Výživa u pacientů s CMP s následnou poruchou polykání

Souhrn

Cévní mozkové příhody (CMP) představují v ČR druhou nejčastější kardiovaskulární příčinu úmrtí a výrazně se podílejí na nemocnosti a invalidizaci zejména starší populace. A to i přes významný pokrok v primární prevenci, která představuje zlepšení péče u pacientů s arteriální hypertenzí a zlepšení diagnostiky a terapie u pacientů s fibrilací síní, především díky účinné antikoagulační terapii, ať už tradičně podávaným warfarinem nebo přímým antikoagulačním látkám (DOAC).

Problematika primární i sekundární prevence CMP je opakovaně diskutována jak na kongresech domácích i zahraničních, tak na stránkách odborných i laických periodik. Naše pozornost musí být ale také zaměřena na pacienty s dokončenou CMP, jak ischemického, tak hemoragického původu. Jedním ze zásadních problémů spojených s dalším osudem těchto pacientů je hrozící malnutrice, nebo dokonce již malnutrice existující v době vzniku CMP, nebo stav, kdy se malnutrice velmi rychle rozvine. Přitom malnutrice významným způsobem zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů s CMP.

Příčiny malnutrice u pacientů s CMP

Pacienti s dokončenou CMP jsou ve většině případů po odeznění akutní fáze odkázáni na péči druhé osoby, a to jak po stránce léčebné, rehabilitační, tak především ošetřovatelské. Příjem stravy je nedílnou součástí péče o pacienty s CMP. Je nutné mít na paměti, že zvýšené riziko malnutrice je u všech pacientů s CMP až v 21 % případů. Prevalence malnutrice u pacientů s CMP se pohybuje mezi 8 % až 34 %. Malnutrice může u pacientů s CMP vzniknout buď z důvodu snížené, nebo úplné ztráty schopnosti sebeobsluhy, nebo z důvodu poruchy příjmu potravy. Nejzávažnější příčinou poruchy příjmu potravy je porucha polykání (dysfagie). Podle dostupných údajů se dysfagie objevuje až u 67 % pacientů s CMP. Dysfagie je příčinou nejenom malnutrice, ale může být příčinou také další závažných komplikací, které mohou vést k dalšímu zhoršení klinického stavu pacientů s CMP, prodloužit dobu jejich hospitalizace nebo zvýšit jejich mortalitu. Jedná se především o zvýšené riziko vzniku aspirační pneumonie. Proto musí být součástí diagnosticko-léčebného procesu aktivní pátrání po existenci dysfagie a při jejím zjištění aktivní přístup k jejímu řešení.

Diagnostika malnutrice u pacientů s CMP

U všech pacientů s CMP je nutné hned na začátku vyšetřit nutriční stav pacienta pomocí známých screeningových metod. Optimálním screeningovým testem ke zhodnocení rizika malnutrice u pacientů s CMP je např. nástroj MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Na základě vyhodnocení tohoto testu je pak stanoveno riziko vzniku malnutrice jako nízké (skóre 0), střední (skóre 1) či vysoké (skóre ≥ 2). Součástí vyšetření nutričního stavu pacientů s CMP je také diagnostika dysfagie. Na základě výsledků těchto vyšetření je pak nutné sestavení nutričního plánu jako nedílné součásti celkového terapeutického plánu. Vyšetření dysfagie je nedílnou součástí vyšetření pacienta s CMP. Ke screeningové detekci dysfagie nejčastěji používáme tzv. test GUSS (Gugging Swallowing Screen Test) (viz příloha č. 1), alternativně lze provést test WST (Water Swallowing Test). Někdy je vhodným doplňkem SPT (Swallowing Provocation Test) prováděný pomocí bolusu 0,4 ml vody pomocí speciální nosní kanyly do orofaryngu. Test GUSS se provádí v průběhu 24 hodin od začátku příhody. Testy se opakují 1× týdně. Pokud screeningový test nepřinese dostatečné informace k vyloučení dysfagie, pacient je indikován k provedení např. vyšetření FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), které je realizováno specialisty ORL. Na základě výsledků testu GUSS (viz příloha č. 2) eventuálně FEES je pacient zařazen do jedné z kategorií (stadia) dysfagie a je rozhodnuto o způsobu nutriční intervence. Jiným testem, který dokonale zhodnotí závažnost poruchy polykání a jasně stanoví úroveň poruchy při polykacím aktu, je WFSS (Videofluoroscopic Swallowing Study). Na základě provedení testu FEES je u pacienta stanoveno stádium dysfagie FEDSS (viz příloha č. 3 a 4). Hodnocení dysfagie se 1. týden provádí denně, pokud porucha polykání přetrvává, pak 2× týdně. Při jakémkoliv zhoršení dysfagie je třeba provést test FESS. Dlužno však říci, že test FESS není v ČR běžně dostupná metoda a že její dosažitelnost jistě neodpovídá výskytu dysfagie u pacientů s CMP.

