Řešení poruch příjmu potravy u geriatrických pacientů cestou PEG: zkušenosti z Centra následné péče FN Motol

Súhrn

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je nejvíce preferovanou miniinvazivní metodou pro zajištění nutrice, hydratace a podávání léků u pacientů, u kterých došlo k selhání přirozeného perorálního příjmu – úplného či částečného, enterální, tedy přirozenou cestou.

Jde o komfortnější řešení pro pacienta, než jsou jiné způsoby podávání enterální výživy, například cestou nasogastrické nebo nasojejunální sondy (NGS, NJS). Použití NGS pacienti tolerují hůře, jelikož dráždí sliznice, způsobuje otlaky a ulcerace s následným krvácením, navíc má menší průsvit než sonda u PEG a častěji se ucpává. Principem PEG je zavedení gastrostomické sondy do žaludku endoskopickou metodou.V uváděných kazuistikách je porovnáván případ smysluplného využití PEG oproti sporným indikacím, kde by mělo být dbáno zejména na etiku a komfort pacienta v terminálních fázích onemocnění bez zatěžujících invazivních výkonů. 

Klíčová slova:

perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) – enterální výživa – perorální příjem – dysfagie – cévní mozková příhoda – senior – demence – geriatrická deteriorace – důstojné umíráníe

^{Historie PEG}

Metoda perkutánní endoskopické gastrostomie byla poprvé provedena americkými chirurgy Dr. Michaelem Gaudererem a Dr. Jeffreym Ponskymv roce 1979 v Clevelandu u dětských pacientů s neurologickými onemocněními. S úspěchem záhy pokračovali u dospělých pacientů po cévních mozkových příhodách (10). V tehdejším Československu byla metoda poprvé aplikována v roce 1992 (12). Od té doby došlo k běžnému až masovému využívání u mnohých pacientů s řadou různých chorob.

^{Indikace zavedení PEG}

Enterální výživa umožňuje zachování fyziologických funkcí gastrointestinálního traktu, zabraňuje atrofii střevní sliznice, slouží jako výživa pro střevní buňky, udržuje střevní bariéru a imunitní systém, brání translokaci bakterií, toxinů a bakteriálnímu přerůstání v tenkém a tlustém střevě (11, 12). Je indikována u pacientů s hrozící nebo již rozvinutou malnutricí (3, 8, 9, 11, 13).

Zavedení PEG má význam u pacientů po cévních mozkových příhodách, po úrazech mozku, u pacientů s neurodegenerativními chorobami, obstrukcemi horní části zažívacího traktu (především tumory hlavy a krku, jícnu) atd. (3, 5, 9, 11, 12, 13). Předpokladem úspěchu a pozitivního efektu by měla být mimo jiné dobrá prognóza onemocnění a přiměřené kognitivní funkce (3). Pro výběr pacientů indikovaných k zavedení PEG existují různé směrnice a doporučení, které však nejsou striktně dány (3, 8, 13). Při rozpacích o správnosti indikace k provedení výkonu lze požádat o vyjádření etické komise.

Benefity plynoucí ze zavedení PEG u pacientů s pokročilou demencí a v terminálních stadiích nevyléčitelných onemocnění jsou velmi sporné a indikace v těchto situacích otevírají etickou otázku dystanazie (5, 7, 8). Vždy je velmi důležité individuálně posuzovat každého pacienta, jeho celkový zdravotní stav, soubor diagnóz, možnosti kauzální léčby, definovat léčebné cíle a předpokládat či alespoň přibližně odhadnout prognózu a očekávanou dobu dožití. Dále je třeba zvážit předpokládané udržení či zlepšení kvality života, snížení bolesti a utrpení, umožnění hydratace a podávání léků (5, 7, 8). U pacientů s demencí by měla být hlavním předpokladem stabilizace stavu, nelze však očekávat zlepšení kognitivních funkcí či významné prodloužení doby dožití (8). Je třeba mít na paměti, že i pacienti se zajištěnou enterální výživou umírají na svoje základní choroby či v důsledku jejich komplikací (3, 7). Proto je nutné vždy pečlivě vysvětlit rizika výkonu i rozsah očekávaných benefitů jak pacientům, tak i jejich rodinám, případně jiným pečujícím osobám. Vždy bychom měli pečlivě zjistit jejich očekávání a zároveň respektovat požadavky a přání pacienta (3, 4, 5, 7). Někdy je však tlak příbuzných velmi silný a požadavky na léčbu „za každou cenu“ jsou prioritou bez ohledu na komplikace a následky.

Každopádně pro pečující osobu je PEG považován za komfortní způsob podávání výživy, tekutin i léků, tedy umožňuje snadnější péči v domácím prostředí (5, 11). Pacient zcela jistě profituje z pobytu doma, ze známého prostředí a blízkých lidí, na které je zvyklý a kterým důvěřuje (5, 7). Bohužel však většina pacientů umírá v nemocnicích nebo zařízeních následné a dlouhodobé péče (4).

K nejčastějším indikacím provedení PEG patří již zmíněná neurologická onemocnění (cca 50 % (8)), zejména cévní mozková příhoda, dlouhodobé kóma, pokročilá stadia Alzheimerovy choroby, Parkinsonovy choroby, případně jiných neurodegenerativních onemocnění, eventuálně nádory mozku (3, 6, 11, 13).

