Trendy v liečbe inguinálnej hernie u detí

Súhrn

Inguinálna hernia je jedným z najčastejších chirurgických diagnóz v detskom veku. Často sa diagnostikuje už počas prvého roku života. Klinicky sa inguinálny pruh manifestuje vyklenutím v oblasti slabiny a predstavuje vysunutie orgánov peritoneálnej dutiny cez preformovaný alebo sekundárne vzniknutý otvor. Inguinálna hernia sa môže prejaviť aj ako tuhá, výrazne bolestivá rezistencia v oblasti slabiny alebo miešku, ktorá sa nedá voľne reponovať, vtedy sa jedná o tzv. inkarcerovanú alebo zaškrtenú inguinálnu herniu. Inkarcerovaná hernia u dieťaťa patrí medzi náhle príhody brušné. Liečba inguinálnej hernie je iba operačná. Operácia neinkarcerovanej inguinálnej hernie patrí medzi plánované výkony. Cieľom článku je ponúknuť prehľad o aktuálnych operačných metódach pri liečbe inguinálnej hernie u detí. Okrem klasickej operácie inguinálnej hernie je možno zvoliť aj minimálne invazívny prístup, a to metódou PIRS (percutaneous internal ring suturing) alebo laparoskopicky purse-string, prípadne inými laparoskopickými prístupmi. Operácie inguinálnej hernie u detí sa vykonávajú v celkovej anestézii a možno ich vykonávať aj formou jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

Klíčová slova:

inguinálna hernia – herniotómia – PIRS – purse-string – minimálne invazívna chirurgia u detí

ÚVOD

Operácia inguinálnej hernie je jedným z najčastejších chirurgických výkonov v detskom veku. Výskyt inguinálnej hernie v detskej populácii je približne 2–5 %. Častejšie býva vpravo, približne v 10 % sa vyskytuje obojstranne, pričom je 5–10krát častejšia u chlapcov ako u dievčat.(1) Inguinálna hernia sa často diagnostikuje už počas prvých mesiacov života dieťaťa. Približne 10 % inguinálnych hernií u chlapcov sa vyskytuje spolu s nezostúpeným semenníkom. Slabinový pruh, teda inguinálna hernia je u detí takmer vždy vrodená, indirektná a vzniká na podklade komunikácie s otvoreným processus vaginalis peritonei. Priama inguinálna hernia (hernia inguinalis directa), získaná inguinálna hernia sa v detskom veku vyskytuje sporadicky. Vrodená inguinálna hernia u detí vzniká, ak počas embryonálneho vývoja nedôjde k uzavretiu processus vaginalis peritonei.(2) Klinicky sa inguinálna hernia manifestuje ako nebolestivá rezistencia v slabine, pričom sa zvykne zväčšovať pri zvýšenom intraabdominálnom tlaku, či už pri plači alebo tlaku na stolicu. Hernia môže siahať až do skróta, vtedy hovoríme o skrotálnej hernii (obr. 1). Inguinálna hernia sa môže prejaviť aj ako tuhá, výrazne bolestivá rezistencia v oblasti slabiny alebo mieška, ktorá sa nedá voľne reponovať, vtedy sa jedná o tzv. ,inkarcerovanú alebo zaškrtenú inguinálnu herniu. K celkovým klinickým príznakom inkarcerovanej inguinálnej hernie patrí nespokojnosť dieťaťa, mrzutosť, plač, odmietanie stravy a vracanie. Inkarcerovaná inguinálna hernia patrí medzi náhle príhody brušné a vyžaduje okamžité vyšetrenie detským chirurgom a adekvátnu liečbu.(3) Každú herniu charakterizuje bránka, vak a obsah. U detskej, kongenitálnej hernie je vždy prítomný vak z peritonea. Obsahom hernie sú zväčša črevné kľučky, omentum, u dievčat môže byť obsahom aj ovárium s adnexami. U chlapcov niekedy siaha hernia až do skróta a obsahom môže byť aj testis. U 5 – 10 % chlapčenských hernií môže byť prítomná aj hydrokéla. Inguinálna hernia nebolí, zväčša nespôsobuje dieťaťu ťažkosti. Diagnostika inguinálnej hernie je založená na klinickom vyšetrení. V slabine je prítomné elastické vyklenutie, u chlapcov môže vyklenutie siahať až do mieška. U starších detí sa vyklenutie nemusí vždy prejaviť. Staršie dieťa vyšetrujeme v stoji, prípadne môžeme dieťa požiadať, aby zakašlalo, vtedy sa hernia objaví. Následne vyšetrujeme dieťa v ľahu. Pri vyšetrení nahmatáme v herniovom vaku kľučky čreva. U dievčat môžeme nahmatať niekedy vo vaku aj ovárium. Pri jemnej palpácii dokážeme obsah vaku reponovať do peritonálnej dutiny.(3,4) Pri nejasnom náleze môže byť nápomocné ultrasonografické vyšetrenie slabín, ktoré ozrejmí anatomické pomery a prítomnosť hernie či hydrokély. Liečba inguinálnej hernie je iba operačná a odporúča sa ju robiť plánovane, teda elektívne u zdravého dieťaťa. Na rozdiel od inkarcerovanej inguinálnej hernie, čo je akútny stav, ktorý patrí medzi náhle príhody brušné. Taxia, čiže repozícia obsahu hernie je prvým krokom pri riešení inkarcerovanej inguinálnej hernie. Môže byť neúspešná a vtedy je indikovaná akútna operácia. Pri úspešnej taxii inkarcerovanej inguinálnej hernie je indikovaná operačná liečba s odstupom 24–48 hodín, pretože riziko opätovnej inkarcerácie, najmä v prvých mesiacoch života, je vysoké (60–70 %).(2) Operácie inguinálnej hernie u detí možno vykonávať viacerými spôsobmi, klasickým otvoreným prístupom alebo minimálne invazívne. Výber operačnej techniky závisí od zvyklostí a možností pracoviska, na ktorom sa operácie inguinálnych hernií u detí vykonávajú. Možno však konštatovať, že klasický otvorený prístup je stále najpoužívanejší.

