Poruchy chování a osobnosti ve vyšším věku

Súhrn

Článek se zabývá problematikou poruch chování a osobnosti ve vyšším věku. Poruchy chování charakterizuje jako významný a dosud opomíjený geriatrický syndrom, který může mít velmi významný dopad na kvalitu života daného člověka i jeho okolí. Autoři (geriatr, psychiatr a psycholog) doporučují tomuto syndromu věnovat dostatečnou pozornost v klinické praxi, pátrat po jeho příčinách a včas zajistit adekvátní diagnostická, terapeutická a další opatření.

Klíčová slova:

stáří – poruchy chování – poruchy osobnosti

Úvod

Naše populace velice rychle stárne. Z 10 626 430 obyvatel České republiky je v současné době již 2 751 613 starších 60 let, 2 063 053 starších 65 let a 430 163 lidí starších 80 let. Zejména tato poslední skupina se bude v nastávajících letech zvětšovat, a tak počet lidí starších 80 let přesáhne již v polovině století 10 % celkového počtu obyvatel. Každý desátý tedy bude starší 80 let.⁽¹⁾ To bude představovat nejen významnou demografickou a sociální změnu, ale také nové nároky na zdravotní péči, zejména s ohledem na prevalenci geriatrických syndromů (zejména demence a frailty).

Významná je také diverzita populace vyššího věku, a to nejen s ohledem na funkční stav, přítomnost či nepřítomnost určité diagnózy, symptomu či geriatrického syndromu. Diverzita se týká i sociálních aktivit a života ve společnosti. Mnoho starších lidí nyní setrvává déle v zaměstnání, vykonává významné společenské funkce a má významné rozhodovací pravomoci.⁽¹⁾ Vyššího, či dokonce velmi vysokého věku se v současné době dožívají lidé s různými diagnózami, funkčními omezeními, symptomy, ge-riatrickými syndromy, ale ve stále vyšším počtu samozřejmě také ti, kteří až do vysokého věku zmíněnými patologickými stavy netrpí a jejich celkový zdravotní a funkční stav je velmi dobrý. Rozumíme lépe také normálnímu zdravému stárnutí a stáří, jehož hranice se posunuje (byť nikoli v dostatečné míře ve srovnání s nadějí dožití) do stále vyššího věku.⁽²⁾

Geriatrické syndromy nejsou norma

V posledních desetiletích také dochází k lepšímu porozumění geriatrickým syndromům, z nichž mnohé byly po dlouhou dobu mylně považovány za součást normálního stárnutí.⁽³⁾ Naprosto již neplatí, že za součást normálního stárnutí bychom měli považovat demenci, frailty, nesoběstačnost, inkontinenci, poruchy chůze, instabilitu s pády atd. Tyto syndromy mají zpravidla komplexní biopsychosociální charakter a vycházejí nikoli z fyziologických, ale patologických změn, ke kterým v průběhu stárnutí dochází.⁽⁴⁾ V současné době je umíme charakterizovat a diagnostikovat nejen na základě klinických symptomů, ale do značné míry (u jednotlivých syndromů) také exaktním měřením, za pomoci spolehlivých biomarkerů, pomocí zobrazovacích metod a podobně. Geriatrické syndromy se tedy vyskytují ve vyšším věku častěji, ale nejsou na věku přímo závislé. Souvisejí nejen s involucí, ale vždy i s různými patologickými procesy. Nejsou součástí normálního stárnutí.⁽⁵⁾

Geriatrickým syndromům je v současné době věnována relativně značná pozornost, a to i v souvislosti s pandemií COVID-19, kdy mnohé syndromy (delirium, frailty) začaly být chápány i širší odbornou veřejností jako důležitý úhel pohledu na pacienta vyššího věku. Nicméně stále existují geriatrické syndromy, jimž dosud patřičná pozornost věnována není, a to i přesto, že jsou významné jak pro kvalitu života daného člověka, tak i pro jeho blízké, pečující. Ty pak mohou mít i širší společenský dopad. Přestože diskuse o nich není zdaleka tak bohatá, domníváme se, že jejich důležitost je srovnatelná s těmi, které byly uvedeny výše. To platí například o změnách osobnosti a chování ve vyšším věku.