Po cévních mozkových příhodách je dysfagie přítomna až u 78 % pacientů, nicméně u většiny z nich (až 80 %) do 2 týdnů odezní nebo se výrazně zlepší (8). U neurodegenerativních chorob, jako je například amyotrofická laterální skleróza, je vhodné zajistit PEG včas, dřív než dojde k významné ztrátě hmotnosti v důsledku úbytku aktivní svalové tkáně a rozvine se závažná insuficience imunitního systému. Specifickou neurologickou indikací zavedení PEG s PEJ (perkutánní endoskopická jejunostomie) je kontinuální podávání gelu levodopy do duodena v pozdních stadiích Parkinsonovy choroby. Při tomto způsobu podání se daří lépe vyrovnat plazmatické hladiny L-DOPA. Výsledkem je významně zlepšený motorický stav, včetně potlačení dyskinéz (8, 11).

PEG je využívána též pro symptomatickou drenáž žaludečních šťáv u ileózních stavů neřešitelných chirurgicky nebo při těžké gastroparéze (8).

V případě nádorových obstrukcí horní části GIT a mediastinálních expanzí je optimální zavedení PEG ještě před zahájením onkologické terapie (5, 8). Při radioterapii postupně dojde k otoku ozařované oblasti, trismu, mukositidě, xerostomii a s tím související dysfagii, odynofagii a neprůchodnosti pro endoskop (5, 6, 8). Po rozvoji těchto obtíží zbývá chirurgická gastrostomie, která pacienta zatíží podstatně více než endoskopické metody. Udržení adekvátního kalorického příjmu a stabilizace hmotnosti po čas nutný k onkologické léčbě je životně důležitou nutností. Podvýživa rozvinutá ještě před zahájením léčby je negativním prognostickým faktorem (5, 8).

Další samostatnou kapitolou v indikaci PEG jsou polytraumata a rozsáhlé chirurgické intervence v čelistní oblasti (výkony v maxillofaciální chirurgii), popáleniny obličeje a krku a inhalační popáleniny (11).

^{Kontraindikace zavedení PEG}

Absolutními kontraindikacemi jsou akutní infekce či sepse, peritonitida, karcinomatóza peritonea, závažné poruchy koagulace, oběhová nestabilita, akutní pankreatitida, plánované břišní operace, peritoneální hemodialyzační katetr, nemožnost diafanoskopie (obesita, překážka jiného orgánu), tumory žaludku a terminální stavy všech onemocnění. Mezi relativní kontraindikace patří varixy gastrické i jícnové, stavy po resekcích žaludku, malý ascites, hiátové hernie. Všechny vyjmenované důvody je nutné vždy velmi individuálně posoudit (1, 8, 9, 11, 12).

^{Specifika u pacientů s pokročilou demencí}

Začátek a progrese poruchy příjmu potravy je jednoznačným markerem pokročilé demence (3, 4, 7). Demence často vede k anorexii, dysfagii a ztrátě hmotnosti (3, 13). Řešením se tedy nabízí zavedení PEG, což je ale velmi sporné, jelikož pacienti s pokročilou demencí jsou obvykle značně hendikepováni svou chorobou bez vyhlídky na zlepšení klinického stavu (3, 4, 7). Situace je srovnatelná se zavedením PEG pacientům s generalizovanou malignitou v terminálním stavu.

Hlavními důvody poruch příjmu potravy u pacientů s pokročilou demencí jsou orální dysfagie (manifestující se shromažďováním a pliváním jídla), faryngeální dysfagie (může vyústit opožděným polknutím a aspirací často vedoucí k aspirační bronchopneumonii) nebo absolutní neschopnost perorálního příjmu (6, 7). Deprese, kterou je těžké diagnostikovat při pokročilé demenci, se též může manifestovat nezájmem o jídlo a odmítáním potravy (4).

Na počátku diagnostiky poruch příjmu potravy u pacientů s pokročilou demencí musí být vždy vyloučeny akutní stavy, jako je infekce, cévní mozková příhoda, vedlejší účinky léků, problémy s chrupem, zácpa i průjem nebo bolesti břicha, které pacient nedokáže vyjádřit a raději nejí.

Podávání pacientem tolerovaných nutričních doplňků je nejvhodnější metodou léčby. Měly by být vyzkoušeny všechny konzervativní možnosti zlepšení perorálního příjmu stravy, jako jsou vhodná úprava struktury jídla (mletá, kašovitá nebo speciální dysfagická dieta), častější podávání malých porcí, vytipování pacientových oblíbených jídel, podávání nutričních doplňků dle chuťových preferencí a zahušťování tekutin (7). Konzultovat nutričního terapeuta i logopeda by mělo být samozřejmostí (6, 13). Někdy se stává, že při posuzování možností příjmu potravy se často hodnotí jen samotný kalorický příjem bez ohledu na chutě a preference. Pokud pacient dostává svoje oblíbená jídla, nepochybně se zlepšuje kvalita jeho života a i spolupráce při krmení. Pečlivé krmení je intenzivní prací vyžadující trpělivost přibližně 45–90 minut denně, někdy i déle. Úspěch zvyšuje eliminace rozptylování, používání vhodných pomůcek, optimální krmící pozice pacienta a také naplánování krmení na dobu nejvyšší bdělosti a funkčnosti (7).

