Posuzování invalidity u infekčních onemocnění

Souhrn

Cíl práce:
Článek seznamuje s novým posudkově medicínským modelem posuzování invalidity u infekčních onemocnění, které je uplatňováno od 1. ledna 2010.

Materiál a metodiky:
Posudková kritéria posuzování invalidity jsou podrobně upravená vyhláškou č. 359/2009 Sb. V kapitole I přílohy vyhlášky o posuzování invalidity je oblast infekčních onemocnění zpracována s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života. Od roku 2010 je nově invalidita posuzována ve třech stupních. Nový způsob posuzování umožňuje posoudit funkční schopnosti jedince, jeho zdravotní postižení a cíleně kompenzovat pokles jeho pracovní schopnosti.

Výsledky:
V roce 2010 bylo posouzeno celkem 170 375 invalidit a v roce 2014 to bylo 147 121 posouzení. Invalidit pro infekční onemocnění bylo v roce 2010 posouzeno 177 a v roce 2014 to bylo 128 posouzení. Mezi nejčastější příčiny invalidit pro infekční onemocnění patří chronická virová hepatitida, jiné spirochetové infekce, TBC dýchacího ústrojí, virové encefalitidy přenášené klíšťaty a onemocnění HIV/AIDS.

Závěr:
Počet posouzení invalidit pro infekční onemocnění v letech 2010–2014 má snižující se tendenci, obdobně jako u posouzení všech invalidit. Přesto invalidity pro infekční onemocnění představují za sledované období vždy zhruba půl procenta ze všech invalidit.

Klíčová slova:
infekční onemocnění – invalidita – lékařská posudková služba

ÚVOD

Článek seznamuje s pětiletými zkušenostmi s posuzováním invalidity u infekčních onemocnění. Nový model posuzování míry poklesu pracovní schopnosti u infekčních onemocnění je uplatňován od roku 2010 na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. I když infekční onemocnění nepatří mezi nejčastější příčiny invalidity, představují zhruba půl procenta všech invalidit, je třeba jim věnovat pozornost, a to i z důvodu jejich socioekonomických dopadů. [16, 17]. Například pozorujeme pozvolný nárůst invalidit pro onemocnění HIV/AIDS, a to zejména u invalidity III. stupně. Posudkové lékařství řeší svým zaměřením především kompenzaci sociálních a ekonomických dopadů onemocnění na posuzované osoby. Posudkoví lékaři tak navazují na práci klinických lékařů, poskytujících zdravotní péči, a to ve všech případech, kdy je třeba řešit, zmírňovat, kompenzovat nebo odstraňovat nepříznivé sociální důsledky nemocí, úrazů, vad a zdravotních postižení. Dopady jejich činnosti lze vyčíslit na cca 90 mld. ročně. Lékařská posudková činnost v resortu Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) je vykonávána především okresními správami sociálního zabezpečení, jakožto prvoinstančním orgánem, a posudkovými komisemi Ministerstva práce a sociálních věcí jakožto orgánem druhoinstančním. Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, od 1. ledna 2010 nově vymezil nejen posudkově rozhodné skutečnosti pro uznání invalidity, ale zavedl rovněž třístupňový systém invalidity. Zákon o důchodovém pojištění a jeho doprovodná vyhláška č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity, jsou navíc doplněny výklady pracovních postupů a metodickými pokyny vydávanými MPSV a Českou správou sociálního zabezpečení (ČSSZ), jakožto doporučené postupy k posouzení invalidity [1, 13, 14, 18].

