Proměna struktury obyvatel domova pro seniory podle multimorbidity a geriatrických syndromů

Súhrn

Úvod a cíl: Včasná detekce geriatrických syndromů umožňuje plánovat a uskutečňovat komplexní management zdravotně sociální péče o seniory. Studie je založena na předpokladech, že potřeba ošetřovatelské péče v domovech pro seniory narůstá v souvislosti s globálním stárnutím populace, a že nárůst multimorbidity a počtu klientů s geriatrickými syndromy zásadně zvyšuje náročnost této péče. Cílem výzkumu bylo zjistit, zda a jak se proměnila struktura obyvatel domova pro seniory Pohoda u seniorů 80+ v letech 2014–2018.

Metodika: Data byla zjišťována ze zdravotnické dokumentace, za každý rok byli klienti vybíráni metodou náhodného výběru (n=50), výzkumný soubor tvořilo 250 klientů (z toho 52 mužů a 198 žen). Do záznamových archů se zapisoval věk klientů, multimorbidita, geriatrický syndrom inkontinence (zejména 3. stupně), syndromy hypomobility a kognitivního deficitu. Zjišťovala se výše příspěvků na péči a pobyt na ošetřovatelském oddělení.

Výsledky: V průběhu uvedeného období se statisticky významně zvýšila multimorbidita, prevalence geriatrického syndromu inkontinence a kognitivního deficitu, setrvávající tendenci má úroveň mobility. Byl zjištěn zvyšující se počet příjemců příspěvků na péči III. a IV. stupně i narůstající počet klientů na ošetřovatelském oddělení.

Závěr: Studie prokázala zvyšující se náročnost ošetřovatelské péče v domově pro seniory.

Klíčová slova:

senior 80+ – domovy pro seniory – geriatrické syndromy – inkontinence – 
hypomobilita – kognitivní deficit – multimorbidita

ÚVOD

DOMOVY PRO SENIORY

Jedná se o služby sociální péče, která má za cíl zajistit osobám fyzickou a psychickou soběstačnost. V praxi je zřejmé, že nemocní potřebují nejen sociální, ale stále více i zdravotnickou i lékařskou péči (16). Podle Českého statistického úřadu (ČSÚ) se v roce 2018 nejvyšší částky vydávaly na zařízení sociálních služeb na domovy pro seniory, které jsou i nejčastějším druhem pobytových sociálních služeb. Výdaje na domovy pro seniory se každoročně zvyšují, v roce 2017 přesáhly hodnotu 12,8 mld. Kč. Podle Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) bylo v roce 2017 v ČR 517 domovů pro seniory, o 21 více než v roce 2015.

Domov pro seniory Pohoda v Olomouci (dále DS Pohoda) poskytuje službu domova pro seniory a chráněného bydlení ve čtyřech objektech, které jsou rozděleny na 14 oddělení. Služba vychází z individuálních plánů klientů. Služba chráněné bydlení byla původně zřízena jako penzion pro soběstačné klienty, ale v současné době se transformuje na službu domova pro seniory, neboť tyto služby jsou potřebnější. Kapacita celého zařízení je 400 klientů. V současné době ze všech oddělení slouží pouze pro tzv. mobilní pacienty. Více stávajících oddělení se transformuje na ošetřovatelské oddělení, čímž se formálně přiznává medicínská a ošetřovatelská náročnost klientů Domova.

Z geriatrického pohledu lze konstatovat, že se v domovech pro seniory poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu multimorbidity a geriatrických syndromů. Jejich zdravotní stav, vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby a velmi často i ošetřovatelskou péči (1). V souvislosti se stárnutím obyvatelstva, zejména nárůstu počtu osob velmi starých i dlouhověkých (2) a vzhledem ke zvyšování počtu žen, kdy index maskulinity klesá (3), je možno předpokládat i proměnu struktury obyvatel těchto domovů. Kalvach a kol. (4) uvádějí, že v roce 2050 bude v České republice 154 031 žen a 75 102 mužů ve věku 90+. Proces proměny podoby domovů pro seniory je i důsledkem zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb. a vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách do praxe.

Zdravotní stav ve stáří, a zejména u velmi starých osob, je výsledkem působení a vzájemné interakce řady faktorů, a to jak vlastním procesem fyziologického stárnutí jednotlivých orgánových systémů a organizmu jako celku, tak i přítomností řady chronických chorob běžných ve vyšším věku a mnoha dalších okolností, které nemohou být označeny jako „nemoci“, protože nevznikají z jednoduché patologické příčiny (5). Geriatrický pacient je specifický tím, že jeho etiopatogenetická diagnóza stanovená klasickými biomedicínskými metodami nevypovídá o tom, kolik potřebuje péče, jak se stává závislým na okolí, ani o tom, jak a kde bude moci prožívat další život. Má snížené funkční rezervy a horší adaptabilitu (6). Zásadní krok vpřed v geriatrické medicíně v posledních desetiletích představuje formulování konceptu geriatrických syndromů (7).

