Jsou cílové hodnoty pro léčbu arteriální hypertenze odlišné ve středním a vyšším věku?
Co říkají klinické studie, guidelines a jaká jsou současná doporučení pro klinickou praxi.

Súhrn

Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním vyššího věku s vysokým rizikem kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací. Ve středním věku není pochyb, že účinná léčba a dosažení cílových hodnot krevního tlaku <140/80 mmHg významně snižuje výskyt komplikací – cévních mozkových příhod, kardiovaskulárních událostí, celkové i kardiovaskulární úmrtnosti. Vědeckých důkazů pro léčbu starších pacientů nad 65 let, či dokonce nad 80 let je mnohem méně a některé studie naznačují, že mortalita při razantnějším snížení systolického krevního tlaku – a to již od hodnot STK pod 135 mmHg a nižších – neklesá, ale naopak stoupá (tvar mortalitní křivky podobný písmeni J nebo U). Nedostatek konzistentních důkazů odrážejí i současná americká, evropská a česká guidelines, jejichž doporučení pro cílové hodnoty krevního tlaku u seniorů se liší. V praxi se tak liší i hranice cílových hodnot mezi jednotlivými lékaři. V článku přinášíme přehled výsledků dosud publikovaných studií zaměřených na účinnost léčby hypertenze i doporučení pro optimální kontrolu krevního tlaku u seniorů v klinické praxi.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze – izolovaná systolická hypertenze – stáří – vědecké důkazy – cílové hodnoty krevního tlaku

Úvod

Arteriální hypertenze (AH) má ve stáří vysokou prevalenci, která v populaci nad 65 let dosahuje až 60 %, v populační studii ze Spojených států dosáhla prevalence hypertenze 67 %⁽¹⁾. U převážné části seniorů jde o izolovanou systolickou hypertenzi (ISH).

Rozvoj hypertenze u starých osob souvisí s řadou faktorů, a to jak genetických a behaviorálních, tak především s řadou cévních strukturálních změn spojených s věkem a komorbiditami. Ateroskleróza tepen (arteriální stárnutí) je hlavní příčinou zvyšujícího se systolického krevního tlaku, izolované systolické hypertenze, diastolického srdečního selhání, mozkových lakunárních mikroinfarktů (tzv. small vessel disease) a cévního postižení dalších orgánů. Dalšími faktory přispívajícími k AH ve vyšším věku jsou: narůstající cévní rezistence způsobená ztrátou cévní elasticity (zvýšená arteriální tuhost s rozšířením tloušťky intima-media) a endoteliální dysfunkcí, dále zvýšená senzitivita na příjem soli, zvýšená sympatická aktivita a z komorbidit zejména chronická renální onemocnění a obezita.

Se zvyšujícím se věkem stoupá v běžné populaci systolický krevní tlak srovnatelně u mužů i žen. Hodnoty diastolického tlaku stoupají a peakových hodnot dosahují ve věkové kohortě 50–59 let a dále s rostoucím věkem diastolický krevní tlak mírně klesá (obr. 1)⁽²⁾. Tyto změny pak bezprostředně souvisejí s rozvojem ISH a zvýšeným pulzním tlakem, označovaným také jako tlaková amplituda. Podle epidemiologických studií se s izolovanou systolickou hypertenzí – definovanou jako hodnota systolického krevního tlaku (STK) ≥ 140 mmHg se současnou hodnotou diastolického krevního tlaku (DTK) < 90 mmHg – setkáme až u 87 % starších hypertoniků. To je významné zvláště proto, že u starších pacientů jsou rizika vyššího STK ve smyslu kardiovaskulárních komplikací daleko významnější než rizika zvýšeného DTK. Zvýšené riziko mají též senioři s tlakovou amplitudou vyšší než 60 mmHg.

