Epidemický výskyt vodou přenosných chorob v České republice za období 1995 až 2005

Souhrn

Přes velký pokrok v zabezpečení nezávadnosti pitné vody a vysoký hygienický standard dochází i nadále ve vyspělých zemích k epidemickému výskytu vodou přenosných chorob. Účelem práce bylo zmapování nedávného epidemického výskytu vodou přenosných chorob v České republice.

Za epidemii je v této práci považován takový výskyt onemocnění, který výrazně převyšuje obvykle očekávané hodnoty incidence tohoto onemocnění v daném místě a čase, za vodou přenosná onemocnění pak ta onemocnění, při kterých se voda uplatnila jako vehikulum nákazy od zdroje, nebo při kterých byla voda přímo zdrojem nákazy. Data o výskytu epidemií byla získána z databáze EPIDAT (národní systém povinného hlášení výskytu infekčních nemocí), z informací poskytnutých epidemiology všech krajských hygienických stanic a Národní referenční laboratoří pro legionely.

V období let 1995 – 2005 bylo v ČR evidováno celkem 33 epidemií, u kterých byla jako cesta přenosu označena voda. Nejčastější příčinou byla závadná pitná voda (27 epidemií) a to především ze studní (19 epidemií), nejzávažnější důsledky však měly dvě epidemie způsobené mikrobiologicky kontaminovanou teplou vodou. K dalším zdrojům patřily minerální prameny, bazén a potok. Celkový počet hlášených onemocnění činil 1655, vykazovaný počet hospitalizovaných byl 356, bylo zaznamenáno 10 případů úmrtí (legionelóza). Nejvíce epidemií bylo evidováno v roce 1997 (sedm), stejně jako počtu případů onemocnění (841). Při porovnání dvou následných pětiletých období (1996-2000, 2001-2005) je patrný asi třetinový pokles celkového počtu epidemií a zhruba poloviční pokles celkového počtu jednotlivých onemocnění. Vzhledem k délce sledování nelze ještě s určitostí říct, zda se jedná o náhodné rozložení či skutečný trend. Téměř u dvou třetin případů bylo onemocnění charakterizováno jako akutní gastroenteritida pravděpodobně infekčního původu, dalšími nejčastějšími diagnózami byla virová hepatitida A a bacilární úplavice.

Při hodnocení popisovaného souboru epidemií je nutné si uvědomit, že se jedná pouze o zjištěné a evidované epidemie a nikoliv o skutečný stav, nýbrž o jeho podhodnocení. I když nemáme žádný důvod předpokládat, že našemu poznání unikají rozsáhlé a závažné vodní epidemie, mnoho menších či méně závažných epidemií může evidenci uniknout. V budoucnosti je potřeba zlepšit způsob diagnostiky, šetření a hodnocení epidemií souvisejících s vodou, mj. zavedením systému klasifikace podle váhy důkazů, a publikovat pravidelně přehledy epidemií, včetně jejich příčin, aby bylo možné lépe předcházet selhání jiných obdobných vodních zdrojů.

Klíčová slova:
epidemie – vodou přenosné choroby – zdroj nákazy – zdroje pitné vody.

Přes velký pokrok v celkové hygienické situaci, v odvádění odpadních vod a ve způsobu zabezpečení pitné vody, který byl učiněn za posledních 100-150 let, dochází i v současnosti k epidemickému výskytu vodou přenosných chorob. Výskyt těchto epidemií přitom není omezen jen na rozvojové země, ale stále postihuje také průmyslově vyspělé země s vysokým životním i hygienickým standardem. Rozdíly v počtu vykazovaných epidemií mezi jednotlivými, a to i vyspělými zeměmi pak nemusí odrážet jen množství vzniklých či existujících závad, poruch či nedostatků nebo míru problematického hygienického chování určitých skupin obyvatel či jednotlivců, ale velmi pravděpodobně i rozdíly v národních systémech hlášení přenosných chorob a jejich schopnost zachytit epidemický výskyt. Což u vodou přenosných chorob platí zvlášť, protože i v případě jejich záchytu a šetření bývají v některých zemích, kde je pitná voda považována legislativně za potravinu, vykazovány v rámci „food-borne“ (potravinových) epidemií a nelze je samostatně odlišit. Vedle pitné vody se na přenosu nákazy mohou podílet i jiné druhy vod, se kterými přichází člověk do přímého (koupací voda) či nepřímého (voda v klimatizačních jednotkách či chladících systémech) kontaktu, ale u nichž bývá evidence případů onemocnění ještě problematičtější.