OPERAČNÁ TECHNIKA

Operácia inguinálnej hernie otvoreným spôsobom

Operácia vrodenej inguinálnej hernie je častým chirurgickým výkonom v detskom veku, pričom ako prvý ju popísal v roku 1871 Marcy a kol.(5) Operácia symptomatickej inguinálnej hernie u detí sa odporúča včasne po stanovení diagnózy. U dojčiat a malých detí je riziko inkarcerácie 25–31 %, a to zvyčajne v prvých mesiacoch života. Operácia inguinálnej hernie u detí sa vykonáva v celkovej anestézii, s možnosťou využitia regionálnych techník. Operáciu je vhodné odložiť u dieťaťa s akútne prebiehajúcim infektom a horúčkami. Princípom operácie je z kožného rezu v inguinálnej oblasti postupne separovať vak inguinálnej hernie, ktorý je nutné následne zrevidovať, opuchnúť pri krčku (vysoká ligácia herniového vaku) a resekovať. Dôležitým krokom v operácii inguinálnej hernie otvoreným prístupom je plastika prednej steny inguinálneho kanála (obr. 2). Väčšina herniotómií sa realizuje formou jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Predčasne narodení novorodenci, ako aj deti s inými ohoreniami vyžadujú zväčša hospitalizáciu so sledovaním vzhľadom k možným pooperačným komplikáciám, najmä pooperačnej apnoe. V pooperačnom období môže byť prítomný opuch v oblasti operovanej inguiny, ako aj semenníka u chlapcov, opuch sa zväčša vstrebe do niekoľkých dní. Najčastejšou komplikáciou otvorenej operácie inguinálnej hernie je poranenie vas deferense (0,5–1,6 %), iatrogénny kryptorchizmus (0,6–2,9 %) a testikulárna atrofia (1–2 %).(6) Rekurencia inguinálnej hernie po otvorenej operácii sa vyskytuje v priemere u 0,2–1,3 %. Faktory, ktoré zvyšujú výskyt rekurencie, sú najmä chirurgické chyby pri operácii ako nedostatočné podviazanie herniového vaku, roztrhnutie vaku, ale aj prítomnosť komorbidít ako kolagénové ochorenia a závažná malnutrícia.(6)

PIRS (percutaneous internal ring suturing)

