Epidemie včera, dnes a zítra – co se při nich obvykle ve společnosti mění?

Súhrn

Autor poukazuje na velké pandemie v dějinách, které významně ovlivnily další rozvoj společnosti a následně vedly k zásadním celospolečenským změnám a v řadě případů i ke zhroucení stávající civilizace. Upozorňuje přitom na závažné ekonomické, politické i společenské důsledky, které měly pandemie v minulosti, a klade si otázku, k čemu povede současná koronavirová pandemie ve světle těchto historických zkušeností. Závěrem podtrhuje potřebu globálního řešení problémů (včetně covidu-19) na mezinárodní úrovni. 

Klíčová slova:

pandemie – historie – mor a jiné pandemie - současnost – covid-19 – společenské a ekonomické změny

Úvod

Epidemie jako takové jsou staré jako lidstvo samo. Dokumentované zprávy o nich máme od dob starověku a zejména středověku (1), kdy se začala uplatňovat ke snížení jejich vlivu podobná opatření jako dnes – izolace, karanténa apod. Pandemie v dějinách lidstva měly obecně hlubší dopad než válečné konflikty. Nemoci jako mor, pravé neštovice, španělská chřipka, tyfus, cholera, TBC, dětská obrna, malárie, AIDS, ebola apod. měly na svědomí více obětí než cokoliv jiného. Většina velkých pandemií v dokumentované historii lidstva vedla k zásadním politickým, ekonomickým, společenským změnám a mnohdy i k postupnému zániku i velmi vyspělých civilizací (2).

Dnes umíme analyzovat sekvenci aminokyselin v genové výbavě struktury viru SARS-CoV-2 (3). K jeho pravděpodobné mutaci a změně struktury viru došlo ve Španělsku (obr.1 a 2). Chápeme zcela sofistikovaně možné cesty přenosu nákazy, ale přesto nejsme vždy ochotni stoprocentně dodržovat doporučená preventivní opatření (4,5). Dovedeme dobře covid-19 diagnostikovat a snažíme se i dostupnými způsoby řídit  jeho průběh, a to včetně pokusů o terapii a v budoucnu i vakcinaci (6,7). Stále si kladu otázku, zda jsme si plně vědomi možných důsledků současné pandemie, nebo jsme sociálně v podobné pozici, jako byli naši předkové před mnoha staletími.  

Současnost a covid-19

Jako obyvatelé planety Země se ocitáme v situaci, s níž nemáme prakticky žádné zkušenosti a na jejíž řešení jsme minimálně připraveni. Epidemie koronaviru představuje pro lékařskou komunitu a zdravotnictví obrovskou výzvu, de facto největší v moderní historii. V posledních dekádách jsme zažili takové epidemie virového původu jako MERS, SARS a nyní covid-19. Svou vysokou infekčností a kontagiozitou je tato epidemie velmi závažná, i když mortalita se pohybuje v pásmu 0,5–2 % (8), ve srovnání s chřipkou dosahuje až desetinásobku. Od počátku se při jeho šíření uplatňují podmínky téměř neomezeného cestovního ruchu, obchodních kontaktů mezi zeměmi planety a problém extrémní urbanizace spojený s velkou kumulací lidí na nevelkých městských aglomeracích (9). Pochopitelně pro masmédia je tento problém atraktivní ve sdělování dat a informací směrem k veřejnosti.  Tato pandemie je natolik nová a virus se chová tak, nepředvídatelně, že kdo řekne, že přesně ví, co bude za měsíc, tak neví dost dobře, co říká.