GERIATRICKÝ SYNDROM 

Termín se používá k vyjádření klinických onemocnění u starších lidí, které nespadají do samostatných kategorií chorob. Geriatrický syndrom (GS) představuje složitější problémový komplex nejen somatických problémů a potíží seniorů, ale i těch, které jsou těsně spjaty s případným deficitem v oblasti soběstačnosti a poklesem intelektových a sociálních funkcí mnohdy s vnitřními vazbami a interakcemi (8). V tomto pojetí představuje GS výsledek série procesů nebo změn, což naznačuje existenci mnohočetných příčin (9). 

Velké GS byly původně označovány jako syndromy 5 I, které představují: imobilita (dekubitus atp.), instabilita (závrať, poruchy stoje a chůze, pády), inkontinence, intelektové poruchy (delirium, demence), iatrogenie (nebezpečná polypragmazie). Jako další GS bývají označovány: syndrom hypomobility, dekondice a sarkopenie, syndrom anorexie a malnutrice, syndrom duálního kombinovaného senzorického deficitu (zrak a sluch), syndrom dehydratace s následným projevem akutního renálního selhání (ARI), syndrom z poruchy termoregulace, syndrom týrání, zanedbávání a zneužívání (elder abuse syndrom, neglect syndrom), syndrom geriatrické maladaptace na změnu prostředí, syndrom terminální geriatrické deteriorace – FTT (failure to thrive) (10, 11). Podle Inouye et al. (9) GS ne vždy ohrožují život seniorů, ale zásadně ovlivňují jeho další kvalitu.  Jsou rozdílné, ale mají mnoho společných znaků: objevují u seniorů se zhoršeným zdravím, jejich dopad na disabilitu člověka je výrazný. Jsou vyvolány a zapříčiněny vícero základními faktory, které zasahují více orgánových soustav. Hlavní problém, na který si pacient stěžuje, často neodpovídá specifickému patologickému onemocnění, které zapříčinilo změnu zdravotního stavu. V některých případech mohou tyto procesy zahrnovat rozdílné a vzdálené orgány, kdy základní fyziologické poškození a výsledný klinický symptom nejsou nijak propojené. Vzhledem k tomu, že tyto syndromy jdou napříč orgánovými soustavami a systémy a s ohledem na jejich multifaktoriální podstatu, zpochybňují GS tradiční způsob náhledu na klinickou péči a výzkum. Diagnostické strategie užívané k zjištění základních příčin mohou být někdy neúčinné, obtížné, pro seniora významně zatěžující a nákladné. Jako výhodu však lze označit, že terapie může pomoci klinické projevy zvládnout, i když není k dispozici spolehlivá diagnóza nebo základní příčina není zřejmá. 

VĚK 80+

Švancara (12) zahrnul stáří do jediné etapy začínající v 65 letech věku, přičemž věk 80 let a více označil jako věk vysoký. Jinou periodizaci stáří předkládá WHO a také další autoři. 80+ jako rizikový věk s výraznou stařeckou křehkostí uvádí např. Šalamon (13), také Onder et al. (14) s tímto věkem spojují vyšší prevalenci farmakologických interakcí ve vztahu ke GS. Na problém polyfarmakoterapie u seniorů 80+ upozorňuje Weber a kol. (15). Podle ČSÚ se v roce 2013  výrazně zvýšil počet osob 80+.

CÍLE STUDIE

Studie vychází z předpokladu, že GS umožňují srozumitelné charakterizování klientů zdravotně sociálních služeb (domovů pro seniory) s důrazem na jejich hlavní obtíže a rovněž umožňují vyjádření náročnosti ošetřovatelské péče. Cílem výzkumu bylo zjistit, zda a jak se proměnila struktura obyvatel domova pro seniory Pohoda u seniorů 80+ v letech 2014–2018, pokud bude hodnocena podle multimorbidity a GS, a na základě těchto výsledků zhodnotit náročnost ošetřovatelské péče.

METODIKA

Po rozhovoru s praktickou lékařkou DS Pohoda byly k výzkumu vybrány tyto GS: syndrom kognitivního deficitu, syndrom hypomobility a syndrom inkontinence. Tyto syndromy jsou náročné na ošetřovatelskou péči a jsou dohledatelné ve zdravotnické dokumentaci. Operační definice syndromů vycházely z článku Matějovské Kubešové a kol. (17). V souvislosti s teoriemi GS se také zjišťoval průměrný věk klientů a průměrný počet diagnóz podle pohlaví, stupně příspěvků na péči a počet klientů na ošetřovatelském oddělení. 

Metodou výzkumu bylo studium zdravotnické dokumentace v DS Pohoda. Do dokumentace nahlížel pouze zdravotnický pracovník (lékař) dle protokolu schváleného etickou komisí (viz dále), data se vpisovala do samostatných záznamových archů, které byly anonymizovány číslem. Výzkum vycházel z hypotézy, že v průběhu časového období 5 let (2014–2018) se změnila věková struktura klientů DS, že se u nich zvyšuje multimorbidita a jsou u nich častěji detekovány vybrané GS (syndrom inkontinence, hypomobility, kognitivního deficitu). Výzkumný soubor tvořilo vždy náhodně vybraných 50 ks zdravotnické dokumentace klientů DS ve věku 80+ za každý zkoumaný rok (2014–2018), tj. celkem 250 ks. Ve výzkumném souboru bylo zastoupeno 20,8 % mužů (n=52) a 79,2 % žen (n=198). Rozdělení výzkumného souboru podle pohlaví v jednotlivých letech ukazuje tabulka č. 1.

Výzkumné hypotézy:

H1 Věk klientů v DS Pohoda se v letech 2014–2018 zvyšuje.

H2 Počet diagnóz (multimorbidita) se u klientů DS Pohoda v letech 2014–2018 zvyšuje.

H3 Počet klientů DS Pohoda s GS inkontinence se v letech 2014–2018 zvyšuje.

H4 Počet klientů DS Pohoda s GS hypomobility se v letech 2014–2018 zvyšuje.

H5 Počet klientů DS Pohoda s GS kognitivního deficitu se v letech 2014–2018 zvyšuje.

H6 V letech 2014–2018 se v DS Pohoda zvyšuje počet klientů, kteří potřebují ošetřovatelskou péči podle navýšení GS – konkrétně inkontinence 3. stupně, progrese hypomobility a počtu osob s kognitivním deficitem (potvrzení H3, H4 a H5).

VÝSLEDKY

Průměrný věk klientů činil v roce 2014 od 83,4 roků do 84,6 roků v roce 2018 (muži 83,3 a ženy 84,9). V DS Pohoda se v průběhu let 2014–2018 neprokázal signifikantní zvyšování věku klientů (p = 0,120; Kruskal-Wallis test), H1 se nepotvrdila. Tvrzení je však statisticky zkreslené, protože byli vybíráni jen klienti 80+, ve výzkumném souboru nejsou zastoupeni  klienti mladší. Není proto možné obecně tvrdit, že se průměrný věk klientů nezvyšuje. Z jednoduchého průměru je však zřejmé, že se věk zvyšuje i u osob 80+, a to u mužů o 0,6 roků a u žen o 1,3 roků. Přestože výsledek není statisticky významný vzhledem k velikosti vzorku, lze sledovat zřejmý trend zvyšování věku.

Deskripci multimorbidity u klientů 80+ v DS Pohoda v letech 2014–2018 bez rozdílu pohlaví ukazuje graf 1. Počet diagnóz u klientů v průběhu let 2014–2018 signifikantně rostl (p < 0,0001), u mužů činil průměrný nárůst o 5 diagnóz (průměrný počet 9 diagnóz v roce 2018), u žen o 4 diagnózy (průměrný počet 9 diagnóz v roce 2018). H2 byla potvrzena statisticky významně.

GS inkontinence 3. stupně se zjišťoval podle receptů na ochranné inkontinenční pomůcky. 3. stupeň inkontinence znamená těžkou formu inkontinence, kdy moč uniká při minimální fyzické námaze, nebo trvale bez možnosti jakkoli kontrolovat tento stav. Byl prokázán signifikantní nárůst GS inkontinence (p < 0,0001; chí-kvadrát test) jak u mužů, tak u žen. H3 byla potvrzena podle pohlaví i celkem. Nárůst GS inkontinence 3. stupně celkem v DS Pohoda je téměř dvojnásobný, časovou řadu ve zkoumaných letech představuje graf 2.

GS hypomobilita v DS Pohoda v jednotlivých letech ukazuje tabulka 2. Progrese GS hypomobility byla zjišťována z žádostí o navýšení příspěvků na péči.

