Léčba bolesti u seniorů

Dlouhodobá zkušenost i moderní výzkum ukázaly, že léčba bolesti ve stáří musí být jiná, než v dospělém věku. Mění se mnoho fyziologických vlastností a reakce starších pacientů na léky jsou jiné.

V roce 2020 má průměrná délka života činit 85 let. Každá třetí žena starší 75 let má osteoporotické zlomeniny obratlů a každý pátý člověk mezi 75–85 lety má známky Alzheimerovy choroby. Chronické bolestivé stavy se vyskytují asi u poloviny starších nemocných. Bolest přitom bývá často nezjištěná, podceňovaná či nedostatečně léčená. Bolest udává 25–55 procent pacientů v domácím ošetření a 45–80 procent v léčebnách dlouhodobě nemocných. Dvě třetiny pacientů hodnotí tuto bolest jako velmi silnou, ale jen necelá polovina užívá analgetika, čtvrtina pak nemá žádnou léčbu. U hospitalizovaných seniorů je podle některých studií prevalence bolesti až 83 procent.

Vnímání bolesti se mění se stoupajícím věkem – mírně roste práh bolesti pro bolestivou stimulaci, klesá vnímání viscerální bolesti. Rovněž onkologická bolest je obecně méně vnímána. U seniorů se také setkáváme s rezignací na projevenou bolest a následně i její léčbu. Někdy je hlavním důvodem snaha nebýt na obtíž rodině a zdravotníkům. Vždy je třeba mít na mysli, že vnímání bolesti je individuální a bolest u seniorů má daleko závažnější důsledky než u mladých lidí. Včasné rozpoznání bolesti a její správné zhodnocení je základem efektivní léčby. Hodnocení bolesti je důležité a je nutno ji odlišit od celkového diskomfortu.

Při léčbě bolesti seniorů se setkáváme s přetrvávajícími mýty. K nejrozšířenějším patří, že bolest je normální součástí procesu stárnutí, dále že senior svoji bolest vždy sděluje. Tyto předpoklady mohou být příčinou neléčení bolesti. Důsledkem toho je pak nárůst morbidity (imobilita, podvýživa, pády, nespavost, deprese, sociální izolace) a nekontrolované nadužívání analgetik v rámci samoléčby.

Příčiny bolestí, vyšetření

Charakteristikou bolesti u starších lidí je polymorbidita. Mezi nejčastější bolestivé syndromy u seniorů pak patří revmatická onemocnění, onkologická bolest, angina pectoris, postherpetická neuralgie, temporální arteritis, diabetická neuropatie, trigeminální neuralgie, onemocnění periferních cév a ischemická bolest. Postherpetická neuralgie se vyvine až u 40 procent starších pacientů. Chronická bolest bývá spojená s depresí. U pacientů v terminálním stavu je deprese přítomna ve 20–50 procentech a z toho jen 3 procenta užívají antidepresivní terapii. Antidepresiva přitom mají i analgetický efekt.

Pečlivě odebraná anamnestická data jsou základem vyšetření. Pro stanovení správné diagnózy je třeba zjistit, jak dlouho bolest trvá, co jí předcházelo, kde je lokalizovaná, co bolest zhoršuje a zlepšuje, zda je pacient rušen bolestí ve spánku apod. K podrobnému vyšetření napomáhají dotazníky. Rutinně je používán například dotazník McGillovy univerzity. Měření bolesti pomocí číselných nebo grafických škál je základem dobré komunikace mezi lékařem a pacientem

Farmakoterapie bolesti

Farmakoterapie ve stáří vyžaduje vysoce individualizovaný přístup vzhledem k řadě komplikujících faktorů, které mohou měnit efekt léčby (polymorbidita, polyfarmakoterapie, změny farmakokinetiky a farmakodynamiky, snížená soběstačnost či nedostatečná compliance). Léčba by měla být účinná, jednoduchá a bezpečná. Cíle léčby bolesti u seniorů zahrnují: 1. Pacient je bez bolesti, nebo je bolest přijatelná; 2. Je zajištěna co nejvyšší úroveň samostatnosti; 3. Minimalizuje se riziko iatrogenních komplikací, jako jsou pády, gastrointestinální krvácení či změny kognitivního stavu.

• Za jedno z nejbezpečnějších analgetik, a to i u seniorů, je považován paracetamol. Je obvykle velmi dobře snášen, je levný a má vzácné kontraindikace. Užívat jej mohou i osoby, u nichž jsou jiná analgetika kontraindikovaná. Lék lze indikovat v počáteční i pokračující farmakoterapii chronické bolesti. Paracetamol je možné podávat v kombinaci s tramadolem nebo s kodeinem. Oxfordská liga analgetik sestavovaná podle nejvyšších kritérií EBM přinesla přesvědčivý doklad toho, že kombinace paracetamolu se slabými opioidními analgetiky mají výhodný aditivní až synergický efekt a významně vyšší pravděpodobnost analgetického působení, než když jsou tyto látky podány samotné. Kombinací tramadol + paracetamol je dobře zvládnutelná velká část bolestivých stavů v geriatrii. Je možné předepisovat též jejich fixní kombinaci (např. Palgotal).
• NSA by měla být indikována s maximální opatrností a jen u vybraných jednotlivců. Doporučuje se průběžné hodnocení rizik a přínosu. Senioři, kteří neselektivní NSA užívají, by měli zároveň užívat inhibitory protonové pumpy nebo misoprostol jako gastrointestinální ochranu.
• Pro středně silné až silné bolesti je doporučeno zvážit indikaci opioidů. Lékař by měl předvídat a vyhodnocovat jejich potenciální nežádoucí účinky. Pokud senior užívá dlouhodobě působící opioidní přípravky při nádorové bolesti, je nutné myslet na rozvoj průlomové bolesti a indikovat případně i krátkodobě působící opioidy.
• Adjuvantní analgetika – antiepileptika (pregabalin a gabapentin) jsou předepisována pacientům s neuropatickou bolestí.
• Tricyklická antidepresiva mají vyšší riziko nežádoucích účinků, proto je lépe je nepodávat.
• Indikace kortikosteroidů by měla být vyhrazena pacientům se zánětlivými onemocněními nebo s metastazujícími bolestmi kostí.
• Pacienti s lokalizovanou neuropatickou bolestí jsou vhodnými kandidáty na použití lidokainu lokálně, eventuálně kapsaicinu v náplasti.

Závěr

Léčba bolesti ve stáří má být komplexní, co nejméně invazivní, zohledňující ostatní choroby a jejich léčbu. Bolest seniorů nesmí být nepřehlížena a musí být adekvátně léčena. V úvahu je třeba brát individuální vnímání bolesti a zahajovat léčbu nižšími dávkami méně rizikových analgetik. Cílem terapie je snížení bolesti a zlepšení kvality života seniorů.

Zdroj: Rokyta R a kol. Léčba bolesti ve stáří. Praha: Mladá fronta 2015.

MUDr. Andrea Skálová