Geriatrie v roce 2017

Ve Sbírce zákonů pod č. 67 ze dne 31. ledna 2017 je publikován zákon, kterým se mění zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Tento zákon uvádí v seznamu základních oborů také obor geriatrie. Celý systém vzdělávání lékařů je natolik složitý, že je dobré si připomenout, jaké je postavení a úloha geriatrie v systému zdravotně sociální péče.

Proč geriatrie? Geriatrie je lékařský obor, který se zaměřuje na problematiku vyššího věku. Dalo by se říci, že se jedná o analogii pediatrie, dětského lékařství. Tato podobnost je ale jen částečná, možná i trochu zavádějící, protože v českém prostředí patří dětské lékařství mezi obory tzv. primární péče, tedy dětští lékaři jsou místem prvního kontaktu pro všechny dětské pacienty, kteří (respektive jejich rodiče) jsou u nich registrováni obdobně jako dospělí pacienti u svých praktických lékařů. Geriatrie není oborem primární péče a nikdy u nás na tuto pozici neaspirovala, naopak od svého počátku vždy zdůrazňovala důležitou roli praktických lékařů v péči o seniory. Geriatrie tedy patří mezi specializované obory, a geriatři pracují jak v ambulancích, tak na odděleních nemocnic a odborných léčebných ústavů (nyní zpravidla v zařízeních následné péče).

Ohlédnutí do historie

Možná bychom měli také zmínit, že geriatrie jako lékařský obor má u nás velmi dlouhou historii, kterou nám mohou kolegové z jiných zemí závidět. První přednášky o nemocech stáří probíhaly na pražské lékařské fakultě již v roce 1843 (profesor Hamerník) a v roce 1926 byl při téže fakultě založen Ústav pro nemoci stáří, později Klinika pro nemoci stáří (prof. Rudolf Eiselt). Český lékař prof. Bohumil Prusík se podílel na založení Mezinárodní gerontologické asociace (IAG International Association of Gerontology) již v roce 1953 a Česká gerontologická společnost vznikla o necelých 10 let později v roce 1962. V roce 1982 byl vyhlášen celospolečenský program „Úcta ke starším“, v jehož rámci se začaly prosazovat tzv. geriatrické sestry, které postupně pracovaly na půl úvazku ve většině tehdejších zdravotních obvodů (tehdejších praktických či obvodních lékařů). V roce 1983 byla schválena koncepce oboru geriatrie. Od té doby je tedy Česká republika (respektive tehdy Československá republika) jednou z prvních zemí, kde byla geriatrie schválena jako lékařský obor. Geriatrické sestry byly velmi užitečnými aktérkami v péči o starší lidi, docházely za staršími pacienty s vícečetnými rizikovými faktory („rizikovými geronty“, jak se tehdy nazývali) a prováděly ošetřovatelské výkony v terénu ve spolupráci s příslušnými praktickými lékaři⁽²⁾. Geriatrické sestry zanikly v důsledku privatizace obvodních praxí praktických lékařů a jako jejich náhrada byl zaveden systém domácí ošetřovatelské péče. Zatímco v terénní oblasti služeb byl systém geriatrických sester považován za velmi funkční, ústavní péči představovaly domovy důchodců v sociální sféře a léčebny pro dlouhodobě nemocné ve sféře zdravotnictví (které byly deklarovány jako lůžková základna oboru geriatrie).

Nové pojetí geriatrické péče

Spojení problematiky péče o dlouhodobě nemocné a geriatrie bylo považováno za určitý přežitek a Česká geriatrická společnost proto již počátkem 90. lete představila strategii péče o stárnoucí populaci, která by lépe odpovídala poptávce společnosti, měnícím se potřebám lidí i možnostem moderní medicíny. Tento materiál byl později na základě široké diskuse podrobněji rozpracován do nové koncepce geriatrie, která byla v roce 2001 schválena vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví. Od počátku 90. let také vznikala zařízení, která představovala moderní trendy v péči o stárnoucí populaci, a to jak v rámci nemocnic, tak v oblasti následné či komunitní péče. Česká gerontologická a geriatrická společnost prosazuje ve své koncepci i ve svých aktivitách strategii diferencované a aktivní péče o geriatrické pacienty⁽¹⁾. Co tímto pojmem rozumíme?

Jde o vytvoření systému služeb tak, aby lépe reagovaly na potřeby stárnoucí populace a poskytly odpověď na otázky, co potřebují starší lidé od systému zdravotnických (a sociálních) služeb a co potřebují geriatričtí pacienti. Hovořit o celém systému služeb není možné, i když jsou starší lidé nejčastějšími klienty/pacienty/uživateli převážné většiny různých služeb. V tomto příspěvku se zaměříme na potřeby geriatrických pacientů, tedy těch lidí, kteří mohou profitovat právě ze zajištění geriatrické péče.

Úvodem si však dovolíme upřesnit již vyslovené pojmy: geriatrickým pacientem není automaticky každý starší člověk, za geriatrického pacienta považujeme člověka vyššího věku (zpravidla nad 80 let), jehož onemocnění je komplikováno dalšími významnými onemocněními ovlivňujícími diagnostický proces, terapii i rehabilitaci a který je ohrožen zhoršením či ztrátou soběstačnosti, kvalitativními poruchami vědomí a dalšími geriatrickými komplikacemi a syndromy.

Za geriatrické syndromy považujeme komplexní situace související s poruchami zdravotního stavu, které se projevují nejen klinickými projevy onemocnění, ale také ovlivňují soběstačnost a mají významné dopady sociální. Typickými geriatrickými syndromy jsou například demence nebo křehkost (frailty).

Soběstačností člověka rozumíme schopnost žít normálně v běžném prostředí a vyrovnat se s jeho nástrahami vlastními silami bez pomoci druhých. Soběstačnost je třeba považovat za velmi komplexní pojem, přičemž jednotlivé úkony soběstačnosti nazývané aktivity denního života (Activities of Daily Living) jsou zpravidla rozděleny do dvou skupin, a to na aktivity instrumentální (IADL – Instrumental Activities of Daily Living) a na aktivity základní (BADL – Basic Activities of Daily Living nebo také ADL – Activities of Daily Living).

Komplexní přístup

Z výše uvedeného je zřejmé, že geriatrický přístup je komplexní a jedním ze základních úhlů pohledu je právě soběstačnost. Soběstačnost je ovlivněna mnoha faktory, které přímo souvisejí se zdravotním stavem: jde o zdravotní stav, přítomná onemocnění a stav jejich kompenzace, farmakoterapii a její vliv na stav pacienta, komplikující příznaky, zejména bolest, o stav výživy, stav svalstva (s ohledem na sarkopenii), stav senzorických funkcí, úroveň mobility, stabilitu, sklon k pádům, psychický stav včetně stavu kognitivních funkcí, exekutivních funkcí, depresivity a motivace, schopnost komunikace a další faktory, které jsou podmíněny zdravotním stavem a které mohou být ovlivněny kompenzačními pomůckami či prostředím, ve kterém člověk žije. Z výše uvedeného (ne ještě úplného) výčtu faktorů ovlivňujících soběstačnost vyplývá, že hodnocení stavu vychází nejen z lékařského vyšetření, ale respektuje také názory a výsledky odborníků dalších potřebných oborů (fyzioterapie, ergoterapie, sociální práce, ošetřovatelství).

Funkční geriatrické hodnocení je možné charakterizovat jako multidimenzionální interdisciplinární diagnostický proces zaměřený na stanovení zdravotních, funkčních a psychosociálních schopností a problémů lidí (zpravidla geriatrických pacientů) s cílem vypracovat celkový plán pro léčení, podporu a dlouhodobé sledování. Je zaměřeno holisticky, nesoustřeďuje se zpravidla pouze na jednotlivé dílčí činnosti. V tom se zásadně liší od funkčního hodnocení určitých specifických typů zdravotního postižení či následků poranění zejména u mladších lidí⁽³⁾.

Geriatrické ambulance

Funkční geriatrické hodnocení je nejen důležitou metodou geriatrie, ale podle mého názoru je také důležitým prvkem, který spojuje (respektive by měl spojovat) právě jednotlivé odbornosti i zdravotní a sociální péči, protože bez adekvátního funkčního geriatrického hodnocení není možné zodpovědně posoudit stav soběstačnosti geriatrických pacientů. Proto považujeme za nutné, aby se v České republice dostatečným způsobem rozšířila síť geriatrických ambulancí, kterých máme bohužel zatím jen velmi málo. Prvním krokem k vytvoření této sítě by měla být dostupnost geriatrické ambulance alespoň v každém okrese či statutárním městě, případně jeho části ve velkých městech. Tyto geriatrické ambulance by měly tvořit určité zázemí specializované péče pro praktické lékaře a jiné specialisty s ohledem na řešení geriatrických syndromů a zajišťovat funkční geriatrické hodnocení u složitějších případů, například v rámci hodnocení stavu a soběstačnosti pro příspěvek na péči. Podle mého názoru je s podivem, že funkční geriatrické vyšetření nevyžaduje posudková služba pro svá rozhodnutí o velmi nákladné dávce – příspěvku na péči. Mohlo by se tak do značné míry zabránit chybné alokaci příspěvku tam, kde není potřeba, a naopak jej využít pro ty, pro něž je opravdu nezbytný.

Geriatrie v nemocnicích

Starší lidé představují většinu pacientů hospitalizovaných v našich nemocnicích. Mnozí z nich nepochybně profitují z vymožeností moderní medicíny a nepotřebují zvláštní geriatrickou péči ani zvláštní geriatrická oddělení. Nicméně geriatričtí pacienti (například pacienti s demencí, křehcí geriatričtí pacienti) v mnoha situacích potřebují, aby byl pro ně geriatr dostupný, a mnozí z nich, a to hovořím zejména o pacientech s demencí či deliriem, by velmi profitovali právě z oddělení přizpůsobeného jejich potřebám. Myslím, že je všeobecně známo, že pacientům s demencí se na klasických nemocničních odděleních nedaří příliš dobře, a navíc nepochybně a zcela logicky i oni představují určitý problém jak pro ošetřující, tak pro ostatní pacienty (pokud jim není zajištěna adekvátní péče). V koncepci geriatrické péče tedy počítáme s tím, že by v nemocnicích měla být dostupná geriatrická konziliární služba a že by geriatrická oddělení měla fungovat při větších nemocnicích s tím, že doporučený počet lůžek na počet obyvatel daného regionu je cca 0,2 lůžka na 1000 obyvatel.

Geriatrie v postakutní péči

V poslední době často slýcháme stesky na kvalitu následné péče, o které se hovoří jako o „LDN“, byť podle platné legislativy léčebny pro dlouhodobě nemocné jako typ lůžkové péče již neexistují. Kvalita následné (ale i dlouhodobé) péče je jedním ze základních problémů, na které je třeba se zaměřit. Mnohde jako nedostatečnou kvalitu vnímá veřejnost skutečnost, že jednotlivá oddělení následné péče nedisponují dostatkem ošetřujícího (zejména pomocného) personálu, který by nesoběstačným pacientům pomohl a zajistil jim důstojný „normální“ život i při pobytu ve zdravotnickém zařízení. Nedostatek zejména pomocného personálu na těchto odděleních vyplývá z kalkulace tohoto lůžkodne a minimálního personálního obsazení, z něhož kalkulace vychází a jež nezohledňuje právě omezenou soběstačnost většiny pacientů, kteří tento typ péče využívají. Tzv. kategorie pacienta zohledňuje pouze náročnost poskytování ošetřovatelské péče, nicméně asistence při soběstačnosti tu kalkulována není. V důsledku historické nelogičnosti a dlouhodobé nespolupráce mezi resorty zdravotnictví a sociálních věcí došlo k paradoxní situaci, kdy příspěvek na péči náleží za poskytování této asistence v domácím prostředí i prostřednictvím sociálních služeb, zdravotnickému zařízení (kromě hospicu) však nenáleží. Kromě těchto zásadních finančních problémů a nedostatků vidím jako další z důvodů častých stesků na kvalitu následné (a dlouhodobé) péče právě skutečnost, že tato péče není zpravidla diferencovaná podle potřeb jednotlivých pacientů, a je tak poskytována lidem se zcela různými potřebami, kteří by mohli daleko více profitovat z péče specializované či odborně profilované (rehabilitace, geriatrická rehabilitace a doléčení, ošetřovatelská péče, paliativní péče, péče o lidi s demencí atd.).

Dlouhodobá péče je nepochybně nedílnou součástí postakutní péče, významnou roli tu však hraje i péče sociální. Diskutovat o dlouhodobé péči však v tomto článku nebudu, neboť o ní bylo zejména v poslední době napsáno i řečeno mnoho (aniž bylo učiněno alespoň to zásadní). Chtěly bychom zdůraznit, že se nejedná o pomezí – tedy jakousi hranici. Naopak. Funkční systém dlouhodobé péče musí garantovat právě opak: tedy integraci všech potřebných složek a profesí – jak zdravotnických (včetně geriatricky poučené medicíny), tak sociálních – a dalších, i moderních technologií k tomu, aby také lidé s významným omezením soběstačnosti mohli co nejdéle setrvávat tam, kde si přejí (nejčastěji v domácím prostředí), vracet se tam a žít co nejkvalitnější život.

Závěrem

Pokusily jsme se o přiblížení oboru geriatrie, který v souvislosti se stárnutím populace nabývá na významu. V České republice jsme však museli v poslední době několikrát usilovat o jeho zachování i přesto, že má u nás dlouhou tradici. Současný zákon o odborné způsobilosti lékařů s geriatrií i nadále počítá. Vzniká tak možnost dalšího rozvoje tohoto oboru. Jeho budoucnost vidíme v interprofesionální spolupráci, ve spolupráci s dalšími lékařskými i nelékařskými obory napříč resorty. Geriatricky garantovaná a poučená péče o starší občany by měla být přidanou hodnotou ke kvalitě služeb a péče o lidi vyššího věku jak ve zdravotnictví, tak v sociálních službách.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.¹,

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.²

¹Gerontologické centrum Praha

²III. interní gerontometabolická klinikaFN Hrad