Změny chování ve stáří a možné patologie

Chování a jednání lidí, a to i lidí vyššího věku, je výsledkem mnoha externích i interních faktorů. Modelem adekvátní adaptace ve stáří je konstruktivnost. Člověk je smířený s faktem stárnutí a stáří, je soběstačný, realizuje přiměřeně cíle a plány. Konstruktivně přistupuje k problémům stáří, bere život tak, jak jde. Má vysokou schopnost přizpůsobivosti a tolerance. Dívá se spokojeně na prožitý život, neztratil program do budoucnosti. Mnoho laskavých a moudrých, adekvátně se chovajících starších lidí nacházíme ve svém okolí, mezi pacienty i ve veřejném životě.

Chování vychází z osobnosti daného člověka, v průběhu životní trajektorie se může do určité míry modifikovat.⁽⁶⁾ Je všeobecně známo či tradováno, že ve vyšším věku se spíše akcentují (a mnohdy i do značné míry karikují) již existující osobnostní rysy. Zejména u anomální osobnosti může věk karikovat již přítomné rysy osobnosti (například narcistické), které mohou být ještě nápadnější než v mladším věku.⁽⁷⁾ Tzv. organická porucha osobnosti vzniká jako důsledek závažného poškození mozku v důsledku poranění, tumoru, epilepsie, neurodegenerativního onemocnění, vaskulárních poruch atd.⁽⁸⁾ K poruše osobnosti může dojít i postupným vývojem.⁽⁹⁾ Je to např. tzv. depravovaná osobnost, která je běžná u alkoholiků a jiných dlouhodobých zneuživatelů psychotropních látek,⁽¹⁰⁾ u níž se projevuje eticko-estetické zhrubnutí, nedodržování společenských norem, někdy agresivita. Depravovaná osobnost ve stáří může vzniknout také například v důsledku silné poruchy senzoriky (zejména sluchu a zraku). Osobnost daného člověka je oproti jeho premorbidní osobnosti výrazně změněná a vyskytují se také zpravidla dlouhodobě velmi výrazné změny chování. Dochází k úbytku sociálních dovedností a obratnosti, přizpůsobivosti, nastávají poruchy soudnosti, poruchy náhledu na své vlastní chování. Vyskytují se poruchy emoční kontroly, dezinhibice, emoční labilita, iritabilita, někdy apatie, ztráta společenského odstupu, ztráta sebeovládání, porucha vyjádření emocí. Dochází také k poruchám exekutivních funkcí, rozhodování se, ke zhoršení koncentrace pozornosti a schopnosti přepínat pozornost mezi různými aktivitami, k poruchám plánování. V myšlení pak je patrná zabíhavost, nevýpravnost, ulpívavost a objevují se neuropsychiatrické behaviorální projevy, poruchy eticko-estetických schopností, sexuální dezinhibice, paranoidita s kverulantstvím, sklony k planému filozofování, fanatismus a sektářství, antiso-ciální jednání, někdy nápadná pomalost v myšlení. Zatímco změnám osobnosti byla dosud věnována dostatečná pozornost,⁽¹¹⁾ u poruch chování tomu tak není, kromě těch, které souvisejí s poruchami osobnosti nebo s dalšími geriatrickými syndromy (například demencí, deliriem) a jinými patologickými stavy.

Procesy modifikující chování daného člověka jsou multifaktoriální.⁽¹²⁾ Kromě vlivu osobnosti se jedná o další interní i externí faktory. Změny chování mohou mít různou dobu trvání, mohou souviset s různými psychickými poruchami či somatickými změnami. Význam mají také externí faktory (psychosociální, environmentální atd.), jejichž působení probíhá ve vzájemné interakci. Behaviorální poruchy mohou být akutní a vznikat jako reakce na náhlou změnu, akutní zhoršení zdravotního stavu, infekci, dehydrataci (kdy jsou součástí či varovnou známkou hrozícího deliria) a zpravidla představují závažný faktor zhoršující prognózu a kvalitu života.⁽¹³⁾ Mohou se rozvíjet a vyskytovat v delším časovém období, a to i bez zjevné příčiny, nebo naopak v souvislosti s psychickými poruchami (deprese, demence, úzkost atd.), případně v souvislosti s poruchami somatickými (zejména například chronická bolest, dušnost, diskomfort při metabolických a vaskulárních onemocněních, neuropatiích, následkem dlouhodobého abúzu alkoholu či jiných návykových látek a podobně). I když jsou behaviorální změny ve vyšším věku relativně časté (byť se o jejich prevalenci spíše spekuluje), je třeba zdůraznit, že nejsou součástí normálního stárnutí a jsou situací, kterou je třeba považovat za patologickou a tak k ní i přistupovat. Poruchy chování způsobují značný diskomfort člověku samotnému a představují výraznou zátěž a stres pro jeho blízké a všeobecně pro ty, se kterými se daný člověk stýká.

