Rehabilitace starších nemocných v zařízeních následné péče – dnešní realita

Súhrn

Hospitalizace představuje pro geriatrického pacienta vždy značné riziko zhoršení soběstačnosti zejména vlivem úbytku svalové hmoty a svalové síly. Nezřídka vedou tyto změny k tomu, že se pacient již nemůže vrátit do svého původního prostředí, domů. Úlohou následné péče by mělo být umožnit návrat pacientovi do stejné kondice jako před akutním zhoršením zdravotního stavu. Vyplývá to i z definice následné péče. K dosažení tohoto cíle je nevyhnutelná kvalitní rehabilitace. Je opakovaně prokázáno, že pohybová terapie spolu s kvalitní výživou snižuje riziko vzniku nesoběstačnosti u těchto pacientů.

Cílem práce bylo zjistit reálnou situaci v běžných zařízeních poskytujících následnou péči. Z našeho šetření vyplývá, že situace zabezpečení uvedené role je nevyhovující, zejména pro nedostatek personálu. Některá zařízení dokonce nemají vlastní fyzioterapeuty, pouze mohou částečně sdílet pracovníky rehabilitačního oddělení. K řešení tohoto stavu je nutno zlepšit povědomí zdravotníků o významu dostatečně prováděné rehabilitace pro hospitalizované geriatrické pacienty a tím vytvořit podmínky pro zlepšení kvality rehabilitace v zařízeních následné péče.

Klíčová slova:
geriatrický pacient – rehabilitace – soběstačnost – svalová síla – následná péče

Úvod

Hospitalizace pro akutní zhoršení zdravotního stavu či pro chirurgický zákrok, byť plánovaný, je pro starší nemocné velmi riskantní z hlediska zhoršení parametrů funkčního stavu a vzniku nesoběstačnosti, i když akutní onemocnění bylo v podstatě zvládnuto^{(1, 2)}. Bylo zjištěno, že dlouhodobý pobyt na lůžku má signifikantní dopady na muskuloskeletální, kardiovaskulární, respirační i centrální nervový systém⁽³⁾. Při akutním onemocnění dochází k zrychlení tělesného metabolismu a utilizaci všech tělesných zásob energie, ponejvíce bílkovin, které jsou v organismu zastoupeny především v kosterní svalovině. Bez přiměřené fyzické zátěže svalovina v průběhu akutního onemocnění ubývá rychleji. Pacient, který před vznikem akutního onemocnění byl schopen pouze mírné tělesné zátěže, se během akutního onemocnění často stává imobilním⁽⁴⁾. I pacienti běžně schopní chůze tráví během hospitalizace 83 % času ležením na lůžku⁽²⁾. Ztráta svalové hmoty u seniorů po 10 dnech nečinnosti na lůžku je větší než u mladších nemocných po 14–28 dnech. Pobyt na lůžku by měl být proto pro geriatrické pacienty minimalizován⁽⁵⁾. Další studie ukázala, že i když se za hospitalizace zlepšují laboratorní odběry a klinický stav, funkční stav se může nadále zhoršovat. Přispívá k tomu neadekvátní výživa, pobyt vleže na lůžku, polyfarmakoterapie a nedostatek spánku. Podle autorů je rehabilitace vhodná jak pro pacienty, u kterých došlo k poklesu ADL již před hospitalizací, tak i pro ty, kteří se v činnostech sebeobsluhy zhoršili až v průběhu hospitalizace⁽⁶⁾. Naopak, metaanalýza vypracovaná v roce 2010⁽⁷⁾ prokázala, že vlivem systematické rehabilitace dochází k zlepšení funkčního stavu pacientů, k redukci nutnosti přijímání do pečovatelských domovů a ke snížení mortality. Podobná studie byla uskutečněná i v Hradci Králové, na III. interní gerontometabolické klinice. U pacientů, kteří podstoupili během akutní hospitalizace intervenci formou rehabilitace a nutriční podpory, došlo jak po propuštění z nemocnice, tak během celého dvouletého sledování k menší ztrátě soběstačnosti než u pacientů v kontrolní skupině⁽⁸⁾. V jednom z doléčovacích zařízení na Slovensku podstoupilo 131 pacientů intenzivní rehabilitační terapii a bylo zjištěno, že u nich došlo k statisticky významnému zlepšení v schopnosti lokomoce, přesunů i soběstačnosti⁽⁹⁾.

Léčebny pro dlouhodobě nemocné jsou podle definice určeny pro poskytování specializované ústavní péče zaměřené především na ošetřovatelskou a rehabilitační péči o osoby trpící déle trvajícími nemocemi⁽¹⁰⁾. Podle další z definic je následná lůžková péče poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče⁽¹¹⁾. Rehabilitace by měla být procesem, ve kterém dochází k obnovení schopností člověka po úrazu nebo nemoci, aby mohl žít a pracovat srovnatelně jako před škodlivým inzultem. Cílem je pomoci dosáhnout fyzické a psychické zdraví a nezávislost⁽¹²⁾. Podle Holmerové a Juraškové⁽¹³⁾ je „kvalita následné péče jedním ze základních problémů, na které je třeba se v geriatrii zaměřit. Mnohde jako nedostatečnou kvalitu vnímá veřejnost skutečnost, že jednotlivá oddělení následné péče nedisponují dostatkem ošetřujícího personálu, který by nesoběstačným pacientům pomohl a zajistil jim důstojný ,normální‘ život i při pobytu ve zdravotnickém zařízení.“

Cíl a metodika

Cílem práce bylo zjistit reálnou situaci poskytování rehabilitační péče seniorům v běžných zařízeních následné péče, zejména, je-li počet pracovníků poskytující rehabilitační péči dostačující.

Pro získání informací nutných k vyhodnocení situace jsme zvolili metodu e-mailového kontaktu. Všem primářům léčeben dlouhodobě nemocných v České republice jsme poslali e-mail s konkrétními otázkami:

Kolik máte pacientů (lůžek)?

Kolik máte úvazků rehabilitačních pracovníků (sester provádějících rehabilitační ošetřovatelství nebo fyzioterapeutů)?

Při sestavování seznamu léčeben jsme narazili na problém, že definice LDN není jednotná^{(10, 14, 15, 16)}, proto jsme použili Seznam LDN, které uzavřely smlouvu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, uvedený na stránkách VZP⁽¹⁷⁾.

Každou z LDN jsme zadali do vyhledávače Google a na webových stránkách zařízení jsme se snažili najít e-mailový kontakt na primáře. V případě, že nebyl uveden, poslali jsme e-mail vrchní sestře, vedoucímu lékaři nebo sociální pracovnici. Někdy nebyl uveden e-mailový kontakt na žádného pracovníka LDN, jen telefonický kontakt, nebo bylo možné pouze vyplnit kontaktní formulář. V tom případě byla LDN z našeho výzkumu vyřazena.

Odpovědi jsme zpracovali do tabulky podle krajů, kde ve sloupcích uvádíme počet úvazků rehabilitačních pracovníků celkem a kolik z nich je fyzioterapeutů, ergoterapeutů nebo jiných pracovníků provádějících rehabilitační ošetřování. V případě, že v mailu nebylo uvedeno, že se jedná o počet úvazků, ale byl uveden pouze počet pracovníků, je na to upozorněno v poznámkách. Když byl v odpovědi uveden počet fyzioterapeutů a ergoterapeutů, celkový počet rehabilitačních pracovníků jsme dopočítali.

Z uvedených hodnot jsme vypočítali, kolik minut z pracovní doby rehabilitačního pracovníka připadá na jednoho pacienta, když uvážíme, že jeden úvazek znamená 8 hodin, tedy 480 minut. Počet úvazků jsme tedy vynásobili číslem 480 a vydělili počtem pacientů. Parametr je samozřejmě hrubě orientační.

Také jsme vypočítali, kolik pacientů připadá na jednoho rehabilitačního pracovníka. Vydělili jsme počet pacientů počtem úvazků rehabilitačních pracovníků.

V posledním sloupci je prostor na poznámky, kde uvádíme další zajímavé informace, které nám dotazovaní sdělili, ale jsou nad rámec tabulky. Současně je tam upozornění, pokud se hodnoty týkají počtu pracovníků a ne vysloveně úvazků.

Výsledky

Na seznamu je uvedených 144 LDN, bylo odesláno 110 mailů, odpovědí přišlo 42.

Potřebné informace bylo možné získat z většiny mailů, počet lůžek byl uvedený vždy, počet rehabilitačních pracovníků nebyl vždy uvedený v hodnotách úvazků.

Zjistili jsme, že 21 (50 %) LDN má ve svém úvazku fyzioterapeuta a pouze 6 (14 %) má ve svém úvazku ergoterapeuta. Ve 13 (31 %) LDN se vyjádřili, že fyzioterapeuti přísluší kmenově k rehabilitačnímu oddělení a na LDN pouze docházejí podle potřeby, nebo je rehabilitace prováděna ambulantně, případně fyzioterapeuty volají formou konzilia. V dalších zařízeních je rehabilitace prováděna zdravotní sestrou nebo praktickou sestrou s kurzem rehabilitačního ošetřování, pouze v některých případech pod dohledem fyzioterapeuta.

V jiných LDN se vyjádřili, že s rehabilitací pomáhají rodinní příslušníci, dobrovolníci, nebo že rehabilitační ošetřování mají v popisu práce všichni zaměstnanci LDN.

Počet minut, které věnuje jeden rehabilitační pracovník jednomu pacientovi, kolísá od 10,67 minuty do 45 minut. Medián je 19,67 minut. Počet pacientů připadajících na jednoho rehabilitačního pracovníka je od 11 do 45, průměrně 23 pacientů (medián je 24). Jen některá zařízení mají k dispozici logopeda, maséra či fyzikální terapii.

Diskuse

Základem hodnocení získaných výsledků je definice rehabilitace. Rehabilitace má obnovit schopnost člověka žít jako před rozvojem akutního onemocnění, nejlépe ve svém prostředí nebo najít pomůcky, které mu v tom pomohou ⁽¹²⁾. Právě to je podle definice i úkolem zařízení následné péče ^{(10, 14, 15, 16)}. Na následnou péči se dostává člověk po překonání akutního onemocnění, jež výrazně snížilo jeho svalovou sílu, schopnost soběstačnosti a dost pravděpodobně alterovalo i psychický stav. Ale ani pacient, který byl již před akutním onemocněním imobilní, nemůže zůstat bez rehabilitační péče, jež slouží minimálně k zachování kožní integrity, normální délky svalů a rozsahu pohybu v kloubech, předcházení bolesti  jak fyzické, tak duševní.

Ze studií uvedených v úvodu vyplývá, že potřeba rehabilitační péče je zřejmá. V doporučeních pro minimální personální zabezpečení je uvedeno, že postačuje 1 úvazek fyzioterapeuta nebo ergoterapeuta pro 30 pacientů⁽¹⁸⁾. Podle námi použitého přepočtu je to 16 minut na jednoho nemocného zařízení následné péče. V tomto doporučení není vůbec zmíněno rehabilitační ošetřovatelství, jinak by reálná situace byla, že pacient, který je hospitalizován k rehabilitaci, reálně cvičí pouze 16 minut denně. Riziko, že počet zaměstnanců zařízení bude dostačovat pouze pro zajištění základních úkonů, je velké.

V našem sledování bylo zjištěno, že průměrná doba, kterou rehabilitační pracovník věnuje jednomu nemocnému, je asi 20 minut. Tento interval se může zdát dostatečně dlouhý, ale je nutno vzít v úvahu, že zahrnuje i čas na přípravu pomůcek a přesuny mezi pacienty, a to všechno pouze v případě, že příslušný pracovník využije každou minutu svého pracovního času právě k rehabilitaci. V zařízeních, pro která byla námi vypočtená doba věnovaná jednomu nemocnému na dolní hranici rozpětí – tedy okolo 11 minut, se skutečně může stát, že v zařízení určenému právě k rehabilitaci spočívá cvičení nemocného v jedné procházce po chodbě nebo krátké sestavě na lůžku, nebo ani to ne.

Primáři oslovených zařízení udávají, že problém s nedostatkem personálu je dlouhodobý, získat rehabilitační pracovníky bylo možné jen s výrazným úsilím, kvalifikovaní pracovníci jako fyzioterapeuti nebo ergoterapeuti nejsou na trhu práce k dispozici. Dalším úskalím je finanční situace zařízení. Někteří primáři naopak považují úroveň rehabilitace v jejich zařízení za dostatečnou.

Na rehabilitaci je z obecného pohledu dosud kladený nedostatečný důraz v kontrastu s pozitivním přínosem, který je systematická rehabilitace schopna poskytnout staršímu nemocnému zejména s cílem obnovení či zachování jeho soběstačnosti. Je žádoucí zvýšit celkové povědomí o významu rehabilitace. V teoretické části práce byly uvedeny studie, dokazující, že rehabilitace skutečně má význam, a to v každém věku.

Skutečnosti zjištěné naším sledováním nejsou uspokojivé. Jsme si vědomi limitace výpovědní hodnoty našeho sledování dané necelou polovinou oslovených zařízení, která odpověděla na naše dotazy, lze se však domnívat, že situace v zařízeních, která svoje odpovědi nezaslala, je ještě horší.

Závěr

LDN a podobná zařízení následné péče jsou určena již podle své definice ke skutečnému zotavení staršího nemocného po překonání akutního onemocnění. Základními metodami, jak tohoto cíle dosáhnout, je zajištění adekvátní výživy a pravidelné cvičení.

V případě geriatrických pacientů je důraz kladen na nácvik základních pohybových stereotypů sloužících k udržení soběstačnosti, tedy posazování, postavování, přesuny, samostatný příjem potravy, hygiena. Zásadní je co nejvčasnější extrakce močových cévek, a jakmile to stav nemocného dovolí, zahájit nácvik přesunu na toaletní křeslo namísto používání plen. Pacienti, kteří jsou schopni samostatného sedu, by měli být k jídlu přesouvání do jídelny. Součástí rehabilitace by měl být i kognitivní trénink. Všechny tyto postupy vyžadují náležitou časovou dotaci a z toho vyplývající personální zabezpečení.

Cvičení nemusí být jenom individuální, vhodná jsou i cvičení ve skupině, kde je možné využít principy muzikoterapie, arteterapie, kognitivního tréninku. V rehabilitaci geriatrických pacientů lze použít všechny metody rehabilitace i cvičení na neurofyziologickém podkladě a fyzikální terapii. Podle našich zjištěných výsledků se tak děje ojediněle.

Každý zdravotnický pracovník – sanitář, zdravotnický asistent, praktická sestra, všeobecná sestra, lékař – by měl mít základní povědomí o rehabilitačním ošetřování, měl by pacienta vést k samostatnému pohybu a dát mu příležitost se co nejvíce pohybovat.

V ideálním případě by měl být součástí týmu kromě pracovníků poskytujících rehabilitační ošetřování, kteří jsou v zařízení typu LDN nezbytní, také fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog a masér.

Do procesu rehabilitace je vhodné zapojovat i dobrovolníky nebo rodinné příslušníky, zvláště při nedostatku personálu. Pokud má rodina zájem podílet se aktivně na rehabilitaci svého nemocného, případně připlatit za rehabilitační péči navíc, mělo by jí to být umožněno.

Kvalitně poskytovaná rehabilitační péče prokazatelně urychluje zotavování starších nemocných po prodělání akutních onemocnění či operačních zákroků, přispívá k zachování či obnovení jejich soběstačnosti a schopnosti navrátit se a důstojně žít ve vlastním prostředí.

MUDr. Jana Gorušová¹, prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.²

¹LDN Nemocnice Třebíč

²Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

---

MUDr. Jana Gorušová

e-mail: jgorusova@nem-tr.cz

Po promoci v r. 2012 začala pracovat na Rehabilitačním oddělení Nemocnice Třebíč. Před ukončením interního kmene ji oslovila geriatrie, z které atestovala v roce 2017. Nyní pracuje v LDN Nemocnice Třebíč a zajímá se o propojení geriatrie a rehabilitace a vliv pohybové aktivity na zdraví ve vyšším věku.