Koronavirus se podle dosavadních poznatků přenesl na člověka z dosud neznámého zvířete a šíří se především kapénkovou cestou. Virus se množí v respiračním traktu a může vyvolat různorodou symptomatologii, jak upozornila zástupkyně WHO doktorka Maria van Kerkhoveová (5). Více než 82 % pozitivně testovaných nemá žádné nebo jen minimální symptomy. 15 % má klinické příznaky a 3 % mohou být v kritickém stavu. Jako nejběžnější symptomy (10) se uvádí horečka, únava a suchý kašel. Třetina trpěla bolestmi svalů a potížemi s dýcháním, asi 10 % mělo méně časté příznaky (průjem, nevolnost atp.). Mnozí autoři (11) zase u nemocných v kritickém stavu (včetně mladších) uvádějí jako důvod nepřiměřenou reakci imunitního systému s nadměrným uvolněním cytokinů do oběhu, tzv. „cytokinovou bouři.“

Co nám tedy ukázala zmiňovaná epidemie covid-19 ve farmaceutickém průmyslu a farmabyznysu obecně? De facto nám odhalila enormní závislost USA, Kanady a Evropy nejen na průmyslu čínském, ale i zemí Indického subkontinentu v oblasti farmak i zdravotních pomůcek (aktivních komponent „prekurzorů“). To nám ukazuje na fakt, že náš farmaceutický průmysl je velmi snadno zranitelný. Tento problém obecně bývá spojen s užíváním široce dostupných a levných generik. Z toho vyplývá, že daňové úlevy poskytované zahraničním producentům, které se s tím pojí, by měly být spíše mířit k domácím firmám.

Pandemie v historii lidstva

Nyní mi dovolte malé ohlédnutí do historie, která jak známo je učitelkou živých („Historia magistra vitae est“), a nám poukazuje na vývoj naší civilizace a pandemie (12).  Na obrázcích 3 a 4 je vidět, jak se lidé ve středověku morové nákaze bránili a jak se s nemocnými nakládalo. Lidé tehdy předpokládali a věřili, že epidemie jsou  následkem působení vyšších sil (Boží hněv apod.) (1,2). Morové pandemie patřily vždy k největším katastrofám v dějinách lidstva a bývaly označovány jako „černá smrt“. Vinou neznalosti etiologie se jako mor označovaly i epidemie, jež se při možné retrospektivní analýze jeví jiného původu. 

Tzv. „Aténský mor” byla těžká epidemie tyfu (podle některých vědců dokonce eboly), která v roce 430 před naším letopočtem, tedy v době vrcholícího helenismu, vedla k tomu, že během probíhajících peloponéských válek tato velká kultura postupně zanikla. Tehdy také poprvé použil historik Thukydides dodnes používaný výraz „epidemie.“

Další velkou pandemií byl „Antoniniánský mor“ (pravé neštovice) koncem 2. st. n.l. Do Říma ho tehdy zavlekli římští legionáři vracející se z Asie a nepochybně přispěl k pádu Západořímské říše v roce 476.

„Justiniánský mor“ v 6. století zlomil vojenskou moc Byzance, což umožnilo expanzi Islámu ve Středomoří a následně i postupný úpadek a zánik Východořímské říše.

O epidemiích moru obecně, ať už jde o formu dýmějovou, plicní nebo septickou, hovoří historie od starověku po dnešek asi čtyřicetkrát. Mor přitom úplně nikdy z našeho kontinentu nevymizel, což v evropských městech připomínají téměř všudypřítomné morové sloupy. Vůbec největší morová pandemie, která se k nám dostala z mongolských stepí přes Krym do italských přístavů, trvala mezi lety 1348–1351.  Počet obětí bývá odhadován na 25–75 % obyvatel Evropy (každý druhý Evropan). Pandemie prohloubila krizi, v níž se Evropa nacházela na přelomu 13. a 14. st. Vedlo to i k poklesu do té doby neotřesitelné víry v církev a její autority. Občané zemí Evropy začali volat po její očistě.

Podobné následky mělo zanesení neštovic na americkém kontinentu po jeho objevení Kryštofem Kolumbem r. 1492, které během následujících 100 let de facto vyhubily 90 % původního indiánského obyvatelstva.

Další velkou epidemií byla cholera. Infekce přenášená orofekální cestou se v 19. st. z povodí Gangy v Indii postupně rozšířila do Evropy a Severní Ameriky.

Podobně závažnou epidemií byla před 100 lety epidemie španělské chřipky – A/H1N1 (obr. 5), která vznikla mutací původně ptačího viru. Usmrtila 5krát více lidí než 1. světová válka (odhady 40–50 milionů). Při relativně krátkém období trvání měla nebývale vysoký počet zemřelých – mortalita dosahovala až 20%. Umírali na ni zejména mladí muži s dobrou imunitou, pravděpodobně v důsledku neadekvátně silné reakce vůči novému typu chřipky dosud naivního imunitního systému a následně vyvolané cytokinové bouři. Další epidemie, které následovaly, neměly již tak obrovský dopad na mortalitu a sklon ke globálnímu výskytu, až nyní koronavirová infekce.

Dopady epidemií obecně

Morová pandemie ve 14. st. prakticky ukončila éru gotikou ovládané středověké Evropy. Ve stínu papežského schizmatu se postupně Evropa odklonila od dřívější silné religiozity k humanismu a renesanci. V katolické církvi ovládané papežem se objevily tendence k silné kritice chápání křesťanské věrouky a každodenních praktik církve (Anglie, Francie, Čechy, Německo) – budoucí zárodky církevní reformace. Stále více docházelo k tomu, že společnost se začala sociálně i ekonomicky transformovat.  V zemích jako je Anglie, se díky této pandemii a s tím spojeným úbytkem pracovních sil začalo uvolňovat dříve tuhé nevolnictví a společnost se začala demokratizovat směrem k budoucí občanské společnosti (v Anglii parlament a konstituční monarchie).

Středověký člověk nechápal a ani nemohl znát původ epidemií a snažil se jim bránit podle svých možností. Na rozdíl ode dneška byla jakákoli zdravotní péče pro něj zcela nedostupná. Dnes jsme v poznání příčin i dostupnosti zdravotní péče mnohem dál (známe i strukturu původce obr.1 a obr. 2), ale jsme podobně zranitelní jako byli naši předkové.

O etiopatogeneze moru se prakticky nic nevědělo. Středověcí lidé, podobně jako je tomu dnes, hledali viníka. Často v kontextu náboženské doktríny bývali Židé označováni jako příčina a následovaly pogromy. Vznikly také nové dodnes užívané a praktikované pojmy jako karanténa, pro označení potřeby izolace osob přicházejících z ciziny (tehdy zejména námořníků z Asie), aby se předešlo přenosu případných neznámých infekčních chorob. Zejména se uplatňovala v přístavech u námořníků (Benátky, Janov atd.). Doporučení při již propuknuvších epidemiích tehdy byla podobná těm dnešním: nevycházet, nestýkat se s lidmi, stravovat se zdravě.

Precizní dokumentace o morových epidemiích ve středověku prakticky neexistuje. Takže naše dnešní informace budou vždy kusé a budou vycházet z dostupných reálií a odhadů. Obrovská morová epidemie v polovině 14. st. (v době vlády Karla IV.) měla na svědomí až 50 milionů obyvatel Evropy. Jaká byla následně zformovaná nová Evropa? Typický pro ni byl návrat k antice, obdiv kultu krásy lidského těla, humanismus a odklon od gotické spirituality.

Srovnání epidemie včera a dnes

Při porovnání tehdejší a dnešní situace se nám naskýtá řada paralel mezi oběma zdánlivě časově vzdálenými světy. Středověká Evropa 14. st. byla kulturně a umělecky velmi vyspělá, fungoval mezinárodní obchod, cestovalo se i mimo Evropu. Čelné místo ve středověké civilizaci zaujímala Itálie, tvořená mnoha ekonomicky i politicky velmi silnými městskými státy jako Benátky, Florencie nebo Milán. I dnes podobně jako tehdy začala masivní pandemie právě v severní Itálii. Podobně jako dnes se obyvatelé Britských ostrovů domnívali, že je epidemie mine, což se ovšem nestalo.

Dopady každé pandemie v historii (hlavně středověké) byly obrovské, zejména v socio-ekonomické oblasti a podobně je tomu dnes. Dnes jsou ovšem některá data naprosto zásadní. Historii píše věda a vědecké bádání a snaží se touto cestou virus usměrnit. Epidemie těchto rozměrů nám opět v moderním světle ukázala úskalí globalizace, kdy se stáváme závislými na výrobních kapacitách jedné země. Stinné stránky tohoto faktu může zmírnit částečná deglobalizace.

Mor tedy představoval nejen ránu a nebezpečí pro společnost, ale také posunul významně mocensko-politické uspořádání v řadě evropských států. Vedle vzniku renesance v kultuře významně přispěl ke kritice tehdejších poměrů v církvi, a tedy k základům pro reformační hnutí v dříve jednotné katolické církvi. 

Pandemie prohloubila krizi, v níž se Evropa nacházela na konci 13. století vinou  zhoršení atmosféry, a urychlila společenské změny: oslabila šlechtu, posílila pozice měšťanstva. Někde vedla nejistota k eskalaci náboženského fanatismu, jinde prožité hrůzy podlomily víru v církev a lidé začali volat po její očistě. V českých zemích předznamenala husitství a de facto přispěla k modernizaci evropských metropolí – zlepšení hygienických a sanitárních opatření, která byla ve velmi zaostalá a zanedbaná ve srovnání se starověkým Římem a starověkem vůbec.

Pozitivní přínos pandemií

Středověký mor měl široké ekonomické, politické i společenské důsledky nejen v polovině 14. st. při zmíněné obrovské pandemii, ale i při jiných vlnách epidemie: cholery a dalších infekčních chorob s masivním dopadem na obyvatelstvo.

Množství zemřelých uvolnilo nejen pracovní místa, ale na druhé straně se objevil i deficit pracovníků. Spíše to byla poptávka po lidech, což samozřejmě v ekonomické oblasti umožnilo požadavek na vyšší odměnu i lepší pracovní podmínky. Stupeň míry nevolnictví se tehdy spíše zmenšoval (Anglie). Podobně jako tomu bylo v historii, ukáže i dnes covidová pandemie, jak fungují jednotlivé státy, jejich reprezentace i nadnárodní uskupení.

Obrovské epidemie trápily Evropu a celý svět až do 20. století a právě díky vakcinaci, antibiotikům (i jiným medikamentům), zavedením hygienických a sanitárních opatření se podařilo de facto vymýtit nebo alespoň podstatně zmírnit jejich dopad a možný vliv. Stačily nám dvě generace na to, abychom zapomněli, že nás kdykoli může postihnout nějaká epidemie, což jen ukazuje na krátkodobost lidské paměti. Nyní jen musíme věřit, že čekání na vakcínu proti koronaviru nebude čekáním na Godota a překoná i jeho schopnost modifikovat svoji strukturu.

Starší populace v prizmatu 21. století

Data z posledních měsíců svým způsobem jasně poukázala na potřebu a další význam rozvoje geriatrické medicíny.  Zvýšené riziko pro onemocnění covid-19 je zejména u osob nad 65 roků. Věk je nezávislým rizikovým faktorem prognózy nemocných. Rozhodující roli sehrávají komorbidity a imunosenescence (13). Zejména pokud jsou přítomny nepříznivé faktory jako vysoký věk, špatně kompenzovaný diabetes, hypertenze, pokles fyzické aktivity, obezita vyšších stupňů, závažné kardiovaskulární a plicní nemoci, těžká chronická renální insuficience, aktivní malignity a imunosuprese, deficit mentálních funkcí a jiné další poruchy psychiky (14). Jako slibná intervenční strategie se jeví pohybová aktivita u tohoto segmentu populace. Žijeme ve století, kdy velký počet seniorů je zcela nezávislých a vede si svou vlastní domácnost, i když trpí jedním nebo více chronickými onemocněními. Je to typické pro současnost. V dnešní době vypadají mnozí senioři mnohem mladší než jejich předchůdci v minulosti a než je jejich skutečný kalendářní věk. Tito jedinci jsou také v relativně dobré zdravotní kondici.

U seniorů může sehrávat negativní psychickou roli i zvýšené sledování masmédií, kde tendence k neustálému opakování počtu nově zjištěných, nově hospitalizovaných a lidí v kritickém stavu se stala každodenní rutinou.

V tomto pohledu se jeví jako jednoznačný nový přístup k problematice celé seniorské populace. Aktuální otázkou dneška se tak stává, jaká je hlavní role, kterou senioři v postproduktivním věku hrají ve společnosti a jaká bude jejich „nová role“ v nejbližší budoucnosti. Odpovědí je opět aktivní stárnutí ve všech oblastech: tedy fyzické, mentální i sociální.

Covid-19 a současnost

Koronavirová krize také ukázala na úskalí konstruktu Evropské unie (EU), kdy na rozdíl od dobrých časů, kdy se k tomuto projektu hlásili všichni s plnou vervou, v období problémů se akcentuje spíše problém neshody mezi jednotlivými členskými zeměmi EU. Musíme brát v úvahu, že na Evropu připadá významná část z potvrzených případů covid-19, i když v současnosti se se dostávají do popředí státy jako USA, Indie, Brazílie, Rusko, Peru, Kolumbie, Jihoafrická unie aj. Šéfka oddělení pro nové nemoci Světové zdravotnické organizace WHO Marie van Kerkhoveová (6) zdůraznila, že o viru covid-19 dosud víme stále jen velmi málo, včetně jeho sezónnosti, proměnlivosti apod. Virus má tendenci mutovat.  Zůstává pozoruhodné, že Afrika je stále nejméně postiženým kontinentem planety. Z celosvětového hlediska má jen asi 1,5 % potvrzených případů covid-19 a 0,1 % úmrtí na koronavirus na světě  v září 2020 (9).

V této situaci se Čína, Rusko a jiné země chopily příležitosti a čile dodávají do zemí Evropy různý zdravotnický materiál a farmaka. Zde se ukázalo, že EU je spíše sdružením suverénních států, nemá centrální vládu a Brusel kontroluje pouze vnější obchod a konkurenční prostředí. Zdravotní krize a zdravotnictví jsou plně v kompetenci jednotlivých vlád, což ani neumožňuje efektivní unijní reakci. V této situaci je úkolem EU, aby optimalizovala semknutí a umožnila jednotný postup v řešení covidové pandemie. V již zmíněné mortalitě ukazuje analýza italských dat, že průměrný věk byl 81 roků, ale více než polovina zemřelých měla více než tři závažné komorbidity.

V tomto kritickém pohledu musíme konstatovat, že sice WHO není dokonalou mezinárodní organizací, ale i přesto se jí podařilo zklidnit celosvětově mnoho závažných zdravotních ohnisek (8). Zvláštní vyslanec WHO dr. David Nabarro (4) konstatuje ve svém textu, že svět je stále „na začátku“ pandemie covid-19 a „není ani uprostřed“. WHO průběžně shromažďuje vědecké poznatky z mnoha zdrojů. Zkoumá a filtruje nejrůznější zdroje informací.