Nutriční intervence u pacientů s dysfagií

Nutriční intervenci je nutné zahájit neprodleně především u pacientů s BMI < 18,5 kg/m² nebo u pacientů se ztrátou hmotnosti ≥ 10% za posledních 6 měsíců. V akutní fázi CMP u pacientů s dysfagií a s vysokým rizikem malnutrice a aspirace je nutné do 24 hodin zavést nazogastrickou sondu (NGS). Je tomu tak asi u 20 % z nich. Podle současných poznatků nemá zavedení nazojejunální sondy (NJS) oproti NGS žádnou výhodu a nevede k nižšímu výskytu aspirace. U 73–86 % pacientů dochází k úpravě dysfagie do 7–14 dnů. U asi 8 % z nich je nutné ale dlouhodobé podávání sondové enterální výživy (EV) po dobu delší než 6 měsíců. Pokud dysfagie přetrvává a nutnost podávat enterální výživu trvá déle než 28 dní,  je třeba pacientům zavést perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG), a to po 14–28 dnech ve stabilizovaném stavu. U pacientů, kteří vyžadují ventilační podporu, je nutné zavedení PEG již v časném období. Při aplikaci EV preferujeme podávání enterální pumpou, lze však jistě akceptovat i bolusové podávání 6×  denně po 3 hodinách s noční pauzou. U části pacientů, kteří nebudou EV tolerovat pro výskyt průjmu (výskyt u 8–41% pacientů), nebo velké reziduum, bude nutný přechod na úplnou parenterální výživu (PV). Pokud EV nepokryje nutriční potřebu pacienta, lze EV a PV kombinovat (v podobě doplňkové PV). Způsob nutriční intervence u různých stadií dysfagie je uveden v příloze č. 4 a 5. U pacientů v kategorii FEDSS 0 a GUSS 20 je možné podávat normální stravu. U pacientů v kategorii FEDSS 3 a GUSS 10–14 je nutné vycházet ze zhodnocení nutričního stavu, např. dle nástroje MUST. Při již existující malnutrici je nutné podávat upravenou stravu pomocí ztužovadla spolu se sippingem a tekutinou podávanou i.v.

Energetická potřeba u pacientů s akutní CMP je asi o 10 % vyšší než u zdravého pacienta. Může se lišit podle komplikací, které mohou CMP provázet, a to především u septických stavů, při pneumonii, dekompenzaci diabetu mellitu, při nutnosti ventilační podpory apod. Energetická potřeba u pacientů s CMP tak u malnutričního pacienta činí 35–40 kcal/kg/den, v riziku malnutrice 30–35 kcal/kg/den. Pacientům je třeba podávat chemicky a nutričně definovanou výživu s obsahem kvalitního proteinu, a to v množství 1–1,5 g/kg/den, obsahem stopových prvků, mikronutrientů a vlákniny. Nesmíme samozřejmě zapomínat ani na adekvátní hydrataci, v průměrné dávce 30–40 ml/kg/den s úpravou dle aktuálního klinického stavu a stavu vnitřního prostředí.

Závěr

CMP je devastující onemocnění, které může vést k dlouhodobé invalidizaci. Malnutrice je u těchto pacientů častým nálezem, přičemž velmi častou příčinou jejího vzniku je dysfagie. Řešení dysfagie zároveň vede k řešení malnutrice. Řešení dysfagie je komplexní proces zahrnující jak nutriční intervenci, tak intenzivní rehabilitaci polykání. Léčení tedy vyžaduje interdisciplinární spolupráci intenzivistů, nutricionistů, neurologů, otolaryngologů a logopedů. Dysfagie nemusí být trvalým stavem. Adekvátní nutriční podpora vede ke snížení mortality a zlepšuje jak z krátkodobého, tak dlouhodobého pohledu kvalitu života pacientů postižených CMP.

MUDr. Martin Polák

JIP interních oborů, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.