Přitom údaje o počtu epidemií vodou přenosných chorob jsou důležitou a často jedinou přímou informací o zdravotním dopadu kvality (pitné i jiné) vody na zdraví obyvatel. Proto příslušné zdravotnické či hygienické instituce v řadě zemí epidemie vodou přenosných chorob vyhodnocují a pravidelně publikují. K nejznámějším a nejlépe dokumentovaným patří přehledy z USA, publikované každé dva roky v MMWR [1], ale i z Velké Británie [14], Finska, Kanady [16] ad. Ačkoliv některé země zařazují do těchto přehledů i epidemie či případy akutních otrav způsobené chemickými látkami ve vodě (např. USA), ve většině zemí je pro tento účel využit jen národní systém hlášení infekčních chorob.

Protože v České republice podobný přehled dosud nebyl publikován (s výjimkou přehledu epidemií virové hepatitidy typu A vodního původu za období 1963-1984 [6] a některých jednotlivých epidemií – např. epidemie Chlumčany a Zátoň [12,15]), rozhodli jsme se vyhledat a vyhodnotit v tuzemsku evidované případy epidemií, u kterých byla jako cesta přenosu označena voda.

Materiál a metody

Definice: Světová zdravotnická organizace (WHO) rozděluje s vodou související onemocnění na „waterborne“, „water-washed (water-hygiene)“, „water-based“ a „water-related (vector-borne)“ [3], ale není nám známo, že by se takové či obdobné dělení používalo i v české epidemiologické terminologii. Totéž platí i pro definici WHO „vodní“ či „potravinové“ epidemie: dvě či více osob onemocní podobným onemocněním po požití stejného typu potravy nebo vody ze stejného zdroje a epidemiologické důkazy naznačují, že potravina nebo voda byla zdrojem nákazy [8].

Proto pro účely této práce považujeme v souladu s domácí tradicí obecně za epidemii (epidemický výskyt) takový výskyt onemocnění, který výrazně převyšuje obvykle očekávané hodnoty incidence tohoto onemocnění v daném místě a čase [5]. Za vodou přenosná onemocnění pak považujeme ta onemocnění,

a) při kterých se voda uplatnila jako vehikulum čili zprostředkovatel nepřímého přenosu nákazy od zdroje, kterým byl člověk nebo zvíře vylučující infekční agens – jedná se tedy o přenos uskutečněný alimentárním traktem čili ingescí, nebo

b) při kterých byla voda pravděpodobně přímo zdrojem nákazy (v našem případě šlo o legionely a pseudomonády, jinak se může jednat např. též o atypická mykobakteria nebo améby) a přenos se uskutečnil inhalací aerosolu nebo inokulací kůže.

Systém sběru dat: K vyhledání epidemií jsme použili jednak databázi systému povinného hlášení výskytu infekčních nemocí (EPIDAT), jednak jsme cíleně oslovili vedoucí protiepidemických odborů a vedoucí odborů komunální hygieny všech krajských hygienických stanic, abychom podchytili i epidemie, které díky neúplnému zadání v databázi nebylo možné identifikovat skrze EPIDAT. Ten je v prvé řadě hlásícím systémem případů, nikoliv epidemií. Ke všem zjištěným epidemiím jsme si vyžádali závěrečné zprávy, popř. doplňující osobní informace, aby bylo možné provést bližší klasifikaci a zhodnocení, zejména komunální stránky epidemií. Na základě tohoto hodnocení bylo několik epidemií vyřazeno, protože jsme u nich neobjevili jediný, byť nepřímý důkaz, že by se voda měla uplatnit jako cesta přenosu. Data o epidemickém výskytu legionelózy byla potvrzena a doplněna Národní referenční laboratoří pro legionely.

Zdroje pitné vody: Pokud se jedná o zjištěné zdroje pitné vody, byly klasifikovány následovně. Definice vyplývající ze zákona o ochraně veřejného zdraví (č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů – dále jen zákon 258/2000 Sb.) či zákona o veřejných vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu (č. 274/2001 Sb. ve znění pozdějších předpisů – dále jen zákon 274/2001 Sb.) vztahujeme i na epidemie vzniklé před jejich účinností, ale pro názornost zde ponecháváme dnes již oficiálně neexistující termín „podnikový vodovod“:

• veřejný vodovod: vodovod pro veřejnou potřebu ve smyslu zákona 274/2001 Sb. (tedy zásobující 50 a více osob), resp. vodovod dodávající vodu pro veřejnou potřebu ve smyslu § 3 odst. 2 písm. a) zákona 258/2000 Sb. (tedy zásobující méně než 50 osob, pokud je vodovod provozován jako součást podnikatelské činnosti osoby nebo jako součást jiné činnosti právnické osoby);
• vnitřní vodovod: trubní rozvod vody po pozemku nebo stavbě, který navazuje na konec vodovodní přípojky a který tudíž není ve vlastnictví a péči dodavatele pitné vody, ale vlastníka či provozovatele objektu;
• podnikový vodovod: trubní rozvod pitné vody po určitém výrobním podniku – může být vnitřním vodovodem podle výše uvedené definice (pokud je zásobován vodou od externího dodavatele) nebo vodovodem dodávajícím vodu pro veřejnou potřebu ve smyslu § 3 odst. 2 písm. a) zákona 258/2000 Sb. (pokud podnik využívá vlastní zdroj vody); zde je samostatně zmiňován proto, že v obou případech bylo důvodem epidemie propojení (vnitřního) vodovodu pitné vody s rozvodem technické nepitné vody;
• komerční studna: studna resp. individuální zdroj, ze kterého osoba vyrábí (a dodává) pitnou vodu jako součást své podnikatelské činnosti, pro jejíž výkon musí být používána pitná voda (§ 3 odst. 2 věta druhá zákona 258/2000 Sb.) – příkladem může být restaurace nebo penzion, které vlastník (provozovatel) zásobuje pitnou vodou z vlastní studny;
• domovní studna: studna, kterou nelze označit ani za komerční studnu, ani za veřejnou studnu ve smyslu zákona 258/2000 Sb.

Výsledky 

V období let 1995 až 2005 bylo v České republice evidováno celkem 33 epidemií s celkovým počtem 1655 onemocnění, u kterých byla jako cesta přenosu označena voda. V jednom případě se jednalo o vodu ke koupání v bazénu [9], v jednom případě pili postižení vodu přímo z potoka, ve dvou případech se jednalo o prameny minerálních vod (z toho v jednom případě šlo o oficiální lázeňský pramen využívaný k pitným kůrám), ve dvou případech se jednalo o teplou vodu (rozvody teplé vody v nemocnicích) a ve zbylých případech (27) se jednalo o pitnou vodu. Struktura zdrojů pitné vody, které byly příčinou epidemií, byla následující: veřejný vodovod (4 x), vnitřní vodovod nebo podnikový vodovod (4 x), komerční studna (10 x) a domovní studna (9 x).