Jak se poruchy chování ve vyšším věku mohou projevovat:

• nerespektování běžných občanských norem, i když je jedinec dobře zná, a radost z jejich překračování (klid a pořádek v domě, ohled na společný majetek a majetek druhých);
• neochota ke kompromisu a úpravě denního režimu s ohledem na partnera, rodinu, konkrétní situaci;
• sebestřednost – prosazování svého názoru bez respektování argumentů a názorů druhých, upozorňování na sebe, držení slova, nerespektování v diskusi;
• netolerantnost vůči druhým;
• konflikty s jinými osobami a institucemi;
• nereálné přeceňování vlastních schopností;
• sklon ke zvýšené agresivitě vůči sobě i vůči okolí;
• neochota navazovat vztahy či jejich povrchnost bez citového základu;
• sklon k abúzu alkoholu a některých léků;
• manipulativnost – intrikování, účelové zkreslování skutečnosti, citové vydírání a manipulování například pečujícími;
• sobeckost – nerespektování potřeb druhých;
• urážlivé vyjadřování vůči jiným, nevhodné sprosté vyjadřování;
• zesměšňování a znevažování druhých;
• drobné i větší podvody.

Příklady behaviorálních poruch ve vyšším věku

Stará paní manipulující svým synem, který se o ni mnoho let stará. Doma není soběstačná, při hospitalizaci a rehabilitaci dosáhne relativní soběstačnosti za relativně krátkou dobu v řádu týdnů. Doma však žádá syna o dopomoc prakticky se vším. Trvá na jeho přítomnosti, takže když odchází do práce, její stav se průběžně zhoršuje, mívá záchvaty třesu, hyperventilace, opakované synkopy, takže opakovaně syna přiměla k tomu, aby s ní zůstal a do práce neodešel, přestože má zodpovědné místo, o které může přijít, ještě není v důchodu.

Starší muž vstupuje do obchodního centra s pojízdnou nákupní taškou a nejen na mladé, kteří jsou v jeho blízkosti, volá „ujni“ a ještě všem lidem tyká. Nejedná se o výjimečné chování, v poslední době se takto ke svému okolí zpravidla chová.

Starší paní, která v tramvaji nadává, verbálně napadá mladé lidi, když ji pustí sednout, nepoděkuje. Opět ani zde se nejedná o výjimečný projev chování dané ženy.

Na Vánoce jsou pozváni ke slavnostnímu obědu staří rodiče. 79letá tchyně nařídí všem členům rodiny jíst pouze jí osobně připravený bramborový salát, protože nehodlá snachou připravený bramborový salát (přes její vstřícnou snahu) a její kuchyň akceptovat nebo přistoupit na nějaký kompromis.

Při rodinné návštěvě se starší muž chová nevhodně, vtipkuje na účet mladších přítomných žen, mluví hrubě, až sprostě. Snaží se povyšovat, zdůrazňovat svoje znalosti a schopnosti. I toto chování je v poslední době opakované a spíše se zhoršuje.

Pestrý geriatrický syndrom

Jak jsme již výše uvedli, poruchy chování (včetně uvedených příkladů) nelze považovat za normální chování ve vyšším věku, většina ani velmi starých lidí se takto nechová. Poruchy chování představují svébytný a pestrý geriatrický syndrom, kterému zatím nevěnujeme dostatečnou pozornost, přestože výrazně zhoršuje kvalitu života a může mít závažné následky,⁽¹⁴⁾ a to zpravidla jak pro daného staršího člověka, tak i pro jeho okolí. Může mít také závažné společenské dopady v případě, že je ještě starší člověk společensky či pracovně činný. I v nejvyšších decenniích je třeba za normální považovat chování a jednání bez výrazných patologických rysů, obvyklé v daném kulturním prostředí a respektující jeho normy.

