KAZUISTIKA: 102letá seniorka s ischemickou cévní mozkovou příhodou aneb boření mýtu o věkovém limitu pro provedení intravenózní systémové trombolýzy (IVT)

Popis případu

Na JIP interních oborů byla v roce 2016 přijata 102letá pacientka pro poruchu vědomí, které vzniklo dvě hodiny před přijetím, kdy byla doma nalezena ve svém pokoji dcerou. Ta zavolala ZZS. Pacientka byla direktně transportována na lůžko JIP. Dle sdělení lékaře ZZS se dosud s ničím neléčila, neužívá žádné léky. Nebyly zjištěny žádné známky úrazu. Rovněž v NIS (nemocničním informačním systému) nebyly zjištěny žádné záznamy od lékařů jiných odborností.

Pacientka byla při přijetí v bezvědomí s GCS 6, hodnota TK činila 135/80, SF 96/min., spO₂ 91 %, bulby měla stočené doprava, dýchání bylo doprovázeno chropy velkých bublin přenesených z horních cest dýchacích. Z úst jí vytékaly sliny. Byl odebrán materiál k provedení laboratorních vyšetření: zde zjištěna jen elevace D-dimerů na hodnotu 1000 µg/l, výsledky všech ostatních statimových vyšetření, včetně toxikologie, byly v normě nebo negativní. Bylo provedeno EKG vyšetření – záznam rovněž bez patologického nálezu. Dále bylo provedeno bed-side echokardiografické vyšetření, které rovněž nevysvětlilo příčinu bezvědomí. Souběžně prováděno neurologické vyšetření. Podle neurologa je příčinou CMP, kterou hodnotí dle NIHSS 26 body. Byla provedena CTA mozku – nebyly zjištěny žádné známky ischémie ani hemoragie. Neurolog tedy uzavírá stav jako ischemickou CMP s kvadruparézou. Vzhledem k faktu, že pacientka je přijata v terapeutickém okně, neurolog indikuje provedení intravenózní systémové trombolýzy.

Kolektiv lékařů iktového centra zvážil risk/benefit pro pacientku (viz komentář níže) a rozhodl se IVT realizovat. U pacientky byly zajištěny vitální funkce včetně zavedení endotracheální rourky a připojení k umělé plicní ventilaci (UPV). IVT byla provedena podle standardního protokolu na základě „Doporučeného postupu cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP 2014–2018“ podáním rt-PA v dávce 0,9 mg/kg. Po 3 hodinách od ukončení trombolýzy se pacientka probírá k plnému vědomí, interferuje s UPV, spontánně otevírá oči, účelně pohybuje končetinami a snaží si vytáhnout endotracheální rourku. Je hemodynamicky stabilizovaná. Po 4 hodinách od ukončení IVT je možné extubovat. Pacientka mluví, má jen lehkou dysartrii. Neurolog konstatuje, že došlo k významnému zlepšení neurostatu – dle NIHSS 3 body. Během výkonu ani po něm nebyly zaznamenány žádné nežádoucí či vedlejší účinky léčby. Kontrolní laboratorní vyšetření zaměřené na koagulaci nevykazovala odchylky vyžadující intervenci.

24 hodin po provedení IVT bylo provedeno kontrolní CT vyšetření mozku – nebyla zjištěna hemoragie ani ischémie, při kontrolním neurologickém vyšetření činilo skóre podle NIHSS 2 body. U pacientky bylo zahájeno podávání kyseliny acetylsalicylové (v dávce 100 mg/den) a atorvastatinu (20 mg/den). Zahájení antihypertenzní terapie nebylo třeba. Pacientka neměla ani žádné problémy s příjmem potravy. Je plně orientovaná, čte bez brýlí, používá chytrý mobilní telefon a zajímá se o wi-fi připojení, chodí bez opory, sleduje TV, především pořad „Staňte se milionářem“, vybavuje si velmi dobře různé historické události. O své dceři prohlašuje, že si nic nepamatuje – musí jí volat, zda si vzala léky – pamatuje si všechny názvy i dávky její medikace. Čtvrtý den je propuštěna do domácího ošetření.

V červenci 2018, tedy ve věku 104 let, je pacientka přijata na lůžko JIP interních oborů opět pro ischemickou CMP s těžkou pravostrannou hemiplegií a alteraci vědomí, opět s negativním CTA mozku. Byla přijata v terapeutickém okně, neurolog indikuje provedení IVT. Po IVT je patrný optimální výsledek – skóre dle NIHSS 1 b. Pacientka je přeložena třetí den na neurologické oddělení bez neurodeficitu.

Komentář

U naší 102leté (a v roce 2018 již 104leté) pacientky jsme si položili několik otázek:

1. Je u této pacientky indikovaná systémová trombolýza?
2. Je věk pacientky kontraindikací? Jaký je u seniorky risk/benefit při podání trombolytika?
3. Není lepší zajistit vitální funkce a ponechat onemocnění spontánní průběh?

Podle doporučení cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP z roku 2017 a následné aktualizace z roku 2018 pacientka splňovala všechna indikační kritéria (doba vzniku příhody, CT mozku bez známek hemoragie atd.). Nebyly zjištěny žádné absolutní kontraindikace; z relativních kontraindikací, respektive okolností, které bylo nutné zvažovat, se jednalo především o věk > 80 let a závažnost stavu (s NIHSS 26 b.). Vzhledem k tomu, že pacientka dosud nebyla léčena pro žádné závažné onemocnění ani neužívala žádné léky, rozhodli jsme se, že IVT provedeme, protože potencionální benefit převažuje nad rizikem podání rt-PA. K našemu rozhodnutí přispěla mimo jiné metaanalýza studií NINDS, ECASS a ATLANTIS, která prokázala benefit této léčby i u pacientů s těžkým neurologickým deficitem.