První společný workshop mladých geriatrů a Mladých praktiků

Souhrn

V lednu 2018 se v Nemocnici Milosrdných sester sv. K. Bo­romejského v Praze 1 konal První společný workshop mladých geriatrů a Mladých praktiků. Akce se zúčastnilo 100 lékařů z celé ČR. Témata přednášek byla vybrána společně oběma skupinami mladých lékařů a reprezentovala problémy, s nimiž se zvláště začínající lékaři potýkají v péči o seniory a v nichž si mohou geriatři s praktickými lékaři vzájemně účinně pomoci. Hlavními tématy byly: insomnie, závislosti u seniorů, posuzování stupně k závislosti pro účely příspěvku na péči, problematika domácího hospice a posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla. Setkání proběhlo v přátelské atmosféře a Mladí praktici se s mladými geriatry shodli, že vzájemnou spolupráci považují do budoucna za klíčovou.

Klíčová slova:
workshop – mladí geriatři – Mladí praktici – péče o seniory – insomnie – závislosti u seniorů – osteoporóza - posuzování stupně k závislosti – příspěvek na péči – domácí hospice – zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla – Vyhláška č. 277/2004 Sb. (resp. č. 271/2015 Sb.) – spolupráce

V aule Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze (NMSKB) proběhl v lednu 2018 První společný workshop mladých geriatrů a Mladých praktiků. Akci pořádala Sekce mladých geriatrů ČGGS ČLS JEP a Mladí praktici, z. s., společně s NMSKB a ve spolupráci s OS ČLK Praha 1 a Za kvalitu péče v gerontologii – Gerontologické partnerství, z. s .

Již při workshopu Sekce mladých geriatrů ČGGS ČLS JEP v dubnu 2017 bylo mezi jinými právě prohlubování spolupráce s Mladými praktiky pojmenováno jako jedna z podstatných aktivit sekce do budoucna. Do následujícího workshopu mladých geriatrů během Geriatrického kongresu v Hradci Králové v říjnu 2017 byl zařazený vstup o spolupráci geriatra a praktického lékaře v péči o společného pacienta s demencí. Letos spolupráci dále rozvíjí první společný workshop.

Kapacitu přednáškového sálu naplnili v počtu rovných 100 lidí začínající praktičtí lékaři a geriatři, ale i kolegové z příbuzných oborů. Přišlo i několik zkušenějších kolegů. Milým překvapením byl zájem mediků 6. ročníku o problematiku geriatrických pacientů. V přátelské atmosféře se sešli lékaři nejen z Prahy a okolí, ale z celé ČR (mladí geriatři přijeli např. i z Ostravska, Kroměříže či Třebíče). Účastníci reprezentovali celé spektrum potřebné péče o seniory – od primární péče přes akutní geriatrická oddělení až po péči následnou a paliativní.

Před zahájením odborného programu a během polední pauzy si účastníci ve skupinkách prohlédli ambulantní i lůžkovou část nemocnice a přitom se seznámili se spektrem zde poskytované péče o geriatrické nemocné.

Za zřizovatele NMSKB – Kongregaci Milosrdných sester sv. K. Boromejského přišla účastníky workshopu pozdravit sestra představená S. M. Bohuslava Kubačáková. Citovala i současného papeže Františka: „Kde není úcta vůči starým lidem, není budoucnost pro mladé….“ Povzbudila přítomné a popřála akci úspěch. Předsedkyně Mladých praktiků MUDr. Markéta Pfeiferová na úvod zdůraznila, že dlouhodobou spolupráci mezi mladými praktiky a geriatry vnímá jako velmi důležitou a v péči o starší pacienty klíčovou. Odborný program pak zahájila hlavní organizátorka celé akce MUDr. Zuzana Šnajdrová, která současně všechny přivítala za mladé geriatry a za lékařský tým NMSKB.

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., vědecká sekretářka ČGGS ČLS JEP, ve svém sdělení Vzdělávání v geriatrii ukázala, že se ve vzdělávacích programech interních oborů i všeobecného lékařství požadavky na znalosti základů geriatrie objevují jen velmi sporadicky, a to jako nepovinné. Předpokládá se, že budoucí praktický lékař během stáže na interním oddělení geriatrické pacienty potká. U atestačních zkoušek pak tyto znalosti uplatní ve dvou otázkách. Mladí praktici dali na workshopu jasně najevo, že svou roli v diagnostice a péči o seniory chápou jako zásadní, obecně internistický pohled jim v tom ne vždy stačí a řadu specificky geriatrických témat by v každodenní praxi, a tedy i v předatestační přípravě, uvítali.

