Diabetes mellitus v ambulantnej praxi – editorial

Milí čitatelia,

dostávate do rúk najnovšie číslo časopisu Forum diabetologicum, ktorého hlavnou témou je diabetes mellitus v ambulantnej praxi. Konštatovanie, že diabetes mellitus (DM) je neinfekčnou pandémiou z celosvetového i slovenského pohľadu, je ako nosenie dreva do lesa. V priebehu rokov sa opakovane stretávame s rôznymi, často vášnivými, diskusiami ohľadom starostlivosti o pacientov s DM. Tieto diskusie prebiehajú na odbornej, pacientskej i občianskej úrovni, sú pri rôznych stretnutiach v rámci kongresov, sympózií, formálnych i neformálnych stretnutí a rokovaní, ale aj na masmediálnej úrovni. Argumentácie rôznych strán sú niekedy profesionálne, poloprofesionálne, niekedy amatérske, niekedy chaotické, niekedy zavádzajúce až nepravdivé. Často im chýba znalosť základných informácií o DM, ale hlavne uvedomenie si, že diabetes mellitus je závažné ochorenie, ktoré významným spôsobom znižuje kvalitu a dĺžku života pacientov. Mnohí si neuvedomujú alebo si nedomyslia skutočný význam slov morbidita a mortalita.

Známy americký spisovateľ Robert Fulghum napísal bestseler Čo by som bol rád napísal. Autor v tejto knihe konštatuje, že mnohé dôležité myšlienky boli pred ním už dávno publikované. V tomto kontexte by mohlo byť inšpirujúce pre mnohých diskutérov na tému starostlivosti o chorých s DM, aby si prečítali to, čo je o DM už napísané. Bolo by dobre, ak by mali k dispozícii knihu typu Čo by som si rád prečítal o diabete, ale Fulghum sa tejto problematike nevenoval. Je však jednoduché riešenie. Vhodné je si stiahnuť z internetu na prvý pohľad fádny materiál. Nestačí si ho stiahnuť, ale je nutné si ho aj prečítať. Jedná sa o Vestník MZ SR 2011. Pre tých, ktorí nechcú strácať čas surfovaním, sme vybrali podstatné texty z platného materiálu 43. odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom s diabetes mellitus zo dňa: 16. 12. 2011. Ak neradi čítate právnicky formulované texty, prečítajte si aspoň slová vyznačené tučným písmom. Nezaberie vám to veľa času.

Čl. I

Účel odborného usmernenia

Účelom tohto odborného usmernenia je usmerniť skríning, diagnostiku, liečebné postupy, monitoring a iné opatrenia súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pacientom so všetkými typmi diabetes mellitus (ďalej len „DM“) a hraničnými poruchami glukózovej tolerancie (prediabetes).

Čl. II

Formy poskytovania zdravotnej starostlivosti pre pacientov s DM

1. Ambulantná zdravotná starostlivosť je poskytovaná v ambulancii lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo (ďalej len „všeobecný lekár“), ktorý:
• a) v intervaloch medzi jednotlivými určenými kontrolnými vyšetreniami u špecialistu v špecializačnom odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (ďalej len „diabetológ“) alebo u špecialistu v špecializačnom odbore pediatrická endokrinológia a diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (ďalej len „detský diabetológ“), pri nezhoršenom zdravotnom stave pacienta, kontroluje jeho zdravotný stav, dodržiavanie nastavenej terapie a predpisuje lieky odporučené lekárom špecialistom
• b) vykonáva aktívny skríning DM pre osoby s rizikovými faktormi pre vznik DM 2. typu, a to vyhľadávaním osôb s dyslipoproteinémiou, obezitou a metabolickým syndrómom v kratších intervaloch ako v rámci preventívnych prehliadok
• c) pozitívne ovplyvňuje životný štýl pacienta, jeho diétne zvyky, fajčenie, príjem alkoholu, nedostatočnú fyzickú aktivitu a nedostatok sociálnych vzťahov a podieľa sa na koordinácii správnej diagnostiky a komplexnej terapie chronických diabetických komplikácií a sprievodných ochorení
2. Ambulantná špecializovaná zdravotná starostlivosť je pre dospelých pacientov s DM poskytovaná diabetológom a pre pacientov v detskom veku detským diabetológom. Diabetológ a detský diabetológ poskytujú komplexnú špecializovanú zdravotnú starostlivosť pacientom s DM všetkých typov, evidujú každého pacienta s novozisteným DM, upresňujú diagnostiku DM, poskytujú úvodnú a pokračujúcu edukáciu, rozhodujú o terapii a určujú terapeutické ciele. V spolupráci s ďalšími špecialistami diagnostikujú a liečia diabetické komplikácie. Pri každom kontrolnom vyšetrení v ambulancii sledujú parametre uvedené v prílohe č. 8. Frekvencia vyšetrení v špecializovanej ambulancii je uvedená v prílohe č. 5.
3. Ambulantná zdravotná starostlivosť je poskytovaná aj príslušnými lekármi – špecialistami so špecializáciou v špecializačných odboroch oftalmológia, nefrológia, neurológia, chirurgia, angiológia, kardiológia, prípadne ďalších, poskytujúcich zdravotnú starostlivosť pri liečbe chronických diabetických komplikácií mikroangiopatických (retinopatia, nefropatia, polyneuropatia) a makroangiopatických (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, náhla cievna mozgová príhoda, ischemická choroba dolných končatín).Terapiu chronických komplikácií, ktorá vyžaduje multidisciplinárny diagnostický a terapeutický prístup, koordinuje diabetológ v spolupráci s príslušnými špecialistami a všeobecným lekárom.
4. Ústavná zdravotná starostlivosť sa poskytuje
• a) v rámci interných kliník alebo oddelení pre dospelých pacientov
• b) v rámci detských kliník a oddelení pre pacientov v detskom veku
• c) v Národnom endokrinologickom a diabetologickom ústave v Ľubochni ako vysoko špecializovaná zdravotná starostlivosť pre všetky vekové kategórie pacientov
• d) na príslušných klinikách a oddeleniach podľa druhu komplikácie pre pacientov s chronickými komplikáciami DM
• e) ako neodkladná zdravotná starostlivosť pri liečbe život ohrozujúcich akútnych komplikácií DM

