Dysgeuzie u seniorů

Súhrn

Se zvyšujícím se věkem roste incidence smyslových poruch a s ohledem na častou multimorbiditu a zhoršující se schopnosti adaptace mohou být jejich důsledky u seniorů významné. Poruchy chuti, dysgeuzie, se typicky rozvíjejí nepozorovaně a mohou přispívat k malnutrici, dekompenzaci jiných somatických chorob nebo ke zhoršení kvality života. Cílem tohoto sdělení je upozornit na tyto ne zcela vzácné poruchy, jejich možné konsekvence a diskutovat o současných možnostech řešení dysgeuzií.

Klíčová slova:

dysgeuzie – poruchy chuti – stárnutí – geriatrický pacient

Úvod

Dysgeuzie je pojem zahrnující kvantitativní a/nebo kvalitativní poruchy chuti. Mezi kvantitativní poruchy řadíme hypogeuzii a ageuzii (snížené až zcela chybějící vnímání chuti) a jejich opačný pól, hypergeuzii (zvýšená chuťová citlivost). Kvalitativní poruchu představuje parageuzie (dysgeuzie v užším slova smyslu, kdy chuťový stimulus vyvolává nesprávný chuťový vjem) a fantogeuzie (chuť je vnímána bez přítomnosti jakéhokoli stimulu). 

Zásadní podíl na výsledném chuťovém vjemu má čich; odhaduje se, že až 70–95 % toho, co vnímáme jako chuť, ve skutečnosti vnímáme čichem (1). S ohledem na anatomii čichové soustavy navíc dochází k jejímu narušení častěji, a tak většina pacientů, která si stěžuje na poruchy chuti, má ve skutečnosti poruchu čichu bez postižení chuťového aparátu (2, 3). Uvádí se, že fyziologicky je každý jedinec anosmický (zcela neschopen vnímat čichem) vůči nějakému počtu těkavých vonných látek; fascinující je inter-individuální variabilita v populaci (více k tématu např. v přehledu Ch. Spence [4]).

Fyziologie vnímání chuti

Specializované buňky zodpovědné za vnímání základních chutí (sladké, slané, kyselé, hořké a umami) jsou koncentrovány do chuťových pohárků na chuťových papilách na jazyku, patře, nosohltanu a hrtanu. Rozlišujeme čtyři základní typy papil, které se liší svou morfologií, umístěním, ale i počtem chuťových pohárků. Houbovité papily se nacházejí v přední části jazyka a obsahují obvykle po jednom pohárku. Listovité papily po stranách jazyka, stejně jako hrazené papily na zadní straně jazyka, obsahují vždy několik chuťových pohárků. Nitkovité papily zodpovědné za charakteristický povrch jazyka obsahují pouze keratinocyty.

Na lidském jazyku se nachází přibližně 2 000–8 000 chuťových pohárků a každý pohárek obsahuje 50–100 buněk (5). Dnes je již překonaná teorie, že buňky s receptory pro vnímání jednotlivých základních chutí jsou anatomicky rozloženy jen do určitých oblastí jazyka. Ačkoli hustota receptorů pro určitou chuť může být v určité oblasti jazyka a dalších částech dutiny ústní, nosohltanu a hrtanu vyšší, každá základní chuť je vnímána ve všech těchto oblastech (5). Dosud byly identifikovány s ohledem na svou morfologii a histochemické vlastnosti čtyři základní typy chuťových buněk. Typ I tvoří asi 50 % všech buněk v chuťovém pohárku, má funkci podpůrnou a ochrannou a díky přítomnosti iontových kanálů se podílí na vnímání slané chuti. Buňky typu II jsou zodpovědné za vnímání sladké a hořké chuti a chuti umami. Buňky typu III jsou presynaptické a reagují především na stimuly ze všech ostatních buněk; nicméně jsou schopny reagovat přímo na kyselé a sladké podněty. Buňky typu IV jsou pluripotentní kmenové buňky zodpovědné za obměnu buněk chuťového pohárku (5). Ta se děje v intervalu 10–14 dnů a je podmíněna intaktní inervací. Po poškození vykazují chuťové nervy značný regenerační potenciál a schopnost dorůstat k oblasti původního receptoru. Ačkoli jde o zdlouhavý proces (měsíce až jednotky let), u většiny poškození dochází k návratu chuti k původnímu stavu (6). 

Chuťová aferentní vlákna probíhají přes VII., IX. a X. hlavový nerv do jader v mozkovém kmeni, odkud se signál převádí do thalamu a následně do chuťového kortexu, který je propojen s amygdalou, dopaminergními oblastmi středního mozku a s orbitofrontální kůrou. Výsledný chuťový vjem je vytvářen kombinací stimulů vedených z chuťových pohárků, čichových a somatosenzorických (teplota, textura, dráždivost) vjemů a podílí se na ní i vjemy optické či sluchové (1, 5).

Chuťový aparát neovlivňuje pouze výběr jídla a požitek z něj, ale i samotné trávicí procesy, jako např. produkci a složení slin (silným stimulem je kyselá chuť ba dokonce pouhý pohled/myšlenka na/vůně kyselé potraviny či nápoje), motilitu žaludku a produkci kyseliny (chutnější jídlo je podporuje), postprandiální uvolňování inzulinu a řadu dalších fyziologických procesů (7).

Význam chuti a individualita vnímání chuti

Mimo svou funkci varovného a ochranného systému se chuťový aparát patrně vyvinul, aby usnadnil vyhledávání zdroje energie a klíčových nutrientů (7). Sladká chuť je smyslovým vjemem typickým pro přítomnost sacharidů a vnímání a pozitivní reakce na sladkou chuť se rozvíjí již in utero (7, 8). Pozdější preference samotné sladké chuti v potravinách a její intenzity (množství přidávaného cukru/sladidel) je však podmíněno více kulturně-environmentálními vlivy a vykazuje značnou inter- i intraindividuální variabilitu [4, 9, 10]. Studie hodnotící vliv časté expozice slazeným nápojům a preferované intenzity sladké chuti v dietě přinesly rozporuplné výsledky (7).

Proteiny jsou slabými chemosenzorickými stimuly. Chuť umami, obvyklý indikátor jejich přítomnosti v potravě, je z pohledu nutričního a hedonického považována za pomocnou chuťovou kvalitu, která u lidí vyvolává silnou reakci pouze v kontextu ostatních chutí (6). Přítomnost tuku v potravinách a nápojích je typicky spojena s vjemem krémovitosti či mazlavosti, ačkoli se objevují náznaky, že tuk je mimo somatosenzorické (a často olfaktorické) vjemy možná vnímám i samotnými chuťovými receptory (11).

Kyselá chuť není charakteristická pro žádnou specifickou skupinu nutrientů, přesto je v dietě vysoce žádaná. Její vnímání se patrně vyvinulo společně s vnímáním sladkého jako indikátor ne/zralosti ovoce a fermentace (6).

Vnímání slané chuti se pravděpodobně vyvinulo jako mechanismus regulace fyziologické potřeby sodíku. Deplece sodíku zvyšuje citlivost ke slané chuti a preferenci slaných jídel (přebytek sodíku však opačnou reakci nevyvolává) (12). Vnímání slané chuti se rozvíjí mezi 4. a 6. měsícem věku, typicky vyvolává podobně jako sladká chuť pozitivní reakci, nicméně děti se brzy učí „kulturní normu slanosti“ jednotlivých potravin. V současnosti převládá názor, že preference (intenzity) slané chuti je podmíněna především expozicí a environmentálními vlivy spíše než genetickými (7).

Hořká chuť, při vysoké intenzitě nepříjemná, slouží nejspíše jako varovný systém chránící před pozřením toxinů. U lidí je vnímání hořké chuti extrémně individuální, částečně geneticky podložené (4, 6). Jedinci zvýšeně citliví k hořké chuti (vnímají ji při nižších koncentracích a/nebo silněji), a jsou to častěji ženy než muži, významně méně často oceňují hořkou (pří)chuť alkoholu či kávy; zdá se, že také častěji intenzivněji vnímají i ostatní chuťové kvality (4).

Je důležité uvést, že chuť není definována pouze genetickou výbavou, ale může být modulována řadou biologických a environmentálních faktorů, jako je hmotnost jedince, konzumace určitých potravin a pochutin a alkoholu, kouření, stárnutí, nálada, stres, zdravotní stav jedince nebo užívání léčiv (2, 10). 

Změny chuti u seniorů

S narůstajícím věkem dochází k postupnému zhoršování smyslových funkcí. Jde o proces individuální a i u daného jedince postihuje různé smyslové modality různou rychlostí. Schopnost vnímat a rozlišit chuťové podněty se u seniorů snižuje a na rozdíl od poruch zraku nebo sluchu k tomu typicky dochází nepozorovaně (13). U hořké chuti jsou inter-individuální rozdíly nejvýznamnější; prahové hodnoty pro rozpoznávání hořkého jsou u populace seniorů ještě šířeji distribuovány, než u mladší populace (14).

Dříve se uvažovalo, že při stárnutí dochází ke snižování počtu chuťových pohárků. Novější studie toto nepotvrdily a spíše naznačují, že dochází k prodloužení doby obnovy buněk chuťových pohárků a k jejich ultrastrukturálním změnám, což vede k jejich snížené odpovídavosti na chuťové podněty. Somatosenzorická vnímavost – ať už vnímání textury a teploty jídla, či citlivost na ostré přísady – se při stárnutí pravděpodobně nesnižuje (14).

Epidemiologické studie naznačují, že poruchou čichu či chuti trpí až 15 % populace středního a vyššího věku. Přibližně 70 % z nich udává izolovanou poruchu čichu, 10 % izolovanou poruchu chuti, přičemž pouze 4 % mají objektivně měřitelnou poruchu vnímání chuti. Prevalence je srovnatelná u mužů a žen. Glazar a kol. reportovali čtyřnásobně vyšší výskyt dysgeuzií u institucionalizovaných geriatrických pacientů oproti vrstevníkům mimo zdravotnická a sociální zařízení (2, 15).

Mezi nejčastější příčiny dysgeuzií patří infekce uší a horních cest dýchacích, patologie dutiny ústní a zubů, nežádoucí účinky léčiv a chronická metabolická a endokrinní onemocnění (7). V rámci diferenciální diagnostiky je potřeba vyloučit poruchu čichu (16). Důsledná prohlídka dutiny ústní může odhalit stomatitidy, dento-alveolární infekce, kandidózu, xerostomii či traumatické změny vyvolané zubními protézami; samotné pokrytí tvrdého patra protézou může snížit počet stimulovaných chuťových receptorů a vést tím k dysgeuzii (2, 15). Bellova obrna, diabetická neuropatie, operace a radioterapie v oblasti hlavy a krku, nádory CNS nebo neurodegenerativní onemocnění mohou vést k poškození chuťové dráhy; podobně se dysgeuzií či spíše konkrétně fantogeuzií může projevit epilepsie, schizoafektivní poruchy nebo migréna (2). Dysgeuzie bývá pozorována u řady dalších chronických chorob, jako je chronické srdeční selhávání, chronické onemocnění ledvin (a především u hemodialyzovaných pacientů), diabetes, hypotyreóza,  hypovitaminóza A, B 12 a při deficitu zinku (2, 17–19). Asi v pětině případů se příčina nenalezne (7).

Léky indukované poruchy chuti a čichu postihují v průměru 5 % všech léčených pacientů. Frekvence výskytu těchto nežádoucích účinků se liší u jednotlivých léčiv; nejvyšší je u chemoterapie a obecně je vyšší incidence u seniorů a při polypragmazii (19, 20). Podle studie japonských autorů byly léky indukované dysgeuzie zodpovědné za 25 % diagnostikovaných poruch chuti u seniorů (21). Podrobněji se tomuto tématu věnujeme v přehledu (22).

Důsledky dysgeuzií

Ačkoli je zřejmé, že senzorické vlastnosti zásadně ovlivňují výběr potravin, jasná asociace mezi čichovými a chuťovými funkcemi a nutričním statutem jedince není. Většina lidí s poruchami chuti a čichu udává sníženou chuť k jídlu, nicméně má adekvátní příjem makro- i mikronutrientů. U některých se mění kuchařské návyky: zvýšeným přidáváním cukru, sladidel a soli a preferencí tučných potravin je kompenzována nedostatečná či neobvyklá chuť stravy nebo korigována všudypřítomná pachuť (častější u léčivy indukovaných poruch). Tím dochází ke zvýšenému kalorickému příjmu s přírůstkem hmotnosti, obtížnější korekcí glykémie či hypertenze, ke změnám lipidového spektra a k nárůstu kardiovaskulárního rizika (7). Dysgeuzie může vést k polydipsii a je proto potřeba na ni pamatovat v rámci diferenciální diagnostiky normovolemické hyponatrémie (23). Nižším požitkem z jídla může u některých jedinců dysgeuzie naopak vést k dehydrataci a malnutrici (24, 25).

Význam čichu a chuti není limitován jen na stravování jedince. Poruchy čichu a chuti až u třetiny postižených negativně ovlivňují kvalitu života; především přes pocit ztráty jistoty a bezpečí (pozření zkaženého jídla či toxické látky, rozpoznání čerstvé potraviny při nákupu) (3). Léčivy indukovaná dysgeuzie může být konečně také jedním z faktorů snížené adherence k léčbě (26).

Management dysgeuzie

V kontextu ostatních somatických a psychických chorob se poruchy chuti jeví banálními (a v řadě případů oprávněně), nicméně s ohledem na možné důsledky je třeba po nich aktivně pátrat, především v případě zhoršení chuti k jídlu a při úbytku hmotnosti. Pro management je zásadní rozpoznat příčiny dysgeuzie a v ideálním případě ji odstranit. Základní algoritmus zahrnuje vyšetření čichu (většina unilaterálních a některé bilaterální hypo/anosmie jsou potenciálně léčitelné, podrobněji [3, 16]), vyšetření dutiny ústní včetně chrupu a léčba případných patologií, vyloučení infekce horních cest dýchacích, screening a terapie diabetu, tyreopatií, hepatopatií, renálního selhávání a revize farmakoterapie [2, 22, 26].

Dobrá ústní hygiena, pomalé a pečlivé rozžvýkání stravy a prevence xerostomie jsou nedílnou součástí prevence i řešení dysgeuzie; zahraniční literatura zmiňuje také užívání intenzifikátorů chuti (glutamát, restované kostičky cibule či slaniny). Farmakologické možnosti řešení dysgeuzií jsou stále značně limitované. Existují data o možné účinnosti suplementace zinku, vitaminů A, E, skupiny B, mědi, jodu či železa nebo podávání koanalgetik (antidepresiv, antiepileptik); jedná se však spíše o kazuistická sdělení a data nízké kvality, na jejichž základě nelze jejich používání paušálně doporučit (7, 26, 27).

Závěr

Stárnutí je doprovázeno zhoršováním smyslových funkcí. Postižení chuti se věnuje málo pozornosti nejen samotnými pacienty, ale i jejich nejbližším okolím a odbornou veřejností. Přitom právě u seniorů s ohledem na typicky doprovodnou multimorbiditu, polypragmázii a snížené adaptační schopnosti může mít dysgeuzie významné důsledky. Na poruchy chuti je třeba pamatovat nejen při malnutrici, ale i v rámci diferenciální diagnostiky dekompenzace metabolických a endokrinních chorob a minerálových dysbalancí. Farmakoterapeutické možnosti řešení dysgeuzií jsou velmi omezené; zásadní je zjištění etiologie poruchy a snaha o odstranění příčiny společně s důslednou ústní hygienou a řešením případné xerostomie.

MUDr. Hana Suchánková, Ph.D.^1.3

PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D.²

MUDr. Jan Strojil, Ph.D.³

¹II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc

 ²Farmakologický ústav LF MU

³Ústav farmakologie, LF UP a FN Olomouc