Arteriální hypertenze (hypertenzní nemoc) je ve středním i vyšším věku spojena s významným rizikem zdravotních komplikací: cévními mozkovými příhodami včetně tranzitorních ischemických atak, kardiovaskulárními příhodami, srdečním selháním, sníženou kvalitou života a vyšší mortalitou. Proto je u všech věkových kategorií doporučována léčba vysokého i zvýšeného krevního tlaku, která snižuje výskyt všech uvedených komplikací. Přestože senioři s hypertenzí tvoří specifickou skupinu, s odlišnostmi v etiopatogenezi, výši komplikací i s potenciální odlišnou reakcí na léčbu, existuje pouze málo klinických studií zaměřených na efektivitu léčby hypertenze u seniorů. Je známo, že u léčených seniorů je méně často dosahováno doporučených hodnot krevního tlaku. Důvodem může být rezistentní hypertenze, ale často jde o horší adherenci k léčbě, odlišné cílové hodnoty tlaku u různých lékařů, ale i příliš komplikovaná guidelines, často s nižší relevancí pro konkrétního pacienta. Historicky byli senioři ve studiích hodnotících efektivitu léčby zastoupeni nedostatečně, a proto je kvalita existujících vědeckých důkazů relativně nízká. V těchto studiích nebyly sledovány nežádoucí účinky léčiv (zejména možných lékových interakcí u seniorů s léčenými komorbiditami) ani nežádoucí účinky léčby ve smyslu výskytu ortostatické hypotenze, která u seniorů s autonomní dysregulací může vést k závažným klinickým manifestacím (hypoperfuze CNS, ledvin, koronárních tepen).

V tomto přehledovém článku se pokusíme shrnout výsledky klinických studií a závěry současných guidelines s ohledem na maximální přínos léčby arteriální hypertenze a navrhnout cílové hodnoty krevního tlaku pro heterogenní populaci seniorů.

Hodnota krevního tlaku – výskyt komplikací a mortalita

Observační studie shodně popisují jednoznačný vztah mezi výší STK a mortalitou. Metaanalýza studií publikovaných před rokem 2000 a provedených na velkém souboru pacientů (n = 7557), jež vyšla v Lancetu před více než 10 lety, potvrdila lineární vzestup mortality v závislosti na výši krevního tlak v rozmezí 160–220 mmHg na počátku sledování. Zatímco u pacientů s hodnotou STK 160 mmHg činila mortalita po dvou letech 21 %, u pacientů s hodnotou STK 190 mmHg dosáhla již 26 % a u pacientů s hodnotou systoly nad 200 mmHg činila mortalita více než 30 %. V této studii byla mortalita ve všech případech vyšší, pokud systolická hypertenze byla doprovázena nižšími hodnotami DTK, a to v rozmezí 68–96 mmHg (nejvyšší mortalita u nemocných s diastolou 68 mmHg a méně⁽³⁾).

Mnohé studie, zahrnující pacienty s nízkými, normálními i vysokými hodnotami tlaku, potvrzují zvyšující se riziko CMP a kardiovaskulárních příhod se stoupajícími hodnotami STK. Tento vztah však nepotvrzuje, že léčba zvýšeného krevního tlaku na cílové hodnoty sníží tato rizika. Agresivní léčba může vést k hypoperfuzi klíčových orgánů a zvýšení rizika komplikací. Další studie prokazují J-tvar nebo dokonce U-tvar mortalitní křivky, tj. zvýšené riziko komplikací/mortality, jak u příliš nízkých, tak u příliš vysokých hodnot krevního tlaku (obr. 2)^{(4, 5)}. Tyto údaje mohou vést k odlišnému přístupu v léčbě hypertenze u starých pacientů a velkým rozdílům stanovených cílových hodnot mezi různými lékaři. Vysvětlením vyšší mortality u pacientů s nízkou hodnotou systolického i diastolického tlaku může být horší vstupní zdravotní stav nebo přítomnost komorbidit (například srdečního selhání).

V populační švédské studii byli pacienti rozděleni podle hodnot systolického tlaku (méně než 120 mmHg, 121–140 mmHg, 141–160 mmHg a více než 160 mmHg). Nejvyšší mortalitu po 4 letech sledování vykázala skupina se STK nižším než 120 mmHg. Mortalitní křivka měl U-tvar s nejnižší mortalitou v rozmezí hodnot 121–160 mmHg. V konečném adjustovaném modelu byla optimální hodnota STK s nejnižší mortalitou 164 mmHg⁽⁵⁾.

