Fracture Liaison Services: Program koordinované sekundární prevence osteoporotických zlomenin

Súhrn

Sekundární prevence osteoporotických zlomenin promocí Fracture Liaison Service (FLS) je prokázaný nástroj ke zlepšení efektivity péče o pacienty po osteoporotické zlomenině. FLS v Klatovské nemocnici vedlo k 6násobnému navýšení počtu denzitometrických (DXA) vyšetření a 4násobnému počtu léčených pacientů po zlomenině proximálního femuru během prvních 6 měsíců. V České republice se v roce 2021 rozbíhají 2 projekty FLS. Pilotní multicentrický projekt OSTEO s 10 aktivními spolupracujícími centry ověřujícími metodiku FLS sekundární prevence v České republice. Dalším projektem je Q–osteoporosis. Je to pilotní projekt ke zlepšení péče o osteoporózu u ambulantních internistů a zároveň navyšující úhradu za pacienty ošetřené dle protokolu na principu Identifikace – Investigace – Intervence – Informování (4I) jak u primární prevence, tak sekundární prevence FLS. OSTEO, Q-osteoporosis a jim podobné projekty koordinované péče jsou jedinou cestou jak zlepšit „treatment a care gap“, která činila v roce 2016 v České republice u zlomenin proximálního femuru 96 %.

Klíčová slova:

Fracture Liaison Service – nízkotraumatická zlomenina – osteoporóza – sekundární prevence

Úvod

Osteoporóza je pomalu se vyvíjející onemocnění, které řadu let probíhá skrytě bez příznaků. Při osteoporóze dochází k postupnému úbytku kostní hmoty a k narušení mikroarchitektury kostí. Výsledkem je vyšší riziko vzniku zlomenin a prodělání osteoporotické zlomeniny. Typickým a často jediným příznakem je až prodělaná osteoporotická zlomenina [1].

Osteoporotická zlomenina j e d efinována j ako z lomenina, která vzniká následkem minimálního traumatu při pád z výšky stoje a méně. Nebo traumatu, které by u zdravého jedince nevedlo ke zlomenině. Osteoporotické zlomeniny vznikají obvykle v proximálním konci kosti stehenní (kyčel), obratlích, předloktí a proximálním konci pažní kosti. Mohou vznikat i v dalších oblastech: žebra, pánev, tibie a distální femur [2].

Ve věku 50 let má každá 2. žena (46 %) a každý 5. muž (22 %) riziko, že prodělají některou z osteoporotických zlomenin. V roce 2010 se v České republice předpokládalo, že osteoporózu má 426 000 žen a 103 000 mužů. Zároveň se do roku 2025 se v České republice předpokládá nárůst osteoporotických zlomenin o 31 % [3]. Mezi nejzávažnější osteoporotické zlomeniny patří zlomenina proximálního femuru. V České republice již mezi roky 1981–2009 došlo k nárůstu incidence zlomenin proximálního femuru o 260 % u žen a 210 % u mužů [4].

Prodělaná osteoporotická zlomenina představuje dvojnásobné riziko prodělání další osteoporotické zlomeniny [5]. A zhruba 50 % pacientů se zlomeninou kyčle předtím prodělalo jinou osteoporotickou zlomeninu [6]. Zlomenina kyčle patří mezi nejtěžší osteoporotické zlomeniny. Mortalita po zlomenině kyčle dosahuje v 1. roce 19 %, 20 % pacientů vyžaduje jeden rok od zlomeniny institucionální péči a 30 % pacientů není schopno po 12 měsících od zlomeniny chodit zcela samostatně [7]. Přičemž antiosteoporotická léčba snižuje riziko zlomeniny o 20–70 % v závislosti na její lokalizaci.

Z výše uvedeného vyplývá, že časný záchyt osteoporózy může vést k snížení rizika vzniku osteoporotických zlomenin. U asymptomatické populace však není jednoduché identifikovat rizikové jedince. V současnosti se využívá nejvíce měření denzity kostního minerálu (BMD) a určení rizika pomocí kalkulátoru FRAX® [8].