Problematikou závislostí v gerontopopulaci z pohledu psychiatra se ve svém sdělení přehledně zabývala MUDr. Jitka Vávrová. Připomněla, že změny ve farmakokinetice a farmakodynamice ve vyšším věku a zvýšená citlivost stárnoucího mozku k psychoaktivním látkám vedou společně i k větší nebezpečnosti závislostí právě pro seniory včetně negativního vlivu na jejich kognitivní funkce. Díky interakcím s návykovými látkami je také vyšší riziko závažných otrav léky. Problém bývá často letitý a obtížně terapeuticky ovlivnitelný. MUDr. Vávrová se přehledně věnovala jednotlivým typům závislostí – alkoholu, různým typům hypnotik a analgetik. Zdůraznila, že rychlé vysazení hypnotik/anxiolytik vede u seniorů často k těžkým delirantním stavům. Obecně se doporučuje snižovat jejich dávky o 10–20 % týdně a po dosažení poloviny původní dávky pak ještě zpomalit a snižovat jen o 5–10 % dávky týdně. Celková doba odvykání pak bývá 6–8 týdnů, někdy až 4 měsíce.

Další přednáškou Insomnie u seniorů z pohledu klinického farmaceuta navázala PharmDr. Lucia Neuschlová. Zdůraznila nutnost nejprve zjistit, co vlastně pacient za nespavost považuje, jeho režimové návyky a somatické obtíže rušící spánek. Dalším krokem je revidovat farmakoterapii, protože častou příčinou nespavosti mohou být běžně užívané léky. Varovala před paušálním nasazováním hypnotik a přehledně ukázala i šetrnější možnosti terapie.

Následovalo téma Osteoporóza. Po pečlivě připraveném shrnutí problematiky příčin a diagnostiky, prevence a terapie osteoporózy ukázala MUDr. Ivana Palatková kazuistiku 55letého pacienta, který již tři roky trpěl progredujícími bolestmi dolních končetin a zad. Obraz těžké „osteoporózy“ byl u něho způsoben chronickou hypokalcemickou osteomalacií při dříve nerozpoznané celiakii a hypovitaminóze D. Bezlepková dieta, suplementace vitaminu D a kalcia pak vedly k výraznému zlepšení stavu pacienta po třech měsících terapie. Celiakie u dospělých bývá často nerozpoznaná a převažují u ní mimostřevní příznaky, k nimž patří také anemie, deprese, úzkost či například svalová slabost, u mladších jedinců i poruchy fertility. MUDr. Palatková pak ještě shrnula diferenciální diagnostiku snížené kostní denzity a poskytla přítomným jednoduchý návod, jaká vyšetření mohou udělat sami ve svých ordinacích a kdy mají poslat pacienta do osteocentra. Zdůraznila prevenci osteoporózy – dostatečný přísun vápníku a vitaminu D. Kromě běžně doporučovaných potravin upozornila na mák jako dobrý zdroj obou látek využitelný i při intoleranci kravského mléka a nedostatečném přísunu ryb.

Další zajímavou kazuistiku přednesla MUDr. Martina Hejsková v přednášce s názvem Časná rehospitalizace s nečekaným nálezem. Jednalo se o pacienta, který měl v nedávné anamnéze expanzivní proces na CT mozku frontálně s perifokálním edémem a s tím související změnu osobnosti. Byl nejprve přijat pro otoky DK, celkově interně vyšetřen, byla vyloučena hluboká žilní trombóza. RTG plic byl během pobytu bez patologie. Za pobytu se postupně rozvíjel prefrontální psychosyndrom. Několik dní po propuštění byl přivezen přáteli k rehospitalizaci pro celkové zhoršení stavu. V tu dobu verbálně agresivní, nespolupracující pacient negoval subjektivní obtíže, na cílený dotaz zmínil občasné vykašlávání hlenů. Klinicky měl jen lehce oslabené dýchání vlevo spíše apikálně. Překvapivým nálezem na RTG plic byl rozsáhlý pneumotorax, potvrzený následně na CT hrudníku. Pacient byl ještě během pohotovostní služby převezen na pneumologii jiné nemocnice. Závěr pak zněl: hypotenzní pneumotorax při susp. patologickém procesu levé plíce. Byl indikován paliativní postup. Nemocný byl převzat zpět do NMSKB na oddělení paliativní péče, kde následně zemřel.