K podobným závěrům dospěla i americká studie zahrnující 12 802 pacientů nad 65 let, 1088 bylo starších 85 let. Na U-křivce byla optimální hodnota STK 134 mmHg pro pacienty mladší než 85 let, pro 85leté a starší byla optimální hodnota STK s nejnižší 4letou mortalitou dokonce 182 mmHg⁽⁶⁾. Z těchto studií vyplývá, že optimální hodnoty STK u pacientů nad 80 let mohou být vyšší, než se dlouhodobě předpokládalo.Recentní metaanalýza 7 randomizovaných klinických studií, z nichž 5 bylo prováděno na pacientech nad 65 let, potvrdila J-tvar mortalitní křivky jak v léčených, tak placebových větvích⁽⁷⁾.

Vědecké důkazy pro efektivitu léčby hypertenze u seniorů

Současná doporučení cílových hodnot krevního tlaku vycházejí z výsledků randomizovaných klinických studií, které v minulosti zahrnovaly pouze málo seniorů a vylučovaly seniory s komorbiditami a horším zdravotním stavem. Většina studií zahrnujících seniory měla obvykle cílové hodnoty TK vyšší než 140/90. Tuto skutečnost uvádí i doporučení European Society of Hypertension (ESH) a European Society of Cardiology (ESC) z roku 2013⁽⁸⁾. Je však třeba mít na zřeteli, že ke statisticky významné redukci kardio- a cerebrovaskulární nemocnosti dochází již při mírnějším poklesu STK, nedosahujícím cílových hodnot. V léčbě starších pacientů jsou doporučovány: změna životního stylu, zahrnující fyzickou aktivitu, omezení příjmu sodíku v dietě, omezení vyšší spotřeby alkoholu a u obézních hypertoniků i redukce hmotnosti.

Dále se soustředíme na klinické farmakologické studie léčby hypertenze u pacientů nad 60 let, popřípadě na studie, v nichž starší nemocní tvořili většinu léčených pacientů.

Nejstarší zaslepená RCT studie The European Working Party on High blood pressure in the Elderly (EWPHE) zahrnula 840 pacientů průměrného věku 72 let se vstupními hodnotami STK 160–239 mmHg a DTK 90–119 mmHg, randomizovaných do aktivní větve léčené diuretikem (hydrochlorothiazid + triamteren s eventuálním přidáním metyldopy při nedostatečném efektu) a placebové větve⁽⁹⁾. Průměrné hodnoty tlaku v léčené větvi poklesly na 148/85 (z původních 183/101 mmHg) a došlo ke statisticky významnému poklesu kardiovaskulární mortality o 27 %. Pokles celkové mortality a iktů nedosáhl statistické významnosti.

Další ze studií, The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), randomizovala 4736 pacientů nad 60 let s izolovanou systolickou hypertenzí s hodnotami STK nad 160 mmHg⁽¹⁰⁾. Aktivně léčená skupina chlortalidonem (s eventuálním přidáním atenololu, pokud nebylo dosaženo monoterapií cílových hodnot) vykázala pokles STK s průměrnou hodnotou 143/68 mmHg po 5 letech sledování. Antihypertenzní léčba vedla k 36% poklesu fatálních a nefatálních iktů. K významnému efektu léčby došlo již na konci prvního roku léčby, a to ve všech 3 věkových skupinách (60–69, 70–79 a 80 let a více). Léčba vedla též ke statisticky významnému poklesu kardiovaskulárních událostí. Pokles celkové a KV mortality nebyl statisticky významný. Z post hoc analýzy vyplynulo, že nejvyššího poklesu CMP (o 38 %) bylo dosaženo u seniorů s hodnotou STK 140–150 mmHg. Ve skupině s významnějším poklesem STK pod 140 mmHg poklesl výskyt CMP pouze o 22 %, což nebylo statisticky významné.

