Ošetřovatelská dokumentace jako součást ošetřovatelského procesu a podpory důstojnosti člověka s demencí

Souhrn

Dobře vedená ošetřovatelská dokumentace výrazně napomáhá k zajištění kvalitní a důstojné péče, obzvláště pak u lidí s demencí. Součástí takové dokumentace je kromě ošetřovatelské anamnézy také anamnéza biografická, která mapuje historii jedince, jeho rodinu, pracovní život, koníčky, zvyky a důležité události v jeho životě. Na základě takové anamnézy může být vypracován individuální ošetřovatelský plán, který plně respektuje důstojnost a autonomii jedince. Článek popisuje dokumentaci, která je vedená u lidí s demencí v zařízeních rezidenční i stacionární péče v Anglii.

Klíčová slova:
demence – dokumentace – důstojnost – ošetřovatelská péče – ošetřovatelský plán

Úvod

V praxi se můžeme setkat s různými typy lékařské i ošetřovatelské dokumentace. V České republice hovoří zákony o tom, co má zdravotnická dokumentace obsahovat^(10,11), ale neexistuje norma, která by ukládala přesně, jak má dokumentace vypadat. Zdravotnická dokumentace pak bývá obvykle vytvořena na základě specifických potřeb jednotlivých pracovišť, nebo je předávána z generace na generaci a jenom doplňována různými přílohami. Někdy však tato dokumentace působí jako hromada papírů, kde jsou informace zaznamenávány chaoticky, mnohdy i duplicitně a bohužel i zbytečně, protože se s nimi dál již nepracuje. Přitom dokumentace může plnit důležitou roli v komunikaci nejen mezi profesionálními pečujícími navzájem, ale zároveň i mezi profesionály, klienty a jejich rodinou, protože i klient a jeho rodina jsou aktivními účastníky plánování individualizované péče.

Všichni pečující se učí odebírat a dokumentovat ošetřovatelskou anamnézu, která se skládá z několika položek týkajících se fyzického a psychického stavu klienta. Tato anamnéza je však jenom jednou částí celého obrazu člověka. K tomu, abychom mohli dobře pečovat a ošetřovat, potřebujeme mnohem více než informace o výšce, váze, frekvenci vylučování a přijímání potravy. Už Florence Nightingalová propagovala integritu každého člověka v kontextu jeho prostředí⁽¹⁾. V moderním, velmi technickém ošetřovatelství se na skutečnost, že je člověk ovlivněn a formován prostředím, ze kterého přichází a že má vlastní životní historii, nebere příliš velký zřetel. Ani dokumentace mnohdy tuto část života nezohledňuje.

Má-li však být poskytovaná péče kvalitní, empatická, holistická a má-li respektovat autonomii a důstojnost každého jedince, pak je nezbytné, abychom se zabývali i biografií svých klientů a pečovali o ně v kontextu těchto informací. Zvláště u klientů s kognitivní poruchou hraje biografická anamnéza nezastupitelnou roli⁽⁴⁾ . Biografická anamnéza je například součástí konceptu bazální stimulace⁽³⁾, konceptu prof. Böhma⁽⁸⁾ a je také nedílnou součástí reminiscenční terapie^{(4, 6)}. Myslím si, že by však měla být běžnou součástí každé dokumentace související s poskytováním péče a ošetřující a pečující personál by měl umět s anamnestickými údaji pracovat a začlenit je do každodenní péče ve prospěch klienta. S využitím těchto informací pak může poskytovat péči respektující důstojnost u všech klientů ve složitých a náročných situacích, a to i klientům s poruchami kognitivních funkcí.