Na přání Mladých praktiků bylo do programu zařazeno téma Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči. Přednesl jej MUDr. Norbert Král (ve spolupráci s MUDr. Z. Šnajdrovou). Přehlednou formou shrnul legislativní normy. Vysvětlil, které základní životní potřeby jsou u klienta posuzovány, i jakým způsobem celý proces hodnocení probíhá. MUDr. Král apeloval na přítomné mladé praktiky, aby sledovali reálnou soběstačnost svých pacientů a příslušný formulář vyplňovali pečlivě. Následovala živá diskuse. Posudková činnost je povinností praktických lékařů a mají příslušnou předatestační stáž. Neučí se ale ani základy funkčního geriatrického hodnocení, a proto často mladí PL při posuzování fyzických i kognitivních schopností pacientů tápou. Naopak geriatři jsou ve zvládnutí funkčního geriatrického vyšetření školeni velmi pečlivě, ale posudkové lékařství mají v předatestační přípravě jen jako alternativu. Mladí geriatři nabídli Mladým praktikům spolupráci ve složitějších případech a tam, kde je smysluplné podat odvolání proti zamítnutí příspěvku na péči (například u pacientů s demencí).

Orientaci v preskripčních možnostech a omezeních kompenzačních pomůcek poskytla účastníkům workshopu před polední pauzou paní Aneta Ečeková-Maršálová z firmy Paleta služeb, s.r.o.

První odpolední blok přednášek se týkal domácí paliativní péče. Pod názvem Plášť ztišení připravil MUDr. Vít Drápal prolog k celému bloku. Zazněla slova z knihy Sírachovec i provolání Krista na kříži, citáty doktorky Kübler–Ross, Antoina de Saint-Exupéry, Sabine Naegelii, ale také Frank Sinatra v písni May way.

Problematikou Domácí hospicové péče účastníky workshopu provedl MUDr. Michal Hrnčiarik. Přehledně shrnul definici pre- a terminálního stadia onemocnění, klinické příznaky umírání a soustředil se na zásady terminální péče. Zdůraznil jednak vysazení zbytné medikace a důležitost respektovat přání pacienta i jeho potřebu věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem. Indikován k převzetí do domácí hospicové péče je pacient s definovaným terminálním stadiem onemocnění, který ke svému přání zemřít doma má podporu rodinných pečujících. Neopominutelná je i vzdálenost od příslušného domácího hospice a souhlas praktického lékaře. Dále se MUDr. Hrnčiarik věnoval sestavení plánu paliativní péče, léčbě bolesti, zvládání dušnosti, terapii opiáty v obou indikacích včetně příslušných záznamů do dokumentace, výživou a hydratací. V neposlední řadě také zdůraznil komunikaci s pacientem a psychologickou podporou rodiny i jejich doprovázení po smrti pacienta.

Přednáškou s trochu provokativním názvem Jak v domácím hospici (ne)nazlobit praktika pokračovala v paliativním bloku MUDr. Jana Gorušová. Po rychlém shrnutí indikací a služeb nabízených v Domácím hospici sv. Zdislavy Třebíč se věnovala roli praktického lékaře v celém procesu. Praktický lékař je klíčovou osobou. Indikuje pacienta do hospice nebo je žádán o souhlas s péčí indikovanou jiným lékařem, schvaluje poukazy, někdy vydává recepty na léky včetně opiátů. Řada praktických lékařů domácí hospicovou péči vítá, zvláště oceňují zajištění 24hodinové péče o nemocné, která v jejich vlastních silách není. Důležitá je ale vzájemná komunikace. Praktický lékař nemůže předepisovat pacientovi léky, není-li průběžně informován o jeho stavu, a samozřejmě pro tým domácího hospice mohou být velmi užitečné informace od praktika, který nemocného i jeho rodinné příslušníky zná léta. Dobrá komunikace může být prevencí mnoha nedorozumění. V přednášce zazněly dvě zajímavé kazuistiky onkologických pacientů a jeden případ pacientky v terminálním stadiu demence.

V následné diskusi praktiční lékaři vyjádřili svoje někdy i vzájemně protichůdné zkušenosti s existencí a lokální dostupností domácích hospiců. Posteskli si, že je leckdy problém pacienta k této formě péče včas připravit a současně je i kapacita domácích hospiců často nedostatečná. Souhlasili obecně s jejich užitečností a potřebou komunikace.

Poslední odborné sdělení workshopu si připravila MUDr. Zuzana Šnajdrová (ve spolupráci s MUDr. N. Králem). Věnovala se co nejpraktičtěji Vyhlášce č. 277/2004 Sb. (resp. novější vyhlášce č. 271/2015 Sb.) o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel a dalším souvisejícím právním předpisům. Z malé ankety na začátku přednášky vyplynulo, že s posuzováním zdravotní způsobilosti se setkali téměř všichni přítomní a naprostá většina z nich s tím má problémy. Současně většina příslušné vyhlášky nečetla a málokdo věděl například o existenci tzv. harmonizovaných kódů. Zákon ukládá každému lékaři informovat ošetřujícího PL a příslušný dopravní inspektorát, pokud řidič již dále není k řízení zdravotně způsobilý. Současně o tom musí být záznam ve zdravotní dokumentaci pacienta včetně jeho podpisu, že byl o této skutečnosti poučen. MUDr. Šnajdrová se věnovala jednotlivým orgánovým systémům společně s odstavci vyhlášky a u každého z nich tlumočila praktický vzkaz od příslušného specialisty, na co si mají dát posuzující lékaři zvláště pozor a kdy si určitě mají odborné vyjádření vyžádat. Zatímco kardiologický pacient (nevyžaduje-li akutní hospitalizaci) musí mít vyjádření svého kardiologa vždy, u starších diabetiků často rozhoduje PL sám. Jasná kontraindikace k řízení jsou opakované hypoglykemie vyžadující pomoc druhé osoby, ale je potřeba si dát pozor i na skryté hypoglykemie u „nápadně dobře kompenzovaného“ staršího diabetika na preparátu sulfonylurey. Velkou pozornost je nutné věnovat všem užívaným lékům a jejich vlivu na koncentraci pozornosti. Geriatři mohou praktickým lékařům asi nejvíce pomoci s diagnostikou kognitivních poruch nebo u pacientů s komorbiditami, které omezují kompenzační možnosti jednotlivých deficitů.

Aula NMSKB byla plná až do pozdních odpoledních hodin. Mladí geriatři se s Mladými praktiky shodli, že důležitá jsou i jejich vlastní setkání, ale určitě chtějí pokračovat v setkávání společném. Geriatři pozvali Mladé praktiky k pasivní i aktivní účasti na podzimní Gerontologický kongres v Hradci Králové, praktici opětovali pozvání mladým geriatrům na kongresy všeobecného lékařství do Brna a do Karlových Varů. Přítomní se shodli, že společný workshop byl užitečný a dohodli se na další podobné akci za rok, tedy koncem ledna 2019 opět v Nemocnici Milosrdných sester sv. K. Boromejského v Praze. Již nyní obě skupiny diskutovaly, která další témata chtějí společně probrat, a předběžně se domluvily, co by mělo zaznít spíše formou hostování na velkém kongresu či seminářích. Současně se v hrubých obrysech zrodil i předběžný program pro příští společný workshop.

Pro tento časopis jsme oslovili autory některých přednášek – podrobně viz další články v tomto čísle uvedené (článek PharmDr. Lucie Neuschlové, MUDr. Vávrové a MUDr. Dany Hrnčiarikové).

MUDr. Zuzana Šnajdrová¹

MUDr. Hana Vaňková Ph.D.²

MUDr. Norbert Král³

¹NMSKB, Praha

²Gerontocentrum, Praha,

³Ordinace praktického lékaře, Pankrác s.r.o., Praha

MUDr.  Zuzana Šnajdrová

e-mail: snajdrova@nmskb.cz

Pracuje jako lékařka interního oddělení a vedoucí geriatrické ambulance Nemocnice Milosrdných sester sv. K. Boromejského v Praze. Vyučuje gerontologii na katedře speciální pedagogiky Pedagogické fakulty UK v Praze. Studium 1. LF UK Praha ukončila v r. 1996. Specializaci v oboru vnitřní lékařství prvního stupně získala v r. 1999, specializaci v oboru geriatrie v r. 2002, specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství i v oboru geriatrie v r. 2009. Je členkou ČGGS a tedy i členkou ČLS JEP od r. 1998, členkou České alzheimerovské společnosti od r. 2004. V letech 2016–2017 byla místopředsedkyní Akreditační komise Ministerstva zdravotnictví pro vzdělávání v oboru Geriatrie. Byla hlavním organizátorem a odborným garantem referovaného Workshopu mladých geriatrů a Mladých praktiků.