Sociální charakteristiky akutně hospitalizovaných seniorů a dynamika jejich změn během 25 let na geriatrii

Súhrn

Cíl: Starší lidé jsou extrémně heterogenní skupinou osob s různými projevy v biologické, mentální i sociální oblasti.

Metodika: Retrospektivní kohortní studie byla zaměřena na provedení analýzy a srovnání shromážděných údajů během 25 let. Sledovanými parametry byly věk, střední doba hospitalizace, sociální status a forma ukončení hospitalizace. V letech 1995 až 2020 jsme ošetřili celkem 28 238 starších pacientů (≥ 65 let; pásmo 65–105 r.), kteří byli hospitalizováni na oddělení akutní geriatrie. Celkem bylo 18 066 – tj. 64 % žen (věk 81,7 ± 7,7 roku) a 10 172 mužů (36 % – věk 79,0 ± 7,6 roku).

Výsledky: Rozdíl věku obou souborů byl statisticky významný (t = 24,418; p < 0,01). Hospitalizované ženy byly v průměru o téměř 3 roky starší oproti mužům. U mužů dochází k vzestupu průměrného věku hospitalizovaných, zatímco u žen dochází během 25 let k mírnému poklesu. Střední doba hospitalizace u obou pohlaví vykazuje tendenci k významnému poklesu z původních 15–17 dnů k současným 9,5 dne. U hospitalizovaných mladších seniorů (65–74 r.) dochází k poklesu, zatímco u nejstarších seniorů (85 a více roků) je naopak trend vzestupný u obou pohlaví. Sociální stav ukazuje, že u mužů stoupá podíl ženatých mezi hospitalizovanými, zatímco vdovců ubývá. Evidentní je trend poklesu exitů i překladů do LDN, zatímco trend mužů propuštěných domů doznává výrazný vzestup. U překladů na jiná akutní oddělení i transferů do sociálních zařízení je situace poměrně stabilní po celých 25 let.

Závěr: Naše data poukazují na význam sledování těchto parametrů a nedělitelnou integritu zdravotní a sociální problematiky u seniorů.

Klíčová slova:

geriatrizace medicíny – seniorizace populace – akutní hospitalizace seniorů – sociální stav – osamělost – transfery a ukončení hospitalizace

Úvod

Progresivní stárnutí populace je celosvětovým problémem.⁽¹⁾ Není to jen záležitost průmyslově vyspělých zemí, ale i zemí 3. světa. Jde o neustále rostoucí podíl jedinců vyššího věku v celkové populaci.⁽²⁾ Evropa se postupně proměňuje na jeden z nejstarších kontinentů Země díky neustále klesající natalitě a trvale rostoucímu počtu obyvatel v postproduktivním věku (zejména velmi starých lidí, tj. 80+ r.). Právě tento fakt patří k nejvýznamnějším a nejtypičtějším jevům současného demografického vývoje. Totéž platí i na úrovni České republiky (ČR), kde jsme se problematikou geriatrizace medicíny a seniorizace společnosti zabývali již dříve.⁽³⁾ Dlouhodobé snižování mortality a prodlužování střední délky života (SDŽ) výrazně ovlivňují složení obyvatelstva a v příštích desetiletích se budou uplatňovat ještě výrazněji.⁽⁴⁾

Jen okrajově k tomuto problému nemohu nepoznamenat, že SDŽ na počátku 20. století oproti jeho konci se prakticky zdvojnásobila (cca ze 40 na 80 roků). Na tomto faktu se nejen v Evropě, ale celosvětově významně podílí nejen vědecko-technický pokrok, ale i podstatné zlepšení socioekonomických podmínek obyvatelstva, které ve svém důsledku vedou ke zlepšení potenciálu zdraví, poklesu morbidity i mortality. Přitom naděje dožití u žen je ve všech věkových skupinách větší než u mužů. Obecně platí, že ženy se dožívají o 5–7 roků více než muži.⁽⁵⁾ Tento trend ve společnosti bude pokračovat i v budoucnu. V ČR v roce 2050 budou ženy 80+ nejpočetnější skupinou obyvatel. Crimmins shrnuje problém následovně: muži žijí kratší dobu, ale jsou déle zdravější (v popředí u nich jsou kardiovaskulární nemoci, zejména hypertenze; zatímco ženy žijí déle, ale více disabilní – mají více zánětlivě degenerativních onemocnění).⁽⁶⁾

