory „Head bobbing“ Alární souhyb Rozšiřování chřípí v nádechu Pacienty si pak můžeme zjednodušeně didakticky rozdělit podle převažujícího typu dušnosti, eventuálně poslechového nálezu, na inspirační, exspirační či inspiračně-exspirační.

Třetím, posledním parametrem je prokrvení kůže. Varovnými známkami jsou bledost, mramorování a cyanóza (obr. 3, zdroj vlastní), které reflektují cirkulační stav organismu. Pozornost věnujeme kapilárnímu návratu (CRT, capillary refill time), jehož norma je 2 s po pětivteřinovém stlačení nehtového lůžka (eventuálně paty či hrudníku u novorozenců a kojenců). CRT umožňuje nepřímé posouzení mikrocirkulace.( 5–7) Nesmíme také zapomínat na hodnocení srdeční frekvence. Přítomnost tachykardie představuje kompenzační mechanismus při zvýšeném nároku na dodávku kyslíku. Naopak bradykardie v případě závažně nemocného dítěte bývá obvykle signum mali ominis. Pokud je dostupné, využijeme také vyšetření parametrů acidobazické rovnováhy (zejména pH a laktátu), které poukazují na schopnost organismu udržet či neudržet stabilní vnitřní prostředí. V opačném případě indikují případné vyčerpání kompenzačních mechanismů.

Závěrem tedy nezapomínejme na strukturovaný přístup k vyhledávání vážně nemocného dítěte (PAT , BBB) ani na základní postupy při kardiorespiračním selhání.(7) Pacienty je nutné velmi dobře klinicky a eventuálně přístrojově monitorovat, a zejména u nejasných stavů zhodnocení závažnosti stavu opakovat. Velmi důležité je nepodceňovat údaje od rodičů nebo jiné pečující osoby, kteří jsou často jako první schopni rozeznat počínající změnu klinického stavu u svého dítěte. Důležitá jsou pravidelná školení a nácviky potenciálně kritických situací na pracovišti a zajištění adekvátního vybavení, včetně příslušné medikace.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

jan.david@centrum.cz