Jak bychom tedy měli postupovat, když se s tímto (častým) problémem setkáme v praxi?

V první řadě je třeba zjistit podrobnou anamnézu změn či poruch chování daného člověka, všech souvislostí, a to jak psychických, somatických, tak i environmentálních, které by mohly mít s tímto stavem kauzální souvislost. Zejména je zapotřebí ujasnit, zda se jedná o změny akutní, či chronické. V případě akutních změn chování je třeba zaměřit se na diferenciální diagnostiku deliria a v případě, že je podezření na delirium, je třeba pokračovat v kauzální diagnostice a zajistit adekvátní a komplexní péči. V případě, že se jedná například o psychickou reakci na akutní změnu, je důležité zajistit psychickou podporu či jiná opatření směřující ke kompenzaci stavu.

Také u chronických poruch je třeba pátrat po příčinách změn chování a patologických stavech jak somatických, tak psychických, které by je mohly způsobovat. Je nezbytné nastavit adekvátní léčbu a v mezích možností dosáhnout kompenzace stavu. Již samotné pojmenování problému může přinést zásadní úlevu blízkým či pečujícím. Úspěšný management tohoto syndromu může vést k významnému zlepšení kvality života daného člověka i jeho blízkého, případně vzdálenějšího okolí. Z psychosociálních intervencí je důležitá individualizovaná psychologická podpora zaměřená na pacienta i jeho blízké, stanovení hranic a vytvoření plánu spolupráce či péče v případě, že jde o jedince vyžadujícího pomoc druhé osoby.

Závěr

Jak již bylo výše uvedeno, poruchy chování ve vyšším věku jsou mnohotvárné a multifaktoriální. Významnými determinantami či rizikovými faktory mohou být sociální či environmentální faktory (osamění, izolace, neutěšené vztahy v rodině, opakované ztráty, nebo naopak výsadní postavení, skutečná či pociťovaná moc, abúzus návykových látek a jiné poškození mozku či jiné závažné onemocnění). Nicméně nikoli u každého staršího člověka, který je těmto faktorům vystaven, se syndrom poruchy chování ve vyšším věku vyskytne.

Považujeme za důležité, aby byla tomuto syndromu věnována adekvátní pozornost, a to jak z teoretického, tak z klinického a praktického hlediska. Změny chování mohou být první známkou závažné patologické situace, psychického i somatického onemocnění. I proto je důležité pátrat po jejich možných příčinách a snažit se o jejich odstranění či kompenzaci. Včasné pojmenování problému a správná diagnóza jsou východiskem k řešení vlastního syndromu i jeho možných příčin, a zejména jsou důležitým východiskem pro to, aby se minimalizovaly negativní dopady tohoto syndromu na pacienta i jeho okolí.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Specializovala se v praktickém lékařství, geriatrii, veřejném zdravotnictví a medicíně dlouhodobé péče. Habilitovala v oboru kulturní a sociální antropologie problematikou péče o seniory s Alzheimerovou chorobou. Je ředitelkou Gerontologického centra v Praze, proděkankou pro zahraniční vztahy FHS UK, zakladatelkou Centra pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče na FHS UK a hostující profesorkou na University of the West of Scotland. Věnuje se problematice péče o seniory, gerontologie, dlouhodobé péče a péče o lidi s demencí. Je předsedkyní Alzheimer Europe, řadu let působila jako předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti. Je členkou výboru INTERDEM, EUGMS, ELTECA, řešitelkou či spoluřešitelkou rozvojových a výzkumných projektů, jak tuzemských, tak v zahraniční spolupráci. V publikační činnosti se zaměřuje na problematiku demence, dlouhodobé péče a péče o geriatrické pacienty.

Článek byl zpracován v rámci řešení výzkumného projektu AZV MZ NV18-09-00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití zdrojů.

Korespondenční adresa:

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Gerontologické centrum Praha

Šimůnkova 1600/5, 182 00 Praha 8

e-mail: iva.holmerova@gerontocentrum.cz