PIRS ako miniinvazívna laparoskopická operačná metóda plastiky vrodeného inguinálneho pruhu sa vo všetkých dostupných zahraničných štúdiách preukazuje ako bezpečná alternatíva klasického otvoreného prístupu. Kozmetický efekt po metóde PIRS je veľmi uspokojivý. Patkowski ako prvý uverejnil použitie uzatvorenia anulus inguinalis profundu extrakorporálnou technikou pod kontrolou optiky umiestnené v pupku. Ide o tzv. PIRS techniku – percutaneous internal ring suturing.(7) Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, následne sa vytvára kapnoperitoneum otvorenou alebo zavretou metódou. Pod optickou kontrolou kamery zavedenej cez pupok (ako pri klasickej laparoskopii) sa cez brušnú stenu v inguine do peritoneálnej dutiny zavádza preformovaná injekčná ihla (ružová, 18 G) s navlečeným neresorbovateľným stehom (Ethibond 2/0, event. Prolene 2/0–3/0). Pohybom injekčnej ihly niť prechádza supraperitoneálne okolo celého obvodu vnútorného anulu – vchodu do herniálneho vaku (obr. 3). Uzol sa utiahne zvonku vaku a asepticky sa umiestňuje v podkoží. Kožnú incíziu po ihle nie je nutné preliepať ani prešívať. Ak sa pri laparoskopickej operácii inguinálnej hernie potvrdí otvorený kontralaterálny inguinálny ring (anulus), uzavrie sa rovnakým spôsobom. PIRS ako minimálne invazívna operácia inguinálnych hernií je podľa dostupných odborných dát, ako aj našich skúseností bezpečnou metódou. Rozdiel medzi PIRS metódou a otvorenou operáciou v zmysle ovplyvnenia aktuálneho prietoku krvi v semenníkoch sa nepotvrdil.(7) Limitujúcim faktorom pri PIRS technike môže byť habitus pacienta, pričom u detí s hrubšou brušnou stenou môže byť táto technika náročnejšie, v niektorých krajných prípadoch aj nevhodná. Takisto nie je vhodná pre deti s chronickou zápchou, u ktorých hrozí opakovaným úsilným tlakom, že dôjde k pretrhnutiu stehu. Nevýhodou metódy PIRS je aj nutnosť laparoskopického inštrumentária a vyššia náročnosť pre správne technické prevedenie, ktorá si vyžaduje skúsenosti a zručnosť v minimálne invazívnych operáciách. Výhodou metódy PIRS je najmä rýchla rekonvalescencia. Riziko recidívy po metóde PIRS môže byť podľa niektorých autorov vyššie.(8)

Purse-string metóda

Purse-string metóda uzatvorenia slabinového defektu u detí je podobne ako PIRS variantou laparoskopickej minimálne invazívnej operácie inguinálnej hernie u detí. Prvú laparoskopickú intrakorporálnu hernioplastiku inguinálnej hernie u dieťaťa vykonal v roku 1997 El-Gohary. Anulus inguinalis profundus uzavrel pomocou endoloopu po inverzii vaku inguinálnej hernie.(9) Prvé laparoskopické hernioplastiky boli vykonávané najskôr iba u dievčat. Detskí chirurgovia Montupet a Esposito vykonali prvú laparoskopickú hernioplastku vrodenej slabinovej prietrže u chlapca. Vnútorný anulus inguinalis bol uzatvorený intrakorporálne metódou purse- -string, obšitím vnútorného anulus inguinalis šicím materiálom a dotiahnutím.(10,11) Z-suturu ako prvý na uzatvorenie anulus inguinalis profundus použil Schier, a to v roku 1998 u dievčat a v roku 2000 u chlapcov.(12,13) Hlavným princípom či už laparokopickej, alebo otvorenej operácie slabinovej prietrže u detí je vysoká ligácia vaku hernie s minimálnym zásahom do štruktúr vyvíjajúcej sa slabiny. Výkon na uzatvorenie anulus inguinalis profundus je vykonaný pod kontrolou optiky intrakorporálnou, alebo extrakorporálnou technikou.(14) Operácia sa vykonáva iba v celkovej anestézii. Princípom purse-string metódy je intrakorporálna sutúra vnútorného anulu, ktorý je jasne viditeľný pri laparoskopickej explorácii dutiny brušnej. Ide o techniku, pri ktorej sa vnútorný anulus obšije po celom obvode monofilamentovým vláknom o sile 3/0 alebo 4/0 na atraumatickej ihle, bez zavzatia štruktúr funikula (obr. 4). Pri tejto metóde chirurg uzlí uzol intrakorporálne, čiže v dutine brušnej. Uvedený výkon je možné vykonávať aj v jednodňovej chirurgii, ale iba u detí, kde je zabezpečená dôkladná rodičovská pooperačná starostlivosť. Purse-string je metóda, ktorá vyžaduje skúsenosti s intrakorporálnym šitím a uzlením. Tak isto sa vyžaduje prítomnosť minimálne invazívneho inštrumentária ako 3 mm porty, ihelec, disektor a nožnice. Po operácii ostáva 5 mm rana v pupku, ktorá je schovaná v pupkovej jazve, a dve 3 alebo 5 mm jazvičky v oblasti brušnej steny. Výhodou je možnosť operovať inkarcerované aj akrétne hernie, nakoľko nie vždy je možná manuálna repozícia obsahu vaku hernie.(15)