Švédská studie The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-1) zahrnula 1627 pacientů ve věku 70–84 let s hodnotami STK nad 180 mmHg a DTK nad 90 mmHg nebo s DTK nad 105 mmHg bez ohledu na výši STK. Léčená skupina dostávala jedno z antihypertenziv (atenolol, pindolol, metoprolol nebo hydrochlorothiazid + amilorid), v případě nedosažení cílových hodnot dvojkombinaci (BB + diuretikum). V této studii vedla léčba ke snížení kompozitních výstupů (CMP a KV událostí) o 40 % a snížila mortalitu o 43 %⁽¹¹⁾. Na tuto studii navázala the STOP-Hypertension-2 trial⁽¹²⁾ zahrnující léčbu antihypertenzivy nově uvedenými na trh (CaB nebo ACE inhibitor) v porovnání s konvenční léčbou (BB a/nebo diuretikum). Studie zahrnula 6614 pacientů. Po 60 týdnech léčby došlo ke srovnatelnému poklesu tlaku pod 160/95 mmHg v obou léčených skupinách, téměř polovina pacientů vyžadovala dvojkombinaci antihypertenziv. Přes pokles tlaku nedošlo k významnému snížení fatálních iktů/infarktů myokardu/jiných kardiovaskulárních fatálních příhod. Z metodologického pohledu byla kritizována léčba kombinovanou medikací (možná kombinace více antihypertenziv), která mohla ovlivnit negativní výsledky studie.

Studie The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) a Systolic Hypertension in China (Syst-China) s podobným designem zahrnuly léčbu CaB nitrendipinem s možností doplnit léčbu ACE inhibitorem nebo thiazidovým diuretikem k dosažení cílové hodnoty STK pod 150 mmHg se současným poklesem nejméně o 20 mmHg od zařazení. Ve studii Syst-Eur(n = 4695) došlo u aktivně léčené skupiny ke snížení průměrného tlaku z 174/86 mmHg na 151/79 mmHg, což významně snížilo výskyt iktů a KV příhod⁽¹³⁾. V čínské studii (n = 2394) byly výsledky ještě přesvědčivější (38% pokles CMP, 37% pokles kardiovaskulárních příhod a 39% pokles celkové mortality)⁽¹⁴⁾.

The Medical Research Council (MRC)-2 trial porovnávala efekt dvou antihypertenziv ve 3 skupinách (atenolol, hydrochlorothiazid + amilorid a placebo) u starších hypertoniků ve věku 65–74 let⁽¹⁵⁾. Podle vstupní hodnoty krevního tlaku byly stanoveny individuální cílové hodnoty STK (pod 150, event. pod 160 mmHg). Účastníci studie byli sledováni po dobu průměrně 5,8 let. V případě nedosažení cílové hodnoty byl k diuretiku přidán BB, a naopak. Pokles TK byl srovnatelný v obou ramenech s aktivní antihypertenzní léčbou, pacienti zařazení do ramene s léčbou BB vyžadovali častěji přidání diuretika a došlo častěji k přerušení léčby v důsledku NÚ nebo nedostatečné kontroly TK. Léčba antihypertenzivy snížila o 25 % výskyt iktů a kardiovaskulárních událostí. Srovnání léčené skupiny vs. placebo snížilo významně riziko všech sledovaných událostí: CMP (p = 0,04), KV událostí (p = 0,0005) a cerebrovaskulárních úmrtí (p = 0,03). Atenolol nevedl ke snížení těchto negativních dopadů i přesto, že pokles hodnot tlaku byl srovnatelný. K podobným výsledkům dospěla i studie the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE), porovnávající efekt losartanu a atenololu. Po 4,5 letech byl pokles krevního tlaku srovnatelný, k poklesu CMP o 40 % však došlo jen v losartanové větvi⁽¹⁶⁾.

Ve studii The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) byl porovnáván efekt chlortalidonu, lisinoprilu a amlodipinu u pacientů nad 55 let (více než polovina účastníků byla starších 65 let) s hypertenzí a nejméně jedním rizikovým faktorem KV onemocnění. V této studii bylo nejlepších výsledků dosaženo s chlortalidonem, ale tato skupina dosáhla na konci studie nižších hodnot tlaku, které mohly vysvětlit příznivější efekt⁽¹⁷⁾.

Ve studii The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) byla porovnávána účinnost diuretika + ACE inhibitoru oproti CaB + ACE inhibitoru⁽¹⁸⁾ u 11 506 hypertoniků s vysokým rizikem KV příhody, 2/3 byly starší 65 let. Snížení tlaku po 3 letech léčby bylo srovnatelné (132/73 mmHg ve větvi amlodipin/benazepril vs. 133/74 mmHg ve větvi hydrochlorothiazid/benazepril). Snížení rizika KV mortality a KV událostí však bylo dosaženo jen ve větvi léčené kombinací amlodipin/benazepril (HR% = 0,8, p < 0,001).

Léčba krevního tlaku u velmi starých osob

Ve všech výše popsaných studiích bylo jen velice malé procento velmi starých pacientů nad 80–85 let. První informace o účinnosti léčby hypertenze u pacientů nad 80 let přinesla meta-analýza publikovaná Gueyffierem et al. v roce 1999 – Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention (INDANA) ⁽¹⁹⁾. Byla zahrnuta data 1670 pacientů ze 7 studií. I u těchto velmi starých pacientů vedla antihypertenzní léčba k poklesu fatálních a nefatálních CMP o 34 % (95% CI: 48–92 %, p = 0,014) a snížila i rizika velkých kardiovaskulárních příhod a srdečního selhání.

První klinická studie, která měla přinést informace o účinnosti léčby antihypertenzivy u osob starších 80 let, však byla publikována až v roce 2008. Jednalo se o studii The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET ⁽²⁰⁾. Studie HYVET randomizovala 3845 pacientů starších 80 let s úvodními hodnotami STK 160–199 mmHg (původně i se zvýšenými hodnotami DTK s pozdější změnou protokolu, který umožňoval i zařazení pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí) do aktivní větve s indapamidem nebo placebové větvě. Cílová hodnota tlaku byla 150/80 mmHg a bylo umožněno přidat k indapamidu ACE inhibitor k jejímu dosažení. Průměrný věk pacientů byl 83,6 let, doba sledování 2 roky. Po dvou letech léčby poklesl krevní tlak o 30/13 mmHg v léčené skupině, cílových hodnot však bylo dosaženo jen u 48,0 % léčených, ale i u 19,9 % pacientů v placebové skupině (p < 0,001). V léčené skupině došlo k poklesu CMP o 30 % (p = 0,06), mortalita poklesla o 21 % (p = 0,02), o 64 % pokleslo srdeční selhání (p < 0,001) a o 34 % kardiovaskulární příhody (p < 0,001). HYVET byla první studií, která prokázala významný přínos léčby hypertenze i u velmi starých osob nad 80 let a i v případě pouze mírného poklesu tlaku na hodnoty STK 150/80 mmHg.

Odpověď na otázku, zda mírnější snížení tlaku (STK 140–150 mmHg) má stejný přínos pro pacienty jako striktní kontrola (STK <140 mmHg), měla přinést studie The Valsartan in elderly Isolated Systolic Hypertension (VALISH ⁽²¹⁾. Japonská studie zahrnula 3260 pacientů ve věku 70–84 let. Valsartan byl podáván jako první antihypertenzivum s možným zvýšením dávky po 2 měsících, v případě potřeby mohla být přidána další antihypertenziva s výjimkou sartanů. Studie probíhala 3 roky. Byl hodnocen kompozitní parametr zahrnující náhlou smrt, fatální a nefatální CMP a IM, KV příhody včetně úmrtí, hospitalizace pro KV příhodu a renální insuficienci. Studie VALISH potvrdila srovnatelný pokles kompozitního ukazatele, stejně jako jednotlivých sledovaných událostí ve skupině se striktní kontrolou tlaku i ve skupině s volnější kontrolou. Na základě dostupných důkazů lze uzavřít, že léčba tlaku s cílovými hodnotami pod 150 mmHg systoly je postačující k redukci kardiovaskulárního rizika u velmi starých pacientů.

Závěry pro praxi

Léčba hypertenze u starých pacientů vyžaduje uvážlivý přístup vzhledem k riziku ortostatické hypotenze, lékových interakcí, komorbiditám a potenciálním problémům s adherencí. U agresivnějšího přístupu ke kontrole tlaku riskujeme mozkovou hypoperfuzi dále potencovanou porušenou autoregulací mozkové perfuze u starých osob. Před zahájením farmakologické léčby je třeba měřit tlak vleže, vsedě i vestoje a eventuálně doplnit i domácím měřením tlaku. Efekt bílého pláště je totiž ve stáří častější než ve středním věku a domácí hodnoty tlaku lépe predikují riziko kardiovaskulárních příhod než hodnoty naměřené v ordinaci.

Pokles krevního tlaku u starších hypertoniků je pravděpodobně důležitější než volba, jakým antihypertenzivem je poklesu tlaku dosaženo. Na základě výsledků studie HYVET je vhodné zahájit léčbu i u nově zjištěných anebo neléčených hypertoniků nad 80 let, pokud je STK konzistentně nad 160 mmHg. Pro výběr antihypertenziva není u starších osob dostatek vědeckých důkazů, ale současná doporučení zahrnují kalciové blokátory, ACE inhibitory a diuretika jako léky první volby. Léčbu zahajujeme nízkou dávkou (pro riziko rychlého poklesu tlaku, hypovolemie a elektrolytové dysbalance u diuretik a ACE inhibitorů). U starých osob se vyhýbáme léčbě hypertenze betablokátory, pokud nejsou indikovány pro jinou komorbiditu (u pacientů s IM v anamnéze, se srdečním selháním nebo arytmií)⁽²²⁾.

Vzhledem k lineárnímu vzestupu STK s věkem a vysokému výskytu ISH se cíle léčby hypertenze u starších osob mají orientovat především na snížení STK, který je významnějším prediktorem KV rizika než DTK. Guidelines The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) z roku 2011 pro léčbu hypertenze u seniorů doporučují pro seniory až do věku 80 let jako cílové hodnoty STK < 140 mmHg, pro pacienty nad 80 let se jako postačující považují cílové hodnoty STK 140–145 mmHg⁽²³⁾. Šlo o první guideline, které definovalo cílové hodnoty samostatně pro seniory nad 65 let a které rozlišilo v doporučeních dvě věkové skupiny (65–79 let a 80 let a více). Předchozí guidelines totiž doporučovala hodnoty STK pod 140 mmHg u všech pacientů bez ohledu na věk a komorbidity (s výjimkou diabetu s ještě striktnějšími hodnotami). Nejnovější společné doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi/Evropské kardiologické společnosti (ESH/ESC guidelines) z roku 2013 stanovuje pro pacienty nad 80 let cílové hodnoty tlaku mezi 140–150 mmHg systoly, u zdatných seniorů mladších 80 let pak zvážit hodnoty STK pod 140 mmHg. Zvlášť vyčleňují skupinu křehkých seniorů, u nichž je nutno cílové hodnoty přizpůsobit zdravotnímu stavu a toleranci léčby⁽⁸⁾.

Nová doporučení Americké společnosti pro hypertenzi a Mezinárodní společnosti pro hypertenzi ASH/ISH guidelines 2013, zaměřená na management hypertenze v komunitě, doporučují pro všechny pacienty středního i staršího věku do 79 let jako cílové hodnoty STK < 140/90 mmHg, pro nemocné nad 80 let STK < 150/90 mmHg, pokud pacienti nemají diabetes nebo chronické renální onemocnění. V tomto případě i pro starší 80 let doporučují hodnoty STK < 140/90 mmHg⁽²⁴⁾.

Na přelomu roku 2013/14 publikovaná a dlouho očekávaná americká JNC 8 guidelines však doporučení cílových hodnot ještě více zjednodušila: U všech pacientů nad 60 let léčit na cílovou hodnotu tlaku < 150/90 mmHg, a to bez specifikace věku nebo komorbidit⁽²⁷⁾.

Česká společnost pro léčbu hypertenze v doporučeních z roku 2012 uvádí jako cílové hodnoty pro hypertoniky STK pod 140 mmHg, pro pacienty nad 65 uvádí jako postačující hodnoty STK 140–150 mmHg⁽²⁶⁾. Tato doporučení vycházejí z výsledků výše popsaných studií, kde přínosu léčby ve smyslu snížení KV příhod bylo dosaženo již v rozmezí hodnot STK 140–150 mmHg a hodnoty tlaku v rozmezí 135–150 redukovaly i pokles kognitivních funkcí. V současnosti však není dostatek důkazů pro doporučení nižších cílových hodnot tlaku pro pacienty s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin a novější guidelines ustoupila od dřívějšího požadavku na nižší cílové hodnoty (dříve STK < 130 mmHg).

Pro srovnání doporučení jednotlivých odborných společností uvádíme doporučované cílové hodnoty STK v tabulce 1.

Z vývoje guidelines je patrný trend ke zjednodušení doporučení, jehož důvodem je situaci s cílovými hodnotami co nejméně komplikovat, tak aby zejména praktičtí lékaři měli jednoznačné vodítko, jaké cílové hodnoty dosáhnout. Předpokládá se, že čím jednodušší doporučení, tím lepší adherence lékařů k nim a tím více pacientů dosahujících uspokojivé kontroly krevního tlaku.

Podle našeho názoru však by bylo třeba u geriatrických pa-cientů doporučení diverzifikovat s ohledem na věk a celkovou zdatnost. To by znamenalo ponechat dvě seniorské skupiny (mladší 65–79 a starší senioři nad 80 let). Dále pak podle funkční zdatnosti zařadit seniory do kategorie „zdatných, s dobrou fyzickou zdatností a očekávaným přežitím více než 5 let“, u nichž by doporučení nebylo třeba modifikovat (odpovídalo by hodnotám STK pod 140 mmHg). Další by byla skupina „nezdatných seniorů, ale bez závažné disability“, tj. soběstačných (tzv. pre-frail, v riziku křehkosti) s očekávanou dobou přežití kratší než 5 let, kteří by mohli profitovat již i z méně striktní kontroly krevního tlaku (STK 140–150 mmHg). Do třetí skupiny bychom řadili seniory „nesoběstačné, s komplexními zdravotními problémy, s limitovaným očekávaným přežitím“, u nichž je nutno individuálně zvážit zahájení antihypertenzní léčby, cílové hodnoty krevního tlaku v případě zahájení léčby udržet v rozmezí 150–160 mmHg. U této skupiny dbáme na komfort a minimalizujeme možné nežádoucí účinky léčby. Navrhované dělení však dosud není podpořeno žádnými klinickými studiemi. Podobnou klasifikaci již užívají nová doporučení pro léčbu diabetu u starších pacientů České diabetologické společnosti 2012, která už navrhují cílové hodnoty glykemie/glykovaného hemoglobinu v závislosti na zdravotním stavu a soběstačnosti seniora.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

MUDr. Marie Berková, Ph.D.

MUDr. Tomáš Richter

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

e-mail: Eva.Topinkova@vfn.cz

Od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie IPVZ. Od 80. let rozvíjí obory vnitřní lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF UK jako klinik, pedagog a vědecký pracovník. Zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, iniciovala a je předsedkyní OR postgraduálního doktorandského studia Gerontologie, předsedkyní AK MZ ČR pro obor geriatrie a specializačního vzdělávání LF. Je vědeckou sekretářkou ČGGS, prezidentkou klinické sekce IAGG-ER, členkou Akademické rady EUGMS a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG), expertem EK pro oblast „Aging and Disability“. Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů oblasti epidemiologie, dysability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče.