Sborník vybraných abstrakt 19. celostátního gerontologického kongresu

Hradec Králové 28. až 29. 11. 2013

Metabolismus

Osteoporóza u mužů

Řehořková P.

Endokrinologická ambulance PK II Hradec Králové

Problematika mužské osteoporózy se dostává do popředí jako významný zdravotní problém. Frakturu jako její komplikaci prodělají muži o pět až deset let později než ženy, mají však vyšší následnou morbiditu a mortalitu, především s vazbou na frakturu proximálního femuru. Riziko vzniku další fraktury je pak u nich stejné jako u žen, ale jen v necelých 10 % z celkového počtu nemocných jsou aktivně léčeni. Dostupná data stran obecných diagnostických kritérií pro mužskou osteoporózu jsou suboptimální, z čehož vyplývá nedostatečná identifikace mužů s vysokým rizikem osteoporotické fraktury. Tím dosud zůstávají otevřeny i otázky terapeutické strategie mužské osteoporózy. Mezi preventivními i terapeutickými opatřeními je zatím jednoznačně prokázán význam suplementace vitaminem D u starších mužů. Hypovitaminóza D u nich asociuje nejen s fragilitou skeletu, ale predikuje jejich mortalitu na jiná onemocnění, snižuje pacientovu výkonnost ve smyslu poklesu fyzických funkcí, akcentuje chronickou bolest a je jedním z rizikových faktorů pro vznik depresivních stavů. Přehled doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro starší muže je proto otevřen k diskusi.

Diabetologie

Péče o diabetika ve stáří – společná doporučení ČDS, ČGS, SVL

Svačina Š.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Doporučené postupy v léčbě starších pacientů s diabetem mellitem v ČR byly připraveny pracovní skupinou – za ČDS: Štěpán Svačina, Alena Šmahelová, Jindřich Olšovský, Terezie Pelikánová; za SVL: Igor Karen, Rudolf Červený; za ČGS: Iva Holmerová, Božena Jurašková. Schváleny byly na jaře 2013 a byly publikovány v časopisech DMEV číslo 2/2013, Geriatrie a gerontologie 2/2013 a ve Vnitřním lékařství 12/2013. Vycházejí z doporučení pro léčbu diabetu EASD a ADA a z doporučení Evropské pracovní skupiny pro diabetes ve stáří. Zahrnují 4 části: Současná situace a algoritmy léčby geriatrických pacientů s diabetem mellitem (DM) v klinické praxi v ČR; Screening a diagnostika DM u starších nemocných; Komplikace diabetu ve stáří a cílové hodnoty léčby; Algoritmus léčby DM starších pacientů. Závěrem je shrnut dopad těchto doporučení pro klinickou praxi.

1. Staří nemocní s dobrým funkčním a kognitivním stavem a dobrou životní prognózou by měli mít péči a cílové hodnoty stejné jako mladší diabetici. Zásadním požadavkem je nepřítomnost těžkých hypoglykemií.
2. Ostatní pacienti by měli mít individuální cíle léčby s cílem, aby hyperglykemie nevyvolávala symptomy a nehrozila akutními hyperglykemickými komplikacemi a zároveň nebyly přítomné symptomatické hypoglykemie.
3. Ostatní kardiovaskulární rizikové faktory by měly být sledovány individuálně. Léčba hypertenze a dyslipidemie a léčba aspirinem by měla být realizována podle studií provedených u starší populace a event. doporučení podle studií u mladších lze užít u pacientů s takovou prognózou, která odpovídá obvyklé délce klinických studií v primární i sekundární prevenci (asi 5 let).
4. Screening diabetických komplikací má být prováděn u těch komplikací, které by staršího diabetika ohrozily funkčně.
5. Starší pacienti s diabetem by měli být léčeni podle svých vlastních potřeb, a tedy nezávisle na prostředí, kde žijí (domácí prostředí, ústavní péče apod.).
6. Léky volíme individuálně a na prvním místě přihlížíme vždy k riziku hypoglykemie.

Edukace diabetiků ve stáří

Knížková G.

III. interní gerontometabolická klinika, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové

Neoddělitelnou součástí komplexní péče o diabetiky je edukace. Učení u seniorů má jisté zvláštnosti, zejména v pozornosti a paměti, ve změnách v emocionalitě, náročnější motivaci a v horší adaptaci na změněné podmínky. Proto je edukace prováděna individuálně a přizpůsobena fyzickému a psychickému stavu pacienta. V edukaci je třeba se především zaměřit na upevnění nejnutnějších návyků a úkonů souvisejících s léčbou diabetu. Tyto návyky, úkony a dovednosti je nutné stále opakovat, procvičovat a kontrolovat. Cílem edukace je snížit riziko komplikací souvisejících s léčbou. Edukace seniorů je tedy časově daleko náročnější, a především vyžaduje citlivý a empatický přístup.

Iatrogenní poškození seniora s diabetem

Šmahelová A.

III. interní gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové

Stále rostoucí počet starších diabetiků má a bude mít dopad na zabezpečení péče o ně. Odlišnosti v manifestaci, diagnostice, léčbě i jejích výsledcích jsou u starších diabetiků způsobeny současnou přítomností dalších chorob, snížením fyzické zdatnosti, poškozením kognice a polypragmazií.

Cílem léčby diabetu u starších osob je především zmírnit symptomy spojené s nedostatečnou kompenzací diabetu (žízeň, polyurie, únava, infekční komplikace, neuropatické projevy), snížit riziko akutního hyperglykemického stavu a hypoglykemie, snížit riziko cévních komplikací a docílit co nejdelší délky života. K zajištění těchto zásad je klíčový individuální přístup, který snižuje riziko iatrogenního poškození. U některých seniorů není diagnóza diabetu zjištěna včas, někteří jsou léčeni nepřiměřeně intenzivně za cenu hypoglykemií, u řady pacientů není dostatečně vyhodnocen a monitorován efekt léčby. Výběr antidiabetik je nutné provádět tak, aby byly minimalizovány dopady případných vedlejších efektů léků (hypoglykemie, renální selhání, laktátová acidóza, srdeční selhání, ale i dyspeptické potíže a další). Edukace je podceňována nebo je prováděna neadekvátním způsobem. Často je opomíjen fakt postupného stárnutí a měnících se podmínek pro péči o diabetes. Nejsou dostatečně a adekvátně využívány možnosti podpory ambulantních sociálních služeb.

Akutní geriatrie

Úskalí diferenciálních diagnostik akutních stavů ve vyšším věku

Nový J.

Interní oddělení Oblastní nemocnice Jičín a. s.

V současné době, kdy prakticky již 2 % obyvatel planety jsou starší 85 let a až 50 % pacientů na jednotkách intenzivní péče tvoří pacienti starší 65 let, je stále aktuálnější přistupovat s velkou pozorností k akutním stavům ve vyšším věku. Geriatričtí pacienti jsou specifičtí právě tím, že obvykle mají několik závažných diagnóz, z nichž jedna se může svým akutním zhoršením podobat druhé a správná a pečlivá diagnostika je pak pro osud pacienta zásadní. V interaktivní prezentaci je uveden jeden z praktických případů, u nichž hrála polymorbidita a věk zásadní roli.

Pneumologie

Léčba CHOPN seniorů

Koblížek V.

Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Chronická obstrukční plicní nemoc je závažný stav vyskytující se běžně v populaci osob středního a staršího věku. Z předpokládaných 500 000 osob postižených CHOPN v České republice víme maximálně o polovině (velká část nemocných nemá toto onemocnění diagnostikováno). Většina nemocných je v seniorském věku (1/2 z nich je starší 65 let). Výskyt CHOPN v každé dekádě po 60. roce extrémně narůstá. U osob nad 70 let trpí tímto komplexním onemocněním více než 20 % populace. CHOPN má obrovský mortalitní potenciál. V naší zemi loni zemřelo z důvodu tohoto onemocnění 2500 osob. CHOPN má několik forem (fenotypů), jejich cílené léčebné ovlivnění je mottem nového doporučeného postupu. Terapie je přísně individualizována. Věk není žádnou kontraindikací k aktivnímu přístupu v léčbě.

Cíle a strategie léčby: Hlavní obecné cíle léčby CHOPN jsou redukce příznaků a symptomů onemocnění, zpomalení přirozené progrese nemoci, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance fyzické zátěže a zlepšení participace na běžných denních aktivitách, prevence akutních exacerbací a zmírnění jejich dopadu, zabránění vzniku komplikací a následků onemocnění, prodloužení života. Nutno podotknout, že většiny těchto cílů lze částečně dosáhnout, nicméně ne všechny dosažené cíle překračují hranice klinické významnosti.

Léčebná doporučení lze rozdělit na čtyři postupné kroky. Prvním krokem je redukce škodlivé inhalační expozice (nejenom kouření, na vzniku, rozvoji a progresi tohoto onemocnění se podílí řada zevních vlivů). Eliminace inhalování škodlivin je snadný způsob, jak lze účinně redukovat mortalitu nemocných. Druhým krokem je paušální medikace, indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN. V rámci paušální medikace se nejčastěji setkáváme s využitím bronchodilatačních léků, jako benefitní se také ukazuje pravidelná aerobní fyzická zátěž, dietní opatření a vakcinace (minimálně proti chřipce, pravděpodobně i proti pneumokokové infekci). Třetí krok představuje soubor specifických léčebných opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta – proti tzv. konkrétnímu fenotypu. Fenotypická léčba obsahuje hlavně kombinovanou léčbu inhalačními steroidy a inhalačními léky stimulujícími beta2-receptory (IKS + LABA) a terapii roflumilastem. Dalšími složkami fenotypické léčby jsou mukoaktivní léky, antibiotika, speciální metody fyzioterapie, operační léčba, bronchoskopické metody redukující plicní hyperinflaci a další.

Posledním krokem je léčba respiračního selhávání a terminální CHOPN (sem patří dlouhodobá domácí oxygenoterapie, neinvazivní ventilace, transplantace, případně metody paliativní péče).

Závěr: Optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individualizovaný a multidisciplinární přístup zaměřený na pacientovy symptomy. Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgánového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. K jejímu naplnění je třeba do integrovaného systému péče zahrnout nejen ošetřujícího pneumologa či zdravotnická zařízení, ale i rodinu nemocného, jeho praktického lékaře, fyzioterapeuta, psychologa, nutricionistu, a zejména samotného pacienta. Hlavními složkami terapie jsou eliminace rizikových faktorů, paušální terapie zaměřená na redukci symptomů a dopadů onemocnění a fenotypická léčba. Nezbytným předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink. Pokud onemocnění dospěje do terminální fáze, je namístě ještě více prohloubit partnerský vztah a včas rozhodnout o limitech další péče. Část péče je možno aplikovat v domácích podmínkách (DDOT či rehabilitaci). V ČR však zatím nemáme dostatek institucionální podpory pro tuto formu léčby CHOPN.

Problematika nádorů plic u starších nemocných

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

Ze všech nádorů hrudníku je nejčastější karcinom plic, který je celosvětově mezi všemi zhoubnými nádory na druhém místě. V České republice je na prvním místě mezi zhoubnými nádory u mužů a na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné nádory. Celková úmrtnost je 93 %, pravděpodobnost přežití 5 let je 8 %. V pokročilém stadiu onemocnění je 80 % nově odhalených případů rakoviny plic. V České republice onemocní touto chorobou během roku přibližně 1 muž z tisíce a od roku 1997 do roku 2005 se počet nově zjištěných případů rakoviny plic u žen více než ztrojnásobil. Nádory plic bývají zjišťovány ve věku 35–85 let, nejčastěji mezi 55.–80. rokem života a pacienti starší než 80 let nejsou výjimkou. Větší ohrožení rakovinou plic je u kuřáků nezvratně prokázáno řadou studií.

Neexistují časné varovné signály, které by umožnily zachytit chorobu v počátečním stadiu. Jakmile se příznaky nemoci objeví, je už nádor ve stadiu pokročilém, a především u starších nemocných jsou potíže připisovány jinému chronickému onemocnění. Příznaky dělíme do 3 skupin (plicní příznaky, mimoplicní příznaky, paraneoplastické příznaky).

Diagnostika se opírá o klinické vyšetření, zobrazovací metody, definitivní diagnóza se stanovuje na základě histologického a/nebo cytologického vyšetření. Materiál k těmto vyšetřením se nejčastěji získává pomocí bronchoskopie, následuje torakoskopie, transparietální biopsie, mediastinoskopie, vyšetření pleurálního výpotku.

Nádory plic dělíme podle jejich biologického chování, histologického složení, rozsahu a umístění. Co nejpřesnější klasifikace nádoru a určení stadia jsou nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování.

Nemalobuněčný typ plicní rakoviny je jedním z nejčastějších plicních nádorů. Roste pomalu, později metastazuje a je málo citlivý k chemoterapii a radioterapii. Na pětileté přežití má naději 10 % nemocných. Současná léčba se zaměřuje na prodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivnění vedlejších příznaků nemoci. Léčba nemalobuněčných nádorů plic se řídí zařazením do klasifikace TNM a klinických stadií. V pokročilých stadiích (IIIB a IV) je při stanovení diagnózy onemocnění u více než poloviny nemocných. Ukazuje se, že v chemoterapii již bylo dosaženo maxima a žádná nová cytostatika ani nové kombinace již nepřispějí k významnému zlepšení léčebného efektu a přežívání nemocných. Biologická léčba se někdy nazývá také jako tzv. cílená molekulární terapie, protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce. Tato léčba, pokud je indikována, je staršími nemocnými velmi dobře snášena.

Malobuněčný karcinom plic tvoří 20–25 % všech plicních nádorů. Pro praxi je nejdůležitější dělení do dvou skupin na „limitované stadium“ a „extenzivní stadium“. Limitované stadium je onemocnění ohraničené na jedno plicní křídlo, mohou být postiženy uzliny a může být přítomen stejnostranný výpotek. Malobuněčný typ rakoviny plic je systémové onemocnění, vyžadující vždy systémovou léčbu. U starších nemocných se připouští použití monoterapie.

Cílem paliativní léčby u obou typů nádorů je zmírnit potíže nemocného a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života. Týká se pacientů, jejichž nemoc je ve stadiu, kdy již nelze uvažovat o vyléčení. Zahrnuje všechny aspekty lékařské i nelékařské péče o nemocného i jeho rodinu, a to trvale po celou dobu nemoci. Paliativní léčba je indikována u více než 50 % nemocných rakovinou plic již po stanovení diagnózy a i u starších nemocných se řídí stejnými zásadami jako u jiných věkových skupin.

Nejčastější plicní infekce ve stáří

Hrazdirová A.

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno

Záněty dýchacích cest patří mezi nejčastější onemocnění člověka a jsou jednou z největších sociálně ekonomických zátěží lidské populace, ročně onemocní 5–10 % populace.

Seniorský věk charakterizuje řada fyziologicky podmíněných změn, spolu s nárůstem patologických stavů. Přirozeným projevem stáří jsou také změny imunitního systému se snižováním odolnosti vůči infekcím. Senior je tedy náchylnější k respiračním infekcím, především pneumonii. Závažnost respirační infekce se zvyšuje při polymorbiditě, pro seniorský věk typické, a při snížení reparačních schopností stárnoucího organismu. Řada epidemiologických studií prokázala, že stáří se podobá dětskému věku s nezralým imunitním systémem. Nejčastější výskyt pneumonií je do 4 let věku a dále pak stoupá po 65 letech.

Nejčastějším zánětem je pneumonie komunitní (CAP – community acquired pneumonia), získaná v běžném životním styku mimo nemocniční prostředí. Je definována jako nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku a současné přítomnosti nejméně dvou příznaků zánětu dolních dýchacích cest, jako je kašel, febrilie, expektorace, dušnost, bolesti na hrudi. Pokud dojde k zánětu do 48 hodin pobytu v nemocnici, lze jej nadále považovat ještě za komunitní. Nozokomiální pneumonie vázané na hospitalizaci vznikají po 48 hodinách a mohou se projevit ještě až 10 dní po návratu z nemocnice.

Vyvolávajími agens CAP je skupina dobře známých virů a bakterií. Jedná se především o virus chřipky, adenovirus, RS-virus, rhinoviry, typické bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, gramnegativní bakterie – K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, výjimečně anaerobní mikroorganismy a atypické bakterie jako Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae či C. psittaci. Obecně lze konstatovat, že spektrum patogenů se během lidského života příliš nemění, existují jen rozdíly v jejich relativním zastoupení. Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry, ve stáří přibývá gramnegativních enterobakterií, L. pneumophilus, S. aureus, anaerobní bakterie.

Ve stáří se též častěji objevují závažné pneumonie v období chřipky. Typickým příznakem u chřipkové pneumonie je rychle progredující dušnost a hemoptýzy. Pro postižení plic virem chřipky je totiž typická alveolární hemoragie.

Podle nejrozsáhlejší studie Fineho zhoršuje prognózu pneumonie věk nad 50 let u mužů a 55 let u žen, zásadnější rizika se objevují od 65 let věku. Pneumonie ve stáří jsou častější u mužů, mortalita je častější u žen. K věku přistupují další rizikové faktory, jako je jiná polymorbidita (ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční plicní nemoc, chronická renální insuficience, diabetes mellitus, malignity, porucha koordinace polykacího aktu), alkoholismus, malnutrice a kuřáctví.

Specifickou problematikou je tzv. pneumonie v zařízení sociální péče. U těchto pacientů je častější nález penicilin rezistentních pneumokoků, ale i mikrobů rezistentních vůči makrolidům nebo fluorochinolonům.

Častým problémem v diagnostice pneumonie u seniorů bývá oligosymptomatický průběh, obzvláště chybění typických teplot s třesavkami nebo zimnicí. Ubývá také bolestivých symptomů, jako je bolest na hrudi, bolest hlavy nebo myalgie. Ve stáří je nutno brát v úvahu fakt, že přidružené choroby se během pneumonie dekompenzují nebo mnohdy zastírají obraz postižení plic. V diagnostice pneumonie u seniorů je též důležité, že mnozí nemocní mají rtg hrudníku vleže, takže snímek je často nehodnotitelný nebo těžko hodnotitelný, takže v diagnostice pneumonie nehraje tak důležitou roli jako klinický nález a pomocná laboratorní vyšetření – zvýšená hodnota CRP.

Při léčbě pneumonie nemá výběr antibiotik věková specifika. Účinnost a tolerance antibiotik se ve vztahu k věku zásadně neliší a dávkování je stejné jako u mladších jedinců.

U seniorů je nutno mít na zřeteli častější výskyt klostridiové enterokolitidy. V dnešní době jsou již běžně doporučována probiotika současně s antibiotickou léčbou.

Česká republika patří mezi země s dobrou kontrolou tuberkulózy a incidence pacientů s notifikovanou TBC je nízká – 5,8/100 000 v roce 2012. Je třeba mít na mysli, že nejvíce nemocných s TBC je ve věkové skupině 75 let. V roce 2012 se jednalo o 119 případů, tj. 16,9 nemocných na 100 tis. osob dané věkové skupiny, což je typické pro země s nízkým výskytem TBC. U seniorů se jedná téměř výhradně o postprimární tuberkulózu, která u plicní formy postihuje nejvíce horní plicní laloky. Na TBC u seniorů je nutno myslet při nejasných váhových úbytcích, nejasných subfebriliích. Velmi důležitou roli hraje pozitivní rodinná či osobní anamnéza prodělané TBC.

U seniorů se obecně doporučuje prevence pneumokokovou a chřipkovou vakcínou, doporučení zanechat kouření a podání antibiotik do 8 (lépe do 4) hodin od hospitalizace.

Asthma bronchiale u seniorů

Sedlák V., Koblížek V., Kudela O.

Plicní klinika LF MU a FN Hradec Králové

Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, spojené s epizodami bronchospasmu. Patří mezi nejčastější respirační onemocnění. Léčba astmatu představuje globální ekonomickou zátěž. Astma není vzácné ani u seniorů. Prevalence astmatu je podobná u mladších pacientů i u starších dospělých.

Astma seniorů je značně poddiagnostikované onemocnění, protože je falešně vnímáno pacienty i lékaři jako projev jiných chronických nemocí (CHOPN, srdeční selhání, dekondice). Velmi častá koincidence komorbidit u starších pacientů zhoršuje průběh astmatu, a proto je jeho léčba zvláště obtížná. Správná diagnóza je opřena o spirometrický průkaz bronchiální hyperreaktivity a vyšší produkce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. Cílem léčby astmatu je i u seniorů dosažení a udržení kontroly příznaků astmatu a bránit exacerbacím a také rozvoji ireverzibilní bronchiální obstrukce. Podávání inhalační léčby může být u seniorů problematické, je vhodné spolupracovat s rodinou a používat inhalační nástavce k dózovaným aerosolům. Vzhledem ke komorbiditám je nutné pečlivě sledovat vedlejší účinky bronchodilatačních léků.

Neurodegenerativní onemocnění

Koordinovaná rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě

Švestková O.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Disabilita (definice podle klasifikace MKF) je snížení funkčních schopností na úrovni těla jedince nebo společnosti, která vzniká, když se konfrontuje zdravotní stav s bariérami prostředí.

Cílem klasifikace MKF je poskytnout jednotný a standardní jazyk pro zdravotní kondici a se zdravím související oblasti. Domény MKF jsou popsány z hlediska orgánů, tělesných funkcí, osobnosti a společnosti.

Klasifikace MKF člení stupně disability a je využitelná při hodnocení stupně závislosti u dávek pro starší občany. Je společným odborným jazykem všech osob zapojených do procesu rehabilitace. Klasifikace MKF byla přijata Světovou organizací zdraví (WHO) v roce 2001.

Rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, vzdělávacích a odborných opatření k výcviku nebo rekvalifikaci jedince na nejvyšší možnou úroveň funkčních schopností. Proces rehabilitace musí začít co nejdříve, musí být interprofesionální a individuálně zaměřený od narození až do smrti a trvá do té doby, dokud nedojde ke stabilizaci jeho funkcí.

Interprofesionální tým se skládá z lékařů, psychologů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, logopedů, speciálních pedagogů, ortopedů, zdravotních sester, nutričních terapeutů, biomedicínských inženýrů, a konečně, což je neméně důležité, je tvořen i rodinou a přáteli. V současné době se v České republice připravuje zákon o koordinované rehabilitaci, který je v kompetenci Ministerstva práce a sociálních věcí. Členy pracovní skupiny, která zákon připravuje, jsou profesionálové ve zdravotnictví, sociální problematice, zaměstnanosti, vzdělávání, právní zástupci, vysocí úředníci z Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva práce a sociálních věcí, Ministerstva školství, a zástupci Národní rady osob se zdravotním postižením ČR a Vládního výboru pro zdravotně postižené občany. Interprofesionální tým připravuje u každého seniora krátkodobé a dlouhodobé rehabilitační plány.

Ráda bych prezentovala koordinovaný plán péče o seniory v České republice. Celkem 23 % české populace je starší 60 let. Cílem rehabilitace je dosažení optimální kvality nezávislého života ve vlastním prostředí tak dlouho, jak je to možné, a vytvoření důstojných podmínek pro starší spoluobčany v dosahu jejich původních domovů. Naším cílem je vytvoření takového prostředí, ve kterém nebude ubytováno více než 25 seniorů. Záměrem je vytvořit prostředí co nejvíce napodobující jejich předchozí životní styl, ve kterém by byla možná větší dostupnost osobně a individuálně zaměřené péče. Interprofesionální tým si musí být vědom křehkosti starších lidí. Je také zapotřebí, aby měl o pacientovi připravené dostatečné informace, a to včetně zdravotní, sociální anamnézy, školské a pracovní anamnézy, životních zkušeností a postojů, základních informací o rodině, přátelích a zálibách pacienta. Každý pracovník interprofesionálního týmu musí do této zprávy přispět, organizovat pravidelná setkání a konzultace ohledně funkčního zlepšení nebo stabilizovaného stavu v průběhu rehabilitačního procesu. Rodina a přátelé jsou nedílnou součástí rehabilitačního týmu. Pacientova krátkodobá paměť může být narušena (po CMP), avšak dlouhodobá paměť může ovlivnit úspěšnou rehabilitaci, záleží na pacientově životě, zkušenostech, emocích a motivaci. Někteří velmi staří svobodní lidé nemají ani rodinu, ani přátele, a proto jakýkoli slovní nebo psaný kontakt může v rehabilitaci pomáhat, jestliže žijí doma nebo i v rezidenčních domovech.

V prezentaci bych vám ráda uvedla příklad koordinované péče o starší pacienty po CMP. V roce 2011 jsme v České republice vytvořili síť 45 iktových center. Každý pacient je přijat na jednotku intenzivní péče (neurochirurgie, radiologie, neurologie) a následně je po stabilizaci převezen na lůžkové oddělení včasné rehabilitace. Je důležité, aby každá nemocnice v České republice, která má iktové centrum, měla také lůžkové oddělení včasné rehabilitační péče. Poskytnutí zdravotní péče je v České republice povinné a jsou nyní vedena jednání se zdravotními pojišťovnami, aby byla proplácena lůžka v rehabilitačních odděleních v závislosti na úrovni pacientovy disability – podle klasifikace MKF.

Průměrná délka pobytu pacienta na lůžkovém oddělení včasné rehabilitační péče bude 3 měsíce. Někteří pacienti jsou propuštěni z lůžkového oddělení včasné rehabilitace do domácí péče, jiní vyžadují další rehabilitaci a překlad do regionálního rehabilitačního centra, které může komunikovat a koordinovat s lokálními úřady a organizacemi, které jsou již blízko bydliště. Evaluaci pacientova bydliště provádí sociální pracovník a ergoterapeut, rozhodnutí je učiněno v závislosti na vhodnosti a bezbariérovosti pacientova bytu, eventuálně je nutná výměna bytu. Jsou definovány facilitační prostředky, tedy technické pomůcky, podpora a sociální služby. Pokud jsou splněny tyto parametry, je pacient propuštěn domů. Starší pacient, který je těžce disabilní, je přijat do rezidenčního zařízení, kde jsou mu poskytovány individuálně zdravotně sociální služby včetně rehabilitace.

Závěrem lze říci, že inovace v oblasti rehabilitace v České republice, uvedené výše, jsou relativně nové. Naše populace stárne, a proto je třeba nejen v naší zemi, ale v celé Evropě změnit postoje a zlepšit zdravotně sociální péči. Chtěla bych zdůraznit, že specifické vzdělávání všech odborníků a neodborníků zapojených do procesu rehabilitace je nezbytným a důležitým faktorem při porozumění potřebám starších lidí, ovlivněných disabilitou.

Demence 2013

Holmerová I.

Gerontologické centrum Praha

Příspěvek se týká současné aktuální problematiky výzkumu demence. Jedná se o problém, který se v současné době považuje za velmi důležitý. Posluchači budou informováni o současných i plánovaných projektech spolupráce v péči o pacienty s demencí jak na národní, tak na mezinárodní úrovni.

Ministři zdravotnictví zemí G8 se ještě v závěru tohoto roku sejdou, a to 11. prosince v Londýně na summitu, aby jednali o výzkumu demence. Toto setkání svolává vláda Spojeného království, která v současné době předsedá skupině G8. Je to jistě unikátní příležitost ke zlepšení problematiky Alzheimerovy choroby a jiných onemocnění způsobujících demenci nejen v zemích skupiny G8 samotné (USA, Kanada, Rusko, Japonsko, Francie, Itálie, Německo a Spojené království Velké Británie a Severního Irska), ale i v jiných zemích celého světa.

Demence je jedním z největších problémů veřejného zdraví. Jedná se o syndrom, který ovlivňuje nejen kvalitu života nemocných, ale také jejich rodinných pečujících. Jde také o jeden z největších problémů zdravotnických a sociálních systémů. V současné době žije na světě 36 milionů lidí s demencí a během jedné generace se tento počet zdvojnásobí. Výzkum demence by měl být světovou prioritou, ať již jde o možnosti zlepšení péče, nebo o hledání účinných cest prevence a samozřejmě i terapie onemocnění způsobujících tento syndrom.

Publikace vznikla v rámci řešení projektu Studium společných patogenetických faktorů Alzheimerovy choroby a diabetu mellitu 2. typu s účelovou podporou grantu NT 13543-4 IGA MZ ČR a projektu PRVOUK 20 Univerzity Karlovy v Praze

Cévní mozkové příhody ve stáří

Vyroubalová I.

Neurologická klinika, LF UK a FN Hradec Králové

Cévní mozkové příhody představují závažný medicínský a společenský problém současnosti. Jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích (po kardiovaskulárních onemocněních a malignitách) a nejčastější příčinou invalidity v dospělé populaci.

Starší lidé jsou postiženi častěji, neboť incidence roste s věkem, a věk je tak důležitým rizikovým faktorem. Roční incidence ve věkové skupině 65–75 let je 600–800 případů na 100 000 obyvatel. Mortalita je silně závislá na věku a etiologii. U lakunárních infarktů je mnohem menší než u teritoriálních infarktů, u starých osob je mnohem vyšší než u mladších jedinců.

Kromě akutních cévních mozkových příhod – ischemických a hemoragických – se ve stáří setkáváme i s jinými diagnostickými jednotkami, které jsou způsobeny vaskulárními mechanismy, např. vaskulární demence, vaskulární parkinsonismus, pseudobulbární syndrom či vertebrobazilární insuficience, z nichž mnohé se navzájem mohou překrývat. Cévní mozkové příhody u starších jedinců vedou často k nutnosti následné institucionální péče, často doživotní.

Cévní mozkové příhody ve stáří nejsou spojeny se specifickými terapeutickými postupy, ať už v rámci léčby akutního stadia, či následné sekundární prevence. Vyšší věk by neměl být důvodem k nepodání trombolytické léčby.

Traumatologie

Kombinace perkutánní stabilizace a sakroplastiky u stresových zlomenin křížové kosti

Frank M.¹, Ryška P.₂, Trlica J.¹, Dědek T.¹

¹Chirugická klinika LF UK a FN Hradec Králové,

²Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Stresová (insuficientní) fraktura křížové kosti je bolestivé onemocnění, které postihuje převážně starší ženy s osteoporózou. Dominujícím klinickým příznakem je bolest, výskyt neurologických komplikací je minimální. Konzervativní terapie vede k dlouhodobé imobilizaci pacientů a komplikacím vycházejícím z jejich komorbidity. Mezi možnosti intervence patří provedení perkutánní sakroplastiky nebo osteosyntézy. Práce prezentuje zkušenosti autorů s provedením perkutánní sakroplastiky současně s perkutánní osteosyntézou zadního segmentu pánevního kruhu.

V období od 8/2011 do 1/2012 bylo provedeno na pracovišti autorů 5 sakroplastik v kombinaci s perkutánní stabilizací zadního segmentu pánve u 5 pacientek ve věku 72–81 let (průměr 76,2 let). Výkony byly provedeny fluoroskopicky asistovaně s možností peroperační kontroly pomocí 3D C-ramene. Ve sledovaném souboru se nevyskytly žádné peroperační komplikace. Všechny pacientky byly bezbolestně vertikalizovány do 3 dnů od operace. Na pooperačním CT vyšetření nebylo prokázáno chybné umístění osteosyntetického materiálu. Únik kostního cementu do foramina křížové kosti bez neurologického postižení byl prokázán na CT v 1 případě (20 %).

Spojení sakroplastiky a perkutánní osteosyntézy zadního segmentu pánve je vhodnou a bezpečnou technikou zajišťující časnou a bezbolestnou vertikalizaci u pacientů s insuficientní zlomeninou křížové kosti. U geriatrických pacientů je nutné myslet na tuto bolestivou diagnózu, kterou lze efektivně řešit operační terapií.

Možnosti rehabilitační intervence v Centru následné péče FNM

Hejlová V.

LDN, Centrum následné péče FN Motol

Podle definice WHO 1969 je rehabilitace kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků sloužící výcviku nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti. Podle rozšířené definice z roku 1981 rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí dis-abilita a následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého.

Rehabilitaci je možné rozdělit do těchto oblastí: léčebná (medicínská), sociální, pedagogická a pracovní. Jednotlivými obory léčebné rehabilitace jsou: fyzioterapie, ergoterapie, rehabilitační inženýrství, balneologie, myoskeletální medicína, fyziatrie neboli fyzikální medicína.

Fyziatrie studuje fyzikální podněty a využívá je k prevenci, diagnostice a terapii (fyzikální terapii – FT). Nejobecnějším rysem všech druhů fyzikální terapie je ovlivnění aferentního nervového systému a zvýšení nebo modifikace aferentního toku informace do CNS. Lékař může ovlivněním aferentního systému již ve fázi rozvoje funkční poruchy, která předchází poruchu organickou (strukturální), aktivizovat autoreparační mechanismy organismu. Aplikací FT jsme schopni racionalizovat farmakoterapii ve smyslu redukce užití steroidních a nesteroidních antiflogistik, myorelaxancií. Rozdělení fyzikální terapie podle druhu aplikované energie je následující: mechanoterapie, termoterapie, hydroterapie, elektroterapie, fototerapie, kombinovaná terapie a kombinace procedur FT. Hlavními účinky fyzikální terapie jsou účinek analgetický, myorelaxační, spasmolytický, antiedematózní (placebo efekt a odkladný).

Příklady praktického využití těchto metod na našem pracovišti:

• mechanoterapie – motodlaha, ultrazvuk a vakuově-kompresní terapie
• termoterapie, hydroterapie – ledování třísel, studené zábaly…
• elektroterapie – kontaktní: nízko- a středofrekvenční proudy; bezkontaktní: distanční elektroterapie a magnetoterapie
• fototerapie – biolampa

Jednou z nejvýznamnějších metod fyzikální terapie posledních desetiletí je vakuově-kompresní terapie, jejímž principem je střídání přetlaku v průhledném aplikačním válci, v němž je pomocí manžety vzduchotěsně upevněná končetina. Na našem pracovišti jsme sledovali terapeutické účinky této metody na souboru pacientů a dosažené výsledky zprostředkovali fotodokumentací. U pacientů byly použity moderní prostředky vlhkého hojení ran.

V souboru bylo zahrnuto celkem 11 pacientů – 5 žen a 6 mužů, ve věkové kategorii od 63 do 84 let, kteří byli léčeni v období od března 2013. Aplikací vakuově-kompresní terapie bylo dosaženo u většiny pacientů viditelných léčebných efektů. Závěrem lze konstatovat, že rehabilitační intervence v Centru následné péče FNM pomáhá zvyšovat kvalitu ADL a možnosti resocializace našich pacientů.

Péče o onkologicky nemocné, paliativní péče

Paliativní a hospicová péče v domácím prostředí

Slováček L.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové

V České republice jsou druhou nejčastější příčinou smrti od druhé poloviny 80. let 20. století zhoubné novotvary. V roce 2009 zemřelo v České republice na zhoubný novotvar celkem 27 700 osob (tj. 25,8 % ze všech zemřelých). Přitom u mužů byl podíl zhoubných novotvarů na celkové úmrtnosti vyšší než u žen. Standardizovaná úmrtnost na onemocnění zhoubnými novotvary v Královéhradeckém kraji na 100 tisíc osob byla v roce 2009 u mužů 28 % (930,1 mužů) a 25,3 % u žen (570,8 žen). Počet zemřelých na onemocnění zhoubnými novotvary (C00 – D48) v Královéhradeckém kraji v roce 2009 byl 851 (15 %) z celkového počtu 5692 úmrtí. V okrese Hradec Králové zemřelo na onemocnění zhoubnými novotvary v roce 2009 261 osob, v okrese Jičín 115, v okrese Náchod 180, v okrese Rychnov nad Kněžnou 95 a v okrese Trutnov 200 osob.

Paliativní onkologická péče (POP) hraje zásadní roli v péči o nemocné v terminálním stadiu onkologického onemocnění. Hlavním cílem této péče je zajistit především důstojné umírání. Z vlastních zkušeností můžeme konstatovat, že POP o tyto nemocné je v klinické praxi zajišťována čtyřmi složkami: 1. ambulancí paliativní onkologické péče při Komplexním onkologickém centru FN v Hradci Králové, 2. praktickými lékaři, 3. agenturami domácí zdravotní péče či mobilními hospici, 4. lůžkovým hospicem. Obzvláště důležitá je spolupráce mezi prvními třemi zmíněnými složkami u pacientů, jejichž přáním je zemřít doma. V systému poskytování POP je zapotřebí vyzdvihnout práci agentur domácí zdravotní péče a mobilních hospiců, které poskytují komplexní POP v domácím prostředí pacienta. Díky funkční spolupráci mezi jednotlivými složkami v systému poskytování POP (ambulancí paliativní onkologické péče, praktickým lékařem a agenturou domácí zdravotní péče či mobilním hospicem) se daří zajistit, aby naši pacienti netrávili poslední dny svého života na akutním nemocničním lůžku, ale ve svém domácím prostředí, mezi svými blízkými. Vedle paliativní onkologické péče se setkáváme v klinické praxi s pojmem domácí hospicová péče (DHP), která je poskytována v domácím nebo náhradním sociálním prostředí pacientům formou návštěv lékaře, sester, ošetřovatelů, dobrovolníků, případně dalších odborníků. DHP je poskytována v rozsahu nemocniční péče. Garantuje trvalou dostupnost péče po dobu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Důležitou součástí je komplexní podpora pacientovy rodiny a jeho blízkých, kteří se aktivně na péči o pacienta podílejí. DHP je určena pacientům a jejich rodinám, kteří mají přání, aby pacient zůstal ve svém domácím prostředí. Pro zaktivování tohoto typu péče je nutná přítomnost rodinného příslušníka, který bude s pacientem 24 hodin denně. Smyslem DHP je, že pacient zůstává ve svém domácím prostředí, není vyčleněný z rodiny a do jisté míry se může rozhodovat, co bude dělat. Domácí prostředí obvykle vede ke zklidnění pacienta, zlepšení jeho stavu (psychický stav) a přijetí terminality. DHP poskytují všeobecné sestry podle ordinace lékaře (i několikrát denně). Lékař navštěvuje pacienta doma při první návštěvě – převzetí pacienta do DHP, další návštěvy pacienta lékařem jsou obvykle při změně zdravotního stavu. K dispozici je pacientovi a jeho rodině i sociální pracovnice, klinický psycholog, pastorační pracovník a dobrovolníci. U každého pacienta, jenž byl převzat do DHP, je stanoven plán DHP, který vytváří multiprofesní tým. Hlavními zásadami při stanovení plánu DHP je respektování přání pacienta a jeho rodiny a zajištění bezproblémové spolupráce s praktickým lékařem. Plán DHP vychází ze tří základních šetření: Zdravotní šetření: tělesné obtíže, bolest, dušnost, zvracení, kožní a slizniční defekty, dehydratace, psychomotorický neklid, močová inkontinence apod. Psychologické a spirituální šetření: pacientův postoj k nemoci, přijetí terminality, projevy úzkosti, deprese, stavy zmatenosti, insomnie, náboženské a duchovní rituály. Sociální šetření: registrující praktický lékař (možnosti spolupráce), rodinné vztahy, ekonomické zázemí rodiny, dostupnost domácího vybavení pro ošetřovatelskou péči, nabídka kompenzačních pomůcek, příspěvek na péči.

V červenci roku 2010 bylo uveřejněno, že „konec života je v Česku pro většinu lidí nedůstojný, osamělý a zbytečně bolestivý“. Tento fakt přinesl první mezinárodní průzkum kvality umírání, který byl proveden britskou poradenskou společností Economist Intelligence. Česká republika se v tomto průzkumu umístila na 21. místě ze čtyřiceti sledovaných zemí (32 rozvinutých, sedmi rozvojových a jedné nejméně rozvinuté). Co je však znepokojivé, je výsledek v kategorii „dostupnost paliativní péče“, ve které Česko skončilo na 33. místě za Jihoafrickou republikou, Malajsií a Mexikem. Z uvedeného vyplývá, že komplexní péče o umírající, a obzvláště pak o onkologicky nemocné v terminálním stadiu onkologického onemocnění je v České republice v současné době nedostatečná, vyjma několika onkologických pracovišť, která si „jakousi“ koncepci včetně organizace POP v rámci svých možností vytvořila a implementovala ji do své klinické praxe. Systémové řešení tohoto problému stále chybí a vybízí nás k zamyšlení, jak ho vyřešit.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906).

Nutriční podpora v paliativní péči onkologického pacienta – kazuistika

Novotná H.

Fakulta zdravotních věd UP Olomouc, nutriční ambulance Nemocnice Tábor

Poruchy příjmu potravy a malnutrice postihují většinu pacientů v pokročilém stadiu onkologického onemocnění. Vyskytují se častěji než např. bolest nebo dušnost. Bývají spojeny se zhoršenou kvalitou života, zhoršením funkční zdatnosti a imunity. Malnutrice vede ke zvýšené morbiditě, zejména infekční, a tím i časnější mortalitě. V pokročilé fázi nádorového i nenádorového onemocnění však dochází k další progresi nechutenství s rychlejším poklesem tělesné hmotnosti, úbytkem svalstva a podkožního tuku. Zhoršení nutričního stavu u onkologického pacienta je bráno jako faktor nepříznivě ovlivňující prognózu onemocnění a zhoršující toleranci protinádorové léčby.

Cílem nutriční podpory je zpomalit nutriční rozvrat, resp. udržet stávající stav, zabránit dehydrataci, zlepšit kvalitu života a současně respektovat přání pacienta. Z hlediska paliativní péče jsou klinicky i eticky indikované všechny léčebné postupy, které mohou kvalitu a délku života ovlivnit způsobem, který pacient i lékař považují za příznivý.

Před zahájením nutriční podpory je nutné provést zhodnocení nutričního stavu pacienta. Hodnocení je založeno na kvalitní anamnéze, fyzikálním vyšetření a systematickém zhodnocení – nejčastěji pomocí dotazníku. Neméně důležité je zhodnotit důležitost a význam výživy s ohledem na předpokládanou prognózu délky života a vliv na aktuální kvalitu života.

Oblasti, které je nutné pravidelně hodnotit a sledovat, jsou:

• soběstačnost při přípravě a příjmu potravy
• nechutenství, předčasná sytost
• nevolnost, zvracení, průjem, zácpa
• bolesti v dutině ústní, snížené vylučování slin
• změněné vnímání chuti apod.

Mezi jednotlivé druhy nutriční podpory řadíme dietní opatření, enterální výživu podávanou formou sippingu, nazogastrickou či nazojejunální sondou a perkutánní endoskopickou gastrostomií, případně chirurgickou gastrostomií. Parenterální výživa je indikována u pacientů, kde není možné zajištění enterální výživy. Parenterální výživu je však třeba považovat za agresivní formu nutriční podpory, která zdaleka nemusí odpovídat obvyklým cílům paliativní léčby.

Kazuistika pacienta s nádorovou duplicitou v paliativní péči poukazuje především na to, že adekvátně a s individuálním přístupem zvolená nutriční podpora má jednoznačně vliv nejen na nutriční stav pacienta, ale především na pacientem uspokojivě hodnocenou kvalitu života.

Geriatrická farmakoterapie

Explicitní kritéria kvality lékové preskripce ve stáří – význam pro klinickou praxi

Fialová D. ^{1, 2}, Topinková E.¹

¹Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha,

²Katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK Hradec Králové

Explicitní kritéria léčiv potenciálně nevhodných ve stáří patří k významným nástrojům hodnocení nadužívání nebo nevhodného užití léků a lékových postupů, které přispívají k častému výskytu polékových nežádoucích reakcí a polékových geriatrických syndromů u seniorů. Součástí některých těchto kritérií jsou i lékové postupy používané ve stáří, u nichž byl prokázán v menších geriatrických studiích významný přínos u pacientů vyššího věku.

Ačkoli v klinické praxi jsou z explicitních kritérií nejznámější kritéria STOPP/START (jejich opakované upravené vydání vyjde v následujících měsících), lze v odborné literatuře dohledat i řadu dalších, méně známých explicitních kritérií publikovaných mezi lety 1991 až 2013. Tato kritéria zahrnují odlišná léčiva, dávkovací schémata a terapeutické postupy potenciálně nevhodné ve stáří (např. kanadská Mc Leodova kritéria z roku 1997, Rancourtova kritéria z roku 2004, francouzská Larochova kritéria z roku 2007, německá kritéria PRISCUS z roku 2010 a další).

Na základě literární rešerše a revize všech publikovaných kritérií, včetně nejnovější verze Beersových kritérií z roku 2012, vydaných Americkou geriatrickou společností, byla sestavena a expertním týmem ČR vypracována česká kritéria potenciálně nevhodných léčiv/lékových postupů ve stáří, publikovaná v časopisech Praktický lékař a Klinická farmakologie a farmacie v roce 2013. Tato kritéria jsou prezentována v aktivním sdělení.

Výsledky posledního hodnocení předepisování léků/lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří v souboru 4156 pacientů (věk 65 a více) v dlouhodobé ošetřovatelské péči, kteří se účastnili evropského projektu SHELTER (7. rámcový program EU, 2008–2011, sledování v 7 evropských zemích a Izraeli), poukazují na stále vysokou prevalenci užití potenciálně nevhodných lékových postupů. V ČR při hodnocení všech kritérií užívalo alespoň jeden z uvedených postupů 54,1 % seniorů v dlouhodobé ošetřovatelské péči, v ostatních zemích byly výsledky následující: Německo – 28 %, Finsko 30 %, Itálie 35,1 %, Velká Británie – 41,7 %, Nizozemsko – 44,2 %, Izrael – 51,3 % a Francie – 62,9 %. Celková prevalence ve všech zemích dosáhla 40,5 %, přičemž v různých částech Evropy dominovaly jiné potenciálně nevhodné postupy (p < 0,001), např. časté užití hydroxyzinu a meprobamátu u seniorů ve Francii, zolpidemu v dávkách nad 5 mg/den ve Francii a ČR, zopiclonu v dávce nad 3,75 mg/den v Německu, Izraeli a ve Finsku, temazepamu v dávkování nad 15 mg/den ve Finsku, časté předepisování vazoaktivních léčiv v ČR, tiklopidinu a lorazepamu v dávkách nad 3 mg/den v Itálii, sotalolu v Nizozemsku a brotizolamu (nad 0,125 mg/den) v Izraeli.

Prezentace shrnuje zkušenosti s užitím potenciálně nevhodných léčiv a lékových postupů ve dvou evropských projektech ADHOC (Aged in HOme Care, 5. rámcový program EU, 2001–2003) a SHELTER (Services and Health for Long-Term care in EuRope, 7. rámcový program EU, 2009–2011) a diskutuje o významu explicitních kritérií pro výzkum a klinickou praxi.

Práce byla podpořena granty: FP7-HEALTH-F4-2008-201917, MID-FRAIL-HEALTH-F2-2012-278803 a PRVOUK P40/faf/2013

Nové možnosti a přístupy k terapii VTE

Dulíček P.

IV. interní hematologická klinika, FN Hradec Králové

Až do poloviny 90. let minulého století byl každý jedinec s HŽT přijat do nemocnice, obdržel kontinuální infuzi s UFH a byl mu doporučen klid na lůžku. Dnes kromě nových farmakologických možností léčby se změnily názory i na pohybový režim, který není nijak limitován. Také většina jedinců (70–80 %) splňuje kritéria pro léčbu ambulantní.

Z nových antitrombotik je dnes možno použít rivaroxaban (Xarelto). Rivaroxaban byl zkoušen ve studii EINSTEN-DVT.

Výsledky studie EINSTEIN pro klinickou praxi lze shrnout do těchto bodů:

1. Rivaroxaban podávaný v dávce 15 mg 2krát denně po dobu 3 týdnů, následně v dávce 20 mg 1krát denně ve srovnání se standardní léčbou HŽT prokazuje stejnou účinnost s podobným rizikem krvácení.
2. Výše uvedené dávkování rivaroxabanu má stejný klinický efekt bez ohledu na pohlaví, věk nebo hmotnost nemocných.
3. Léčbu rivaroxabanem je možno zahájit bez předléčení LMWH, rivaroxaban je tedy vhodným lékem pro ambulantní léčbu HŽT.
4. Prodloužení léčby rivoraxabanem o dalších 6 nebo 12 měsíců je v prevenci recidivy VTE velmi účinné a ve srovnání s placebem má přijatelné riziko krvácení.
5. Nebyla prokázána hepatotoxicita rivaroxabanu.

Výsledky studií s rivaroxabanem, a hlavně dostupnost této terapie v praxi (uvedeno v SPC přípravku – na rozdíl od dabigatranu a apixabanu) nám umožní se rozhodnout mezi konvenční terapií HŽT, či novým antitrombotikem.

Srovnání obou přístupů terapie shrnuje tabulka:

V praxi tedy nyní po objektivním průkazu HŽT + PE provést vstupní laboratorní vyšetření, které zahrnuje: krevní obraz (počet trombocytů), D-dimer, aPTT, PT, v případě podezření na renální nedostatečnost také stanovení dusíkatých metabolitů a CrCl. Pak můžeme zahájit terapii rivaroxabanem 2x 15 mg po dobu 3 týdnů s přestupem na dávkování 20 mg 1x denně, a to bez nutnosti hospitalizace a při normálním pohybovém režimu. Pokud je CrCl 15–29 ml/min, pak podáváme místo 20 mg dávku 15 mg, při CrCl < 15 ml/min je léčba kontraindikována. Terapie je schválena: na 3 měsíce – pokud pominul vyvolávací faktor (porod, operace, úraz), na 6 měsíců u idiopatické trombózy, na 12 měsíců u jedinců s vrozeným trombofilním stavem, u recidivující flebotrombózy, při zvýšeném riziku recidivy na podkladě trombofilního stavu (nefrotický sy, nespecifické střevní záněty, hormonální léčba, kterou nelze ukončit).

Iniciální podávání 2x denně zajišťuje efektivní léčbu v době akutního ohrožení pacienta, a jak bylo uvedeno výše, je bez ohledu na věk, hmotnost, pohlaví. Lék se polyká s jídlem, kdy se účinek zvyšuje o 39 %. Před vysazením terapie doporučujeme provedení kontrolního UZ a týden po vysazení pak stanovujeme D-dimery.

Závěr. Venózní tromboembolismus je na 3. místě v úmrtí na kardiovaskulární choroby. Léčbu VTE je dnes možno provádět daleko jednodušeji než kdykoliv dříve. Nicméně stále je velkou výzvou možnost snížit incidenci této nemoci dodržováním správných zásad zejména v oblasti primární prevence VTE.

Nefrologie

Ošetřovatelská péče o dialyzovaného seniora

Kholová K., Dusbabová J.

III. interní gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové

Z I. interní kliniky byl na naše oddělení přeložen 74letý pacient pro relaps peritonitidy při CAPD (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza). V průběhu hospitalizace na I. interní klinice byl zjištěn zkalený dialyzát s vysokým počtem leukocytů. Z toho důvodu byl extrahován peritoneální katétr. Pacient je diabetik 2. typu s dekubity I. a II. stupně na patách. Do péče dialyzačního střediska byl zařazen z důvodu chronického renálního selhání. Dialýzy si zajišťoval sám v domácím prostředí, do posledního relapsu. Během předchozí hospitalizace bylo zjištěno, že pacient již výměny dialyzátu sám nezvládá. Proto zajištěna domácí péče. Nynější peritonitida je již 5. epizodou.

Nemocný byl po celou dobu hospitalizace afebrilní s mírnými známkami zánětu. Z důvodu ICHS dušný – podáván kyslík kontinuálně kyslíkovými brýlemi. Péče o operační ránu po vytaženém peritoneálním katétru a dekubity. Nasazena ATB. Z důvodu odstranění peritoneálního katétru a zhoršené soběstačnosti pacienta již nový nezaváděn. Nemocný převeden na kontinuální venózní hemodialýzu (CVVHD) a hemodialyzován přes dialyzační kanylu.

V péči o seniora musíme brát na zřetel to, že starý člověk má sníženou schopnost adaptace na změny. Dialýza změní život člověka, a proto je potřebná dostatečná edukace, a především podpora rodiny.

Kardiologie

Aktuality v léčbě hypertenze

Berková M.¹, Berka Z.², Topinková E.¹

¹Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha,

²II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Arteriální hypertenze postihuje 2/3 osob nad 65 let a zůstává jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění pokročilého věku. Dosažení cílového krevního tlaku se daří u 30 % hypertoniků. Přitom pacienti 7. a 8. věkové dekády profitují z antihypertenzní léčby více než osoby mladší.

Studie HYVET, provedená u osob starších 80 let, prokázala, že je bezpečné snižovat krevní tlak (TK) pod 150/80 mmHg. Současná doporučení pro léčbu hypertenze uvádějí cílový tlak i pro seniory pod 140/90, ovšem k tomuto cíli přistupujeme obezřetně, a nikoli tak striktně jako u mladších věkových kategorií. V této souvislosti se diskutuje o významu mortalitní J-křivky, kdy s poklesem TK se snižuje i mortalita, která dosahuje nejnižší míry u seniorů mezi 70–80 lety při dosažení TK 135–140/75 mmHg. Při dalším snižování TK začíná mortalita opět stoupat, zejména u kardiálních příhod. Nedoporučuje se proto snižovat systolický krevní tlak pod 130 mmHg, a to ani u diabetiků.

Kromě absolutních hodnot systolického a diastolického TK morbiditu a mortalitu negativně ovlivňují vysoké hodnoty pulzního tlaku (tlaková amplituda), tj. rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem, a variabilita krevního tlaku. Ambulantní monitorování TK pomůže odhalit nejen zvýšenou variabilitu TK, syndrom bílého pláště, ale je vhodné i ke sledování při léčbě rezistentní hypertenze a při podezření na epizody hypotenze.

Významnou součástí léčby hypertenze jsou režimová a dietní opatření, která jsou však ve starším věku někdy těžko uplatnitelná, a proto se většinou neobejdeme bez farmakoterapie. Preferujeme farmaka s dlouhým poločasem, která pokryjí svým účinkem 24 hodin denně, a mohou se tedy užívat jen v jedné denní dávce. Vedou tak k lepší adherenci k léčbě i k menším výkyvům TK, které jsou pro organismus škodlivé. Využíváme medikamenty ze všech čtyř základních skupin antihypertenziv. Za vhodná antihypertenziva pro seniory považujeme ACE inhibitory (při výskytu kašle či jiných nežádoucích účinků mohou být nahrazeny sartany) a blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu s dlouhým poločasem. Vhodná jsou i thiazidová diuretika nebo thiazidová analoga (zejména chlorthalidon a indapamid), která užíváme v malých dávkách a při rozvoji renální či srdeční insuficience měníme za diuretika kličková. Betablokátory jsou přes svůj negativní účinek na metabolismus tuků a cukrů a menší ovlivnění mortality u cévních mozkových příhod stále řazeny mezi základní antihypertenziva. Je nutno dát přednost betablokátorům s delším poločasem před krátkodobě účinnými betablokátory, které působí nedostatečně proti variabilitě TK. Při ordinaci všech antihypertenziv jsme si vědomi jejich možných nežádoucích účinků a kontraindikací. Vzhledem ke změnám farmakokinetiky a farmakodynamiky u osob pokročilého stáří začínáme malými dávkami, které umožní další titraci terapie do optima. Monoterapií často nejsme schopni dosáhnout dostatečné korekce TK. Kombinovaná terapie dvěma antihypertenzivy je až pětkrát účinnější než monoterapie. K preferovaným patří dvojkombinace ACE inhibitoru a blokátoru kalciových kanálů dihydropyridinového typu. Při nutnosti trojkombinační léčby lze s úspěchem vy-užít kombinace ACE inhibitoru, blokátoru kalciových kanálů a diuretika. Specifickou problematiku, která bude zmíněna, představuje léčba hypertenze v přítomnosti komorbidit. Velká centra pro léčbu hypertenze získávají zkušenosti s miniinvazivní intravaskulární denervací renálních tepen.

Podrobně vyšetřený, ale „nevyšetřený“ pacient

Hodač M.

I. interní kardioangiologická klinika FN Hradec Králové

Krátkodobá porucha vědomí s rychlou, spontánní úpravou – synkopa – představuje poměrně častý diagnostický problém. V našem souboru nemocných, kteří byli akutně vyšetřeni v interních ambulancích včetně oddělení urgentní medicíny a hospitalizováni na interních klinikách Fakultní nemocnice Hradec Králové, se toto týká 8 % všech akutně ambulantně vyšetřených a 2 % všech akutně přijatých pacientů. Vždy je nutná riziková stratifikace pacientů, s určením potenciálně velmi rizikových jedinců s rizikem maligní komorové arytmie, náhlé srdeční smrti či jiných závažných příčin stavů porušeného vědomí.

Předmětem sdělení je případ pacienta, aktivního, jinak prakticky zdravého muže ve věku 78 let, který byl pro ojedinělou epizodu porušeného vědomí opakovaně a bohatě vyšetřován cestou praktického lékaře, internisty, neurologa, kardiologa, s využitím řady pomocných laboratorních, zobrazovacích a funkčních metod. Definitivní uzavření stavu bylo až po vyšetření na nakloněné rovině, respektive rozborem anamnézy a na základě výsledku běžného polohového testu.

Cílem kazuistiky je poukázat na zásadní důležitost základních diagnostických postupů a demonstrovat přínos a výtěžnost jinak běžně používaných diagnostických postupů u nemocných s epizodickou poruchou vědomí typu synkopy.

Je farmakoterapieve stáří vždy účelná?

Jurašková B.^{1, 2}, Holmerová I.^{3, 4}, Kalvach Z.⁵

¹III. interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové,

²Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, subkatedra geriatrie,

³Gerontologické centrum Praha,

⁴Fakulta humanitních studií UK Praha,

⁵Geriatrická ambulance, Praha

Farmakoterapie ve stáří tvoří jedno ze specifik přístupu k seniorovi. Faktory ovlivňující zvláštnost přístupu jsou involuční změny, nárůst neurodegenerativních poruch, non-compliance seniora v rámci dehydratace, malnutrice, polypragmazie, zvýšení rizika interakcí a nežádoucích účinků, snížení compliance v užívání, záměna jednoho generika za druhé v rámci pozitivních listů apod. Všechny tyto aspekty je nutné brát v úvahu při doporučení medikace ve vyšším věku. Spotřeba léků u seniorské populace tvoří 35 % celkové preskripce. Ve věku 60–64 let má medikaci 83 % seniorů, v 65–69 letech 83 %, nad 75 let 91–98 %. Jeden senior užívá průměrně 4–5 léků. V přednášce je uvedeno několik kazuistik, které dokladují nejčastější rizika poškození seniora medikací, nejčastější chyby, jimž lze při jejich znalosti předcházet.

Doporučení, kterými lze předcházet negativním vlivům medikace u seniorů:

• efektivní terapie – cave! množství léků
• změny ve farmakokinetice i farmakodynamice umožňují u některých léčiv podávání nižších dávek, než jsou doporučované denní dávky pro běžnou dospělou populaci
• nezbytná doba podávání léků – permanentní kontrola jak účinku, tak indikace
• více se zabývat možnými lékovými interakcemi
• spolupráce s rodinou, praktickými lékaři, ostatními odborníky – klinický farmakolog
• vyvarovat se záměny léků u starších pacientů – jiné pozitivní listy lékárny, jiné zdravotnické zařízení – nebezpečí vážného poškození zdravotního stavu seniorů
• ve farmakologických studiích zohlednit specifika stárnoucí populace – průměrný věk sledovaných respondentů nezahrnuje mnohdy reálný stav populace a četnost preskripce u jednotlivých věkových skupin.

Antikoagulační terapie z pohledu terénního kardiologa

Píšová J.

Kardiologická ambulance, Hradec Králové

Antikoagulační (AK) léčba je v kardiologické ordinaci nejčastěji indikována při diagnóze fibrilace síní, proto i přednáška je zaměřena hlavně na tuto problematiku, především ve vztahu k prevenci ischemické CMP. Sdělení poukazuje na úskalí AK léčby u starších pacientů, ale zároveň dokládá, jak je především pro starší nemocné tato léčba extrémně důležitá. Právě tito pacienti jsou většinou v nejvyšším riziku ischemické CMP. Na základě výsledků studií je srovnávána „stará“ AK léčba warfarinem s léčbou novými antikoagulancii a současně je upozorněno na trvale nedostatečnou léčbu u nejvíce ohrožených nemocných. Přednáška je zakončena několika kazuistikami z vlastní kardiologické praxe.

Posterová sekce

Prevence a management instability a pádů u geriatrických pacientů

Bielaková K., Matějovská-Kubešová H., Weber P.

KIGOPL, FN Brno-Bohunice

Schopnost volně se pohybovat je důležitý faktor, který rozhoduje o kvalitě života starší populace. Je to jeden z nejčastějších geriatrických problémů, které ohrožují nezávislost a soběstačnost seniorů. Instabilita se svými hlavními důsledky – pády – se tím stává velkým problémem zdravotnictví. Je spojena se zvyšující se morbiditou a mortalitou, zvýšením ekonomických nákladů na zdravotnictví a je to jedna z příčin umístění seniora do zařízení dlouhodobé péče. Tato problematika úzce souvisí s demografickou prognózou v České republice, která předpokládá postupný nárůst počtu starších lidí, a právě proto je namístě jí věnovat patřičnou pozornost.

Instabilita patří mezi základní klinické problémy geriatrické medicíny, kam zařazujeme také imobilitu, inkontinenci, intelektové poruchy a iatrogenii. Rovnováha závisí na aferentaci z vestibulárního, zrakového a proprioceptivního systému. K integraci těchto informací dochází v mozkovém kmeni, přičemž koordinaci obstarává mozeček, bazální ganglia a kortex. Ve stáří citlivost receptorů klesá, a tím je ovlivněno i vyhodnocení aferentních informací. Senioři trpí nemocemi, které poškozují funkci těchto systémů. Zrakový systém ovlivňuje onemocnění, jako je katarakta, glaukom, diabetická neuropatie nebo makulární degenerace. Vestibulární dysfunkci mohou způsobovat některé poruchy jako benigní polohové vertigo, ale také medikace, jako jsou aminoglykosidy nebo furosemid. Rovnováhu ovlivňuje rovněž pokles svalové síly, artritické potíže a nárůst osteoporózy v seniorském věku.

Pád můžeme charakterizovat jako změnu polohy, která končí kontaktem těla se zemí, přičemž může být doprovázena poruchou vědomí a poraněním. Podle statistik více než třetina seniorů nad 65 let upadne nejméně jednou ročně, přičemž v polovině případů se pády opakují. Tento podíl výrazně stoupá u hospitalizovaných pacientů a toto číslo by mohlo být ještě vyšší, ale zdravotnický personál registruje pouze jednu čtvrtinu těchto nežádoucích událostí. Přibližně jeden z deseti pádů vede k závažným následkům, jako jsou zlomeniny kyčle, subdurální hematom, jiná nitrolební poranění nebo jiná závažné poranění. Pády tvoří 10 % vyšetření na urgentních příjmech a 6 % náhlých hospitalizací u seniorů. Hlavní příčina úrazů ve stáří jsou pády, přičemž polovina až dvě třetiny pádů se odehrají v domě pacienta anebo v jeho blízkém okolí. Podle Boyeho a kol. náklady spojené s pády v populaci nad 65 let dosáhly v roce 2006 v USA 19,2 miliardy dolarů.

Role všeobecné sestry v péči o implantabilní podkožní intravenózní portsystém

Robová M., Slováček L., Chovanec V.

¹Klinika onkologie a radioterapie, FN Hradec Králové,

²Radiointervenční oddělení FN Hradec Králové

Implantabilní podkožní intravenózní portsystém je určen k zabezpečení dlouhodobého žilního přístupu. Představuje uzavřený systém, který se skládá z komůrky se speciální silikonovou membránou a vlastního katétru. Ten vede podkožním tunelem do velké cévy nejčastěji cestou vena subclavia nebo vena jugularis do horní duté žíly. Cílem posterového sdělení je nastínit problematiku ošetřovatelské péče o tento systém žilního vstupu. Důkaz je pak kladen na roli vše-obecné sestry v péči o implantabilní podkožní intravenózní portsystém.

Sepse podmíněná purulentní spondylodiscitidou a pyelitidou u 80letého muže

Makovičková P., Weber P., Sokol F.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství,FN Brno, Ústav patologie FN Brno

Článek popisuje případ sepse při purulentní spondylodiscitidě a pyelitidě u 80letého pacienta, končící úmrtím nemocného. Příznaky, pro něž přichází do nemocnice, byly zcela nespecifické. Cílem sdělení je upozornit na některá úskalí diagnostiky i terapie sepse a spondylodiscitidy u geriatrických pacientů a atypičnost klinického obrazu závažného, život ohrožujícího onemocnění ve vyšším věku.

Infarkt myokardu jako první příznak esenciální trombocytemie

Velanová H., Weber P.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství,FN Brno

Kazuistika popisuje případ mladého muže, jemuž byl diagnostikován infarkt myokardu. Podle změn v krevním obraze byla jako příčina vzniku infarktu myokardu určena trombocytóza, která byla následně diagnostikována jako esenciální trombocytemie. Kazuistika chce upozornit na riziko vzniku trombotických komplikací u esenciální trombocytemie. Aby bylo možné předejít těmto komplikacím, je důležitá včasná diagnostika a léčba tohoto onemocnění. Hlavní příčinou vzniku infarktu myokardu je ateroskleróza, nicméně u mladších pacientů je nutné častěji myslet i na méně obvyklé rizikové faktory, jako je právě esenciální trombocytemie.