Na důstojnost může být nahlíženo ze dvou pohledů. Jeden pohled je ten vnitřní a vyjadřuje, jak si každý jedinec váží sám sebe. Druhý pohled je vnější a zahrnuje to, jakou míru důstojnosti člověku připisuje jeho okolí^(5,7). Obě tyto dimenze spolu úzce souvisí a jsou vzájemně propojeny. Pokud není respektována důstojnost okolím, dochází k snižování sebeúcty. Chování personálu při komunikaci a při poskytování ošetřovatelské péče, zvláště při provádění některých specifických výkonů jako je hygienická péče, péče o vyprazdňování či podávání stravy, pak může důstojnost respektovat a posilovat sebevědomí, autonomii a nezávislost klienta nebo naopak důstojnost snižovat a působit ponížení a umocňovat závislost na druhých^{(7, 2)}. Důstojnost je základním lidským právem definovaným v mnoha dokumentech^{(5, 11)}.Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny v článku 1 praví: „Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“⁽⁹⁾ Z hlediska právní moci, ale i z hlediska ryze lidského, jsme tedy zavázáni poskytovat péči, která respektuje lidskou důstojnost.

V listopadu 2009 jsem navštívila v rámci projektu Leonardo da Vinci, podporovaného Národní agenturou pro vzdělávací programy⁽¹²⁾, město Stafford ve střední Anglii. V průběhu pětidenního pobytu jsem byla pozvána do několika zařízení pečujících o seniory s demencí. Zde jsem měla možnost seznámit se s poskytovanou péčí a s dokumentací, kterou pečující používají poslední rok. Tuto dokumentaci mi poskytli zaměstnanci Hillfield House Burton on Trent⁽¹⁴⁾. Dokumentace zahrnuje nejen anamnézu ošetřovatelskou, ale také velmi dobře zpracovanou anamnézu biografickou. V dokumentaci je prostor pro plánování péče a pro pravidelné hodnocení efektivity poskytované péče. A co je nejdůležitější? V praxi tato dokumentace funguje a pečující ji využívají ve prospěch klientů.

Dokumentace sestává z devíti částí. První část obsahuje formální informace o klientovi. Druhá část je individuální plán sociální péče sestavený na základě všech dostupných informací sociálním pracovníkem. Třetí část označená jako „Hodnotící dokument“ začíná oslovením klienta a jeho pečujících s prosbou o sdělení informací, které jsou potřebné k zajištění adekvátní péče. Tato část dokumentace, kterou vyplňuje profesionál společně s klientem a jeho laickými nebo profesionálními pečujícími při přijetí do residenční péče, je psána velkými tučnými písmeny, srozumitelně a doplněna je názornými obrázky. V závěru každé strany je místo pro hodnocení rizika a místo pro plánování podpory a péče. Otázky směřují do oblasti víry, sociálních aktivit, mobility, ale také do oblasti zdraví a péče o zdraví (alergie, užívané léky, jméno a adresa praktického lékaře) a do oblasti osobní péče a podpory co největší míry nezávislosti ve všech oblastech běžného života. Kromě těchto vcelku obecně známých informací se dokumentace také zaměřuje na zvyklosti týkající se například usínání, používání kompenzačních pomůcek, osobní péče nebo podávání stravy. V závěru této části dokumentace je prostor pro vlastní vyjádření klienta, jinými slovy, jaká je klientova představa o péči, která mu bude poskytována. Součástí této části dokumentace je i týdenní hodnocení poskytované péče v průběhu prvních šesti týdnů.