Péče o seniorskou populaci je a stále více bude dominantní záležitostí a aktivitou zdravotnických služeb jak v lůžkové, tak i ambulantní sféře.⁽⁷⁾ Jain zdůrazňuje, že dobře fungující sociální systém ve společnosti ovlivňuje zásadním způsobem fungování zdravotnictví jako celku.⁽⁸⁾ Sociální vztahy v komunitě jak co do kvality, tak i kvantity ovlivňují duševní zdraví, zdravotní chování lidí, fyzické zdraví i riziko mortality.⁽⁹⁾ Vzhledem k extrémní heterogenitě seniorské populace bude nutno přizpůsobovat se při vyšetřeních individuálním specifikům seniorů s položením akcentu na zachování důstojnosti až do konce života.^(10,11)

Cílem účelného propojení sociální politiky státu by mělo být „úspěšné stárnutí“ v nejširším slova smyslu, bez projevů zjevné nemoci, v dobrém fyzickém a psychickém stavu, s přijatelným stupněm nezávislosti a možné aktivní angažovanosti.⁽¹²⁾ Takové stárnutí bývá obvykle ukončeno klidným exitem bez prolongované fáze disability a umírání.

Geriatrická medicína jako interdisciplinární obor zdůrazňuje některé změny oproti klasickému modelu péče o nemocné s položením důrazu na zachování nebo obnovení soběstačnosti a nezávislosti.^(13,14)

Sociální souvislosti, které provázejí vznik, průběh a následky onemocnění ve vyšším věku výraznou měrou ovlivňují prognózu a kvalitu dalšího života seniora.⁽⁸⁾ Na některé aspekty a jejich měnící se trend v průběhu uplynulých 25 let fungování akutního geriatrického oddělení se snažíme poukázat právě analýzou dat vycházejících z našich zkušeností.

Pacienti a metody

Předkládáme retrospektivní studii našich pacientů z let 1995–2020, kteří byli akutně přijati a hospitalizováni na geriatrickém oddělení, později geriatrické klinice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Šlo celkem o 28 230 osob věkového pásma od 65 do 105 roků. Z tohoto počtu bylo 18 066 žen průměrného věku 81,7 ± 7,7 r., zatímco mužů bylo v tomto období hospitalizováno jen 10 172 průměrného věku 79,0 ± 7,6 r. I zde vidíme, že rozdíl věků obou souborů byl statisticky významný (t = 24,418; p < 0,01). Hospitalizované ženy byly v průměru o téměř 3 roky starší oproti mužům.

Tuto retrospektivní studii zachycující data z 25 let jsme rozdělili podle pohlaví do pětiletých období, v nichž jsme prováděli srovnání, a zejména sledovali trendy vývoje (stárnutí) u dále rozčleněných věkových skupin (viz výsledky).

Všichni hospitalizovaní pacienti byli přijati neselektivně ze spádové oblasti města Brna, kde žije cca 120 000 obyvatel. Přijímáni byli převážně na základě doporučení praktických lékařů, internistů, jiných ambulantních specialistů, cestou pohotovosti či rychlé zdravotnické pomoci, případně akutně přeloženi pro interní nemoci z jiných akutních oddělení FN, případně jiných nemocnic města Brna podle interní spádovosti (sektorializace) na naše pracoviště. Pro tento účel máme k dispozici 63 akutních geriatrických lůžek.

Všichni pacienti přijatí na geriatrické oddělení (GO) podstoupili základní klinické interní vyšetření, měli provedeny: EKG, RTG hrudníku, základní biochemické a hematologické rozbory a další různá vyšetření (CT, NMR, SONO, SPECT, oční, neurologie atp.) podle jejich konkrétních diagnóz a charakteru potřeby dalších diagnostických vyšetření podle jednotlivých indikací. U všech seniorů byl vyhodnocen stav mobility, kontinence, mentálních funkcí a výživy za pomoci standardních geriatrických testů (MMSE, ADL, MNA, Norton atp.).

U souborů těchto hospitalizovaných nemocných jsme se při retrospektivní analýze zaměřili na vyhodnocení sociálních aspektů, charakteristiky neoddělitelně doprovázející jejich pobyt na našem GO.

Všech 28 238 hospitalizovaných seniorů jsme na základě pohlaví rozdělili do pětiletých celků a postupně jsme analyzovali jednotlivá data. V první fázi jsme se zaměřili na analýzu toho, jak se měnil průměrný věk a střední doba hospitalizace, jak se tato data měnila v uvedeném období 25 let. Dále jsme analyzovali věkovou skladbu v pětiletých cyklech s rozdělením na kategorie: mladí senioři (65–74 r.), staří senioři (75–84 r.) a velmi staří senioři (≥ 85 r.). Všechna data byla v tomto duchu dále zpracovávána (viz výsledky). V další fázi jsme rozebrali, zda z hlediska sociálního statusu byl vdovec (vdova), svobodný(á), rozvedený(á), ženatý (vdaná, ergo zda měl/a případného partnera, který mu/jí může dopomoci v běžných každodenních činnostech doma). Pak jsme ještě analyzovali další osud našich nemocných, kam byli propuštěni – tedy jaká byla jejich trajektorie v různých obdobích (exitus, překlad na jiné akutní oddělení, do LDN, domova důchodců či jiného zařízení sociální péče, ev. propuštění domů).

Všechna uvedená data byla čerpána z registru GO a byla vyhodnocena standardními statistickými metodami – Studentův t-test, Fischerův test (analýza byla provedena v SPSS 18.0.3 – IBM Corporation, 2010).

Výsledky

Graf 1 ukazuje trendy vývoje průměrného věku hospitalizovaných mužů a žen v období 25 let. U mužů dochází k vzestupu průměrného věku hospitalizovaných, zatímco u žen dochází během 25 let k poklesu průměrného věku.

Střední doba hospitalizace (SDH), jak ji zachycuje graf 2, ukazuje u obou pohlaví tendenci k významnému poklesu SDH z původních 15–17 dnů k současným 9,5 dne s tím, že toto představuje jakousi optimalizaci díky maximálnímu využití moderních diagnostických a terapeutických postupů a metod.

Grafy 3 a 4 ukazují na věková pásma rozdělení seniorů postupně po pětiletích v údobí 25 let odděleně u mužů a žen. U obou pohlaví je zjevné, že u mladších seniorů (65–74 r.) dochází k poklesu (trendy mají výrazně klesající tendenci), zatímco u nejstarších seniorů (85 a více roků) je naopak trend vzestupný u obou pohlaví.

Grafy 5 a 6 analyzují vývoj sociálního stavu hospitalizovaných mužů a žen v uplynulých 25 letech. U mužů má dynamika změn u počtu svobodných a rozvedených rostoucí trend, zatímco u žen byla po celou dobu relativně stabilní bez podstatných výkyvů. U mužů podle grafu 5 jednoznačně stoupá podíl ženatých mezi hospitalizovanými, zatímco vdovců ubývá. Podobná situace je i u žen (graf 6) s tím, že nárůst vdaných hospitalizovaných má oproti mužům trend vzestupu mírnější.

Grafy 7 a 8 analyzují způsob ukončení hospitalizace odděleně u mužů a žen. Evidentní je trend poklesu exitů i překladů do LDN, zatímco trend mužů propuštěných domů doznává výrazný vzestup. Graf 8 zachycuje stejné parametry u žen s tím, že i u nich dochází k vzestupu počtu propuštěných domů a poklesu přeložených do LDN. U překladů na jiná akutní oddělení i transferu do sociálních zařízení (domovy důchodců atp.) je situace poměrně stabilní po celých 25 let u obou pohlaví bez zjevné dynamiky trendu změn.

Diskuse

Geriatrická medicína je specifická svým komplexním přístupem, kdy seniora vnímá jako bio-psycho-sociální jednotku a případnou polymorbiditu pojímá holisticky.^(1,15) Životní podmínky dnešní populace podstatným způsobem ovlivňují proces stárnutí. Nízký životní standard přináší s sebou četná omezení jak v oblasti fyzické, tak i intelektové a sociální.⁽⁴⁾ Lepší zdravotní stav starých lidí v průmyslově vyspělých zemích umožňuje i jejich vyšší míru aktivity v nejširším slova smyslu do relativně vysokého věku. Mladí senioři (po 60., ev. 65. roce až do 74 r.) netrpí obvykle ještě závažnými chorobami podstatně omezujícími aktivity a zkracujícími život.⁽²⁾ Bývají obvykle aktivní, integrovaní ve společnosti, schopni samostatně cestovat a nebývají ani významně připoutáni ke svému bydlišti. Toto období života běžně bývá označováno jako „třetí věk“.⁽¹⁶⁾ Pokud jsou tito jedinci hospitalizováni, bývají v relativně dobrém funkčním stavu se zachovanou soběstačností a důvod hospitalizace je způsoben jedním nově vzniklým či zhoršeným onemocněním. Graf 1 ukazuje na mírný pokles trendu průměrného věku u hospitalizovaných žen, zatímco u mužů naopak přibývá hospitalizovaných vyššího věku.

U mladších seniorů (65–74 r.) obvykle ještě nebývá přítomna typická multimorbidita vyššího věku a s tím spojená farmakoterapie, která se může spolupodílet na rozvoji a vzniku nežádoucích účinků léků a jejich interakcích, na pádech a následcích pádů, delirantních stavech a celkové neadherenci k léčbě.⁽¹⁷⁾ Často jde o nositele dlouhověké dispozice. Nicméně i u hospitalizace těchto mladších seniorů je nutno respektovat určitý stupeň předpokladatelné involuce s řadou recentně se objevujících nebo rozvíjejících nemocí typických pro vyšší věk (degenerativní změny orgánových systémů – např. ateroskleróza, artróza atp.).

Jako „čtvrtý věk“ bývá označováno období po 75. roce, který představuje jakýsi zlomový bod ontogeneze. Dochází k poklesu fyzických i mentálních kapacit, společenských aktivit a větší vazbě na bydliště, do popředí se dostává multimorbidita často spojená se zvýšenou péčí o svoje zdraví. U „neúspěšného stárnutí“ se multimorbidita nejednou spolupodílí na rozvoji syndromu frailty, celkově špatném funkčním stavu a vzestupu závislosti na dopomoci druhých osob.⁽¹⁸⁾ Ubývá společenských aktivit a rozvíjí se protrahovaná disabilita, kde se kvalita života ukáže jako nízká. Swartz upozorňuje na nezbytnost reforem některých zdravotních systémů s ohledem na celosvětové masivní stárnutí populace, aby mohla být udržena jeho ekonomická životnost a financování.⁽¹⁹⁾ Graf 2 ukazuje na pokles SDH u obou pohlaví za uplynulých 25 let, který můžeme označit za jakousi optimalizaci akutní hospitalizace v geriatrii. Naše data ukazují následná čísla na grafu 2 v uvedených pětiletých rozmezích. Dochází tedy k většímu obratu a čerpání akutních geriatrických lůžek zejména ve prospěch vyšších věkových skupin (85 a více roků), jak ukazují grafy 3 a 4, zatímco u mladších seniorů (65–74 r.) je trend čerpání lůžek v poklesu u obou pohlaví, což je ve shodě s celkovou potřebou a prevencí morbidity zdůrazňovanými v tomto ohledu i jinými autory.^(21,22)

Již v úvodu bylo zmíněno, že seniorizací populace dochází k významné geriatrizaci nejen medicíny, ale i potřeby nemocničních lůžek a zdravotních služeb obecně. Dochází ke zvyšování podílu seniorů na potřebě hospitalizační péče.⁽²⁰⁾ S rostoucím věkem stoupá ruku v ruce počet čerpaných lůžkodnů a nemocničních služeb obecně. Odhady hovoří o více než trojnásobku oproti jejich procentuálnímu podílu v populaci.

Obecně je tato skutečnost podmíněna již zmiňovanou seniorizací populace, morbiditou v séniu a pochopitelně i tendencí u lidí mladšího a středního věku i mladších seniorů absolvovat řadu diagnostických i terapeutických výkonů ambulantně.⁽²²⁾ Vyšší dobu hospitalizace podmiňuje mj. i vyšší výskyt syndromu frailty a multimorbidita právě u lidí vyšších věkových skupin.^(23,24) Tato data související s delší ošetřovací dobou mají vztah i k výskytu různých komplikací, horším hojením obecně i pomalejší odpovědí na terapeutické intervence.^{(22, 21)}

Seniorská populace je přitom nesmírně heterogenní jak z hlediska somatického, tak i mentálního a sociálního.⁽²⁵⁾ Medicínský pokrok, rozvoj nových technologií a jejich užití v každodenní klinické praxi umožnily zkrácení hospitalizací i u seniorů a u řady z nich i přesun části výkonů do ambulantní sféry. Významně, jak ukazují i naše data, vzrostla potřeba hospitalizací u žen vyššího věku, i když se u nich zkrátila průměrná ošetřovací doba.⁽²⁸⁾ Zde je ovšem třeba vzít v úvahu nejenom otázku rehospitalizací, ale případně i překladů na jiná akutní oddělení, jak ukazují i naše data. Nicméně během 25 let je trend překladů na jiná akutní oddělení (včetně JIP) u obou pohlaví poměrně stabilní a spíše v mírném poklesu (graf 7 a 8).

U obou pohlaví (více u mužů) sledujeme trend k propouštění do domácí léčby, což je fakticky podmíněno tím, že stále žijí v partnerském svazku (graf 7 a 8). Samozřejmě lze konstatovat, že u obou pohlaví byl trend překladu na jiná akutní oddělení spíše v poklesu (graf 7 a 8). Dominoval transfer do péče praktického lékaře a ambulantních specialistů, což je ve shodě s údaji jiných autorů.^(22,20) Obecně žije v partnerském vztahu více mužů než žen.⁽²⁶⁾ My jsme zjistili u hospitalizovaných mužů i žen (grafy 5 a 6) trend v poklesu vdovectví mezi roky 1995-2020.  Rovněž jsme potvrdili v uplynulém 25letém období již dříve zmiňovaný evidentní trend vzestupu propuštění domů u obou pohlaví. U překladů do následné péče (LDN) byl trend u mužů i žen naopak v poklesu (grafy 7 a 8). Současně lze konstatovat, že u obou pohlaví byl trend překladu do LDN spíše v poklesu (graf 7 a 8).

Podstatným jevem při hospitalizacích je i rozdíl mezi muži a ženami (resp. jejich osamělostí), protože většina mužů, jak ukazují i naše výsledky, častěji žije v partnerském vztahu, a mohou tedy setrvat ve svém domácím prostředí s dopomocí partnerky.⁽²⁶⁾ Ve věku nad 80 let již 70 % populace tvoří ženy. Autory uváděnou feminizaci pozdního stáří potvrzují naše data, kde žen přibývá.^(5,6) Na rozdíl od toho ovdovělé ženy (svobodné, bezdětné i rozvedené matky synů) jsou v této situaci relativně znevýhodněny. I u našeho souboru je zjevné (graf 7 a 8), že u mužů v námi analyzovaných pětiletých periodách došlo k vzestupu transferů domů, zatímco u žen počet potřebných hospitalizací žen vůči mužům přesahuje o cca 77 % a navíc jsou hospitalizované ženy o 3 roky starší než muži. Zvýšila se potřeba následné péče jak formou LDN, tak i sociální sféry (domovy důchodců atp.), i když to na našich grafech není zjevné, protože naše data jsou v procentech a nikoli absolutních číslech.

Terénní geriatrické služby ambulantního rázu (domácí péče atp.) mají lepší dostupnost ve větších obcích, zatímco pro venkovské obyvatelstvo bývají hůře dostupné. Nicméně i v této oblasti jsou velké rezervy rozvoje v budoucnu.

Americká studie z roku 1982 analyzovala sociální situaci 300 000 mužů, které podle příjmu rozdělila do 12 tříd.⁽²⁷⁾ Potvrdila, že čím nižší příjem, tím byla vyšší standardizovaná úmrtnost. Ve skupině s nejnižším příjmem dosahovala dvojnásobku oproti nejbohatším. Vztah mezi morbiditou, resp. mortalitou, tedy existuje ve všech zemích na světě – ať průmyslově vyspělých, nebo rozvojových. Úroveň sociálních vztahů tedy významně ovlivňuje tělesné i duševní zdraví.⁽²⁸⁾ Chudoba (nízký HDP atp.) je tedy faktor provázený nejen vysokou kojeneckou a dětskou úmrtností, podvýživou, infekčními nemocemi, ale i rizikový faktor ovlivňující SDŽ stresem z existenční nejistoty a obavami z budoucnosti. Obecně lze tato fakta shrnout, že výrazně ovlivňují takové faktory ve společnosti, jako je úroveň zdravotní péče, genetické predispozice jedince a populace, životní prostředí, styl života společnosti a sociální determinanty zdraví (chudoba, vzdělanost, zaměstnanost, životospráva, složení stravy, stres, bydlení atp.). Ve vyšším věku typicky každá chronická choroba má své sociální charakteristiky.⁽⁸⁾ Je tedy jasné, že v 21. století bude medicína chronických stavů prioritní záležitostí medicíny.

Při detailní analýze téměř každý polymorbidní senior má prokazatelný výskyt nějakých deficitů v sociální oblasti, jež je třeba intervenovat.⁽²⁹⁾ Ze strany lékařů a zdravotníků obecně přitom chybí nejednou snaha o detekci pro signalizaci těchto potřeb.⁽³⁰⁾

Závěr

Sociální kontext a prostředí, v němž žijí senioři, může být pro lékaře a zdravotníky často málo známou záležitostí. Finanční problémy seniorů, nedostatky v adekvátní ošetřovatelské péči (zejména ambulantní), negativní vliv zhoršování zdravotního a funkčního stavu stejně jako prohlubující se multimorbidita a případný rozvoj syndromu frailty mohou představovat další nepříznivý prognostický faktor.⁽¹²⁾

V budoucnu bude tedy neodmyslitelným úkolem lékařů stále více se zajímat o důležité informace o pacientech a prostředí, v němž žijí, a hledat případná řešení i v sociální sféře.⁽³¹⁾ Cílem současné moderní geriatrické medicíny je komprese morbidity, aby období významné disability bylo minimalizováno pouze na konečnou fázi života a bylo co nejkratší.⁽³²⁾

Zmíněný demografický vývoj seniorizace populace je výzvou nejenom pro zdravotnickou veřejnost, ale celou společnost, aby byla věnována zvýšená pozornost kvalitě života ve stáří a případným možnostem jejího zlepšení. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno-Bohunice

Jihlavská 20, 625 00 Brno

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Od svých profesních začátků v interně v roce 1976 po absolutoriu LF MU se zaměřil na specifika medicíny vyššího věku v interně v nejširším slova smyslu. Ve své interní erudici sledoval aspekty stárnutí některých orgánových systémů a metabolické změny, zejména diabetes. Této problematice se věnoval ve své disertační i habilitační práci. Je erudován v oborech interna, geriatrie a diabetologie. Je členem 8 zahraničních odborných společností. Je autorem nebo spoluautorem 180 publikací, 21 monografií či učebních textů a přednesl 395 přednášek na odborných sympoziích doma nebo v zahraničí. Je členem řady redakčních rad a recenzentem našich i zahraničních lékařských periodik. Stážoval na řadě předních pracovišť v zahraničí (Rakousko, Německo, Francie, Velká Británie, USA, Itálie). Jako první geriatr z bývalého Československa postgraduálně studoval ve Švýcarsku Evropskou akademii medicíny stárnutí (EAMA), kde absolvoval v roce 2000. Od 1999 je členem výboru České gerontologické a geriatrické společnosti. Od 2012 je jedním ze dvou delegátů zastupujících Českou republiku v UEMS (European Union of Medical Specialists). V klinické práci se orientuje na problematiku diabetu ve stáří, pádů a změn soběstačnosti. Pracuje jako vedoucí ambulantní lékař na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství FN a LF MU Brno a je vysokoškolským učitelem na LF MU v Brně.