U symptomatické populace, u pacientů s již prodělanou osteoporotickou zlomeninou, by měla být relativně jednoduchá jak identifikace, tak i následná léčba. Opak je pravdou. Světová zdravotnická organizace (WHO) ve své zprávě z roku 2010 odhaduje, že v České republice bylo léčeno 24 % žen a 14 % mužů s osteoporózou. To znamená, že 76 % žen a 8 6 % m užů s osteoporózou není léčeno (treatment gap) [3]. Těmto číslům odpovídají data ze zemí, jako je Kanada (80 % pacientů nebylo do 6 měsíců po osteoporotické zlomenině léčeno nebo vyšetřeno) [9]. U 6 evropských zemí (Spojené království, Německo, Francie, Španělsko, Itálie a Švédsko byl v roce 2017 průměrný treatment gap 63 % u mužů a 73 % u žen [10]. Správnější než „ treatment gap“ je hovořit o „care gap“. „Care gap“ více postihuje základní problém. Absence programu/ů koordinované péče o pacienty po prodělané osteoporotické zlomenině, či dokonce o pacienty v riziku osteoporotické zlomeniny. Tento fakt již byl konstatován v doporučeních Společnosti pro metabolické onemocnění skeletu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SMOS ČLS JEP) [11]. Podobné údaje jsme konstatovali v naší 5leté retrospektivní analýze zlomenin proximálního femuru. DXA do 12 měsíců po zlomenině mělo provedeno pouze 6,2 % pacientů [12]. Z dat Národního registru hrazených zdravotních služeb ÚZIS-ČR vyplývá, že „care“ či „treatment gap“ v roce 2016 činil 96 % u zlomenin proximálního femuru (data u autora).

Pokud budeme aplikovat primární a sekundární prevenci osteoporózy na dospělou populaci, taka ji lze rozdělit na 2 segmenty (schéma 1). První segment postihuje skupinu s po osteoporotické zlomenině tedy oblast vhodnou pro programy sekundární prevence zlomenin. Zahrnuje mnohem menší procentuální část populace. Zde je vhodné individualizovat cíle s ohledem na typ zlomeniny a rizikovost pacienta. První segment je tedy cílovou oblastí pro Fracture Liaison Service (FLS), jednoho z programů sekundární prevence zlomenin. Mnohem větší je skupina pacientů pro primární prevenci, druhý segment. V ní je třeba především identifikovat pacienty ve vysokém riziku osteoporotických zlomenin a vzniku sekundární osteoporózy a zbytku provádět osvětu o osteoporóze a její preventabilitě pomocí dostatečného pohybu, příjmu vápníku a vitaminu D. Tato je oblast spadá do kompetence především praktických lékařů a pacientských organizací.

Program sekundární prevence osteoporotických zlomenin, především pak FLS, je založen na 4 základních činnostech – „4I“ [13]: Identifikace osteoporotických zlomenin: (hospitalizovaní, ambulantní, klinicky němé – RTG-verifikované zlomeniny obratlů)

• Investigace – vyšetření rizikových faktorů, vyloučení sekundárních příčin, zhodnocení rizika pádů, FRAX a BMD)
• Intervence – režimová a léčebná doporučení zahrnující doporučení k případné antiporotické léčbě, vápník a vitamin D, prevence pádů a k ovlivnění rizikových faktorů
• Informace – pro pacienty a ošetřující osoby k udržení adherence a informace o poskytnuté péči v databázi zajišťující možnost zpětné evaluace systému

Schematické znázornění lokálního FLS přináší schéma 2.