V paliativní péči není kladen důraz na striktní dodržování denního kalorického příjmu (7). Prioritou je pacientovo potěšení z vnímání chuti, příjemného pocitu při jídle a také sociální interakce, což je přítomnost druhé osoby, která krmení provádí (3, 4).

Navzdory konzervativním metodám zlepšení perorálního příjmu, se u většiny pacientů současně s progresí demence zhoršuje i příjem stravy (7). Pokud selže přirozený perorální příjem, nabízí se dlouhodobá nutriční podpora sondou, gastrostomií, eventuálně jejunostomií.

Hlavními proklamovanými výhodamizavedení PEG u pokročilé demence jsou prevence aspirace, zlepšení stavu malnutrice a z ní plynoucích komplikací (dekubity, infekce) a zmírnění hladovění a žízně. Nicméně již řada studií tato tvrzení vyvrátila. U pacientů s výrazně pokročilou demencí enterální metody výživy život neprodlužují, nezlepšují nutriční stav, nesnižují riziko dekubitů ani nejsou prevencí aspirací, jelikož pacienti s pokročilou demencí často aspirují orální sekrety a regurgitovaný žaludeční obsah, což vede k rozvoji aspiračních pneumonií, na které zpravidla umírají. (3, 4, 5, 7, 8, 13).

Závažná porucha příjmu potravy se vyskytuje se až u 86 % pacientů s pokročilou demencí. Je nepříznivým prognostickým faktorem a patří do obrazu terminální geriatrické deteriorace (4, 7). Všeobecně je známý fakt, že pacienti s pokročilou demencí hůře tolerují jakékoli vstupy, ať již jde o žilní katétry, permanentní močové katetry, nasogastrické sondy či PEG (1). Přítomnost těchto pro pacienta rušivých faktorů může vést až k protrahovaným delirantním stavům nasedajícím na demenci. S tím souvisí i nutnost užití většího množství zklidňující medikace.

V případě komplikací PEG, jako je dislokace, ucpání či netěsnění nebo obtékání, jsou pacienti odesíláni na urgentní ambulance, což s sebou přináší opakované pobyty v nemocnici s řadou invazivních výkonů a marných pokusů o život zachraňující terapii. Proto by vždy, a u pacientů s demencí, kteří již nemohou vyjádřit vlastní názor obzvlášť, měla být v popředí etika a respektování důstojnosti pacienta (4).

^{Metody zavádění PEG}

Gastrostomie mohou být zaváděny endoskopicky, chirurgicky nebo pod radiologickou kontrolou (navigace ultrazvukem, skiaskopicky nebo pod CT kontrolou) (1, 8). Výběr metody zavedení záleží na technických a odborných možnostech pracoviště a anatomických poměrech pacienta (1). Zavádění PEG v naší republice se řídí doporučeným postupem vydaným Českou gastroenterologickou společností ČLS JEP (8).

Principem je zavedení gastrostomické sondy do žaludku přes stěnu břišní pomocí gastroskopu (8, 12). Provádí se v lokální anestezii či v kombinaci s krátkou celkovou anestezií (8). U pacientů, kteří nejsou schopni otevřít ústa, lze využít transnasální gastroskopii (8, 12). Pokud je endoskopická metoda již nemožná (např. stenózy jícnu neprůchodné pro flexibilní endoskop), provádí se chirurgická gastrostomie na chirurgickém sále. Obě varianty jsou ve výsledku shodné svojí funkčností a jsou určeny pacientům, kteří potřebují podávat enterální výživu nejméně 4–6 týdnů (12). V dlouhodobé péči lze místo PEG implantovat tzv. výživový knoflík (feedingbutton) (8).

Při nemožnosti či intoleranci gastrického podání výživy (regurgitace, aspirace) lze použít zavedení jejunální sondy cestou již založené PEG (PEGJ – perkutánní gastro-jejunostomie) nebo perkutánní endoskopickou jejunostomii (PEJ) (3, 8, 11, 12). PEGJ umožňuje aplikaci výživy postpyloricky. Metoda zavedení je totožná jako u PEG, ale do katétru PEG je vložen ještě jeden tenčí, který ústí do duodena a jejuna. Tato varianta umožňuje současně dekompresi žaludku, což je výhodou pro pacienty s těžkým gastroesofageálním refluxem, gastroparézou a vysokým rizikem aspirací (3, 8).

Chirurgická metoda (laparoskopická či otevřená operativa) je využívána u pacientů s obstrukcí horních etáží trávicí trubice a jícnu, u pacientů, kteří podstupují operaci z jiného důvodu a rovnou je při operačním výkonu vyšita gastrostomie nebo pacientů s interpozicí tlustého střeva mezi žaludkem a břišní stěnou apod. (1). Po vyzrání gastrokutánního kanálu je možnost PEG katétr nahradit výživovým knoflíkem (feedingbutton) (8, 12). Pro své malé rozměry je preferován u mladších, aktivních pacientů, kterým klasický katétr při mnoha činnostech překáží. Feedingbutton není viditelný pod oblečením, neomezuje při sportu apod. Speciální katétr se do něj napojuje pouze při vlastní aplikaci enterální výživy.