INVALIDITA JAKO POSUDKOVĚ MEDICÍNSKÁ KATEGORIE

Invalidita jako posudkově medicínská kategorie systému důchodového pojištění je kategorií vícerozměrnou, neboť obsahuje zdravotní, pracovní, sociální, právní a ekonomické skutečnosti. Základní a výchozí příčinou invalidity je vždy zdravotní postižení, které musí mít charakter dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav má trvat déle než jeden rok; může trvat i řadu let nebo se jedná i o stav trvalý. Nepříznivost se musí projevovat podstatným snížením až výpadkem fyzických, duševních nebo smyslových schopností, nezbytných pro práci/výdělečnou činnost, tj. nepříznivým dopadem na tzv. fyzický potenciál pojištěnce. Nepříznivost se může také promítat do omezené schopnosti/neschopnosti využívat tzv. kvalifikační potenciál, tj. dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti získané výkonem různých výdělečných činností/zaměstnání či neschopností pokračovat v dosavadní výdělečné činnosti. Pracovní aspekty invalidity se projevují v nepříznivém dopadu na pracovní potenciál (fyzický a kvalifikační), tj. v poklesu schopnosti vykonávat soustavnou výdělečnou činnost až úplnou neschopností pracovat, v potřebě zvýšené ochrany na trhu práce nebo ve schopnosti pracovat jen za zcela mimořádných podmínek. Prakticky to znamená schopnost pracovat v podstatně menším rozsahu nebo intenzitě, vykonávat práci s podstatně nižšími nároky na duševní, fyzické nebo smyslové schopnosti nebo s podstatně nižšími nároky na kvalifikaci, popř. až neschopnost soustavně pracovat. Závažným důsledkem podstatného poklesu pracovní schopnosti až neschopnosti pracovat je podstatný pokles až výpadek příjmů ze soustavné výdělečné činnosti oproti době před vznikem invalidity. Sociálním aspektem invalidity je kompenzace poklesu pracovní schopnosti/ztráty pracovní schopnosti a tím podmíněného poklesu nebo ztráty příjmů invalidním důchodem. Invalidita není kategorií statickou ale dynamickou; v konkrétním případě může dojít i ke změně stupně invalidity – zvýšení nebo snížení stupně invalidity nebo i k jejímu zániku. Jde o vícerozměrnou kategorii, proto se v rámci invalidity může v časové ose měnit zdravotní stav, pracovní schopnost, kvalifikace i rozsah a charakter pracovního zapojení pojištěnce [9, 11, 16]. Pojištěnec je podle zákona o důchodovém pojištění invalidní, jestliže procentní míra poklesu pracovní schopnosti poklesla:

• a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně;
• b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně;
• c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně [18].

Počet posouzení invalidit celkem a v rozdělení podle jednotlivých stupňů v letech 2010–2014 ukazuje tabulka 1 [5].

Z tabulky je patrné, že počet posudků pro účely invalidity na první instanci činil v roce 2014 celkem 147 121, což je o 2 297 posudků méně než v roce 2013 (pokles o 1,5 %) a o 23 254 méně než v roce 2010 (pokles o 11,6 %). Od roku 2010 do roku 2014 došlo rovněž k poklesu nepřiznaných invalidit. V roce 2010 to bylo 14,66 % nepřiznaných invalidit a v roce 2014 již jen 11,82 % (tj. pokles o 2,84%) ze všech žádostí o posouzení. Od roku 2010 naopak pozorujeme mírný nárůst posouzení invalidit prvního a druhého stupně a mírný pokles invalidit třetího stupně. V roce 2010 představovaly invalidity prvního stupně 36,48 % a v roce 2014 tvořily 37,68 %. I v roce 2014 tak stále tvořily největší procento ze všech posouzení za sledované období. Pouze v roce 2010 představovaly invalidity druhého stupně 16,34 %, poté vzrostly v roce 2011 na 18,18 % a tento trend si již zachovaly až do roku 2014, kdy tvořily 18,92 %. Druhou nejčastější invaliditou jsou invalidity třetího stupně, které v roce 2010 tvořily 32,52 % a v roce 2014 31,58 %.