Různé programy sekundární prevence jsou často naplněny jen částečně. Programy můžeme hodnotit dle Gandy [14] známkami A (nejlepší) až D (nejhorší). Program hodnocený jako D pacienta pouze informuje o potřebných opatřeních a možnostech léčby. Opakem je program hodnocený jako A, tj. program pokrývající oblasti „4I“. FLS patří do skupiny programů s hodnocením A.

Fracture Liaison Service (FLS) – program sekundární prevence zlomenin

Fracture Liaison Service je koordinátorem řízený program aktivního vyhledávání pacientů po osteoporotické zlomenině zajišťující i následné vyšetření, léčebnou intervenci a ukládání informací do databází. Jeden z prvních implantovaných programů FLS byl skotský projekt publikovaný v roce 2003 McLellanem [15]. FLS byl následně implementován v řadě dalších zemích (USA, Kanada, Austrálie, Španělsko). V roce 2012 pak International Osteoporosis Foundation (https://www.osteoporosis.foundation) zaštítila projekt FLS po názvem Capture the Fracture® (https://www.capturethefracture.org/). Definovala standardy FLS: Best Practice Framework [16] a nezávisle vyhodnocuje poskytovatele FLS ve 3 kategoriích v souladu s doporučenými postupy a také je zveřejňuje v Map of Best Practice. V létě 2021 bylo kladně vyhodnoceno již 652 poskytovatelů ze 49 zemí [17]. Programy FLS byly opakovaně vyhodnoceny jako efektivní v řadě studií [13,14,18,19]. Došlo k navýšení měření BMD +24 %, iniciace antiporotické terapie +20 %, adherence k léčbě +22 % a poklesu následných zlomenin -5 % [13]. Ne všechny studie přinesly tak nadějné výsledky [20]. Velmi často je to způsobeno délkou sledování, rozdílně rizikovými kohortami a porovnávanou populací. Je třeba si uvědomit, že zavedení FLS především navýší počet vyšetření BMD a počet léčených pacientů. Samotná léčba a adherence k ní ovlivňují efektivitu snížení rizika zlomenin. Stejně je na tom i celkový status pacienta. Křehký senior s vysokým rizikem pádů, částečnou imobilitou po zlomenině proximálního femuru je jinak rizikový než pacient po zlomenině obratle nebo distálního předloktí. Tedy kromě implantace FLS je třeba se zamyslet i nad individualizací léčebných plánů i nad dlouhodobým sledováním pacientů po zahájení terapie [13].

Co je tedy Fracture Liaison Service

FLS je program vedoucí ke změně organizace péče o pacienty po prodělané osteoporotické zlomenině. Péče je řízena a organizovaná koordinátorem (koordinátory). Základem je vytvoření multidisciplinárního týmu v čele většinou s vedoucím lékařem léčícím osteoporotické pacienty.

Multidisciplinární lokální FLS tým může mít složení:

• vedoucí týmu (lékař pečující o pacienty s osteoporózou)
• FLS koordinátoři (nejčastěji střední zdravotnický pracovník z příslušných spolupracujících oddělení a pracoviště pro léčbu osteoporózy)
• lékaři z pracovišť primárního záchytu osteoporotických zlomenin (ortopedi, chirurgové, neurologové, praktičtí lékaři, gynekologové a radiologové)
• tým pro prevenci pádů (fyzioterapeut, fyzioterapeut, neurolog, oftalmolog a další)
• zástupce IT-oddělení (tvorba lokální databáze, elektronická komunikace atd)
• zástupce managementu zdravotnického zařízení zodpovědný za zdravotní péči

Základními úkoly týmu FLS jsou plánování a kontrola plnění cílů a zpětné hodnocení lokální efektivity, návrhy na změny lokálních standardů. Cíle lokálního týmu FLS musí být v souladu se „4I“ a naplňuje cíle dle Best Practice Framework [16], příloha, ss. 125–131. Lokální FLS-skupina často existuje v užší výkonné skupině (pravidelné termíny schůzek) a jako celek (1–2 ročně zhodnocení plnění cílů a plánovaní dalších).

Základním nástrojem je pozice koordinátora FLS. Koordinátorem je nejčastěji vyškolená registrovaná zdravotní sestra z oddělení, které zajišťuje péči o osteologické pacienty, má přímý přístup k denzitometrickému vyšetření a objednávání pacientů na vyšetření a léčbu osteoporózy. Výhodou je mít další spolupracující koordinátory na pracovištích primárního záchytu (chirurgie, ortopedie, neurologie radiologie atd).

Koordinátoři mají tyto základní pracovní aktivity v souladu s principem „4I“

• Identifikace: aktivní vyhledávání pacientů s osteoporotickými zlomeninami
• Identifikace: komunikace se spolupracujícími subjekty koordinátory na pracovištích primárního záchytu
• Investigace: zajištění termínu vyšetření DXA, včetně doplňujících laboratorních náběrů dle lokálních standardů
• Investigace: zajištění termínu konzultace u specialisty na léčbu osteoporózy
• Informace: edukace pacientů, určování termín kontroly
• Informace: zadávaní údajů do lokální a centrální databáze pacientů s osteoporotickými zlomeninami

Cílovou populací pro FLS jsou muži a ženy, kteří prodělali osteoporotickou zlomeninu.

Implementace FLS je dlouhodobý projekt zahrnující postupnou implementaci systému, jeho pravidelné vyhodnocování a tvorbu a změnu lokálních standardů. Doporučujeme zahájit programy FLS na menším počtu snadno identifikovatelných zlomenin například u hospitalizovaných se zlomeninou proximálního femuru, později rozšířit na další hospitalizované s jinou lokalizací zlomeniny a teprve následně na zlomeniny v ambulantní péči a na spolupráci s dalšími poskytovateli zdravotní péče v regionu (schéma 3). Na druhé straně zavádění FLS je také individuální pro lokální FLS tým. Není tedy důvod nezačít například se zlomeninami distálního předloktí a spoluprací s lokálním ambulantním zdravotnickým zařízení nebo s několika praktickými lékaři.

Lokální FLS v klatovské nemocnici

V Klatovské nemocnici a.s. jsme program FLS zahájili v prosinci 2018 ve spolupráci s ortopedickým oddělením. Zaměřili jsme se na zlomeniny proximálního femuru a humeru u mužů a žen ve věku nad 50 let. Koordinátory jsou sestry osteologického pracoviště a vrchní sestra ortopedického oddělení. Pacienti jsou primárně osloveni při hospitalizaci na ortopedii, je jim určen termín denzitometrie (do 12 týdnů) a termín je zaznamenán do propouštěcí zprávy. Pokud pacient nemá kontraindikace, je mu doporučena suplementace vápníku a vitaminu D. Z osteologického pracoviště je pacientovi týden před kontrolu telefonicky připomenut termín (schéma 4).

Zpětné hodnocení je prováděno většinou 1krát ročně. V nemocniční databázi dohledáme pacienty hospitalizované se zlomeninou proximálního femuru a porovnáváme to s počty objednaných a vyšetřených.

V 1. fázi jsme provedli zhodnocení po 6 měsících fungování programu s následujícími výsledky:

DXA vyšetření po zlomenině mělo provedeno 66 % (23 z 35) ze všech pacientů hospitalizovaných pro zlomeninu proximálního femuru v Klatovské nemocnici, v 50 % do 3 měsíců. To znamená, že bylo provedeno 6krát více vyšetření DXA u tohoto typu zlomeniny v porovnání s naší retrospektivní analýzou (z 6,6 % na 36 % ze všech) [12]. 60 % z vyšetřených (14 z 23) obdrželo osteoporotickou medikaci. Celkově tedy byla u 17,5 % pacientů hospitalizovaných pro zlomeninu proximálního femuru zahájena antiporotická léčba, což je 4krát více, než je celostátní průměr (přibližně 4 % v roce 2016, dosud nepublikovaná data z ÚZIS ČR).

Nejčastějšími důvody, proč nebylo provedeno vyšetření DXA a následná kontrola, bylo úmrtí pacienta v mezidobí, nesoběstačnost (ležící pacient s minimálním rizikem pádů) a zhoršení celkového zdravotního stavu. Výjimečně pro hospitalizaci na jiném oddělen (chirurgie, interna) vzhledem polymorbiditě pacienta, a tím nedošlo k identifikaci těchto pacientů.

Osteoporotická medikace byla zahájena u 60 % vyšetřených. Mezi nejčastější důvody, proč léčba zahájena nebyla, patřila polymorbidita – většinou ležící pacienti s minimálním rizikem pádů v době vyšetření, a proto mělo prioritu udržení vyrovnaného kalciofosfátového metabolizmu, výjimečně byla i zlomenina vyhodnocena jako traumatická a v souladu s dalšími riziky a BMD nebyla léčba zahájena.

Dalšímu vyhodnocení již zabránila pandemie onemocnění COVID-19 na jaře 2020 a poté v dalších vlnách, protože v tomto období plnilo ortopedické oddělení funkci „covidového“ oddělení a pacienti se zlomeninou proximálního femuru byli hospitalizováni na chirurgickém nebo gynekologickém oddělení.

Aktuální stav FLS v České republice

V České republice se o projektech sekundární prevence osteoporotických zlomenin diskutuje minimálně od roku 2014 v rámci odborných přednášek (J. Štěpán, R. Pikner, V. Palička, P. Novosad a další) Některá osteologická pracoviště realizují vlastní programy sekundární prevence (FN Plzeň, Klatovská nemocnice, FN Hradec Králové a další), ale pouze 2 pracoviště jsou evaluována v rámci IOF projektu Capture the Fracture® dle Best Practice Framework [16] na Map of Best Practice K srpnu 2021 jsou to Medical plus, Uherské Hradiště – stříbrná medaile, a Osteologická akademie Zlín – bronzová medaile [21].

Celostátní multicentrický FLS pilotní program FLS: OSTEO – sekundární prevence osteoporotických zlomenin

Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR pod záštitou odborné společnosti SMOS ČLS JEP zahájil v květnu 2018 přípravnou fázi realizace pilotního projektu s názvem Sekundární prevence osteoporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané osteoporotické zlomenině. Do projektu je zapojeno 10 center, ve kterých byl od června 2021 postupně zahájen náběr prvních pacientů se zlomeninami. Vlastní pilotní projekt je založen na systému FLS (Fracture Liaison Services) a jeho hlavním cílem je ověřit realizovatelnost navrženého postupu v prostředí českého zdravotnictví a navrhnout celopopulační program prevence sekundárních osteoporotických zlomenin v ČR.

Získaná data z projektu umožní:

• vyhodnotit realizovatelnost a efektivitu navrženého postupu časného záchytu osteoporotických zlomenin ve vztahu k přínosům u cílové populace.
• zpracovat finální diagnostická a klinická doporučení k dalšímu postupu na národní úrovni.
• připravit návrhy příslušných nových kódů do sazebníku

Program OSTEO“ (https://nsc.uzis.cz/zdravekosti/) je projekt FLS založený na principu „4I“ a vychází z požadavků Capture the Fracture® a Best Practice Framework. Jedná se o projekt s koordinátorem řízenou péči o pacienty se zlomeninami, která zajistí osteologické vyšetření a zhodnocení míry individuálního rizika u konkrétního pacienta a případnou terapii. K účasti na projektu jsou vyzýváni pacienti ve věku nad 50 let po prodělané zlomenině (proximální femur, obratel nebo zápěstí). Screeningový protokol pacienta zařazeného do projektu trvá 3(4) měsíce (identifikace – investigace – informace). Vlastní následná léčba (intervence) pak již probíhá mimo tento program.

Ambulantní program Q-osteoporosis

Současně od roku 2020se výbor SMOS metodicky podílí na projektu Q–osteoporosis (www.qosteoporosis.com), který vznikl ve spolupráci s OAKS Consulting, Sdružením ambulantních internistů, Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou, Institutem biostatistiky a analýz s.r.o a za podpory farmaceutické společnosti Amgen. Program je zaměřen na spolupráci s ambulantními internisty. Klade si za cíl zavedení standardizovaného vyhledávání a diagnostiky osteoporózy v rizikových skupinách a následné zajištění léčby u pacientů s prokázanou osteoporózou. Pomocí FRAX a definovaných rizikových skupin projekt vyhledává pacienty v rámci primární prevence. Zároveň má část FLS plnící pravidlo „4I“ Věnuje se identifikaci, vyšetření a léčbě pacientů po prodělané osteoporotické zlomenině. Ambulantní internisté jsou pak spolupracující zdravotní pojišťovnou bonifikováni, pokud zařadí pacienta do programu a provedou příslušná vyšetření dle protokolu včetně zápisu do databáze. V srpnu 2021 bylo do programu zapojeno 53 ambulantních internistů.

Závěr

Sekundární prevence pomocí programů FLS v souladu s Best Practice Framework je cestou jak efektivně identifikovat, vyšetřovat, léčit a informovat pacienty po prodělané osteoporotické zlomenině. FLS v Klatovské nemocnici vedlo k 6násobnému navýšení počtu vyšetřených pacientů po zlomenině proximálního femuru a 4násobnému navýšení počtu léčených antiporotickou léčbou. Pilotní multicentrický program OSTEO realizovaný Národním screeningovým centrem ÚZIS ČR na kterém aktivně spolupracuje 10 osteologických center, která ověřují FLS-metodiku sekundární prevence v praxi. Dalším projektem je Q-osteoporosis pilotní program pro ambulantní specialisty na principu „4I“ pracující na principu jak primární prevence (vyhledávání pacientů ve vysokém riziku osteoporózy), tak sekundární prevence (pacienti po prodělané osteoporotické zlomenině). OSTEO, Q-osteoporosis a jim podobné programy koordinované péče jsou jedinou cestou jak zlepšit „treatment a care gap“ Nelze však zapomínat na potřebnost individuálního přístupu k pacientům a možnost lokálních modifikací protokolů na konkrétní místní podmínky. Musí však být zachován jak princip „4I“, tak naplňována kritéria Best Practice Framework.

Úloha SMOS pak spočívá celostátní odborné podpoře, definování národních cílů a indikátorů kvality, stejně tak v jejich modifikaci. Proto je vytváření lokálních, lépe národních databází (registrů) nezbytné ke zpětnému zhodnocení efektivity a kvality programů FLS. Základy těchto registrů poskytne jak program OSTEO, tak program Q-osteoporosis. V následných krocích je vhodné, aby centra a projekty prošla auditem IOF v rámci Best Practice Framework.

Publikace vznikla v rámci realizace projektu OSTEO – Sekundární prevence osteoporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané osteoporotické zlomenině”, reg. č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0008168, který je podpořen z Evropského sociálního fondu (Operační program Zaměstnanost) a státního rozpočtu ČR.

Autoři článku děkují koordinátorkám FLS v Klatovské nemocnici a.s. Ivaně Čadkové a Michaele Šírkové za jejich práci ve prospěch pacientů se zlomeninami a ve prospěch programu FLS v Klatovské nemocnici.

MUDr. Richard Pikner, Ph.D.

richard.pikner@klatovy.nemocnicepk.cz

www.klatovy.nemocnicepk.cz

Příloha

Standardy IOF (Best Practice Framework). Upraveno podle [16]

Standardy jsou očíslovány 1–13.

Barvy označují jednotlivé úrovně standardu: