Tumory pankreatu a epileptické paroxysmy jako jeho první atypický projev

Súhrn

Nádory pankreatu patří mezi tumory s vysokým maligním potenciálem. Jeho incidence má vzrůstající tendenci a je cca 20 nových případů na 100 tisíc obyvatel. Pro srovnání – v roce 2000 to bylo cca 15 na 100 000 obyvatel. Vyskytuje se zejména u pacientů mezi šestým a osmým deceniem, nicméně značné zvýšení incidence lze pozorovat již od 50 let. Nádor má velmi chudé a někdy také velmi atypické příznaky, jak uvedu v kazuistice.

Klíčová slova:
nádory pankreatu – klinické příznaky – terapie – epileptické paroxysmy

Úvod

Nádory pankreatu jsou vysoce agresivní maligní tumory s velmi špatnou prognózou a vysokou mortalitou. Tato vysoká mortalita je dána jednak chabými klinickými příznaky v úvodu onemocnění, jednak nevelkými terapeutickými možnostmi, kdy je pro nádor typická jistá chemo- i radiorezistence. Incidence nádoru má vzestupný charakter a Česká republika patří na první místa v incidenci celosvětově^{(1, 6)} (obr. 1).

Etiologie tumoru je nejasná. U sporadického tumoru pankreatu (který představuje asi 90 % maligních tumorů pankreatu) se uplatňují jak exogenní faktory jako kouření, abusus alkoholu, obezita, nevhodná dieta (chudá na vlákninu, ovoce a zeleninu, naopak s přebytkem tuků a konzervantů), tak faktory endogenní, mezi které patří diabetes mellitus či chronická pankreatitida. Endogenní faktory se uplatňují také u syndromu familiárního karcinomu pankreatu (cca 7 % tumorů pankreatu) nebo u genetických nádorových syndromů (cca 3 % tumorů pankreatu) – jako je Lynchův či Gardnerův syndrom^{(1, 5)}.

Klinické projevy onemocnění jsou velmi chudé, v úvodu často probíhá asymptomaticky. Symptomatický nádor již svědčí pro pokročilé onemocnění. V úvodu se vyskytují často nespecifické tlaky v nadbřišku, snížená chuť k jídlu, nespecifický břišní dyskomfort, zvýšená flatulence či průjem. Pacienti jsou často došetřováni s negativním nálezem (bez patologie v laboratoři, UZ obraze i při endoskopickém vyšetření jako gastrofibro- či kolonoskopie). Prvním varovným příznakem vedoucímu k cílenějšímu vyšetření bývá často až nebolestivý ikterus, daný útlakem žlučových cest, který však bývá známkou již pokročilého onemocnění. Při růstu nádoru bývají nespecifické bolesti v epigastriu či v zádech. Za rizikové také považujeme pacienty s nově vzniklým těžkým diabetem, vyžadujícím inzulinoterapii, stejně tak pacienty dlouhodobě dobře kompenzované, s nově vzniklou těžkou dekompenzací.

Základem diagnostiky je podrobná anamnéza (včetně rodinné anamnézy se zaměřením na výskyt tumoru pankreatu či genetických nádorových syndromů v rodině) a fyzikální vyšetření. Zde bývá nález často negativní, a tak kromě hmatného tumoru v nadbřišku či ikteru při pokročilém onemocnění většinou více zjistit nelze. Ultrazvuk břicha může vyjádřit podezření na nález na pankreatu, nicméně toto je možné pouze u jedinců s přiměřeně prozvučnou břišní stěnou, a tak podnětem k dalšímu došetření je až nález případných metastáz, nejčastěji jaterních. Zjevnou infiltraci pankreatu potvrdí až CT či MR břicha. Po nálezu na CT následuje většinou endosonografické vyšetření pankreatu, doplněné o biopsii tenkou jehlou (tzv. FNAB – fine needle aspiration biopsy). Histologické vyšetření potvrdí definitivní diagnózu, současně upřesní typ nádoru. Z cca 96 % se jedná o adenokarcinom z duktálních buněk. Ostatní tumory – ať už exokrinní či endokrinní, jsou spíše vzácné. Z laboratorních testů může na nádorové postižení slinivky ukázat zejména onkomarker CA 19-9^{(1, 2)}.

Jedinou potencionálně kurativní léčbou je chirurgická léčba. Radikální resekce je možná jen u cca 20 % tumorů. Bohužel ani náročná operativa často pacienta nevyléčí, medián přežití po resekci je cca 11–18 měsíců^{(1, 2)}. Další možnou léčebnou modalitou je chemoterapie, zejména využívaný gemcitabin, jehož metabolity blokují metabolismus nukleových kyselin a poškozují jejich funkci. Využívá se také nověji v kombinaci s paklitaxelem nebo současně s biologickou léčbou (např. erlotinib, zaměřený na inhibici tyrozinkinázy). Vhodnost radioterapie je stále otázkou, využívá se zejména v paliativní léčbě. Výsledky jak chemo-, tak radioterapie snižuje parciální rezistence tumoru k těmto modalitám, která je dána zejména desmoplazií a hypoxií tumoru^{(1, 2, 4)}.

Kazuistika

Pacientka (69 let) byla přivezena do FN Brno 01/2016 pro náhle vzniklou dysartrii, brnění a záškuby levé poloviny tváře. Přijata cestou urgentního příjmu jako suspektní epileptické paroxysmy, v diferenciální diagnostice zvažována CMP.

Podle anamnézy byla doposud léčena pouze s arteriální hypertenzí a dyslipidemií, v minulosti prodělala operaci strabismu a hysterektomii s ovarektomií. V rodinné anamnéze bez sledovaných onemocnění, cíleně tázána na nádorová onemocnění, která v rodině neguje. Fyziologické funkce udává bez obtíží, hmotnost stabilní, při cíleném dotazu připouští občasnou plynatost a nespecifický břišní dyskomfort, který po vyprázdnění ustupuje.

Objektivně pacientka kardio-pulmonálně kompenzovaná, normotenzní, neurologicky bez lateralizace (v době vyšetření dysartrie odeznělá, záškuby nepřítomny), normostenik, břicho měkké, volně prohmatné, bez zjevné rezistence.

Doplněné EKG bez abnormalit. Vstupně laboratorní odběry neprokázaly žádnou patologii – bez známek infektu, bez iontové dysbalance, amyláza v normě.

Na doplněném CT mozku popsán ložiskový nález bilaterálně s perifokálním edémem (obr. 2).

Přijata na NK JIP k antiepileptické a antiedematozní terapii, observaci. Zde doplněn rentgen plic s nálezem ložiska vlevo. V rámci screeningu také proběhl ultrazvuk břicha, kde popsáno malé ložisko jater nejevící známky malignity. Po stabilizaci stavu přeložena na sektorovou internu – KIGPL k došetření.

Na naší klinice doplněno CT plic, kde již s popisem vícečetných ložisek bilaterálně. Dle laboratorních odběrů elevace onkomarkeru CA 19-9. Provedeno CT břicha, kde popsán tumor hlavy pankreatu s metastázami do jater (obr. 3).

Za hospitalizace provedeno endosonografické vyšetření pankreatu s FNAB, podle kterého definitivně potvrzena diagnóza: tumor pankreatu, charakteru duktálního/biliárního karcinomu. Diagnóza adenokarcinomu pankreatu stanovena ve IV. stadiu, již s metastázami do mozku, plic a jater.

V dalším průběhu (v onkologické péči) pacientka prodělala radioterapii ložisek mozku a následně paliativní chemoterapii gemcitabinem. Chemoterapie probíhala 03/2016 – 08/2016, kdy byla systémová terapie ukončena pro progresi ložiska pankreatu na kontrolním CT a nadále progredujícímu ascitu, kachektizaci a slabosti. Pacientka předána do hospicové péče, kde v říjnu – 8 měsíců od zjištění diagnózy, umírá.

Diskuse

Jak již bylo výše uvedeno, tumory pankreatu mají v úvodních stadiích minimální klinické projevy. U pacientky se objevila jen plynatost a nespecifický břišní dyskomfort. Vyšetřena pro tyto příznaky nebyla, nicméně potíže udávala až při cíleném dotazu, tedy by tyto ani při případné preventivní prohlídce u praktického lékaře sama neuvedla. Provedený ultrazvuk břicha nevzbudil podezření na nádorový proces ani při již pokročilém tumoru, ložisko na játrech nebylo považováno za suspektně maligní. Zde tedy základní diagnostické modality – anamnéza, fyzikální a laboratorní vyšetření, UZ břicha – selhaly. CT břicha se rutinně u pacientů s takto nespecifickými příznaky neprovádí, nicméně ke zvýšené suspekci na tumor v dutině břišní mohl vést zvýšený onkomarker CA 19-9. Problémem ale zůstává, že dle doporučení odborných společností se onkomarkery pro svou nízkou senzitivitu a specificitu nevyužívají v diagnostice, ale spíše k intraindividuálnímu posouzení účinnosti terapie.⁽¹⁾ Ke dřívější diagnostice snad mohlo vést (z běžně využívaných vyšetření) jen rentgenové vyšetření plic – s nálezem ložiska, v rámci jehož došetřování by se patrně přistoupilo až k CT břicha (z nálezu četných drobných ložisek plic bilaterálně). Osobně se ale domnívám, že ani to by k delšímu přežití pacientky nevedlo.

U této kazuistiky je nutno také podotknout, že tumory pankreatu metastazují nejčastěji do jater, plic, peritonea a retorperitonea⁽¹⁾. Metastázy do mozku jsou záležitostí ojedinělou.

Závěr

Tumory pankreatu jsou skupinou nádorů s velmi nepříznivou prognózou. Pětileté přežití je pod hranicí 5 %, přičemž většina pacientů umírá do 1 roku. Bohužel drtivá většina tumorů je diagnostikována ve IV. stadiu, kdy je chirurgická intervence nemožná a chemo- či radioterapie minimálně účinná. Nádor nemá specifickou screeningovou metodu a v jeho prospěch hraje asymptomatičnost v úvodu a nespecifické příznaky v pozdějších stadiích onemocnění. Zlepšení prognózy pacientů by mělo spočívat zejména v co nejčasnější diagnostice a neustálém výzkumu nových diagnostických a léčebných možností.

Snímky použity se souhlasem KRNM FN Brno

MUDr. Tereza Effenbergerová

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

MUDr. Tereza Effenbergerová

e-mail: Effenbergerova.tereza@fnbrno.cz

Absolvovala Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v roce 2013. V současnosti pracuje jako sekundární lékařka Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno. Třetím rokem studuje postgraduální prezenční doktorandské studium, zpracovává disertační práci na téma Specifické rysy deprese u starších nemocných. Jako asistentka se podílí na výuce lékařských i nelékařských studijních oborů LF MU.