OBECNÉ POSUDKOVÉ ZÁSADY PRO INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ

Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující výsledek interakce mezi infekčním agens, jeho množstvím, patogenitou, obranyschopností organismu a léčebným procesem. Přitom je nutno vzít v úvahu, že některá infekční agens mohou perzistovat v organismu, případně s možnými reaktivacemi, mohou zůstat rezidua po akutním onemocnění, může dojít k přechodu do chronického stadia nemoci, jeden mikroorganismus může postihovat různé orgány. Míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle funkčního postižení napadeného orgánu nebo systému, podle aktivity procesu a dopadu na celkovou výkonnost. Při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti u infekčních postižení by mělo sledované období, rozhodné pro posouzení, trvat zpravidla jeden rok. Samotné prodělání infekce, bez funkčních poruch charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, nepůsobí pokles pracovní schopnosti. Zjištění nosičství, i když je důvodem k vyloučení z některých pracovních činností, nepůsobí pokles pracovní schopnosti [16].

Tabulka 2 ukazuje počet invalidit pro infekční onemocnění celkem a v rozdělení podle jednotlivých stupňů v letech 2010–2014 [5].

Z tabulky je zřejmý snižující se počet posouzení invalidit pro infekční onemocnění v letech 2010–2014, obdobně jako u posouzení všech invalidit. Poklesl rovněž počet nepřiznaných invalidit od roku 2010 do roku 2014, a to o 2,67 %. Od roku 2010 však u infekčních onemocnění pozorujeme mírný nárůst posouzení invalidit prvního stupně. Naopak u invalidit druhého stupně došlo v roce 2014 ke snížení oproti roku 2010 o 2,19 %.

Následující tabulka 3 ukazuje porovnání přiznaných invalidit celkem pro všechna onemocnění s invaliditami pro infekční onemocnění za období 2010–2014 [5].

Z uvedených údajů vyplývá, že zastoupení invalidit pro infekční onemocnění se pohybuje od roku 2010 do roku 2014 vždy v rozmezí půl procenta všech přiznaných invalidit.

Z infekčních onemocnění jsou nejčastější příčinou invalidity chronická virová hepatitida a jiné spirochetové infekce, dále s velkým odstupem následují TBC dýchacího ústrojí, virová encefalitida přenášená klíšťaty, onemocnění HIV/AIDS a následky poliomyelitidy. Tabulka 4 ukazuje vývoj invalidity u těchto onemocnění za období 2010–2014.

Jedním z nejčastějších infekčních onemocnění, které je příčinou invalidity, je chronická virová hepatitida. V letech 2010–2014 zaujímala první místo ze všech infekčních onemocnění, v roce 2014 byla na místě druhém. Počet posouzení poklesl od roku 2010 do roku 2014 o 40 případů.

Posudkové hledisko při stanovení při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti při hepatitidě B, C, D vychází z nutnosti zhodnotit funkční kapacitu jater (podle biochemické a histologické aktivity zánětlivé a fibrotické), poruchy metabolismu, encefalopatii, mimojaterní projevy (např. typu artralgií, artropatií, artritid, glomerulonefritidy, nodózní polyarteritidy, vaskulitidy, esenciální smíšené kryoglobulinémie, perikarditidy, pankreatitidy, diabetes mellitus, porphyria cutanea tarda, autoimunitní tyreoiditidy, Sjögrenova syndromu, uveitidy, aplastické anémie, periferní neuropatie, pruritu, Behcetova syndromu, svalové slabosti) a výsledek léčby. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující dopad vlastního postižení jater a mimojaterních projevů na celkovou výkonnost a schopnost vykonávat denní aktivity. Postižení po hepatitidě A, pokud funkční poruchy mají charakter dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, se posuzují srovnatelně [6, 7, 8, 15].