Čl. III

Skríning a diagnostika

1. Pre určenie DM sa hodnotí glykémia v celej kapilárnej krvi alebo v plazme. Skríningové vyšetrenie glykémie sa vykonáva:
• a) u osôb bez rizikových faktorov pre vznik DM ako súčasť preventívnych prehliadok raz za dva roky v ambulancii všeobecného lekára
• b) po záťaži 75 g glukózy v rámci preventívnej starostlivosti v materstve v ambulancii lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo
• c) u pacientov s výskytom rizikových faktorov ako aktívny skríning DM 2. typu v ambulancii všeobecného lekára, ktorého postup je uvedený v prílohe č. 1 
• d) pri výskyte príznakov cukrovky (polydipsie, polyúrie, chudnutí a únave nejasnej príčiny)
2. Ak sa zistia hraničné alebo patologické hodnoty glykémie, odosiela všeobecný lekár pacienta na komplexnú diagnostiku a liečbu k diabetológovi alebo detskému diabetológovi.

Čl. IV

Liečebné postupy

1. Liečebný plán sa vypracováva individuálne s cieľom dosiahnuť optimálnu metabolickú kompenzáciu so zreteľom na vek, zamestnanie pacienta, jeho fyzickú aktivitu, prítomnosť chronických diabetických komplikácií, pridružených ochorení a sociálnej situácie pacienta.
2. Diabetológ
• a) odporúča individuálne diétny režim podrobnou inštruktážou výmenných ekvivalentov
• b) odporúča zmenu životného štýlu ako zvýšenú fyzickú aktivitu a nevhodnosť fajčenia
• c) edukuje pacienta a členov rodiny o základných patofyziologických princípoch ochorenia, o režimových opatreniach, selfmonitoringu glykémií a glykozúrie, selfmanažmente, aplikácii inzulínu
• d) stanovuje individuálne liečebné ciele
• e) určuje farmakologickú liečbu DM a pridružených ochorení. Podmienkou úhrady liečby na základe verejného zdravotného poistenia je použitie liekov v súlade s aktuálne platným znením indikačných obmedzení
• f) informuje o psychologicko-sociálnej starostlivosti pre pacientov s DM

Čl. V

Liečebný postup u DM 1. typu

• 4. U dospelých, za optimálnych podmienok, sa pacient nastavuje na terapiu inzulínom v ambulancii diabetológa.
• 5. U pacientov v detskom veku sa terapia inzulínom zahajuje v ústavnom zdravotníckom zariadení.

Čl. VI

Liečebný postup u DM 2. typu

• 3. Farmakologickú terapiu určuje výlučne diabetológ a u detí detský diabetológ, ktorý komplexne posúdi terapiu vo vzťahu k veku, telesnej hmotnosti, pracovnému zaradeniu, prítomnosti chronických diabetických komplikácií a pridružených ochorení.

Ako tento vestník komentovať? Rozdelenie kompetencií rôznych lekárov je zodpovedné a rešpektuje starostlivosť zameranú na pacienta. Súčasný spôsob organizácie starostlivosti u chorých s DM dáva predpoklad na dlhodobé zlepšenie zdravotného stavu pacientov s týmto rizikovým ochorením. Máme záujem o zdravotný stav pacienta a jeho životnú prognózu? Prečo je potrebné tento spôsob starostlivosti zlikvidovať? Kto si to vezme na svoju osobnú zodpovednosť? Kto bude mať z toho prospech? Určite to nebude pacient.

Na záver sa ešte raz vrátime k Fulghumovi, k jeho najznámejšej knihe Všetko, čo naozaj potrebujem vedieť, som sa naučil v materskej škole. Toto sa naučil na pieskovisku v nedeľnej škole: Hraj fér. – Nikoho nebi. -Vráť veci tam, kde si ich našiel.- Upratuj po sebe. – Neber nič, čo ti nepatrí... Všetko, čo potrebujete vedieť, tam niekde je. Slušnosť, láska, hygiena, ekológia, politika, rovnosť a rozumný život. Povedzte to zložitými dospelými výrazmi a vztiahnite si to na svoj život a na svoje rozhodnutia.

Aj o pacienta s diabetes mellitus je potrebné sa slušne profesionálne starať so znalosťou veci, s príslušnou diabetologickou atestáciou a s dostatočnými klinickými skúsenosťami.

V Bratislave a v Košiciach, apríl 2015

MUDr. Zuzana Némethyová, CSc.

MUDr. Vladimír Uličiansky

editori