Grafy 1 a 2 ukazují rozdělení epidemií podle původců onemocnění, resp. podle diagnóz a podle počtu případů. Podle diagnóz se v 5 případech jednalo o virovou hepatitidu A (celkem 263 onemocnění), v 5 případech o bacilární úplavici (v jednom případě kombinovanou se salmonelózou; celkem 73 onemocnění), ve 2 případech o salmonelózu (45 onemocnění), ve 2 případech o legionelózu (celkem 15 onemocnění), ve 3 případech o bakteriální infekce způsobené jiným mikroorganismem (Citrobacter, Klebsiella, enteropatogenní Escherichia coli O157, Campylobacter) s celkovým počtem 105 onemocnění, v 1 případě o tularémii (48 onemocnění), v 1 případě o pseudomonádovou dermatitidu (19 onemocnění) a ve 14 případech o akutní gastroenteritidu pravděpodobně infekčního původu (celkem 1087 onemocnění).

V souvislosti s uvedenými epidemiemi bylo zaznamenáno 10 případů úmrtí – ve všech případech se jednalo o legionelózu. Vykázaný počet hospitalizovaných byl 356, což znamená 21,7 % z celkového počtu hlášených onemocnění (do tohoto výpočtu nebyly zahrnuty případy legionelóz, protože u nich se vždy jednalo o nozokomiální nákazu z teplé vody již hospitalizovaných pacientů).

Výskyt epidemií v jednotlivých letech ukazuje graf 3. Nejvíce epidemií v jednom roce bylo evidováno v roce 1997 (sedm), naopak v roce 2001 nebyla evidována žádná (nová) epidemie, nebereme-li v úvahu epidemii tularémie, která probíhala na přelomu let 2000/2001 a zde je vykázána podle data vzniku za rok 2000. V roce 1997 byl evidován rovněž nejvyšší počet případů onemocnění (841), na což měla vliv zejména největší epidemie (Polička) sledovaného období s 560 případy. Jinak se počet případů na jednu epidemii pohyboval v rozmezí 6 – 154 případů.

Porovnáme-li dvě následná pětiletá období (1996-2000 a 2001-2005), ve kterých bylo evidováno 19 epidemií (1120 onemocnění), resp. 13 epidemií (517 onemocnění), lze konstatovat, že celkový počet evidovaných epidemií se snížil asi o třetinu a výrazně – o polovinu – poklesl celkový počet jednotlivých onemocnění. Viz graf 4.

Diskuse

V rámci úvodního screeningu shromážděných dat bylo několik epidemií z dalšího zpracování vyřazeno ze dvou důvodů. Buď jejich případy onemocnění nebyly vloženy do EPIDATu, a proto jejich existenci nelze verifikovat, nebo u nich podle našeho názoru neexistoval jediný, a to ani nepřímý důkaz, že by se voda měla uplatnit jako cesta přenosu, což bylo také ověřováno u pracovníků příslušné KHS. Pokud takový důkaz nebo aspoň dost pravděpodobná indicie existovala, byla epidemie do přehledu zařazena, ale síla asociace (že epidemie byla skutečně způsobena vodou) byla u jednotlivých případů různá. U některých epidemií dost nízká, u jiných se s jistotou jednalo o „vodní epidemii“. Bohužel, u nás není zaveden systém hodnocení a kategorizace vodních epidemií podle síly důkazu, jako je tomu v některých jiných zemích [2, 17]. Závadný nález v jakosti pitné vody není pro určení vodní epidemie nezbytný, protože v současnosti používaný systém fekálních indikátorů nedokáže vždy odhalit přítomnost patogenu, což potvrzuje například finská statistika vodních epidemií, kde u 40 % epidemií označených jako „vodní“ a evidovaných v období 1998-2004 nebyla zjištěna přítomnost indikátorů fekálního znečištění [10].