Druhou nejčastější příčinou invalidity za sledované období jsou jiné spirochetové infekce, které se dostaly v roce 2014 na první místo s počtem 228 posouzení. Mírný nárůst pozorujeme rovněž u onemocnění HIV/AIDS. V roce 2014 bylo posouzeno 40 případů invalidity oproti 35 případům v roce 2010. U ostatních onemocnění dochází však obecně k mírnému poklesu případů posouzení invalidity.

DISKUSE

Pro správné posudkové rozhodnutí není směrodatná samotná diagnóza, neboť neodráží průběh a vývoj onemocnění, neodráží zachovalou psychickou funkční schopnost pacienta. Posudkově rozhodné pro uznání invalidity nejsou jen skutečnosti o zdravotním stavu, ale také o funkčním dopadu zdravotního postižení na využívání pracovního potenciálu včetně kvalifikace, míry poklesu pracovní schopnosti.

Poklesem pracovní schopnosti se pak rozumí pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost v důsledku omezení tělesných, smyslových a duševních schopností ve srovnání se stavem, který byl u pojištěnce před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS). Pokles pracovní schopnosti se tedy hodnotí ve vztahu ke stavu před vznikem DNZS a projevuje se v oblasti omezení schopností nutných pro práci, tj. v omezení tělesných, smyslových a duševních schopností. Současně a neoddělitelně má své konsekvence v oblasti pracovní, tzn. pracovního začlenění a schopnosti výkonu soustavné výdělečné činnosti. Ty se mohou projevovat např. existencí určitých omezení při práci, snížením schopnosti nebo neschopností vykonávat dosavadní práci, výdělečnou činnost, neschopností pracovat v takovém rozsahu a intenzitě jako před vznikem DNZS nebo neschopností využívat z důvodu DNZS vzdělání, zkušenosti, znalosti, kvalifikaci včetně zkušeností a znalostí z předchozích výdělečných činností. Většina infekčních nemocí je nejen léčitelná, ale i vyléčitelná, a proto infekční nemoci přecházejí do chronického stadia a následné invalidity jen výjimečně.

Většinou se jedná o virové infekce, kde typickým příkladem je HIV infekce [2, 3, 4, 12].

Na druhé straně jsou chronické infekce často provázeny psychickými poruchami z obavy a strachu (stigma a utajování nemoci), jež se projevují jako psychoneuroendokrinodysimunoregulace, deprese a poruchy kognitivních funkcí. K tomu přispívá i vleklý zánět s aktivací prozánětlivých cytokinů s porušením hematoencefalické bariéry a ovlivnění neurokrinního a neurotrasmiterového systému.

Infekční lékařství není orgánově specifický obor. Nemoci jsou dány infekčním agens, jeho množstvím a agresivitou, obranyschopností organismu, respektive interakcí mezi cizím mikroorganismem a makroorganismem a léčebným procesem. Některá infekční agens mohou být tolerována imunitou, respektive unikat obranyschopnosti (typicky viry hepatitidy B a C), mohou perzistovat v organismu pod kontrolou imunity s možnými reaktivacemi (typicky herpetické viry, např. s projevem herpes zoster, nebo virus spalniček), nebo mohou být spouštěcím mechanismem pro autoimunitní nemoci. Jeden mikroorganismus může postihovat různé systémy. Eventuální rezidua po akutním onemocnění nebo přechod do chronického stadia, včetně dlouhodobého zhoršení zdravotní a sociální schopnosti a invalidity, zasahuje do všech klinických oborů [13, 17].

Nepříznivé faktory z hlediska pracovní schopnosti a invalidity, případně neschopnost vykonávat soustavnou výdělečnou činnost musí být hodnoceny podle postiženého systému a orgánu v součinnosti s oborem, který je pro toto postižení orgánově specifický.

