Geriatrická péče jako impulz k zavedení nového konceptu prevence a kontroly infekcí

Souhrn

Zvyšující se počet hospitalizovaných seniorů byl jedním z důvodů, proč byl v letech 2011–2015 ve FN Brno úspěšně zaveden nový koncept prevence a kontroly infekcí. Ten je v praxi založen na práci sester prevence a kontroly infekcí, partnerském přístupu a na multioborové spolupráci. Při formování systému v praxi jsme vycházeli z textů V. Jindráka, D. Hedlové a J. Prattingerové Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, který byl uveřejněn ve Zprávách Centra epidemiologie a mikrobiologie v roce 2012.

Klíčová slova:
prevence infekcí - bezpečnost pacientů - infekce spojené s hospitalizací - geriatričtí pacienti

Úvod

Pojem geriatrický pacient lze definovat různě, stejně jako věkovou hranici, která je s tímto termínem spojena. V literatuře lze nalézt věk 50, 60, 65 i 70 let^(1,2). Zatímco v roce 2050 bude osob starších 65 let asi 20 % populace, v roce 1900 to bylo asi jen 1 % ⁽³⁾. Populace stárne. V souvislosti s tím roste počet hospitalizovaných seniorů. Geriatrický pacient je s ohledem na výskyt infekcí, které jsou spojeny se zdravotní péčí, výrazně rizikový. Hrají při tom roli jeho komorbidity a alterovaná imunita, délka pobytu v nemocnici, špatná tolerance terapeutických intervencí, obtížné využití aseptických technik a ne vždy adekvátní užití antibiotické terapie⁽⁴⁾. Nejčastěji se u pacientů seniorů vyskytují infekce močového traktu, infekce dolních dýchacích cest a infekce krevního řečiště⁽⁵⁾. U geriatrického pacienta je klíčové rychle potenciální problém (infekci spojenou se zdravotní péčí) identifikovat a rychle intervenovat (léčba infekce + izolační a jiná opatření). Neproběhne-li vše úspěšně, prognóza geriatrických nemocných se výrazně zhoršuje^(6,7).

Základní dokumenty systému PCI

Systém prevence a kontroly infekcí (PCI) je v ČR ošetřen dvěma základními dokumenty. Jedná se o zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 47, čl. 4 a Věstník MZ ČR 2/2013, Metodický návod, částka 2, Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče. Podle nich je poskytovatel lůžkové péče povinen zpracovat program pro prevenci a kontrolu infekcí spojených se zdravotní péčí a zajistit jeho činnost. Zaměření programu musí odpovídat charakteru poskytované zdravotní péče a musí vycházet z průběhu hodnocení rizika vzniku infekcí spojených se zdravotní péčí v konkrétních podmínkách poskytovatele.

Terminologie

V klinické praxi bychom měli používat pojem healthcare associted infection místo překonaného hospital acquired infection a nahrazovat tradovaný termín nozokomiální nákazy pojmem infekce spojené se zdravotní péčí. Dále bychom měli ovládat pojem surveillance, který lze definovat jako epidemiologické studium nemoci jako dynamického procesu, včetně ekologie původce nákazy, hostitele, rezervoárů a původců nákazy, jakož i studium zevních podmínek prostředí a všech mechanismů, které se uplatňují v procesu šíření nákazy.

Proč nás téma zajímá

Moderní nemocniční epidemiologie je jednou z nejrychleji se rozvíjejících medicínských disciplín. Důvodů pro to je několik:

1. Infekce spojené se zdravotní péčí se vyskytují poměrně často, v průměru u pěti až deseti procent hospitalizovaných pacientů (ve FN Brno je to tímto odhadem asi 3600 až 7200 případů za rok).
2. Činnosti spojené s infekcemi v souvislosti se zdravotní péčí stojí systém stále více peněz.
3. Tradiční systém hlášení tzv. nozokomiálních nákaz se přežil, je zcela insuficientní a potřebuje změnu. V omezené míře jej lze sice použít jako indikátor rizik, ale jeho efektivita příliš závisí na nepredikovatelných faktorech, jako je například ochota lékařů nákazy hlásit, vytížení zdravotnického personálu, dostupnost PC nebo uživatelský komfort databáze nákaz. Na základě tzv. tvrdých dat se v tradičním systému hlášení může paradoxně jevit jako nejlepší to zdravotnické zařízení, které žádný fungující systém hlášení nemá.
4. Díky skupině soustředěné kolem Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí (NRC pro HAI; V. Jindrák, D. Hedlová, J. Prattingerová) je dnes k dispozici moderní koncept PCI, který je dobrým vodítkem pro všechny se zájmem o zlepšení stávajícího stavu.
5. S ohledem na poměr náklady/přínos patří intervence zaměřené na prevenci a kontrolu infekcí k nejefektivnějším (na prvním místě je to hygiena rukou).
6. Zavedení moderního systému PCI generuje finanční zdroje, které náklady na jeho vytvoření zdravotnickému zařízení postupně vrátí.
7. Aktivní vyhledávání rizik v oblasti infekcí spojených se zdravotní péčí pomáhá generovat data, která mohou v konkrétním útvaru, v dlouhodobém časovém horizontu vytvářet normu útvaru, ke které se vztahují aktuálně získaná data provozu. To umožňuje v reálném čase monitorovat výskyt abnormalit.

Standardní struktura systému PCI

Dnes ve většině zdravotnických provozů koordinuje systém PCI jedna osoba (nemocniční epidemiolog, hygienik, sestra prevence a kontroly infekcí nebo pověřený lékař úseku atd.), která by měla mít podporu vedení nemocnice. Pokud tato podpora chybí, odpovědná osoba se v ideálním případě vyčerpává řešením provozních záležitostí (shánění PC, vyšetřovacích metod nebo náborem personálu, přesvědčováním medicínského personálu o potřebnosti hlášení infekcí, které jsou spojeny se zdravotní péčí, a opakovaným jednáním se svým vedením), v horším případě na situaci rezignuje a zaměří se na formální ošetření systému pomocí dokumentů. Jak již bylo uvedeno, na základě tzv. tvrdých dat se v tradičním systému hlášení může paradoxně jevit jako nejlepší to zdravotnické zařízení, které žádný fungující systém hlášení nemá.

Práce s daty

V ČR je oficiálním zdrojem dat o medicínské péči Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Metodika sběru informací a kvalita dat v této instituci ale dosud neodpovídala modernímu zpracování dat. Velká část agendy se sbírala ručně a data nebyla konzultována s odbornou veřejností. Kvůli tomu se stalo, že někteří odborníci, doufejme, že přechodně, ztratili v tzv. tvrdá data důvěru. Aktivita „DRG restart“ pod vedením ředitele ÚZIS (doc. Dušek) se snaží stávající stav změnit, validitu dat zlepšit a zavést elektronickou podobu zpracování informací.

Každé zdravotnické zařízení je schopné o indikátorech infekcí spojených se zdravotní péčí poskytovat centrálně data. Ta jsou buď tzv. tvrdě generována softwarovými nástroji (většinou spojenými se systémem úhrady medicínské péče), a jejich validita proto velmi souvisí s kvalitou vykazování medicínské péče pojišťovnám, nebo se sbírají ručně.

Struktura moderního systému PCI

Nastavit správně proces PCI v zdravotnickém zařízení většinou vyžaduje zásadně změnit systém původní. Osoba nebo skupina osob odpovědná za implementaci systému nového proto musí mít možnost realizace systémových změn a musí pracovat s podporou vedení nemocnice.

Komplexní program PCI, který má interdisciplinární charakter, musí ustanovit a podporovat ředitel nemocnice, jenž zároveň zajistí podmínky pro jeho vznik a činnost. Ředitel nemocnice program PCI i osobně řídí, určuje prioritní oblasti a alokuje finanční zdroje.

Ve FN Brno má systém PCI dvě základní složky, které navzájem spolupracují. Jde o Oddělení nemocniční hygieny (ONH) a Úsek prevence a kontroly infekcí (ÚPCI). Tyto dvě složky jsou zastřešeny složkou třetí, poradním orgánem ředitele pro agendu PCI, který je v oficiální terminologii nazýván Komise prevence a kontroly infekcí (KPCI).

Popsaný systém se ve FN Brno vytvářel asi 4 roky. Nejproblematičtější bylo zajistit kvalitní obsazení klíčových pozic personálem, etablování konceptu celého programu mezi členy vedení nemocnice a rozdělení nových rolí mezi původní aktéry systému.

Komise pro PCI (KPCI)

Komise zajišťuje propojení programu PCI se všemi důležitými složkami zdravotnického zařízení a tím i optimální podmínky pro program. Členy poradního orgánu ředitele jsou lékař ÚPCI/mikrobiolog, zástupce ONH, sestra ÚPCI, vedoucí ústavní lékárny, představitel FN Brno pro jakost, náměstek pro nelékařské zdravotnické pracovníky, lékař lůžkového oddělení/zástupce Kliniky infekčních chorob, lékař/zástupce ambulantního provozu, náměstek pro neodkladnou, intenzivní a resuscitační péči a k finančním záležitostem podle potřeby zvaný ekonomický náměstek FN Brno. Ti se pravidelně schází každý měsíc. Jejich úkolem je koordinovat činnosti úseků FN Brno s problematikou PCI, řešit aktuální problémy a formalizovaným způsobem určovat prioritní projekty, na které se alokují zdroje. Zároveň KPCI dohlíží na komunikaci s Krajskou hygienickou službou a uvnitř FN Brno rozdělilo pravomoci mezi Oddělení nemocniční hygieny a Úsek prevence a kontroly infekcí. V útvarech se nachází kontaktní lékaři a kontaktní sestry systému PCI, bez kterých by systém nefungoval správně. Činnost komise koordinuje její vedoucí – lékař Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy. Jednání KPCI může být svoláno i akutně.

Oddělení nemocniční hygieny (ONH)

Oddělení hygieny a epidemiologie zajišťuje ve FN Brno vysoký hygienický standard a základní hygienické požadavky na provoz. Tyto požadavky vycházejí z platné legislativy a představují nepodkročitelné minimum opatření, která jsou nezbytná pro účinnou prevenci a kontrolu infekcí.

Jedná se o problematiku:

1. dezinfekce a sterilizace
2. zásady ošetřování endoskopických přístrojů a pomůcek
3. zásady zacházení s jednorázovými pomůckami
4. úklid a malování ve FN Brno
5. příprava, skladování a výdej stravy
6. sledování kvality vody ve FN Brno
7. manipulace s krví a krevními deriváty
8. manipulace s prádlem
9. manipulace s infekčním odpadem, ostrými předměty a jehlami
10. preventivní dozor při opravách a rekonstrukcích ve spolupráci s provozně technickým úsekem FN Brno
11. hygienická opatření v provozních řádech jednotlivých pracovišť FN Brno
12. spolupráce se závodní lékařkou a technikem BZOP v prevenci profesionálních nákaz
13. kontrolní činnosti.

Kontroly se týkají:

1. mikrobiální čistoty prostředí
2. dodržování hygienických standardů
3. účinnosti mycích a dezinfekčních zařízení
4. ovzduší definovaných prostor
5. dozoru nad endoskopickým centrem
6. dozoru nad stravovacím provozem
7. dalších náležitostí.

Ročně se jedná o přibližně 300 kontrol, které jsou dokladovány protokoly.

Úsek PCI (UPCI)

UPCI pracuje v rámci Oddělení klinické mikrobiologie a jeho náplní je aktivně reagovat na aktuální epidemickou situaci ve FN Brno. Jeho úkolem je surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí a cílená, klinicky orientovaná PCI. Základem surveillance je sledování výskytu klinických případů infekcí spojených se zdravotní péčí a mikrobiologické sledování výskytu epidemiologicky významných organismů, které se využívá v režimu časného varování a dlouhodobého sledování. PCI zahrnuje prevenci a kontrolu hlavních skupin infekcí spojených se zdravotní péčí, např. infekcí krevního řečiště, PCI vyvolaných epidemiologicky významnými původci (např. multirezistentní kmeny a Clostridium difficile), PCI vyskytujících se u specifických skupin pacientů (např. nedonošených dětí), stanovení postupu izolace nemocných, postupy včasné identifikace, vyšetřování a řešení epidemických epizod.

Konkrétně úsek zabezpečuje:

1. prevenci a kontrolu výskytu multirezistentních kmenů u pacientů a personálu
2. prevenci a kontrolu onemocnění způsobených Clostridium difficile (CDI),
3. prevenci a kontrolu jiných infekcí spojených se zdravotní péčí podle systému hlášení lékařů
4. zásady bariérové ošetřovatelské techniky a hygieny rukou
5. opatření u infekčního pacienta na operačním/porodním sále
6. prevenci a kontrolu infekcí krevního řečiště a katétrových infekcí
7. prevenci a kontrolu infekcí v místě chirurgického výkonu
8. prevenci a kontrolu nozokomiálních infekcí močového ústrojí
9. prevenci a kontrolu nozokomiálních pneumonií
10. prevenci a kontrolu nozokomiálních legionelóz
11. opatření v souvislosti s výskytem infekčního onemocnění – izolační režim, kontrolní činnost a audity
12. sledování nákaz podléhajících povinné izolaci dle vyhlášky č. 306/2012 Sb. a plnění povinnosti z toho vyplývající
13. sledování nákaz dle vyhlášky č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.

Nový přístup k problematice PCI – výsledky

Ve FN Brno jsou v současnosti k dispozici:

1. Kontaktní sestry a lékaři PCI v jednotlivých útvarech.
2. Způsob vyhledávání a management péče o nemocné, kteří jsou z pohledu PCI nositeli potenciálně nebezpečných bakteriálních kmenů.
3. Systém izolačních režimů, který se aktivuje automaticky – výskytem potenciálně nebezpečného bakteriálního kmene nebo ho může po dohodě s ÚPCI aktivovat kterýkoli z účastníků systému, především ošetřující lékař.
4. Propojení závěrečné zprávy a systému evidence pacientů, u nichž byl nutný zvýšený hygienický režim.
5. Databáze Nemocniční nákazy – slouží k evidenci a archivaci výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí.
6. Databáze Izolace pacientů – slouží k evidenci a archivaci izolačních případů.
7. Vzdělávání (vstupní, periodické, cílené/mimořádné) a zajištění informovanosti pacientů a jejich blízkých.
8. FN Brno je iniciátorem databáze kontaktních osob PCI ve zdravotnických zařízeních ČR – www.prevenceinfekcibrno.cz/kontakty-na-pci-v-cr/t4919. Ta slouží k odborné komunikaci nejen při předávání pacientů z jednoho zdravotnického zařízení do druhého.

Budoucnost PCI

Budoucnost systému PCI představuje vyškolený personál, kvalitní data, mezioborová komunikace a audit systému.

1. Personál zkušený v provádění aktivní surveillance, včetně tzv. počítačově asistovaných metod.
2. Data věrohodná, strukturovaná, založená na kvalitní mikrobiologické a klinické dokumentaci v dostupné formě a definované struktuře, která jsou definovaným, zpětně validovaným postupem získávána proškolenými osobami, anonymně porovnávána a ukládána do centrálních uložišť dat.
3. Komunikace uvnitř úseků zdravotnického zařízení, v rámci České republiky i Evropy. Tam, kde to budou denominátory umožňovat, je nedílnou součástí komunikace uvnitř systému benchmark.
4. Interní i externí audity, které budou garantovat, že systém, který tzv. tvrdá data produkuje, odpovídá v konkrétním zdravotnickém zařízení požadované normě.

Shrnuto, systém generující informace musí být zpracován tak, aby se všichni jeho účastníci mohli efektivně rozhodovat podle správných dat. Zároveň však musí být zajištěno, že pravdivé informování o neshodách, které jsou nedílnou součástí systému PCI, nebude spojeno s represivními opatřeními nebo porušením anonymity. Pokud se tak nestane, hrozí rychlá ztráta zájmu o předávání dat k centrálnímu zpracování a ke zkreslení konečných výsledků. Je nutné si uvědomit, že postupné zavádění kvalitního systému hlášení infekcí spojených se zdravotní péčí ve všech zdravotnických zařízeních ČR bude doprovázet výrazný vzestup počtu hlášených případů, na který musí být systém hlavně po mediální stránce připraven.

Klostridiová kolitida a systémový přístup PCI

Příkladem mechanismů nového systému PCI (aktivní vyhledání infekce, včasné zavedení izolačního režimu, léčba a prevence šíření nákazy na ostatní osoby atd.) může být postup u klostridiové kolitidy. Sestry UPCI monitorují prostřednictvím mikrobiologické laboratoře výskyt jednotlivých patogenů. Záchyt jasně definovaného patogenu (v tomto případě CDI) vede k jejich automatické aktivaci, informace o výskytu sledovaného kmene je předána ošetřujícímu lékaři a staniční sestře, se kterými je dohodnuta forma izolačního režimu. Ta se vybírá z jasně definovaných možností. Zároveň sestry PCI zajistí pečlivé označení dokumentace pacienta (informuje personál v kontaktu s pacientem o nákaze) a s dopomocí ošetřujícího lékaře zajistí informování nemocného a jeho okolí, včetně personálu nemocnice s vazbou na konkrétní případ. Je-li pacient ve zdravotnickém zařízení hospitalizován opakovaně, ověří se, zda se jedná o první, nebo opakovaný záchyt patogenu. O jeho výskytu, vytvoření izolačního režimu a průběhu izolace je vytvářen záznam, který obsahuje identifikaci konkrétního patogenu, dobu hospitalizace, dobu izolace, antibiotika použitá v souvislosti s infekcí a jiné důležité údaje. Sestry UPCI pak do útvaru pravidelně dochází a dohlížejí na dodržování bariérových ošetřovatelských postupů. Informace o záchytu patogenu předávají i úklidové firmě, která mění systém úklidu. V případě jejich nedodržení je informován ošetřující lékař a vedení útvaru. Po splnění jasně definovaných kritérií je izolační režim a docházení sester UPCI do útvaru ukončeno. Sestry UPCI kontrolují i vykázání izolačních režimů pojišťovně a hlášení nákazy krajské hygienické službě. Na náležitý popis situace spojené s izolací v závěrečné zprávě dohlíží primář útvaru, který je sestrami UPCI o jednotlivých izolacích na svém oddělení pravidelně informován. To má vliv na úhradu hospitalizačního případu, jenž je s izolací spojen.

Pravděpodobně každý, kdo je denně v kontaktu s pasivním systémem vyhledávání infekcí spojených se zdravotní péčí, nyní ocení, že je v České republice dostupný funkční a efektivní koncept PCI, který je schopen ošetřit alespoň některá problematická místa stávající péče o hospitalizované pacienty.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA,

MUDr. Radana Pařízková,

Mgr. Silvie Hodová

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA

e-mail: pturcani@fnbrno.cz

Pracuje jako pneumolog, věnuje se zejména CHOPN, spánkové medicíně a bronchoskopii. Dlouhodobě se zabývá vytvářením a zlepšováním systémů spojených s medicínskou péčí (vykazování péče, prevence a kontrola infekcí, ISO, organizace medicínských provozů, srovnávání výsledků farmakoekonomických analýz mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními). V minulosti byl primářem Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a zástupce náměstka pro LPP FN Brno. Více než 14 let působí pedagogicky, věnuje se vzdělávání zdravotnických pracovníků i předatestační přípravě lékařů. Je členem Interního týmu klinických expertů ÚZIS, soudním znalcem, členem jednoho z výzkumných týmů ICRC FN USA.