Signifikantní rozdíl u GS hypomobility v DS Pohoda ve zkoumaného období nebyl ve výskytu prokázán (p = 0,540; chí-kvadrát test) a H4 nebyla potvrzena. Z procentuálních výsledků je však zřejmé, že u mužů GS hypomobilita narostla v roce 2018 proti roku 2014 o 32 %, stejný nárůst byl i v roce 2016, růst tohoto GS je možno označit u mužů za kolísavý, avšak s narůstající tendencí. U žen GS hypomobilita má spíše klesající tendenci.

DS Pohoda není domovem se zvláštním režimem, tj. není zaměřen pouze na klienty s demencí a nepřijímá klienty s demencí Alzheimerova typu. Důvodem může být pavilónové řešení domova s volným přístupem k okolí. Avšak pokud se v průběhu pobytu u klienta tato diagnóza rozvine, klient v zařízení zůstává. GS kognitivní deficit se ve zdravotnické dokumentaci vyskytoval buď ve vazbě na základní onemocnění, nebo jako důsledek jiných chorob. Přehled GS kognitivní deficit celkem i podle pohlaví ukazuje tabulka 3.

V průběhu sledovaného období byl prokázán signifikantní rozdíl ve výskytu kognitivního deficitu u seniorů nad 80 let (p = 0,012; chí-kvadrát test), H5 byla potvrzena. Při porovnání jednotlivých let se prokázal signifikantní rozdíl pouze mezi rokem 2014 a rokem 2018 (p = 0,003 chí-kvadrát test s Bonferroniho korekcí signifikance na násobné porovnávání). Popisná statistka prokazuje nárůst GS kognitivní deficit celkem o 36 %, u mužů o 42 % a u žen o 34 %.

Samostatně se v rámci H6 zjišťoval počet klientů, kteří v letech 2014–2018 potřebovali ošetřovatelskou péči. V roce 2014 bylo na ošetřovatelském oddělení 24 klientů (7 mužů a 17 žen), v roce 2018 již 36 (z toho 8 mužů a 26 žen). V posledním roce zkoumání potřebovalo zvýšenou ošetřovatelskou péči 89 % mužů a 68 % žen z výzkumného souboru. Podle struktury příspěvků výše III a IV došlo v DS Pohoda k navýšení o 4 příspěvky stupně III. a o 9 příspěvků stupně IV, tj. v roce 2014 bylo v DS Pohoda 8 klientů s příspěvkem III a v roce 2018 již 12 klientů. V roce 2014 bylo 13 klientů s příspěvkem IV a 22 klientů v roce 2018. Na základě těchto zjištění a na základě potvrzení H3 a H5 spolu se setrvávajícím stavem u GS hypomobilita je možno konstatovat, že se H6 potvrdila. Pokud vezmeme v úvahu téměř dvojnásobné navýšení průměrného počtu diagnóz u mužů i žen ve zkoumaném období, je možno konstatovat, že v DS Pohoda ve zkoumaném období narůstá potřeba a rozsah ošetřovatelské péče.

DISKUZE

Pohled na pacienta s ohledem na geriatrické syndromy přináší nová zjištění i nové zkušenosti. Multimorbidita seniorů významně narůstá, což koreluje s jejich nemocností, rehospitalizacemi a přítomností chronických chorob. To klade důraz na znalosti medicíny chronických chorob, chorob s atypickým průběhem, mikrosymptomatologií, oligosymtpomatologií. Detekce a odhad pro signály komplikací chorob vyžadují znalosti i cit pro danou problematiku, znalost účelné farmakoterapie, nežádoucích účinků léků a nebezpečí interakcí. Tyto skutečnosti vyžadují zvyšování erudice jak pro lékařský, tak i nelékařský personál v DS.

GS inkontinence jako sociálně hygienický problém, je ukazatelem pacientovy ošetřovatelské náročnosti, indikátorem dlouhodobé deteriorace i akutní dekompenzace křehkého geriatrického pacienta a také jedním z preditorů špatné životní prognózy. Pojí se zvláště s imobilitou, dekubity, instabilitou, pády, demencí, dysabilitou a terminální deteriorací (18). 

GS hypomobilita představuje velmi variabiní rozpětí omezení pohybové aktivity. Je významné, že v roce 2014 bylo v DS Pohoda 6 klientů bez příspěvku na péči, ale v roce 2018 již v zařízení nebyl žádný klient (ze zkoumaného souboru) ve věku nad 80+ bez příspěvku na péči jakéhokoliv stupně. Syndrom disability, hypomobility, imobility představuje významný posun v životě člověka, je narušena jeho soběstačnost. Funkční omezení je často důležitější než vlastní onemocnění a než kritérium věku.

GS kognitivní deficit se u seniorů může projevovat širokou škálou potíží od mírné kognitivní poruchy, která se může zdát benigní, avšak je závažná protože představuje vyšší riziko vzniku demence (19). Kognitivní deficit se může vyskytovat také u pacientů s depresí.  Pozornost je třeba věnovat i dalším projevům těchto syndromů, například apatii. Jakmile je apatie diagnostikována, měly by být použity nefarmakologické intervence, aktivizační postupy a jiné terapeutické aktivity (20). Začleňování do denních smysluplných aktivit má pozitivní vliv na kvalitu života nejen u pacientů s kognitivním deficitem. Aktivní a vstřícný přístup ze strany personálu ke klientům s GS kognitivní deficit představuje v DS značnou časovou náročnost.

Popisem zdravotního postižení a hodnocením snížené schopnosti sebepéče pomocí GS u klientů v dlouhodobé péči se v průřezové studii zabývá Lane et al. (21). Uvádí, že zvyšující se deficit sebepéče nejen snižuje kvalitu života těchto klientů, ale i vede k navýšení nákladů na zdravotní péči. Geriatrickými syndromy u hospitalizovaných seniorů a jejich hodnocením při propouštění do ošetřovatelské péče se zabývá Bell et al. (22), kteří uvádějí, že při propouštění z nemocnice byly GS zjištěny u více než 90 % pacientů, 55 % pacientů splnilo kritéria pro 3 a více koexistujících GS. Podle lékařských záznamů však nebyly GS u všech pacientů rozpoznány, v diagnostice chybělo 33 % až 95 % GS, které byly naměřeny ve výzkumu.  

Wang et al. (23) v systematickém review (47 článků ze 6 zemí) potvrzují, že GS jsou významně spojeny s rizikem hospitalizace nebo přijetím seniora do dlouhodobé ošetřovatelské péče. Zjistili také nedostatky v evidenci GS, zejména uvádějí nedostatečnou evidenci GS při hospitalizacích a středně odpovídající evidenci GS v ošetřovatelské péči.

ZÁVĚR

Z výzkumu vyplývá, že morbidita a prevalence geriatrických syndromů u seniorů v DS Pohoda narůstá. Mění se tím i spektrum klientů, což si vyžaduje transformaci sociálních oddělení na oddělení sociálně ošetřovatelská, což představuje velké nároky na ošetřující personál, na jejich odborné znalosti i konkrétní dovednosti. Nárůst ošetřovatelské péče není zdaleka jen nárůstem péče o základní hygienické úkony, ale jedná se o tzv. odborné ošetřovatelství s prevencí dekubitů, hojením ran, znalostí o nutrici a ošetřovatelsky náročných přístupů k aplikaci výživy, o aktivizaci seniora a správné vyhodnocení rizik. Personál musí klást důraz nejen na kompresi disability a podporu funkční zdatnosti seniorů, ale nezbytný je rovněž respekt k důstojnosti člověka v jeho složité životní situaci. Pro personál tato situace přináší povinnost trvalého doškolování tak, aby byli schopni poskytnout nejen průběžnou kvalitní péči v DS, ale i návaznou péči po propouštění z hospitalizace, při kterém nemusí být všechny klientovy GS z dokumentace známy. Jako velmi užitečné se jeví hodnocení klientů pomocí GS, které umožňuje orientaci v labyrintu chronických onemocnění a akutních exacerbací chronických chorob seniorů, správné indikování a zavedení ošetřovatelského procesu. Podle výskytu GS v domovech pro seniory je také možno rozsah i náplň ošetřovatelské péče lépe hodnotit a měřit.

ETICKÉ ASPEKTY A LIMITY STUDIE

Příspěvek vychází z projektu Management hodnocení seniorů pomocí geriatrických syndromů v institucionální péči, který byl schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci dne 
10. 6. 2019. Limity studie jsou: 1. Nebyly sledovány všechny GS. 2. GS byly sledovány jen u populace 80+, a tak není možno potvrdit (a ani vyvrátit) nárůst ošetřovatelské péče u klientů nižšího věku. 3. Jedná se o analýzu situace jen jednoho zařízení. 

Poděkování

Příspěvek byl podpořen specifickým vysokoškolským výzkumným projektem IGA Univerzity Palackého v Olomouci, č. IGA_LF_2019_023 Management hodnocení seniorů pomocí geriatrických syndromů v institucionální péči (RVO 61989592).

MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D.¹

doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D.²

PhDr. et. Mgr. Lubica Juríčková, Ph.D.²

¹II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc

²Ústav veřejného zdravotnictví, LF UP v Olomouci