ANESTÉZIA PŘI OPERAČNEJ LIEČBE HERMIÍ

Operačná liečba inguinálnej hernie otvoreným prístupom sa vykonáva u detí v celkovej anestézii, s možnosťou využitia regionálnych techník. Priechodnosť dýchacích ciest v priebehu anestézie sa udržiava vzduchovodom s tvárovou maskou alebo zavedením laryngeálnej masky. Analgézia pre tento typ výkonov je v prípade obojstrannej herniotomie zabezpečená použitím epidurálnej analgézie – kaudálny blok alebo využitím regionálnych techník – ilioinguinálny/iliohypogastrický blok, TAP blok (transverse abdominis plane blok), blok quadratus lumborum pod ultrasonografickou navigáciou.( 16) V roku 2022 autori Priyadarshini a kol. porovnávali účinnosť spomínaných troch typov regionálnej anestézie pri operačnej liečbe hernie u detí. V spomínanej štúdii blok quadratus lumborum poskytoval najdlhšiu analgéziu a možnosť najvyššej redukcie spotreby opioidov počas operačného výkonu.

Laparoskopické výkony technikou PIRS sa vykonávajú u detí v celkovej anestézii. Pre anestéziológa predstavuje laparoskopický výkon súbor rizík, ktoré sú následkom fyziologických zmien spojených s chirurgickou technikou, polohovaním dieťaťa a indukciou pneumoperitonea. Vytvorenie pneumoperitonea je neoddeliteľnou súčasťou každého laparoskopického výkonu a zvyčajne sa vykonáva insufláciou oxidu uhličitého za účelom uľahčenia chirurgickej vizualizácie v brušnej dutine. Insuflačný tlak CO2 v peritoneálnej dutine sa udržiava v priebehu operačného výkonu 8–12 mmHg v závislosti od veku pacienta.(16) Pri vyšších vnútrobrušných tlakoch nad 15 mmHg dochádza v dôsledku kompresie dolnej dutej žily k zníženiu venózneho návratu, k poklesu srdcového výdaja a krvného tlaku. Najbezpečnejšou technikou anestézie zostáva celková anestézia s endotracheálnou intubáciou, s aktuálnou úpravou ventilačných parametrov umelej pľúcnej ventilácie v priebehu operačného výkonu za účelom udržiavania intraoperačného EtCO2 okolo 35 mmHg. Ďalšou možnosťou zaistenia dýchacích ciest je zavedenie laryngeálnej masky Supreme s možnosťou zavedenia nazogastrickej sondy.(17) Súčasťou anestézie pri PIRS môže byť použitie regionálnych techník s cieľom redukovať množstvo perioperačne podávaných opioidov a účinne zabezpečiť pooperačnú analgéziu. V súlade s protokolmi ERA S (enhanced recovery after surgery – zrýchlené zotavenie po chirurgických výkonoch) alebo fast track surgery regionálna anestézia nadobúda významné postavenie v perioperačnej starostlivosti o detského pacienta.(18) V súčasnosti sa v pediatrickej anestéziológii s veľkou obľubou používa v kombinácii s celkovou anestéziou kaudálny blok. Kaudálna anestézia (t.j. aplikácia lokálneho anestetika do epidurálneho priestoru cestou hiatus sacralis) je veľmi rozšírenou regionálnou technikou používanou u detí. Miesto vpichu môžeme určiť pomocou anatomických bodov alebo s použitím ultrasonografie. Ďalšou možnosťou je použitie periférnych regionálnych techník pod ultrasonografickou navigáciou – ilioinguinálny blok, TAP blok – transversus abdominis plane blok, ESP blok – erector spinae plane blok (T9 – T11).(18) ESP je v súčasnosti jedným z najnovších postupov v oblasti fasciálnych blokov. Pri bloku ESP sa aplikuje lokálne anestetikum medzi svaly musculus erector spinae a processus transverus príslušného stavca. Klinické využitie ESP bloku je veľmi rozšírené. Za účelom zlepšenia pooperačnej analgézie sa môže navyše aplikovať lokálne anestetikum v miestach zavedenia portov. Laparoskopické výkony sú spojené s nižšou potrebou analgetík v porovnaní s otvorenými operačnými výkonmi v dôsledku menších kožných rezov a nižšej traumatizácie tkaniva.