USA na podnět Donalda Trumpa Světovou zdravotnickou organizaci obvinily, že ji ovládá Čína. Spojené státy podaly žádost o vystoupení z WHO, která by se do roku měla naplnit. Je nutné poznamenat, že ve zdravotnictví se svět spoléhá na odborníky, kteří mají prostor pro setkávání a mohou o různých věcech nezávisle hovořit. Ve WHO všichni pracují ve prospěch zdraví všech obyvatel planety bez ohledu na národnost, pohlaví, společenskou třídu či etnickou příslušnost. Podle Nabarra (4) bude prognóza řešení této pandemie obzvláště těžká pro chudé země planety, kde povede ke zvýšení chudoby, hladu, nezaměstnanosti apod. v těchto zemích. Obrovské ekonomické změny pravděpodobně zdvojnásobí počet lidí chudých a podvyživených, povedou k bankrotu stovek menších firem a podstatně změní výhledy do budoucnosti u dětí a mladých lidí (školy, edukace, příležitosti na trhu práce aj.).

Výzkumný ústav při lékařské fakultě Washingtonské univerzity IHME přišel s „první globální koronavirovou předpovědí,“ která odhaduje pandemický vývoj do konce roku (15). To nejhorší svět podle ní teprve čeká. Mezi začátkem září a prvním lednem příštího roku je podle výpočtů výzkumníků z Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) v sázce 770 000 životů, které závisí na tom, jak se vlády států postaví k podzimnímu „zrychlení“ pandemie covid-19. Prognóza bere v úvahu nejpravděpodobnější i nejhorší variantu infekce jak pro vzestup prevalence nemoci, tak pro mortalitu (obr. 6 a 7). Téměř polovinu pozic z předpokládaného žebříčku států s nejvyšším procentem mrtvých na 100 000 obyvatel obsadily státy Evropy. Celkem IHME odhaduje, že k 1. dubnu 2021 zemře na covid-19 2,9 milionů lidí. Koncem roku činil celkový počet mrtvých na covid-19 zhruba 1 milion lidí.

„Čelíme vyhlídce smrtícího prosince, speciálně to platí pro Evropu, střední Asii a Spojené státy,“ píše se ve zprávě IHME. Násobný nárůst v počtu nakažených i mrtvých bude podle vědců zčásti důsledkem předpokládaného částečně sezónního charakteru šíření covid-19 souvisejícího s podzimním a zimním počasím ve státech na severní polokouli. Výskyt těžšího průběhu covid-19 bude v chladnějším klimatu rozšířenější.

Závěr

Naskýtá se nám otázka: „Kde se vlastně nacházíme?″ Jsme na jakési pomyslné křižovatce nebo rozcestí, kdy komunikační prostor ovládají masmédia. Bohužel je všeobecný hlad spíše po negativních zprávách a informacích. Dokladem toho u covidu-19 jsou neustálá hlášení o počtech nově diagnostikovaných, hospitalizovaných v kritickém stavu a zemřelých – včetně možných důsledků pro společnost a hospodářství. Neváhám označit tuto kampaň někdy až za přehnanou a děsivou pro běžnou laickou veřejnost. Jsme globální civilizace ve smyslu komunikace, výměny informací a myšlenek, toku kapitálu. Jsme už ale méně globální, pokud jde o naše cíle, názory na planetu jako celek, politiku, náboženství a další podobné fenomény. Civilizace, v níž ženy nechtějí mít více než dvě děti a muži ji odmítají hájit třeba i za cenu života bojem, je ohrožena v další existenci.

Žijeme v demokracii, kde náš právní systém (podobně jako v zemích EU a USA) je často málo přehledný a řada nařízení si dokonce i protiřečí. Společnost spotřebovává stále více energie na svoji vlastní obslužnost, aby se dále rozvíjela. Místo ambicí rozvíjet společnost je spíše patrná silná tendence krýt si záda, aby se někdo nedopustil chyby, která nicméně nemusí mít funkčně žádný význam. U takové civilizace, která spotřebovává stále více energie jen na svoje zachování místo toho, aby rostla a hledala nové formy energie a existence, jež ji umožní další rozvoj, dojde spíše k zástavě rozvoje. Věřme tomu, že problémy společnosti budou řešeny globálně na celosvětové úrovni a že se v moderní civilizaci státy shodnou na obecných prioritách této planety. 

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, LF MU a FN Brno – Bohunice