Obtížné posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti, případně invalidity, v oboru infekční medicíny provází především stavy, které nejsou snadno kvantifikovatelné. Jsou to choroby nebo syndromy, u nichž nelze objektivizovat intenzitu subjektivních potíží a snížení míry pracovní schopnosti ve vztahu k určité klinické jednotce, např. bolesti v kloubech nebo potíže spojené s vertebrogenním algickým syndromem při diagnóze lymeské borreliózy, kterou provází chudý objektivní nález. Z hlediska infekčního lékařství jsou to nejčastější nemoci spojené s únavou, jako např. chronické virové hepatitidy B, C a D, infekce HIV, ale i další infekce CMV, EBV a dalšími herpetickými viry, lymeská borrelióza, mykotické infekce, subakutní bakteriální endokarditida, okultní abscesy bakteriální a jiné etiologie, obecně fokální infekce, mykobakteriózy, parazitární onemocnění [7, 8, 15]. Dosavadní zkušenosti s posuzování invalidity u infekčních onemocnění však prokazují oprávněnost nastavených posudkově medicínských hledisek.

ZÁVĚR

Lékařské pojetí posudkových kritérií invalidity převádí statické diagnózy do funkčně dynamické podoby. Zdravotní postižení je posudkově medicínská kategorie vyjadřující dlouhodobost trvání a při posuzování poklesu pracovní schopnosti se vychází nejen z etiopatogeneze stavu, ale hodnotí se také stav funkčního zdraví. Funkčním zdravím se rozumí hodnocení zachovaných schopností/funkcí a porušení nebo ztráta funkcí na systémech, orgánech, částech těla, které se zdravotním postižením souvisejí ať přímo jako nedílné klinické projevy, či nepřímo v důsledku nepříznivých průvodních jevů léčby, komplikací, průvodních duševních poruch a jiné. Je třeba však zdůraznit, že základem pro posouzení zdravotního stavu posudkovým lékařem je soubor srozumitelných klinických, pracovních a sociálních dat.

U infekčních onemocnění osobní anamnéza a nynější onemocnění sdělují zdravotní poruchy, jejich vznik či objevení se prvních příznaků, další průběh s uvedením stavů zlepšení a zhoršení, hospitalizací, úspěšnosti či neúspěšnosti léčby a s tím související pracovní neschopnosti, pokusy i neúspěchy v pracovním zařazení. Funkčně definovaná diagnóza obsahuje v jednoduché podobě klíčové momenty dokládající vznik, průběh, závažnost vzniklé poruchy, léčbu, aktuální stav, pracovní úspěchy či neúspěchy. Takto uvedené údaje musí být podloženy ověřenými zdroji dat, jejichž získání se neobejde bez spolupráce ošetřujícího lékaře, odborných specialistů ambulantních či nemocničních, zdravotnických a sociálních zařízení. Posuzování invalidity je komplexní proces založený na odborném lékařském posouzení lékařem sociálního zabezpečení. Stávající způsob posuzování umožňuje posoudit funkční schopnosti jedince, jeho zdravotní postižení a cíleně kompenzovat pokles jeho pracovní schopnosti. Posuzováním invalidity z pohledu hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení tak zohledňuje i kvalitu života posuzované osoby, nejen schopnosti pracovat.

V lékařské posudkové činnosti v sociálním zabezpečení jde o řešení komplexního problému, který má tři základní aspekty – medicínský, ekonomický a sociální, vsazené do relevantních norem právního prostředí. A právě specifické právní prostředí významně podtrhuje odlišnost činnosti lékařů sociálního zabezpečení od činnosti lékařů v rezortu zdravotnictví. Při činění posudkových závěrů postupuje každý posudkový lékař podle právních předpisů a podle vnitřních instrukcí a metodických pokynů zaměstnavatele. I přesto se podařilo do právních předpisů přenést převažující funkční hledisko posudkové zhodnocení orgánového postižení, nikoliv statické hodnocení indexových chorob. Výsledky posuzování invalidity u infekčních onemocnění dokládají opodstatněnost stávajících posudkově medicínských kritérií.

Do redakce došlo dne 8. 9. 2015.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svobody 31

323 18 Plzeň

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz