Vředová choroba žaludku a dvanácterníku a infekce Helicobacter pylori u starší populace

Súhrn

Peptické vředy žaludku a dvanácterníku a jejich komplikace jsou u seniorů významným zdravotním problémem. Navzdory klesající prevalenci infekce H. pylori v populaci výskyt vředů a zvláště krvácení z nich neubývá. Příčinou je pravděpodobně časté užívání rizikové medikace a četné komorbidity. Diagnostika a léčba infekce Helicobacter pylori je prováděna nejen u peptického vředu, ale i u trofických změn žaludeční sliznice (intestinální metaplazie, atrofie), u příbuzných osob s karcinomem žaludku a v řadě dalších situací. Nicméně indikaci eradikační antibiotické terapie ve vyšším věku je třeba vždy individuálně zvažovat s ohledem na její přínos a možná rizika.

Klíčová slova:
peptický vřed – Helicobacter pylori – antibiotika – gastritida – vyšší věk

Vředová choroba žaludku a dvanácterníku u starších osob

Vředová choroba žaludku a dvanácterníku je onemocnění zahrnující pestré symptomy způsobené narušením povrchu žaludeční sliznice v důsledku nerovnováhy mezi její odolností a agresivními faktory. Peptický vřed je definován jako slizniční defekt pronikající do hloubky sliznice žaludku a vzniká výhradně v dosahu kyselého, pepticky aktivního žaludečního sekretu obsahujícího kyselinu chlorovodíkovou i další trávicí faktory. Na vzniku a udržení ulcerace se významně podílí zánět žaludeční sliznice vyvolaný bakterií Helicobacter pylori (H. pylori)⁽¹⁾ Infekce H. pylori však není nezbytnou podmínkou pro vznik vředu. Mezi další agresivní faktory, které narušují slizniční ochrannou bariéru a umožňují tak působení kyseliny, patří vliv léků, kouření, stresové situace organismu, hormonální vlivy a stavy vedoucí k poruchám prokrvení žaludeční sliznice. Jako ochranné faktory slouží žaludeční hlen, bikarbonáty, obnovující se epitel a regulační ochranný vliv prostaglandinů⁽²⁾.

Peptický vřed nacházíme asi u 10 % pacientů endoskopovaných pro trávicí potíže, ale v průběhu posledních let jeho výskyt mírně klesá. Vyrovnává se počet vředů žaludečních a dvanácterníkových. Z dvanácterníkových vředů bývalo tradičně až 90–95 % H. pylori pozitivních, u žaludečních méně – kolem 60–80 %. Snížení počtu vředů s pozitivním záchytem infekce H. pylori je markantní. Dle autorových vlastních dat z přibližně 60 % v roce 1996 na sotva 20 % v roce 2014⁽³⁾.

Nejen u starších osob tak narůstá význam žaludečního poškození vlivem užívané medikace a přidružených onemocnění. Nejvýznamnější roli mají nesteroidní analgetika/antiflogistika (NSA) včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA). Klinicky zjevné potíže se vyskytnou u 3–5 % nemocných užívajících NSA, závažné komplikace postihnou až 1 % uživatelů. Kromě žaludeční sliznice může být postižena i sliznice tenkého a tlustého střeva. Nežádoucí účinky mohou být až v 80 % bez potíží a mohou se projevit přímo komplikacemi. Klasické potíže jako při vředech nemusí být přítomny, spíše převládají velmi nespecifické obtíže. Svým působením proti bolesti mohou tyto léky též zmírňovat případnou varovnou bolest vyvolanou vznikem vředu⁽²⁾.

Až u 10 % nemocných je prvním projevem peptického vředu akutní komplikace: krvácení do trávicího traktu nebo perforace – proděravění vředu. Tento netypický průběh onemocnění je častější u vředů způsobených vlivem léků a převážně u starších osob⁽⁴⁾.

Diagnostika vředů žaludku a dvanácterníku je primárně endoskopická. Radiologické zobrazovací metody lze využít doplňkově, jako např. počítačovou tomografii při komplikacích (perforace, penetrace nebo endoskopem neprostupná stenóza). Kromě popisu vředové leze a odběru bioptického vzorku u žaludečních vředů by součástí diagnostiky mělo být pátrání po infekci H. pylori.

Léčba peptického vředu

V léčbě vředové choroby je dominantně využíváno léků snižujících tvorbu kyseliny v žaludku. Mechanismus nejúčinnějších léků, tzv. inhibitorů protonové pumpy (PPI) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol), spočívá v zablokování enzymu tvořícího kyselinu v apikální membráně parietálních buněk žaludeční sliznice. Léčba se podává většinou po dobu 4–8 týdnů. Vředy žaludeční by měly být bioptovány a endoskopicky kontrolovány do doby úplného zhojení.

Infekce Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je jedinečná bakterie schopná přežívat v kyselém prostředí lidského žaludku. Její strukturní uspořádání jí umožňuje pobyt v žaludeční sliznici chráněné před agresivním kyselým prostředím. Ureázová aktivita mikroba vede k produkci amoniaku alkalizující mikroprostředí v jejím okolí. Interakce H. pylori a lidského hostitele je komplexní a dlouhodobá. H. pylori je schopen se vázat na různé slizniční receptory v žaludku, chronicky kolonizovat sliznici, narušovat funkce slizničních buněk a podněcovat lokální i systémovou zánětlivou odpověď hostitelského organismu. Svým působením též mění žaludeční chemismus a fyziologickou regulaci. Co způsobuje, že u někoho je infekce bezpříznaková, nezpůsobující větší potíže, a u jiného vede k vývoji choroby, je obtížně prokazatelné. Existuje mnoho vědeckých dat ukazujících na vliv genetického pozadí hostitele i mikroba, bakteriální vlastnosti a významné působení mnoha vnějších faktorů⁽⁵⁾.

Akutní infekce Helicobacter pylori je většinou provázena nespecifickými dyspeptickými symptomy. U některých osob se může časně spontánně eliminovat. Protože akutní infekce je prakticky neidentifikovatelná, nelze spolehlivě říct, jak často přechází do chronicity. Při chronické infekci H. pylori se vyvine chronická gastritida a ta následně může vést ke známým důsledkům – žaludečním a dvanácterníkovým vředům a dalším asociovaným chorobám. Chronická infekce vede k tvorbě anti-helicobakterových IgG protilátek⁽⁶⁾.

Infekce H. pylori v České republice

V prevalenci infekce je významný rozdíl mezi rozvojovými zeměmi s nízkou socioekonomickou úrovní, kde je infikováno až 90 % osob, a vyspělými evropskými zeměmi, ve kterých je prevalence relativně nízká. Promořenost infekcí vzrůstá s věkem, přibližně 1–3 % každou dekádu života. V České republice byly v posledních desetiletích provedeny velké epidemiologické studie využívající ke stanovení infekce dechový test. Na jejich podkladě můžeme pozorovat vývoj prevalence v našich podmínkách. V roce 2001 byla infekce Helicobacter pylori přítomna u 41,7 % vyšetřených, zatímco v roce 2011 poklesla prevalence na 23,5 %. Podle recentních dat byla u dětí do 15 let věku prevalence 4,8 % a s narůstajícím věkem stoupala až na 37–44 % u osob nad 55 let věku^{(7, 8)}.Pokles prevalence infekce je přičítán socioekonomickým změnám v devadesátých letech dvacátého století s vysokým standardem bydlení a menšímu počtu dětí v rodině u většiny populace. Vysvětlení klesající prevalence není jednoznačné a podílí se na něm pravděpodobně i mnoho dalších faktorů z vnějšího prostředí a genetického pozadí hostitele a mikroba. Zdá se, že široké užívání antibiotik v populaci má pro populační prevalenci infekce spíše malý význam⁽⁹⁾. V souladu s trendem klesající prevalence infekce H. pylori je pozorován pokles výskytu H. pylori pozitivních peptických vředů a karcinomu žaludku⁽¹⁰⁾. Chronická infekce předchází vývoj nádoru o desetiletí, a tak je nynější epidemiologický vývoj odrazem změn před výrazně delší dobou⁽¹¹⁾.

H. pylori a choroby trávicího traktu

Předpokládá se, že chronický difuzní zánět žaludku může u některých jedinců vyvolat preneoplastické změny – intestinální metaplazii a atrofii žaludeční sliznice. Ty pak mohou pod vlivem mnoha genetických a epigenetických změn pokračovat do vývoje karcinomu⁽¹²⁾. Recentní data z metaanalýz ukazují na částečné snížení počtu nově vzniklých nádorů žaludku po eradikaci H. pylori, zvláště v populaci s epidemiologicky zvýšeným rizikem nádoru. Lze předpokládat, že časná eradikace H. pylori, ještě před vznikem trofických změn na sliznici, bude efektivnější⁽¹³⁾.

Vliv chronické infekce H. pylori na dlouhodobé dyspeptické potíže při tzv. funkční dyspepsii je kontroverzní. Jasné zlepšení po eradikaci bylo pozorováno jen u malé části pacientů (přibližně 1 : 8–12). Na druhou stranu mnoho pacientů je na nález mikroba fixováno a od léčby mnoho očekává⁽¹⁴⁾.

H. pylori je zodpovědný za více než 90 % žaludečních MALT lymfomů. Většina z nich je nízkého stupně malignity a je závislá na pokračující stimulaci B lymfocytů bakteriálním antigenem. Eradikační léčba proto může až u 80 % pacientů vést k dlouhodobé remisi⁽¹⁵⁾.

H. pylori a jiná onemocnění

V posledních 30 letech bylo publikováno mnoho prací popisujících význam infekce H. pylori u desítek jiných chorob. U většiny z nich je vliv H. pylori na rozvoj nebo progresi onemocnění nejednoznačný a případná terapie může být efektivní jen u části nemocných. Mimo trávicí trakt je nejvýraznější asociace H. pylori prokázána se sideropenickou anemií a idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Vliv infekce je předpokládán u některých kožních chorob (jako je chronický pruritus, urtikarie a rosacea). U ostatních onemocnění, například z oblasti dýchacích orgánů, neurodegenerativního nebo metabolického charakteru, je spoluúčast infekce H. pylori diskutabilní⁽¹⁵⁾.

Diagnostika a terapie infekce H. pylori

Testování na přítomnost infekce je doporučováno jen v těch případech, kde by byla v případě pozitivity indikována léčba. Stanoviska a doporučení k léčbě infekce H. pylori byla publikována v mnohých mezinárodních i domácích přehledech^{(16, 17)}. Preventivní eradikace s cílem snížit riziko vývoje karcinomu je doporučována: 1. u příbuzných prvního stupně osob s karcinomem žaludku, 2. u pacientů po parciální resekci žaludku pro nádor, 3. u pacientů s rizikovým nálezem v žaludku – těžkou pangastritidou, atrofií nebo intestinální metaplazií.

Invazivní diagnostické testy vyžadují odběr materiálu ze žaludku při endoskopii, neinvazivní testy umožní prokázat infekci jiným způsobem z dechu, stolice nebo krve. Při endoskopii lze získat odběrem vzorku sliznice materiál pro přímé zobrazení H. pylori patologem pomocí speciálního barvení. Navíc lze takto posoudit i intenzitu zánětlivých změn a případné rizikové změny typu intestinální metaplazie či atrofie. Rychlý ureázový test využívá stanovení H. pylori přímo po endoskopii vložením vzorku do média s přítomnou močovinou a barevným indikátorem změny pH. Přítomnost bakterie vede k rozložení močoviny na amoniak a oxid uhličitý a změně pH a tím i barvy. Laboratorní kultivace H. pylori z odebraného vzorku je obtížná kvůli pomalému růstu mikroba vyžadujícímu specifická kultivační média a mikroaerofilní prostředí. Umožní in vitro test na citlivost mikroba k antibiotikům používaným k léčbě.

Nejlepším neinvazivním testem je stanovení H. pylori pomocí dechového testu se značenou ureou. Využívá taktéž ureázové aktivity, ale s detekcí oxidu uhličitého pocházejícího z izotopem značené močoviny. Test je velmi senzitivní a specifický, ale vzhledem k technické náročnosti a nákladům není všeobecně dostupný. Stanovení antigenu H. pylori ve stolici je další možností diagnostiky s vysokou senzitivitou. Před oběma testy je doporučeno vysazení inhibitorů protonové pumpy minimálně na týden a antibiotik alespoň 4 týdny, aby nebyl výsledek zkreslen oslabenou aktivitou mikroba. Sérologické testy využívající hodnocení specifických IgG protilátek jsou relativně dostupné. Jejich pozitivita ukazuje na předchozí setkání s infekcí, nelze efektivně využít pro hodnocení aktuálního stavu infekce nebo léčby.

Eradikace H. pylori

K eradikaci je indikován i pacient, který má někdy v minulosti diagnostikovaný vřed, má potíže nebo vyžaduje dlouhodobou léčbu nesteroidními antiflogistiky. Eradikace má být zvážena i v případě dlouhodobé antisekreční terapie. V ostatních případech náhodně prokázané infekce je eradikace možná. Základem eradikační léčby je kombinace inhibitoru protonové pumpy se dvěma antibiotiky, minimálně po dobu 7 dnů. U konkrétního pacienta je vždy potřeba zvážit přínos a rizika této terapie (tabulka).

Důležitá je dobrá motivace pacienta ke spolupráci při užívání eradikačního režimu, Předčasné ukončení může vést k neúspěchu a vzniku rezistence. Informovanost o možných nežádoucích účincích antibiotické terapie a snaha o ovlivnění např. probiotiky mohou být nápomocné. Účinnost eradikace by měla být zkontrolována buď při endoskopii, je-li indikována, nebo dechovým testem či antigenem ve stolici.

Specifika infekce H. pylori ve vyšším věku

S narůstajícím věkem se zvyšuje prevalence infekce H. pylori a častěji se vyskytují i nemoci s infekcí spojované – zvláště peptické vředy a karcinom žaludku. Přesto u starých osob jsou častější vředy gastrické a H. pylori negativní. Pravděpodobně se na tom významně podílí nepříznivý vliv medikace NSA a komorbidit. Chronická H. pylori asociovaná gastritida se s narůstajícím věkem častěji vyvíjí do atrofické gastritidy, nejprve v antru. V atrofické sliznici je kolonizace H. pylori snížena a posunuje se do jiných oblasti žaludku. Diagnostika infekce z jednoho slizničního vzorku odebraného z antra tedy může být falešně negativní. Ve vyšších věkových skupinách narůstá užívání NSA. Preventivní eradikace H. pylori vede ke snížení rizika vývoje vředů a jejich komplikací, nicméně podávání inhibitorů protonové pumpy společně s NSA je z preventivního hlediska mnohem účinnější. Indikace eradikace H. pylori ve vyšším věku s cílem snížení rizika vývoje karcinomu žaludku je sporná. K vývoji preneoplastických změn (intestinální metaplazie, atrofie, dysplazie) na žaludeční sliznici dochází po mnohaleté chronické iritaci zánětem. Pokud jsou již tyto změny přítomny, předpokládá se, že v důsledku molekulárních změn již nejsou vratné. Naopak ve vyšších věkových skupinách narůstají potenciální rizika spojená s antibiotickou terapií k eradikaci používanou. U starších osob s dyspeptickými potížemi nelze doporučit samotnou empirickou eradikaci infekce H. pylori (pokud je neinvazivně zjištěna) bez toho, aby bylo provedeno endoskopické vyšetření k vyloučení závažného organického nálezu v žaludku. Účinnost eradikační terapie není u starších osob odlišná od mladších. Dokonce se zdá, že i nižší dávky používaných léků v důsledku změněné kinetiky by mohly být srovnatelně účinné⁽¹⁸⁾.

Závěr

Peptické vředy žaludku a dvanácterníku  jsou i v době účinné antisekreční léčby významným zdravotním problémem nejen u seniorů. Navzdory klesající prevalenci infekce H. pylori v populaci výskyt vředů a zvláště krvácení z nich neubývá. Příčinou je pravděpodobně časté užívání rizikové medikace a četné komorbidity. Profylaktické podání gastroprotektivní medikace inhibitory protonové pumpy je jednoduchým opatřením při souběhu rizikových faktorů. Indikaci eradikační antibiotické terapie ve vyšším věku je třeba vždy individuálně zvažovat s ohledem na její přínos a možná rizika.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autor prohlašuje, že v souvislosti s publikací článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno a LF MU Brno

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

E-mail: rkroupa@fnbrno.cz

Působí jako gastroenterolog a internista na Interní gastroenterologické klinice FN Brno. Věnuje se problematice onemocnění horní části trávicího traktu, prekanceróz, digestivní endoskopii a intenzivní péči v gastroenterologii. Přednáší a publikuje v domácí i zahraniční literatuře, podílí se na výuce pregraduálních a postgraduálních studentů v oblasti vnitřního lékařství, gastroenterologie a klinické výživy.