DISKUSIA

Operácia inguinálnej hernie patrí medzi najčastejšie detské chirurgické výkony. Historicky, otvorená herniotómia je štandardnou operačnou metódou. Avšak rozvoj minimálne invazívnej detskej chirurgie umožnil využitie laparoskopických prístupov v liečbe inguinálnych hernií aj u detí. Na základe doterajších údajov dostupných v literatúre sú minimálne invazívne metódy operácie inguinálnej hernie v porovnaní s otvoreným klasickým spôsobom bezpečné. Ponúkajú uspokojivý kozmetický efekt pri zachovaní rovnakých či dokonca menších počtov komplikácii, ako sú ranové infekcie, rekurencie hernie, atrofie semenníka či poranenie štruktúr spermatického funikulu.(19,20) Gause a kol. v štúdii, do ktorej bolo zaradených 41 detí mladších ako 3 roky, konštatujú, že deti operované minimálne invazívne mali porovnateľnú pooperačnú bolesť, počet komplikácií a rekurenciu hernie ako deti operované klasickou otvorenou metódou.(21) Esposito a kol. uvádza, že laparoskopická operácia inguinálnych hernií u malých detí nie je len jednoduchšia pre chirurga, ale aj bezpečnejšia vzhľadom k lepšej vizualizácii okolitých štruktúr a možnosti revízie kontralaterálnej inguinálnej oblasti.(22) Na druhej strane laparoskopická operácia inguinálnej hernie je finančne náročnejšia vzhľadom k nutnosti laparoskopického inštrumentária. Krivka učenia (learning curve) je pri laparoskopickom prístupe dlhšia ako pri otvorenej herniotómii. Zvolená metóda závisí najmä od možností, zvyklostí pracoviska, ako aj chirurgickej zručnosti operatéra. Otvorený prístup pri operáciách inkarcerovanej inguinálnej hernie môže byť často komplikovaný zápalom a opuchom mäkkých tkanív po inkarcerácii, čo zvyšuje riziko intraoperatívneho poškodenia vas deferens a testikulárnych ciev. Laparoskopický prístup pri operácii inkarcerovanej, ako aj zreponovanej inkarcerovanej inguinálnej hernie poskytuje operatérovi vynikajúci anatomický prehľad, dáva mu možnosť vizualizácie kontralaterálnej inguinálnej oblasti a je spojený s menším rizikom poranenia ductus deferens, ako aj testikulárnych ciev. Balogh a kol. realizovali metaanalýzu, do ktorej bolo zaradených 15 článkov a 689 pacientov detského veku s inkarcerovanou inguinálnou herniou. Cieľom metaanalýzy bolo vyhodnotiť uplatnenie minimálne invazínveho prístupu v liečbe inkarcerovanej inguinálnej hernie. Záverom konštatujú, že extrakorporálna technika s použitím elektrokoagulačného háčika a metóda purse-string sú najpoužívanejšími minimálne invazívnymi metódami pri operáciách inkarcerovaných inguinálnach hernií.(23) Rekurencie pri oboch laparoskopických metódach sú nízke a sú porovnateľné s neinkarcerovanými herniami, avšak v metaanalýze boli signifikantne vyššie pri metóde purse-string.(24)

ZÁVĚR

Operácia inguinálnej hernie u detí patrí medzi najčastejšie chirurgické výkony detského veku. Najbežnejším prístupom je otvorená herniotómia. V posledných rokoch sa aj v detskej chirurgii etabloval minimálne invazívny prístup. Výber operačného postupu závisí najmä na skúsenosti a zvyklosti chirurgického pracoviska.

Korešpondenčná adresa:
MUDr. Zahradníková Petra, PhD.
Klinika detskej chirurgie LF UK a NÚDCH Bratislava
Limbová 1
833 40 Bratislava
pezahradnikova@gmail.com

Ces-slov Pediat 2023; 78(4): 215–219