Následující, velmi rozsáhlá část, zahrnuje podrobnou biografickou anamnézu „Můj životní příběh“, kterou připravuje pro pečující rodina klienta. Je to vlastně průřez všemi důležitými životními mezníky počínaje dětstvím, přes dospívání a pracovní život. Zahrnuje důležité osoby v životě klienta, včetně rodokmenu, záliby, důležitá místa, která navštívil, důležité události, které ovlivnily jeho život (např. válka), období důchodu a končí prostorem pro vyjádření „Jak má vypadat můj perfektní den“, „Jak bych chtěl být ošetřován“ a „Má přání a preference, jak chci žít nyní a v budoucnosti“. Všechny důležité úseky života jsou doplněny fotografiemi. Tato část dokumentace je využívána všemi pečujícími při kontaktu s klientem. Je dále rozvíjena a doplňována fotodokumentací nových významných událostí. Na základě předchozích informací je následně vypracován velmi podrobný individuální plán péče, která zahrnuje potřeby týkající se fyzického zdraví, psychické pohody, biologických potřeb, smyslového vnímání, psychosociálních potřeb, spirituálních potřeb, řízení financí až po přání, spojená s koncem života. Následuje část „Rozvrh dne“, kde jsou získané informace strukturovány do jednotlivých částí dne, např. kdy bude klient ráno vstávat, jaké rituály budou následovat v souvislosti se snídaní, zda se oblékne před snídaní, či po snídani, jaké šperky si přeje nosit, co bude dělat během dopoledne, kdy bude klient vykonávat hygienickou péči a s jakou podporou atp.

Tato rozsáhlá část je významná právě pro poskytování individualizované a důstojnost respektující péče. Informace jsou získávány podle dobře připravené struktury, jsou obsáhlé a tvoří dokonalý obraz o historii i současnosti jedince.

Dokumentace dále obsahuje část určenou pro záznamy praktického lékaře, hodnotící škály soběstačnosti, management chronických ran, hodnocení bilance tekutin, záznam o přijímání potravy a polohovací záznam, což jsou prvky, které se vyskytují i v naší dokumentaci. Za velmi významný považuji záznam o použití omezovacích prostředků, který je v našich podmínkách nezvyklý a který obvykle není a ani nemusí být součástí zdravotní dokumentace^{(10, 12)}. V dokumentaci, s kterou jsem se setkala v Anglii, tato položka tvoří samostatnou část, kde je přesně uváděno kdy, z jakého důvodu, jaký prostředek byl použit a kdo ho použil. Takto vedená dokumentace přispívá k zvažování použití omezovacích prostředků a tím eliminuje jejich zneužívání na úkor využívání dalších nefarmakologických přístupů v péči o osoby s kognitivní poruchou.

U nás se setkávám s tím, že si zdravotníci stěžují na to, jak mnoho času jim zabere administrativa včetně vedení dokumentace a také na to, jak je jejich práce marná, protože je to jenom „vypisování papírů“ a jakési břemeno k jejich náročné práci. Tento názor se změní v okamžiku, kdy zjistí, že jim dokumentace pomáhá v efektivním poskytování péče „šité na míru“. Dokumentace, s kterou jsem se seznámila v Anglii, je účelnou součástí ošetřovatelského procesu. Klient je součástí týmu, má možnost rozhodovat a vyjadřovat se k poskytované péči. Takto vedená dokumentace nejen usnadňuje orientaci v ošetřovatelských intervencích, ale také podporuje důstojnost a autonomii klienta.

Na závěr je však nutné dodat, že také v českých zařízeních pečujících o seniory s demencí, se dokumentace pozvolna mění a přetváří ve prospěch pacientů. Doufám, že moje informace budou v tomto procesu nápomocné.

Mgr. Eva Rohanová

VOŠZ a SŠZ v Ústí nad Labem

Mgr. Eva Rohanová

eva.rohanova@atlas.cz

Vystudovala Střední zdravotnickou školu v Mostě. V roce 1998 ukončila bakalářské studium ošetřovatelství na 1. LF UK v Praze. Magisterské studium na katedře Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích na FHS UK v Praze ukončila v roce 2004. Od maturity až do roku 2002 pracovala jako zdravotní sestra v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Od roku 2002 působí na VOŠZ a SŠZ v Ústí nad Labem jako odborná učitelka. Zabývá se respektováním důstojnosti při poskytování ošetřovatelské péče. Článek vznikl na podkladě odborné stáže v zařízeních poskytujících péči o osoby s demencí ve Staffordu ve střední Anglii.