^{Endoskopická intervenční metoda}

Na výkon musí být pacient řádně připraven, musí být upravena či vysazena antiagregační a antikoagulační léčba, což závisí na komorbiditách a důvodech této terapie (8, 12). Krvácivé komplikace čítají cca 2,5 % (8). Dále je indikována antibiotická profylaxe, kterou lze cíleně upravovat při kultivačně známých patogenech v dutině ústní a v dýchacích cestách (1, 8). Nejčastěji se používá amoxicillin s kyselinou klavulanovou, cefazolin, cefuroxim nebo ciprofloxacin (8). Též je velmi vhodná důkladná hygiena dutiny ústní před výkonem, obzvláště u pacientů s tumory orofaryngu (9, 12). Pacienti indikovaní k PEG jsou již většinou v malnutrici a vyšším riziku infekcí a dalších komplikací. Nedílnou podmínkou je premedikace a monitorace během výkonu a po výkonu (8). Většinou se PEG zavádí v lokální anestezii dutiny ústní, krku a stěny břišní nebo v kombinované lokální a celkové anestezii (za použití midazolamu a opioidů) (1, 8). Rutinou je observace vitálních funkcí (krevní tlak, puls, saturace kyslíkem), u většiny výkonů je přítomen anesteziolog.

V den zavedení PEG je pacient živen a hydratován pouze parenterálně, 2. den po zavedení se podávají čiré tekutiny, od 3. dne se zahajuje aplikace definované výživy. Dávkování výživy je individuální. Závisí na tom, zda je pacient odkázán zcela na enterální výživu či je schopen alespoň částečně perorálního příjmu. Dávky, frekvenci a složení ideálně určuje lékař nutricionista. Výživa je podávána s fyziologickou noční pauzou. Zpravidla se zahajuje malou dávkou okolo 50 ml a postupně se navyšuje a zkracuje interval mezi jednotlivými aplikacemi (12).

^{Komplikace po zavedení PEG}

Výskyt komplikací se uvádí v rozmezí 8–40 % (8), někde však až 70 % (2). Riziko samozřejmě stoupá s věkem a přidruženými chorobami (2, 8).

Komplikace mohou být, stejně jako u každého invazivního výkonu, více či méně závažné, od drobných krvácení až po nekrotizující fasciitidu či gastrokutánní píštěle. Většina je však naštěstí málo závažná a dobře řešitelná (2). Nejčastěji se pacienti potýkají s ucpáním sondy, nechtěným vytažením, zvracením, průjmem, dislokací PEG, obtékáním, infekcí v okolí apod. (9, 11).

Jednoznačně převažují komplikace u pacientů s diabetem, dále upacientů s již rozvinutou malnutricí a oslabeným imunitním systémem. Vysoce rizikoví jsou polymorbidní senioři s omezenými či vyčerpanými rezervami (3). Závažné komplikace představují žaludeční perforace, krvácení nebo vznik hematomu (2, 11). Nejčastější komplikace uvádíme níže:

• ucpání gastrostomického katétru – výskyt se uvádí v 15–25 % – důvodem je špatná ošetřovatelská péče, aplikace nevhodné výživy a nevhodných forem léků (1). Léky by měly být drcené a rozmíchané ve vodě (1). Při nejistotě, zda je možno lék drtit, je vhodné konzultovat klinického farmaceuta. Obecně by neměly být drceny léky v retardovaných formách.
• granulace v místě vpichu – snadno ošetřovatelsky řešitelná (1, 9).
• infekce jsou většinou málo závažné, lokální, nicméně mohou přejít do abscesů, peritonitidy či nekrotizující fasciitidy. Ranná infekce se objevuje těsně po zavedení PEG při nedodržení aseptických podmínek, kontaminovaných nástrojích a pomůckách nebo při nepodání antibiotické profylaxe. Na rannou infekci je nutno myslet, pokud se v místě zavedení objeví zarudnutí, zatuhnutí, purulentní exsudát nebo bolest. Etiologie je většinou bakteriální, mykotická nebo kombinovaná. Léčbu antibiotiky eventuálně antimykotiky zahajujeme ihned, lokalizovaná infekce většinou nebývá důvodem odstranění PEG. V případě rozvoje peritoneálního dráždění, zhoršujícího se zarudnutí, otoku a vzniku bul u nekrotizující fasciitidy je nutná léčba radikální, mnohdy chirurgická.Nekrotizující fasciitida je vzácná komplikace. Riziková pro vznik je trakce a tlak ve tkáni v okolí PEG, což souvisí s nepřesnou technikou zavedení. Klinickým obrazem je edém, zarudnutí, v pozdějších stadiích kožní buly s purulentním obsahem. Léčbou volby je okamžité nasazení ATB a chirurgický debridement s odstraněním PEG (1, 2).
• krvácení recentně po zavedení PEG je vzácné. Většina krvácení je drobných, lehce zastavitelných kompresí. Endoskopicky se revidují neustupující či opakující se krvácení doprovázené poklesem hemoglobinu. Další indikací endoskopické revize jsou známky aspirace krve, přítomnost melény nebo hemodynamická nestabilita pacienta. Ke snížení rizika krvácení je nutné mít v době zákroku normální koagulační parametry a před výkonem dle pravidel vysadit nebo upravit antiagregační a antikoagulační léčbu. Nutnost chirurgické intervence je naštěstí vzácností u jinak nezastavitelných hemoragií (2).
• ulcerace nejčastěji vznikají pod vnitřním ukotvením stomie, častěji u již dlouho zavedených PEG. V jiných částech žaludku mohou vzniknout mechanickým drážděním některých typů stomií (1, 2).
• obtékání stomie se obvykle objeví v několika prvních dnech po zavedení, častěji u malnutričních pacientů a diabetiků. U diabetiků je potřeba dbát na optimální korekci glykémií, vyřešit uvolnění zevního fixatéru, pečlivě pečovat o pokožku v okolí, aby nedošlo k maceraci a rozpadu kožní tkáně. Na druhou stranu může dojít k obtékání i při příliš těsném nasazení PEG, kdy je tkáň hůře prokrvená a rozpadne se (2). Při přetrvávání obtíží musí být PEG odstraněn. Novou gastrostomii je možné vytvořit na jiném místě ve chvíli, kdy je původní otvor alespoň z 50 % uzavřen, aby nedocházelo k úniku výživy a dalšímu dráždění pokožky (2). Uzávěr otvoru po odstranění trvá v průměru 24–72 hodin.
• žaludeční obstrukce – gastrostomická sonda může migrovat k duodenu a způsobit obstrukci. To se děje v případě, že zevní fixace je uvolněná. Podobný problém vzniká u balonkových stomií, kdy balonek ucpe pylorus (2).
• neúmyslné odstranění PEG – vytržení je běžnou komplikací u neklidných pacientů s kognitivním deficitem, kteří často obtížně tolerují jakýkoliv katétrový vstup. Provizorně lze zavést běžný permanentní močový katétr k udržení otvoru. Rozhodně se nedoporučuje zavádět PEG zpět na lůžku naslepo, může dojít k zavedení do peritoneální dutiny s rozvojem všech komplikací (1, 2).
• únik žaludečního obsahu a výživy do peritoneální dutiny – díky složení žaludečních šťáv, kyselin a definované výživy se velmi rychle rozvíjí chemická a bakteriální peritonitida vyžadující neodkladnou radikální terapii (1, 2).
• pneumoperitoneum – častá komplikace při punkci stěny žaludku jehlou. Vždy je třeba vyloučit perforaci střeva. K ozřejmění eventuálního leaku a pozice PEG se používá vodná kontrastní látka a kontrastní CT pomůže vyloučit případné poranění přilehlých tkání (2).
• ileus – řada pacientů trpí po výkonu nauzeou a zvracením, což způsobuje přechodná gastroparéza. Vzácně se rozvine ileus, který je častější v souvislosti s pneumoperitoneem (2).
• podráždění místa stomie – jde o běžný problém. Může vyústit v maceraci kůže, obtékání, zvětšení punkčního otvoru až úplný rozpad tkáně a syndrom zanořeného disku. Normálně je okolí suché s minimální sekrecí. Poškozená kůže a tkáň se snadno infikuje. Prevencí je pravidelná ošetřovatelská péče, udržování kůže čisté a suché (2, 9).
• syndrom zanořeného disku – vyvíjí se delší dobu v případě těsnosti zevního fixatéru proti břišní stěně. Vnitřní fixatér pomalu eroduje skrz stěnu žaludku a břišní stěnu směrem ven. Tato komplikace není běžná a souvisí s typem PEG. Prevence vyžaduje dobrou každodenní péči (1, 2, 9).
• kolokutánní píštěl je vzácná komplikace. Je výsledkem interpozice střeva – obvykle lienálníflexury – mezi přední stěnou břišní a stěnou žaludku. PEG jde přímo skrz střevo do žaludku. Stav je asymptomatický i několik měsíců, dokud se nerozvine ileus a známky infekce. Pokud je z nějakého důvodu PEG měněn bez endoskopické kontroly na lůžku, může být zaveden do lumen střeva. Rozvíjí se průjem a dehydratace (2).
• perzistující gastrokutánní píštěl po odstraněné PEG – obvykle se stomický otvor zatahuje do 24–72 hodin (2).
• rozsev nádorových buněk mechanicky při zavádění PEG – implantační metastázy – pochází z oblasti primárního tumoru. Týká se pacientů s tumory hlavy a krku nebo jícnu. Nádorové buňky jsou roznášeny endoskopem a jiným instrumentáriem kdekoli v průběhu výkonu, posléze i do tkáně žaludku a břišní stěny v místě punkce (2, 5, 8).
• Další vzácné časné komplikace jsou: žaludeční hernie v místě stomie, perforace jícnu a žaludku, obstrukce tenkého střeva indukovaná hematomem ve stěně střeva v blízkosti výkonu, transhepatální umístění PEG (popsán případ, kdy kontrastní látka aplikovaná do PEG byla patrná v portálním řečišti), fistula mezi játry a žaludkem, poranění kolon (2).

^{Každodenní péče o PEG}

Každodenní péče je nutná k zamezení vzniku komplikací a k dosažení účelu zavedení PEG. Péče by měla být dokumentována dle směrnic např. v ošetřovatelském listu, aby byla v případě dimise domů či překladu na jiné pracoviště (zdravotnické nebo sociální) zajištěna návaznost (8). V případě, že je pacient spolupracující, je výhodou naučit ho PEG obsluhovat a ošetřovat. Totéž platí pro jeho rodinu a blízké (8, 9).

Základem každodenní péče jsou 3 pilíře: ujistit se, že zevní a vnitřní disk nejsou v tlaku a netlačí na tkáně stomického kanálu, udržovat čistou a suchou kůži, proplachovat PEG, aby nedošlo k ucpání. Zevní disk by měl mít 1–2 cm vůli vůči tkáni, obvazový materiál by neměl být příliš zasouván pod zevní disk, aby nedocházelo k útlaku tkáně (1). PEG by měl být pravidelně protáčen o 360 stupňů a pravidelně zanořován do žaludku jako prevence syndromu zanořeného disku (9, 12).

Při podání výživy by pacient měl být alespoň v polosedě s elevací horní části těla o 30–45º jako prevence refluxu a aspirace (8). V této poloze by měl setrvat ještě minimálně 30 minut poté. Sonda se následně proplachuje alespoň 50 ml vody či čaje. Dávkování výživy je individuální, souvisí s možností částečného perorálního příjmu (8, 9).

^{Odstranění PEG}

Odstranění PEG je indikováno v případě komplikací, nebo pokud pacient přijímá dostatečné množství plnohodnotné stravy perorálně (8). Způsob extrakce závisí na typu PEG. Gastrokutánní kanál se zatáhne do několika dní (obvykle 24–72 hodin). Příčinou přetrvávající gastrokutánní píštěle může být infekce, špatné tkáňové hojení, gastroparéza či dráždění při zvýšené produkci žaludečních šťáv. K uzávěru píštěle lze pomoci naložením klipů nebo suturou (8).

^{Zkušenosti v Centru následné péče FN Motol}

V roce 2018 bylo na naše oddělení přijato celkem 1063 pacientů ve věku nad 65 let. PEG byla zavedena u 18 z nich. Většina pacientů byla přijata z interní kliniky (11), z neurologické kliniky (4), 1 z domova, 1 z kliniky ORL a 1 pacient z pneumologické kliniky. Nejčastější indikací zavedení PEG byl nedostatečný perorální příjem při pokročilém kognitivním deficitu, druhou nejčastější příčinou byla dysfagie po cévních mozkových příhodách. Ani jeden z pacientů příchozích z interny nebyl při přijetí schopen rehabilitace pro nespolupráci při pokročilém kognitivním deficitu. Příčinou kognitivního deficitu u těchto pacientů byla demence – nejčastěji vaskulární či smíšená. Všichni byli odkázáni na plnou ošetřovatelskou péči. Průměrná doba života pacienta s PEG byla 80 dní. Z kalkulace jsou vyloučeni 4 pacienti. Dvěma z nich byla PEG odstraněna po úspěšné komplexní rehabilitaci polykání (oba dosud žijí, viz dále) a další 2 pacienti výrazně přesahující právě tuto dobu. První výjimkou je 86letá pacientka přijatá z domova s PEG zavedeným již v roce 2015 v časnějším stadiu Alzheimerovy choroby po cévní mozkové příhodě s pseudobulbárním syndromem. Po celou dobu byla v péči rodiny a do CNP byla přijata k paliativní péči v době, kdy již rodina situaci nezvládala. Zemřela po 3 dnech hospitalizace na terminální bronchopneumonii. Druhým pacientem s dobou přesahující průměr byl 66letý pacient po radikální kombinované terapii tumoru ORL oblasti s PEG zavedenou po dobu 413 dní.

Z celkového počtu bylo 6 pacientů schopno částečného perorálního příjmu – dysfagická a kašovitá strava v rámci logopedické péče. Pouze u 2 pacientů došlo ke zlepšení stavu a PEG byla odstraněna, ostatní se postupně zhoršili a byli plně odkázáni na enterální výživu. V prvním případě úspěšně odstraněné PEG je pacientka popisovaná v přiložené kazuistice. Druhým případem je pacient dle dostupných údajů dosud žijící v jiném zařízení následné péče. PEG mu byla zaváděna pro nedostačující perorální příjmem při pokročilém kognitivním deficitu. Po 261 dnech byla PEG odstraněna v době, kdy již v CNP neležel.

U 6 pacientů došlo ke zlepšení laboratorních parametrů nutričního stavu, u ostatních již kontroly prováděny nebyly (vzhledem k progredujícímu celkově nedobrému stavu a paliativnímu režimu péče) nebo došlo i přes enterální výživu ke zhoršení nutričních parametrů. V 10 případech byla PEG zaváděna v době, kdy již byly nutriční parametry pod referenčními mezemi. 8 pacientů mělo při příjmu do CNP dekubity minimálně II. stupně (především v sakrální oblasti a na patách). U 5 pacientů proběhly i se zavedenouPEG aspiračníbronchopneumonie.

^{Kazuistika 1: Pacientka 69 let – St.p.CMP}

Anamnéza: hypertenze, kombinovaná hyperlipoproteinemie, ICHS chronická s permanentní fibrilací síní (původně na antikoagulační terapii warfarinem, tento vysazen pro hepatopatii a opakované pády). Chronický abuzus alkoholu, hepatopatietoxonutritivní etiologie, NIDDM na dietě.

NO:Pacientka do července 2018 na antikoagulační terapii warfarinem pro permanentní fibrilaci síní, která vysazena pro opakované pády a etylickou hepatopatii. Po 3 týdnech od vysazení antikoagulační léčby přijata na neurologickou kliniku s těžkou globální fatickou poruchou, deviací bulbů doleva a pravostrannou hemiplegií. Na CT mozku byla prokázána rozsáhlá ischemie fronto-parietálně vlevo. Pacientka nebyla indikována k rekanalizační terapii (mimo okno pro IVT + vysoké riziko krvácení při etylické hepatopatii). Průběh byl komplikován závažnou, pravděpodobně aspirační bronchopneumonií s kardiální dekompenzací a nutností léčby trojkombinací antibiotik. Po stabilizaci stavu byla zahájena komplexní rehabilitace včetně logopedické péče. Pro přetrvávající poruchu polykání v terénu pseudobulbárního syndromu byla zavedena PEG.

Na konci hospitalizace na Neurologické klinice bylo patrné zlepšení snahy o komunikaci (výzvě vyhovující omezeně – zavře oči, usměje se), přesto stále trvající těžká smíšená fatická porucha. Pacientka spontánně nepolykala, pouze na stimulaci. Přetrvával obraz centrální parézy n.VII l.dx., na končetinách středně těžká pravostranná hemiparéza, pravá horní končetina až akrálně plegická .Schopna sedu na lůžku s dopomocí, sed nestabilní.

Průběh hospitalizace v CNP: Po 3 týdnech na akutním neurologickém lůžku byla pacientka přijata do Centra následné péče. Pokračovali jsme v komplexní péči ošetřovatelské i rehabilitační – pohybové, ergoterapeutické, logopedické a nutriční (pacientka sarkopenická). Do rehabilitace byla zapojena i rodina pacientky.

V rámci komplexní péče byla pacientka vyšetřena psychologem a psychiatrem stran kognitivních funkcí s výsledkem MMSE 8/28 bodů, kognitivní deficit byl tedy na úrovni syndromu těžké demence v terénu těžké fatické poruchy. Diagnostikována demence smíšené etiologie toxonutritivní a vaskulární.

Po 32 dnech hospitalizace na našem lůžku došlo k recidivě bronchopneumonie s nutností další antibiotické terapie, která s dobrým efektem.

Po dalších 20 dnech pozorováno výrazné zlepšení spolupráce v pohybové rehabilitaci, pacientka začala samostatně chodit s trojbodovou hůlkou. Došlo k obnovení kontinence moči i stolice, pod dozorem vykonávala osobní hygienu. Zahájen perorální příjem dysfagické diety a zahuštěných tekutin pod dozorem logopedky. Komunikace jednoduchá, spíše jednoslovná, dominovala expresivní složka afázie.

Porozumění mluvené řeči se dále zlepšovalo, pacientka začala přiléhavě reagovat na řadu pokynů a dotazů, ale bylo narušeno porozumění delším mluvním celkům a složitým gramatickým vazbám. Pacientka četla kratší věty s porozuměním, seřadila příběh, psaní bylo možné nedominantní levou rukou. Logopedka do terapie zařadila tablet jako doplnění a zpestření každodenní práce. Nejvíce byl využíván logopedický program Afaslovník. Aktivní slovní zásoba pacientky v řádu několika týdnů výrazně vzrostla.

Během dalších 4 týdnů tréninku pacientka úspěšně zvládla plný perorální příjem ve formě dysfagické diety a zahuštěných tekutin, PEG ponechán pouze jako záložní, pravidelně ošetřován a proplachován.

Bylo zahájeno testování polykání měkké pevné konzistence (banán), které bylo bez poruchy polykacího reflexu, dieta záhy změněna na diabetickou mletou stravu. Problémem dalšího zlepšení perorálního příjmu byla absence horní řady zubů a nesedící stará zubní náhrada. U polykání tekutin byly stále obtíže s opožděním polykacího reflexu, což potvrdilo kontrolní vyšetření FEES.

V průběhu dalších 2 měsícůpostupně provedena sanace zbytkového chrupu a vyrobena nová zubní náhrada, dieta byla změněna na běžnou diabetickou stravu. Pacientka současně v tomto časovém úseku zvládla bezpečné pití nezahuštěných tekutin po doušcích, s využitím supraglotického manévru.

Po 6 měsících od zavedení byla PEG odstraněna, jelikož došlo k úplné obnově dostačujícího perorálního příjmu.

Kontrolní test MMSEpo 6 měsících výrazně zlepšen – s výsledkem 19/30. Kognitivní porucha přetrvávala zejména v oblasti exekutivních funkcí, pozornosti a krátkodobé paměti.

Po pobytu v CNP trvajícím 12,5 měsíce (17.08. 2018–04.09.2019) byla pacientka dimitována domů do péče spolupracující rodiny.V době dimise schopna plně přijímat stravu a tekutiny ústy, chodící samostatně s trojbodovou hůlkou, se zlepšeným kognitivním deficitem, schopna verbální komunikace i základní schopnosti psaní. Vstupní ADL byl 0 bodů, výstupní 95 bodů. Přírůstek hmotnosti za dobu hospitalizace byl 5,5 kg s výstupními nutričními parametry ve fyziologickém rozmezí. Pacientka byla předána do péče ambulantních specialistů (praktický lékař, neurolog, kardiolog, logoped) s racionální indikovanou medikací: Eliquis 5 mg tbl. 1-0-1,Bisoprolol 5 mg tbl. 1-0-0, Piramil 5mg tbl 1-0-0.

^{Kazuistika 2: pacientka 93 let – těžká demence, imobilita, terminální geriatrická deteriorace}

Anamnéza: smíšená vaskulární demence kortikální a subkortikální těžkého stupně, syndrom terminální geriatrické deteriorace, chronická kardiální insuficience, esenciální hypertenze, imobilita, akutní renální selhání prerenální etiologie v.s. v terénu chronické renální insuficience, infekce močového traktu, malnutrice, porucha perorálního příjmu, arteriální hypertenze, st. p. TEP levé kyčle v r. 1990, st.p. CHCE v r. 1995.

NO: 93letá pacientka byla přijata na Interní kliniku z Domova pro seniorypro amentně-delirantní stav v terénu pokročilé vaskulární demence (dle CT mozkukorová atrofie a ateroskleróza mozkových tepen) a dehydratace při sníženém perorálním příjmu. Vstupně přítomny klinické i laboratorní známky akutního renálního selhání prerenální etiologie. Pacientka byla parenterálně rehydratována. Pro přetrvávající nedostačující perorální příjem bylazavedena NGS k výživě a hydrataci, kterou si pacientka opakovaně extrahovala, proto po 10 dnech od přijetí rozhodnuto o zavedení PEG. 2. den po výkonu byla pacientka přeložena k další péči na naše oddělení.

Průběh hospitalizace v CNP: Stav pacientky byljiž od začátku hospitalizace velmi vážný, s rozvinutým syndromem terminální geriatrické deteriorace, s těžkým kognitivním deficitem v terénu vaskulární demence. Pacientka zcela imobilní, somnolentně – soporozní, s dekubity obou pat, levého boku a strženou kůží na pravém předloktí. Výživa, hydratace a medikace podávána via PEG. Ve vstupní laboratoři zjištěna elevace sérových amyláz a CRP, klinicky výrazné zduření na pravé straně krku imponující jako parotitida. Stav pacientky se rychle horšil, zemřela do 48 hodin od přijetí na naše lůžko. Se zavedenou PEG žila pouhých 8 dní.

^Diskuse

Zmíněné kazuistiky potvrzují výše popsaná tvrzení o vhodnosti a nutnosti velmi pečlivého individuálního zvážení každé indikace a zavedení PEG s ohledem na klinický stav, věk, soubor diagnóz a prognózu pacienta.

V prvním případě šlo o mladší geriatrickou pacientku, která byla premorbidně v poměrně dobrém stavu a měla rehabilitační potenciál, který byl adekvátně využit. Pro její odhadovanou dobrou prognózu svědčilo i zvládnutí opakovaných infekčních komplikací. I přes anamnesticky udávaný abusus alkoholu došlo k výraznému zlepšení stavu pacientky, která byla schopna návratu do domácího prostředí a k uspokojivé kvalitě života s předpokládaným dalším zlepšováním stavu.

V druhém případě šlo o křehkou polymorbidní, imobilní pacientku velmi pokročilého věku, s vyčerpanými rezervami organismu, s těžkou demencí, dlouhodobě závislou na komplexní celodenní ošetřovatelské péči.

Ze zavedení PEG v terminální fázi života pacientka zcela jistě neprofitovala, o čemž svědčí i její brzký exitus po výkonu. Pro tuto nemocnou by byl mnohem přínosnější racionální paliativní přístup charakteru optimální podpůrné péče s parenterální hydratací, tlumením neklidu a bolesti a komplexní ošetřovatelskou péčí se všemi jejími atributy.

^Závěr

Perkutánní endoskopická gastrostomie má v současné geriatrické medicíně své nezastupitelné místo především u pacientů s rehabilitačním potenciálem a vyhlídkami na zlepšení klinického i funkčního stavu. Velmi komfortním způsobem umožňuje podávání výživy, tekutin i léků, umožňuje zachování fyziologických funkcí gastrointestinálního traktu i imunitního systému, což jednoznačně eliminuje rizika komplikací u pacientů dlouhodobě neschopných perorálního příjmu. Ani zavedení PEG však není bez rizika. Nicméně při dodržení všech doporučených postupů a správné ošetřovatelské péče je tato metoda bezpečná a indikovaní pacienti z ní jednoznačně profitují.

Na druhou stranu by tato metoda neměla být nadužívána a indikována u polymorbidních pacientů v dlouhodobě těžkém, nezvratném stavu, v terminálních fázích geriatrické deteriorace a u pacientů s těžkým kognitivním deficitem, kde očekávaná doba přežití při základních onemocněních je velmi krátká. V takovýchto případech není výživa cestou PEG pro pacienta benefitem, naopak je vystavován diskomfortu invazivního výkonu.

MUDr. Martina Nováková

MUDr. Martina Ocelková

Centrum následné péče FN Motol Praha