Analýza vývoje invalidity pro duševní onemocnění a kritérií invalidity

Súhrn

Článek analyzuje vývoj invalidity pro duševní onemocnění a kritéria pro posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u osob s duševním onemocněním. Ze zjištěných dat vyplývá, že za sledovaných 9 let dochází k postupnému poklesu počtu posouzení invalidity pro duševní onemocnění, přestože počet osob s duševním onemocněním v populaci trvale narůstá. Autoři vyslovují předpoklad, že za příčinou poklesu incidence invalidity může z medicínského hlediska stát úspěšnější a nová terapie duševních onemocnění nebo z hlediska lékařské posudkové služby stávající posudková kritéria, která byla koncipována před více než 10 lety. Proto autoři doporučují aktualizaci posudkových kritérií invalidity, mimo jiné i doplněním psychiatrického vyšetření posuzované osoby o obligatorní psychologické vyšetření. V závěru článku autoři vyslovují předpoklad, že také požadavek soudů na úplnost, přesvědčivost a správnost posudku o invaliditě by se doplněním psychologického vyšetření naplnil. Na předložené kazuistice autoři dokumentují, že psychologické vyšetření je důležitým podkladem také pro stanovení data vzniku invalidity, které je klíčové pro datum nároku na pobírání invalidního důchodu.

Klíčová slova:

lékařská posudková služba – duševní onemocnění – invalidita

Úvod

Podmínky nároku na invalidní důchod upravuje zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění. Ten dále vymezuje základní pojmy a kategorie, ze kterých se při posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity vychází.⁽¹⁾ Způsob posouzení zdravotního stavu, procentní míry poklesu pracovní schopnosti, způsob zhodnocení a využití zachované pracovní schopnosti stanovuje vyhláška o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb.⁽²⁾

Dle výše procentní míry poklesu pracovní schopnosti může být invalidita uznána ve třech stupních. V prvním stupni musí být míra poklesu pracovní schopnosti nejméně 35 %, ve druhém stupni nejméně 50 % a ve třetím stupni nejméně 75 %.⁽³⁾ V ČR průběžně narůstá počet duševních poruch, mezi lety 2007 až 2017 je zaznamenán nárůst v průměru o 13 procent. V roce 2018 bylo z důvodu psychických obtíží ambulantně ošetřeno 650 000 pacientů (6,2 % populace České republiky). Počet osob v psychiatrických ambulancích se meziročně zvyšuje o cca 2 %. Nejvyšší nárůst je pacientů s demencí (7–8 % ročně) a úzkostnými poruchami (4–5 % ročně).^(3,4)

Na nárůst duševních onemocnění mimo jiné reaguje i Reforma psychiatrické péče obsažená v Národním akčním plánu pro duševní zdraví 2020–2030 (NAPDZ).⁽⁵⁾ Také v analytické studii Zdraví 2030 zpracované Ústavem zdravotnických informací a statistiky se uvádí, že roste v posledních letech počet pacientů v ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízeních psychiatrické péče.⁽⁶⁾ V našem článku jsme se proto zaměřili na zjištění vývoje počtu nově uznaných invalidit od roku 2012 do roku 2020 a na posudková kritéria posuzování invalidity. Předložená kazuistika dokládá opodstatněnost vyžadování psychologických vyšetření při posuzování invalidity u osob s duševním onemocněním k zachování úplnosti a přesvědčivosti posudku o invaliditě.

Kritéria invalidity

První a zcela nezbytnou podmínkou při posouzení invalidity je prokázání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s dopadem na pokles pracovní schopnosti. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS) se pro účely zákona o důchodovém pojištění považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok.

Pracovní schopností se pro účely zákona o důchodovém pojištění rozumí schopnost pojištěnce vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho tělesným, smyslovým a duševním schopnostem s přihlédnutím k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem a předchozím výdělečným činnostem. Pracovní schopnost představuje soubor všech schopností, tělesných, smyslových a duševních, ale také zkušeností a znalostí posuzované osoby, včetně vzdělání a kvalifikace, potřebných pro práci jako společensky užitečnou činnost. Předmětem posuzování by tak měl být nejen tzv. fyzický potenciál osoby, tj. její tělesné, smyslové a duševní schopnosti, ale také kvalifikační potenciál, který zahrnuje zkušenosti a znalosti pracovní i nepracovní nabyté výchovou, vzděláním a životními zkušenostmi.^(7,8)

Kromě komplexního či cíleného vyšetření zpracovaného pro účely posouzení invalidity ošetřujícím lékařem, zejména všeobecným praktickým lékařem, se hodnotí i nálezy dalších odborných lékařů předané posuzovanou osobou, pokud je neobsahuje souhrnná zpráva praktického lékaře. Tiskopis jako podklad pro posouzení invalidity může však svému pacientovi vypsat každý ošetřující lékař, bez ohledu na odbornost. Nejčastěji této možnosti využívají lékaři z oboru psychiatrie. Lékař okresní správy sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity může také vycházet z výsledků vlastního vyšetření, které lze chápat jako komplex učiněných zjištění ve vzájemných souvislostech a nejen pouze fyzikální vyšetření.

Při určování poklesu pracovní schopnosti se vychází ze zdravotního stavu osoby doloženého výsledky funkčních vyšetření a přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost, zda se jedná o stabilizovaný zdravotní stav, zda a jak je osoba na své zdravotní postižení adaptována, zda je schopna rekvalifikace na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonávala, schopnost využití zachované pracovní schopnosti v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35 % a nejvíce o 69 % a v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 70 % se rovněž hodnotí, zda je osoba schopna výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek (úprava pracoviště, pracovních pomůcek, apod.).⁽⁹⁾

Procentní míry poklesu pracovní schopnosti podle druhů zdravotního postižení jsou uvedeny v příloze k vyhlášce o posuzování invalidity. V patnácti kapitolách členěných podle jednotlivých druhů zdravotních postižení jsou v konkrétních položkách zdravotních postižení uvedeny obvyklé/průměrné míry poklesu pracovní schopnosti v procentech, které provázejí zdravotní postižení, a příslušný rozsah funkční poruchy.⁽²⁾

Posudkový lékař určí vždy pouze jedno zdravotní postižení, které je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Za rozhodující příčinu DNZS se považuje takové zdravotní postižení, které má nejvýznamnější dopad na pokles pracovní schopnosti pojištěnce. V případě, že dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav občana má takový vliv na jeho schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti a znalosti, na schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti nebo na schopnost rekvalifikace, že pokles pracovní schopnosti pojištěnce je větší, než odpovídá horní hranici míry poklesu pracovní schopnosti rozhodující příčiny DNZS, lze tuto horní hranici zvýšit až o 10 procentních bodů.⁽⁷⁾

Obecné i specifické posudkové zásady pro oblast duševních poruch a poruch chování jsou uvedeny v příloze vyhlášky o posuzování invalidity v Kapitole V – Duševní poruchy a poruchy chování.⁽²⁾

Posudek o invaliditě

Posudek tvoří podklad pro vydání rozhodnutí České správy sociálního zabezpečení ve věci invalidního důchodu. Náležitosti posudku o invaliditě jsou stanoveny ve vyhlášce o invaliditě. Posudek o invaliditě obsahuje výsledek posouzení zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti se stanovením dne vzniku invalidity, dne změny stupně invalidity nebo dne zániku invalidity. Stanovení správného data vzniku invalidity má zásadní význam pro nárok posuzované osoby na invalidní důchod a jeho výši. Datum vzniku invalidity musí posudkový lékař proto stanovit na konkrétní den, měsíc a rok.⁽¹⁰⁾

Dnem vzniku invalidity může být např. den přijetí k hospitalizaci či den propuštění z hospitalizace nebo den vydání odborného lékařského nálezu svědčícího o posudkově rozhodném rozsahu a tíži důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost. Dnem vzniku invalidity může být také den vydání posudku o ztrátě zdravotní způsobilosti k práci, den převedení pojištěnce na jinou práci nebo zkrácení pracovního úvazku ze zdravotních důvodů nebo den, kdy se prokážou posudkově významné skutečnosti, které ve vzájemné souvislosti svědčí o dopadu na schopnost soustavně pracovat / poklesu pracovní schopnosti do úrovně invalidity a tyto skutečnosti jsou v souladu s poznatky lékařské vědy o dynamice vývoje a průběhu konkrétního zdravotního postižení a zjištěními odborného lékaře.⁽¹⁰⁾

Dnem vzniku invalidity také může být i den prvního psychologického vyšetření, které může předcházet vyšetření v psychiatrické ambulanci.

Posudek tvoří podklad pro vydání rozhodnutí České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) ve věci invalidního důchodu. Na rozhodnutí ČSSZ o invalidním důchodu je uvedeno poučení o dalším postupu, tj. o možnosti podat tzv. námitku v případě nesouhlasu osoby s rozhodnutím, tedy odvolat se proti tomuto rozhodnutí. V případě nesouhlasu s rozhodnutím o námitkách může osoba podat žádost o soudní přezkum. Zatímco pro účely rozhodování o námitkách podává posudek o zdravotním stavu lékař oddělení posudkové služby pracoviště ČSSZ, tak pro účely přezkumného soudního řízení to jsou posudkové komise MPSV. Požadavky na posudek o invaliditě jsou jasně formulovány v několika judikaturách Nejvyššího správního soudu, v jedné z nich se např. uvádí, že „posudek, který splňuje požadavek úplnosti, celistvosti a přesvědčivosti a který se vypořádává se všemi rozhodujícími skutečnostmi, bývá zpravidla rozhodujícím důkazem pro posouzení správnosti a zákonnosti. Posudkový závěr by měl být náležitě zdůvodněn, aby byl přesvědčivý i pro soud, který nemá, a ani nemůže mít, odborné lékařské znalosti, na nichž posouzení invalidity závisí především. Je proto třeba, aby posudková komise v posudku zohlednila veškeré doložené lékařské zprávy (úplnost posudku) a jasně a srozumitelně se vypořádala se všemi námitkami posuzovaného a odůvodnila případné rozpory mezi jednotlivými lékařskými zprávami a posudkem, eventuálně předchozími posudky (přesvědčivost posudku).“⁽¹¹⁾

Požadavek Nejvyššího správního soudu na správnost, úplnost a přesvědčivost posudků o invaliditě se ale nevztahuje jen na posudek vypracovaný posudkovou komisí MPSV (PK MPSV), ale lze jej vztáhnout také na postupy lékařů okresních správ sociálního zabezpečení (OSSZ) při vypracování posudků o invaliditě.

Posudkový lékař, který posoudil zdravotní stav občana, odpovídá za věcnou správnost a obsah posudku včetně výsledku posouzení. Výsledek posouzení zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti musí být v souladu s odůvodněním výsledku posouzení. V případě, že tento lékař nesplňuje podmínky specializované způsobilosti nebo zvláštní odborné způsobilosti v oboru posudkové lékařství, odpovídá za obsah posudku tzv. aprobující lékař, který splňuje podmínky požadovaného vzdělání.

Jednání o posouzení invalidity na LPS OSSZ se provádí obvykle bez přítomnosti posuzovaného občana. Pouze v případech, kdy si posuzovaný požádá, že chce být jednání přítomen, proběhne posouzení za jeho přítomnosti. Při jednání v přítomnosti posuzovaného občana lékař LPS předá posuzovanému na závěr jednání vytištěný posudek a poučí ho o dalším postupu v řízení. V případě posouzení v nepřítomnosti zašle oddělení lékařská posudkové služby okresní správy sociálního zabezpečení (LPS OSSZ) posuzovanému posudek do 7 dnů ode dne jednání.⁽¹²⁾

Výsledky

Tabulka 1 ukazuje incidenci invalidity pro všechna onemocnění za roky 2012–2020 a tabulka 2 ukazuje incidenci invalidity pro poruchy duševní (F00–F99) za stejné časové období.

Od roku 2012 do roku 2020 klesl celkový počet posouzení invalidity o 36 %, přičemž se snížil podíl všech uznaných invalidit o 58 %. Podíl neuznaných invalidit vzrostl v roce 2020 oproti roku 2012 o 7 %. V rámci uznaných invalidit nedošlo v prvním a druhém stupni téměř k žádným změnám, invalidita prvního stupně je každoročně uznána u 38 % žadatelů, invalidita druhého stupně u 18–19 %. Patrný rozdíl a pokles je vidět až u třetího stupně invalidity, který byl v roce 2012 uznán u 32 % žadatelů, ale v roce 2020 již jen u 26 %.

Od roku 2012 do roku 2020 klesl celkový počet posouzení invalidit pro duševní onemocnění o 34 %, z toho se snížil podíl uznaných invalidit o 38 %, počet neuznaných invalidit se zvýšil v roce 2020 oproti roku 2012 o 6 %. Výsledky uznání invalidity pro duševní onemocnění se značně liší od čísel pro všechna onemocnění. U invalidity prvního stupně došlo ke zvýšení podílu uznaných invalidit o 6 %, u druhého stupně pak o 3 %. Pokles pozorujeme také u invalidity třetího stupně, která byla v roce 2020 uznána o 15 % méně žadatelům, než tomu bylo v roce 2012.

Kazuistika

Žena, 58 let

Výčet rozhodujících podkladů o zdravotním stavu: zdravotnická dokumentace všeobecného praktického lékaře, psychologické vyšetření, psychiatrické vyšetření, neurologické vyšetření, plicní vyšetření, interní vyšetření, revmatologické vyšetření a profesní dotazník.

Skutková zjištění orgánu sociálního zabezpečení: depresivní porucha, středně těžká, chronický VAS C a LS úseku, recidivující CB sy vpravo, lehká kyfoskolióza C páteře, osteochondróza L4/5 a L5/S1, impigment syndrom pravého ramene, coxartróza II. st. bilat.

Výsledek posouzení zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti:

1.  Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav ve smyslu ustanovení §26 zákona č.155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozd. předpisů.

2.  Je invalidní dle §39 odst. 1) zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozd. předpisů. Jde o invaliditu prvního stupně dle §39 odst. 2 písm. a) cit. zákona. Z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla její pracovní schopnost o 35 %.

3.  Den vzniku invalidity 23. 1. 2019

4.  Posuzovaná je schopna po vzniku invalidity I. stupně vykonávat soustavnou výdělečnou činnost jen v podstatně menším rozsahu a intenzitě.

5.  Doba platnosti posudku: trvale

Za rozhodující příčinu DNZS stanovena depresivní porucha (F32.1)

Odůvodnění výsledku posouzení zdravotního stavu a míry poklesu pracovní schopnosti:

Posuzovaná žena v profesi skladnice, poté na pracovní neschopnosti v ochranné lhůtě, následně v evidenci Úřadu práce, rozhodující příčinou DNZS je depresivní porucha středně těžká.

Lékař OSSZ vychází z předložené dokumentace, která verifikuje rozhodující příčinu DNZS.

Psychiatrické vyšetření z 6. 10. 2020, první kontakt s psychiatrií, žádost o převzetí do péče na doporučení praktického lékaře. Diagnostikována depresivní porucha středně těžká až těžká. Psychologické vyšetření z 23. 1. 2019 na vlastní žádost (doporučeno ošetřujícím lékařem) se závěrem středně těžká až těžká depresivní porucha u intelektově normální ženy středního věku. Vleklý stav. Osobnost s rysy emočně nestabilními, závislými a sebezničujícími, bez známek jiné patologie.

Datum vzniku invalidity stanoveno dle prvního kontaktu s klinickým psychologem. Zdravotní stav odpovídá středně těžkému postižení, a to ve středu daného rozpětí míry poklesu pracovní schopnosti, vzhledem ke komorbiditě. Posuzovaná je tedy invalidní v 1. stupni invalidity dnem odborného psychologického nálezu 23. 1. 2019.

Posudkový závěr: rozhodující příčinou DNZS s nejvýznamnějším dopadem na pokles pracovní schopnosti je zdravotní postižení uvedené v kapitole V., pol. 4c přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., pro které se stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti 35 %.

Kontrolní lékařská prohlídka není stanovena, neboť jde o chronifikovaný stav.

Diskuse a závěr

Od roku 2012 do roku 2020 se snížil počet posouzení invalidity pro všechna onemocnění o 36 % a zvýšil počet neuznaných invalidit o 7 %. Trvající pokles počtu posouzení invalidity celkově u všech onemocnění by si jistě zasloužil hlubší analýzu, která přesahuje možnosti tohoto článku, proto jsme se zaměřili na invalidity pro duševní onemocnění. Podíl osob s duševním onemocněním v populaci v posledních letech trvale narůstá, bylo by tak možné předpokládat i zvyšující se podíl invalidit pro duševní onemocnění. Od roku 2012 do roku 2020 však dochází k neustálému poklesu počtu posouzení invalidit u osob s duševním onemocněním a zvyšujícímu se počtu neuznaných invalidit. Pokles počtu posouzení jsme zaznamenali i v roce 2020, kdy bychom spíše očekávali nárůst žádostí o invalidní důchod z důvodu obecně deklarovaného zvýšeného zájmu o psychiatrické a psychologické služby vzhledem k rok trvající pandemii COVID-19. V roce 2020 klesl počet nových žádostí o posouzení invalidity pro duševní onemocnění o 27 % oproti roku 2012 a zvýšil se podíl nepřiznaných invalidit o 6 %. Při porovnání s výsledky posuzování invalidity obecně pro všechna onemocnění můžeme říci, že se jedná o obecný trend snižování počtu posudků o invaliditě a zvyšování počtu nepřiznaných invalidit. Příčiny by bylo možné spatřovat jak ve stále se zlepšující terapii, tak v posudkových kritériích, která byla připravena již v roce 2009 a v účinnost vstoupila formou vyhlášky o invaliditě v roce 2010 a od té doby se nezměnila.

Posouzení míry poklesu pracovní schopnosti a stanovení invalidity je sice otázkou vysoce odbornou, medicínskou, ale jejím důsledkem je invalidní důchod, který mnohdy představuje jediný příjem, zejména u osob trpících duševním onemocněním. Proto by měl být posudkový závěr náležitě zdůvodněn, aby byl v případě odvolání posuzované osoby přesvědčivý i pro soud. Domníváme se, že požadavek úplnosti, přesvědčivosti a správnosti posudku by v případě osob s duševním onemocněním mohl být podpořen doplněním posudkových kritérií o obligatorní požadavek na psychologické vyšetření každého posuzovaného. Nyní záleží na ošetřujícím lékaři z oboru psychiatrie, zda si vyžádá pro svého pacienta psychologické vyšetření, nebo na lékaři okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ), který si doplnění psychologického vyšetření může sám vyžádat. Dle zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, může lékař OSSZ v případě potřeby požádat o vyšetření pro posuzovanou osobu, které posuzovaný nemůže odmítnout. Pokud by se posuzovaná osoba vyšetření nepodrobila, může být řízení o invalidní důchod přerušeno až do doby, kdy se osoba tomuto vyšetření podrobí. Z citovaného zákona vyplývá i povinnost pro poskytovatele zdravotních služeb, kteří jsou za úhradu povinni na žádost OSSZ provést vyšetření zdravotního stavu fyzické osoby v rozsahu vyžádaného zdravotního výkonu.⁽¹³⁾

Z předložené kazuistiky vyplývá, že v případě posudkových kritérií invalidity pro duševní onemocnění by ještě před jejich plnou aktualizací bylo vhodné rozšířit je o psychologické vyšetření. Psychologické vyšetření se může stát významnou skutečností nejen z medicínského hlediska doplněním posudkově významných skutečností, ale také pro stanovení data vzniku invalidity. Stanovení data vzniku invalidity, a to i zpětné stanovení do minulosti, má pro posuzovanou osobu význam pro určení počátečního data výplaty invalidního důchodu.

Závěrem lze říci, že posudkově medicínská kritéria pro posuzování invalidity by měla odrážet současný stav lékařského poznání, především pak terapie. Stávající kritéria, která jsou koncipována dle medicínských poznatků z roku 2009, mohou jen obtížně odpovídat úrovni medicíny 20. let 21. století. Domníváme se proto, že aktualizace posudkových kritérií invalidity je nezbytná. 

Korespondenční adesa:

MUDr. Tereza Pastirčáková

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

Alej Svobody 31, Plzeň

e-mail: tereza.pastircakova@lfp.cuni.cz

MUDr. Tereza Pastirčáková

Je absolventkou LF UK v Plzni, kde také od roku 2018 působí na Ústavu sociálního a posudkového lékařství. Kromě výuky budoucích lékařů se zabývá problematikou LPS a dlouhodobé péče.