Na druhou stranu nebyl do přehledu zařazen zvýšený výskyt leptospiróz z roku 1997, i když toto zvýšení (trojnásobné zvýšení specifické nemocnosti v porovnání s rokem 1996) bylo nepochybně spojeno s tehdejšími povodněmi a na národní úrovni se hovořilo o epidemickém výskytu [19]. Epidemiologicky se však v podstatě jednalo o zvýšený výskyt sporadických případů. Nebyla zde zařazena ani onemocnění, která se v souvislosti s koupáním vyskytují časově nebo lokálně ve zvýšené míře (např. Molluscum contagiosum nebo cerkáriová dermatitida), protože nejde o povinně hlášené diagnózy, a tak neexistuje ani přesný přehled o jejich výskytu.

Při hodnocení popisovaného souboru epidemií je nutné si v prvé řadě uvědomit, že se jedná pouze o zjištěné a evidované epidemie a nikoliv o skutečný stav, nýbrž o jeho podhodnocení. I když nemáme žádný důvod předpokládat, že našemu poznání unikají rozsáhlé a závažné vodní epidemie, mnoho menších či méně závažných epidemií evidenci unikne. Mezi nakažením a zanesením případu povinně hlášeného onemocnění do statistiky, popř. jeho přiřazením k epidemickému výskytu, se odehrává celý řetězec událostí, které mohou mít na skutečnost, zda se nakažený (infikovaný) jedinec objeví v příslušném výkazu, zcela zásadní vliv: onemocní infikovaná osoba?, vyhledá lékařskou pomoc?, je objednán odpovídající laboratorní rozbor?, provede laboratoř stanovení správně a nahlásí výsledek? atd. [4].

Samotná identifikace „vodní epidemie“ bývá někdy velmi obtížná, zvláště jedná-li se o vodovod ve větším městě (kde se nemocní rozdělí do více lékařských obvodů) a průběh onemocnění je relativně lehký (takže mnozí nemocní k lékaři vůbec nepřijdou). Nejznámější a největší epidemie z pitné vody v novodobých dějinách (kryptosporidióza v roce 1993 v americkém Milwaukee, které má populaci okolo 1,5 mil.) byla jako epidemie rozpoznána až ve chvíli, kdy onemocněla více než polovina z celkem asi 400 tisíc lidí [1]! Obecně platí, že snáze se zachytí epidemie vzniklá v menším kolektivu, což se odráží i na námi zjištěném souboru. I když malé vodní zdroje mají v průměru horší kvalitu (viz graf 5), je možné je považovat za rizikovější a tudíž budou přirozeně a objektivně i častějším zdrojem nákazy, nemělo by se zapomínat na zkreslení vzniklé zmíněnými metodickými problémy při rozpoznání epidemie ve velké populaci (zásobované z větších zdrojů).

V některých případech, kde jsou jako cesta přenosu u epidemie vykázány potraviny, není způsob kontaminace potravy objasněn a nelze vyloučit, že se na kontaminaci nepodílela použitá voda.

Byla porovnána dvě následná pětiletá období (1996-2000 a 2001-2005) a zjištěn mírný pokles počtu evidovaných epidemií (z 19 na 13) a výrazný pokles celkového počtu jednotlivých onemocnění (ze 1120 na 517), ale vzhledem ke krátké časové řadě nelze uvést, zda se jedná o náhodné rozložení epidemií nebo o skutečný trend. Z dílčího údaje o počtu epidemií z pitné vody evidovaných jen ve Středočeském kraji v období 1980-1990 (18 epidemií s 1158 případy nemocných) [18] však lze usuzovat na určité zlepšení situace v porovnání se stavem před 20 lety. A pokud bychom chtěli porovnávat se situací v letech šedesátých a sedmdesátých (kdy např. jen epidemie hepatitidy typu A v Ústí nad Labem v r. 1965 postihla 33 400 osob a epidemie stejného onemocnění v Kladně v r. 1974 dokonce 57 440 osob! [6]), jednalo by se o zlepšení přímo dramatické.

Zatímco epidemii, je-li důkladně vyšetřena, je většinou možné vztáhnout k určitému zdroji nákazy a cestě přenosu (např. k pitné vodě z určitého zdroje), u jednotlivých (sporadických) hlášených případů je teoreticky velmi obtížné a v běžné epidemiologické praxi téměř nemožné dopátrat se zdroje onemocnění a cesty přenosu. Proto nemáme žádný objektivní přehled o tom, jak se u nás voda může podílet na výskytu ne-epidemických případů infekčních onemocnění. Experimentální studie z Kanady ukázaly, že i voda z veřejného vodovodu, která při běžné kontrole vykazuje požadovanou jakost, se může až 35 % podílet na celkovém výskytu sporadických gastrointestinálních infekčních onemocnění [11], pokud je vyráběna ze surové vody kontaminované odpadními vodami.

Závěry 

Závěrem nutno apelovat na důkladné vyšetření všech zjištěných epidemií, při kterých se voda uplatnila jako vehikulum nebo zdroj nákazy, a zdůraznit význam takového šetření. Nejde jen o to mít k dispozici nějakou statistiku a přímý důkaz o zdravotních dopadech znečištěné vody na lidské zdraví. Objasnění příčin epidemie je důležité především pro zastavení dalšího šíření onemocnění v rámci epidemie (včetně sekundárních případů), pro prevenci opakované epidemie z téhož zdroje a konečně pro poučení, jak předcházet selhání jiných obdobných vodních zdrojů. Proto by se na šetření měl vedle epidemiologa podílet i odborník z komunální hygieny – to zní sice jako samozřejmost, ale skutečnost je taková, že o některých námi zjištěných epidemiích z jejich kraje pracovníci z komunální hygieny ani nevěděli, protože k šetření nebyli přizváni.

Do budoucna je žádoucí zlepšit způsob šetření a hodnocení epidemií souvisejících s vodou (mj. zavedením systému klasifikace podle váhy důkazů), včetně zlepšení laboratorní diagnostiky, zaměřené zejména na verifikaci virových agens pomocí moderních molekulárních metod. Vždyť zatímco v zahraničních přehledech vodních epidemií se dnes běžně setkáváme s noroviry, ale i rotaviry aj., u nás jediným objasněným virovým agens zůstává virová hepatitida A a dvě třetiny případů spadají pod neidentifikovaná agens. Žádoucí je i pravidelné publikování přehledu takto zjištěných epidemií, včetně zjištěných příčin a z nich plynoucích poučení [7]. Důležitým předpokladem ke zlepšení situace v evidenci a hodnocení epidemií vodou přenosných chorob u nás může být skutečnost, že Česká republika si za dva ze svých národních cílů v rámci mezinárodního Protokolu o vodě a zdraví [13], konkrétně úkolu „Omezení rozsahu epidemií a případů chorob souvisejících s vodou“, stanovila:

• zlepšit způsob šetření a hodnocení epidemií souvisejících s vodou (mj. zavedením systému klasifikace hodnocení epidemií podle váhy důkazů); k tomu by jako pomůcka mělo být do konce roku 2009 vydáno metodické doporučení;
• pravidelně (1krát za pět let) publikovat přehled zjištěných epidemií ve vztahu k vodě, včetně zjištěných příčin apod.; první zpráva by měla pokrýt období 2006 až 2010 a být zveřejněna do 31.12.2011.

Poděkování

Děkujeme všem kolegům z krajských hygienických stanic, Odboru epidemiologie infekčních onemocnění SZÚ a NRL pro legionely za poskytnutí informací a zpráv. Bez jejich pomoci by tento přehled nemohl vzniknout.

Do redakce došlo 11.12.2008 

MUDr. František Kožíšek, CSc.

Státní zdravotní ústav

Šrobárova 48

100 42 Praha 10

E-mail: water@szu.cz