Etická dilemata u infaustních prognóz: empirická studie

Súhrn

Práce se zabývá etickými dilematy u pacientů s infaustní prognózou nad 60 let. Vzorek byl vybrán z celkového souboru 507 kazuistik a posouzen metodou interpretativní fenomenologické analýzy (dále IPA). Naše předpoklady pro hodnocení vycházejí z kombinace principialistického přístupu bioetiky a metody Four Boxes. V rámci IPA kazuistiky nehodnotíme, s cílem nadbytečně nekontaminovat zkušenosti lékařů. Jako kritérium třídění byla vybrána interakce lékař vs. okolí. Podle toho, kdo je podle autora (lékaře) spoluúčastníkem etického konfliktu, kazuistiky strukturujeme do trsů. Typy etických konfliktů, tvořících jednotlivé trsy, jsme označili takto: lékař vs. instituce, lékař vs. pacient, lékař vs. rodina, lékař vs. lékař. Tyto trsy jsou syceny 9 typy situací, které nastávaly – uvádíme je včetně příkladů a autorských sdělení. Ve shrnutí můžeme tvrdit, že ze zkušenosti lékařů jsou patrná etická dilemata, která lze u infasutních prognóz předpokládat intuitivně: dilemata týkající se konfliktu ohledně léčby s pacientem, jeho rodinou, výjimečně s jiným lékařem. Za důležité považujeme konflikty týkající se sporu lékaře s institucionálním nastavením. Tento trs se převážně týká otázky, kdy se paliativní léčba začíná stávat vynuceným udržováním pacienta při životě bez ohledu na jeho zvyšující se utrpení.

Klíčová slova:

bioetika – etické dilema – infaustní – terminální – zkušenosti lékařů – osoby 60+

Úvod

V posledních desetiletích nabývá bioetika stále silnějšího postavení a naplňuje své poslání teoretické laboratoře určené pro řešení eticky nejasných postupů lékařské praxe. Tyto situace v jejich procesech a důsledcích označujeme jako etická dilemata.⁽¹⁾ Slovo „dilema“ vystihuje nastalou nutnost volby mezi vzájemně se vylučujícími možnostmi, přičemž ani jedno z řešení nemůžeme s jistotou označit jako správné. V medicíně paradox etických dilemat spočívá v tom, že nemají jednoznačná řešení, ale přesto musejí být jednoznačně řešena.

Ne každý etický problém, který znamená nerozřešenou otázku, obsahuje etické dilema. Řada etických problémů má východisko, které v praxi z různých důvodů není možné uplatnit, ale existuje jistota, že v budoucnosti lze nalézt řešení, které bude zúčastněným stranám alespoň částečně vyhovovat.⁽²⁾ 0značení „etické dilema“ není synonymum k pojmu „etický problém“.

Současná bioetika je schopna poměrně jistě, ale staticky rozpoznat, zda něco je, nebo není etické dilema. Vytvoření praktického postupu při řešení etických dilemat je však omezené a často se doporučení zužují na vágní morální imperativy. Bez porozumění privátní zkušenosti lékaře s jeho bioetickými obtížemi zůstává bioetika zúžena na obecnou a poradenskou instituci. Tuto empirickou studii předkládáme ve snaze přibližovat se zkušenosti „živých“ a praktikujících lékařů v naději, že se nám podaří lépe identifikovat jádro etických dilemat.

Nejznámější bioetickou teorií je principialistický přístup Beauchampa a Childresse.⁽³⁾ Představuje čtyři základní principy lékařské, zdravotnické i ošetřovatelské bioetiky:

1.  Princip neškodění (nepoškozování) – nonmaleficence – zakazuje ublížit, poškodit, nebo dokonce usmrtit jiného člověka („Primum non nocere.“). Má přednost i před principem beneficence.

2.  Princip dobřečinění – beneficence – představuje pozitivní dimenzi neškodění, znamená předcházet poškození, odstraňovat je a současně podporovat dobro nemocného.

3.  Princip respektu k autonomii – předpokládá schopnost nemocného zvážit a rozlišit jednotlivé alternativy a samostatně se rozhodnout. Právo na sebeurčení není možno vytrhovat z kontextu jiných práv a povinností jak nemocného, tak zdravotníka.

4.  Princip spravedlnosti – justice – řeší spravedlivý přístup k léčbě. Explicitně souvisí s rozdělováním zdrojů, implicitně obsahuje otázku, co znamená „spravedlivý přístup“. Dotýká se témat: kdo má léčit, kdy, co je jeho povinností a čím se řídí, tj. otázek spjatých s aplikací zákonů i nastavením vnitřních předpisů jednotlivých institucí. Ale i samotný zdravotník a jeho expertíza je zdroj, který má být spravedlivě a vhodně distribuován.

Etické principy prvního řádu (principy zásadního rozhodnutí) jsou nezávislé na etických teoriích a mají evidentní platnost. Principy druhého řádu (principy procesní), jako je pravdomluvnost, mlčenlivost, věrnost, poctivost a důvěryhodnost, jsou interaktivní složky, které primární principy dotváří s ohledem na etické teorie obvyklé v místě praxe.⁽⁴⁾

Principialismus je dominující teorií, což ilustruje i přezdívka Georgetownská mantra. Patrná teoretičnost přístupu přináší řadu omezení v empirických studiích.⁽⁵⁾ Druhý přístup, figurující jako opozice, je přístup kazuistický, který se zaměřuje na tzv. hard cases, obtížné případy, které jsou kontextuálně specifické, a neopomíjí, že každá změna v okolnostech případů může vést ke změně samotného případu i jeho morálního hodnocení.⁽⁶⁾ Kazuistický přístup patří k užitečným nástrojům pro zlepšování etické orientace a zpřesňování etického rozhodování v jednotlivých případech. V medicíně se kazuistiky využívaly již od dob Hippokrata.⁽⁷⁾ Uvedené teorie poskytují předpoklady pro tuto studii.

Cíle studie

Zakončení životní dráhy v nemocnici zůstává významným jevištěm pro odehrání bioetických dilemat mezi zúčastněnými stranami.⁽⁸⁾ Cílem je představit etická dilemata u infaustních prognóz u osob nad 60 let.

Metody

Sběr celkového souboru a analýza

Vzorek spojený s infaustní prognózou byl vybrán z celkového souboru eticky sporných kazuistik (n = 507) odebraných od roku 2019 do roku 2021 na LF UP v Olomouci. K odebírání byl využit tázací arch ve formě polostrukturovaného dotazníku.

Autoři jsou lékaři v předatestační přípravě, kteří dobrovolnou anonymní formou a po vysvětlení účelu předkládali konkrétní eticky sporné kazuistiky z vlastní praxe. Data týkající se pacientů byla rovněž anonymizována.

Sběrný nástroj – tázací arch

Vychází z modelu Four Boxes,⁽⁹⁾ který je vedle principialistického přístupu Beauchampa a Childresse⁽³⁾ nejčastějším způsobem hodnocení bioetických kazuistik v euroatlantickém prostoru. Základem hodnocení jsou otevřené otázky týkající se etických aspektů, medicínského pohledu (relevantní anamnéza pacienta, medicínské indikace), zapojení pacienta (preference a ohled k autonomii pacienta) a míra zapojení autora v případu.

Metodou hodnocení archů je interpretativní fenomenologická analýza (dále IPA). Jedná se o postup kladoucí důraz na systematizaci opakovaných fenoménů individuální zkušenosti autorů, aniž by se hodnotitel stavěl do pozice interpretujícího.⁽¹¹⁾ Jedná se o ad hoc informace zdravotníka o jeho vlastní zkušenosti s proběhlým případem, hodnocené tzv. dvojitou hermeneutikou: 1. lékař se snaží formulovat svoji zkušenost v tázacím archu a 2. hodnotitel se snaží proces, jakým lékaři své zkušenosti formulují, systematizovat napříč datovým souborem s ohledem na to, že se jedná o jednotlivé ideografické záznamy.

Ve shrnutí tedy IPA předkládá otázku, jak individuální autoři zažívají jednotlivé eticky sporné situace a jaký význam jim připisují.⁽¹²⁾ Hodnotitel následně seskupuje jednotlivé interpretace zkušenosti autorů na základě opakování do obecnějších trsů.

Vzorek a datová analýza

Zaměřili jsme se na tu část soboru, která se zabývá infaustními případy, bylo vybráno 97 kazuistik. Za inkluzivní kritérium jsme vymezili: a) diagnózu a b) prognózu. Diagnóza se prokázala být kritériem neefektivním. U populace starší 60 let jsou ze strany autorů diagnózy zmiňovány jen v omezené míře, častěji je uvedena obecnější deskripce stavu na základě symptomů a syndromů. Místo diagnóz nacházíme následující popisy: polymorbidní, kachektizující, komplexně tělesně chřadnoucí apod. Pojem „polymorbidní“ se u kazuistik pacientů nad 60 let vyskytuje v 60 %.

Jako přesnější a efektivnější kritérium se ukázala prognóza. Za určující považujeme výběr klíčových slov, který dostatečně popisuje etickou situaci jako infaustní. Jedná se například o vyjádření: následovala smrt, pacient následně zemřel, infaustní stav, terminální stav a další varianty implikující nezvratnost infaustní situace.

Při posuzování etických dilemat jsme vycházeli z kombinace principialistického přístupu, který poskytuje teorii pro porozumění, a kazuistického přístupu, který umožňuje zachytit specifický kontext jednotlivého případu, tj. interaktivní situaci mezi lékařem a jeho okolím. Klademe důraz na autorovo určení iniciátorů konfliktní situace, která způsobila vznik eticky dilematické situace. Volně tento přístup můžeme nazvat jako „interpersonální posouzení etického konfliktu“, které umožňuje snadněji zohlednit zkušenost lékaře.

Výsledky

Popis vzorku

Autoři kazuistik (lékaři) jsou pohlavím a věkem rozloženi následovně: 66 žen, 31 mužů. Věkový průměr 30 (Med = 29, Mod = 27,29). Kazuistiky se odehrály na různých odděleních: 23 % vnitřní lékařství, 11 % anesteziologicko-resuscitační oddělení, 6 % pediatrie, 5 % onkologie. Zbylých 46 % připadá na ostatní oddělení s výskytem méně než 5 %. Celkem 66 % kazuistik se věnovalo případům pacientů od 60 do 93 let.

Nejčastěji autoři určují aktéry konfliktu sami v rámci otevřené otázky: „Vyvstávaly nějaké etické otázky při posuzování zvýšení či zlepšení kvality života pacienta?“ Z triangulace dvou nezávislých hodnotitelů vyplynul nález opakujících se situací, které byly seskupeny do čtyř trsů typu konfliktů:

1.  lékař vs. instituce;

2.  lékař vs. pacient;

3.  lékař vs. rodina;

4.  lékař vs. lékař.

Následuje popis jednotlivých trsů konfliktů s přiřazenými variantami situací, které prezentujeme v postupném pořadí bez ohledu na naše řazení do typu konfliktu. Přikládáme k jednotlivým situacím příklady ve formě shrnutí kazuistiky a citace z autorova vyjádření.

1. Lékař vs. instituce

Za nejčastější situaci lze považovat konflikt s nastavenými požadavky instituce. Jedná se o tři typy situací, které byly do této skupiny zařazeny: distribuce vzácných zdrojů (1); zpochybnění stanovených postupů v poskytování péče (2); zpochybnění vhodnosti právního rámce (3). Tento trs tedy můžeme nejblíže spojit s bioetickým principem spravedlnosti.

Situace 1 – Distribuce vzácných zdrojů

83letá pacientka se zhoršujícím se zrakem v levém oku je indikována k terapii anti-VEGF preparáty. Kvůli nástupu pandemie a strachu o zdraví je na své přání a se souhlasem lékaře přeobjednána na pozdější než standardní termín. V bezpečnější době přichází s těžkou progresí choroby. Nicméně již nesplňuje indikační kritéria stanovená zdravotní pojišťovnou. Jedinou možností zůstává samoplatba.

Z vyjádření autora: „Při nedodržení intervalů a nezahájení léčby se onemocnění vyvíjí až k terminálnímu stadiu s tvorbou jizvy ve žluté skvrně a s tím souvisí poškození vizu pacienta (centrální skotom).“ Dále: „Pacientce byl vysvětlen stav a nález, byly vysvětleny možnosti terapie (tedy za vlastní úhradu), pacientka se rozmýšlí a domlouvá s dcerou, aplikaci anti-VEGF preparátu si přeje i za vlastní úhradu. V tomto konkrétním případě pacientka první aplikaci uhradila, nicméně terapie dle fixního režimu v prvním roce léčby sestává z 6–7 podaných anti-VEGF aplikací, což nemusí být ve finančních možnostech pacientky.“

Situace 2 – Zpochybnění stanovených postupů

65letý muž v paliativní péči kvůli karcinomu jazyka. Přes terminální stav byl indikován nespecifikovaný výkon na radiologii související s druhou linií chemoterapie, který byl poslední nadějí na zlepšení zbytku života. Během výkonu došlo k srdeční zástavě. Autor neměl o pacientovi dostatek informací, a proto zahájil resuscitaci. Dochází ke smrti pacienta.

Vyjádření autora: „Během výkonu došlo k náhlé srdeční zástavě. Jedná se o eticky spornou situaci, jelikož pacient byl v preterminálním stavu. Mělo cenu ještě resuscitovat?“ Dále: „Jestliže by pacient přežil, jakou by měl kvalitu života a na jak dlouho? Pravděpodobně by musel snášet velké bolesti (ideál dokonalé analgetizace a bezbolestného odchodu by byl docílen za cenu vyšších dávek opioidů), jelikož měl problémy s dýcháním, tak by bylo jejich použití taktéž na hraně kvůli nežádoucím účinkům utlumení dýchání. Najedl by se? Prožil by ještě nějaké radosti? Poté jsem si dočetl, že žil sám. Sdílel by ještě nějakou chvíli radosti s někým blízkým?“

Situace 3 – Zpochybnění vhodnosti právního rámce

Autor přebírá do péče 85letého pacienta, který je po cévní mozkové příhodě deset let upoután na lůžko. Současně vznikl těžký kognitivní deficit, který vylučuje autonomii pacienta. V současném stavu je přítomna těžká polymorbidita s progresí onkologického onemocnění, znamenající infaustní prognózu. Situace se komplikuje při ztrátě schopnosti přijímat stravu ústy. Autor s kolegy zvažuje zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie.

Z vyjádření autora: „[…] nyní stojíme před otázkou, zda jej nechat ‚v klidu umřít‘, ale to znamená vyhladovět, nebo jej podrobíme nepříjemným invazivním zákrokům […],“ přičemž určuje, že se jedná o otázku týkající se vhodnosti právního rámce: „zda můžeme v nemocnici nechat pacienta vyhladovět.“

2. Lékař vs. pacient

V následujících situacích autoři popsali etický spor s principem týkajícím se autonomie pacienta. A to jak v situaci, kdy pacient projevuje jiný názor vůči autorově expertíze (uplatňuje autonomii), tak v situaci, kdy pacient není schopen svůj názor vyjádřit (není schopen uplatnit autonomii). V druhém případě mluvíme o narušení kompetence (např. při některém typu demence) a/nebo defaultní autonomie. Do tohoto typu konfliktu zařazujeme situace, kdy pacient uplatňuje autonomii, tak aby dosáhl neindikovaného výkonu (4) nebo znemožnil jinak indikovaný výkon (5).

Situace 4 – Snaha o získání neindikovaného výkonu

80letý pacient je přijat pro epileptický paroxysmus v důsledku metastáz karcinomu pankreatu. Zdravotní stav pacienta je terminální, smrt je očekávána v rámci týdnů. Pacient je lékař a bývalý kolega jednoho ze spoluaktérů. Autor je s ostatními aktéry konfrontován s žádostí pacienta o tajné poskytnutí inzulinu, který si chce sám aplikovat s cílem zemřít.

Z vyjádření autora: „Pacient byl plně orientovaný a velmi vitální i přes infaustní diagnózu, léčba byla symptomatická a paliativní, agresivní léčba by nevedla ani k vyléčení, ani k prodloužení života či zlepšení jeho kvality.“ Dále: „[stav] vedl pacienta k žádosti o umožněni sebevraždy. S představou metastáz v mozku a progredujícího zhoršovaní stavu nechtěl žít, a hlavně být na obtíž synovi.“

Situace 5 – Snaha o zamezení indikovaného výkonu

60letá žena s akutními potížemi – krvácení z trávicího traktu. Snaha o zástavu krvácení a poskytnutí transfuze. Pacientka má dříve vyslovené přání ohledně podávání krevní transfuze – z náboženských důvodů ho zcela odmítá. Kromě transfuze souhlasila se všemi výkony včetně nutného operačního zákroku.

Z vyjádření autora: „Snaha o podání EBR opakovaně odmítnuta. Rodina by si to přála pro těžký klinický stav – pacientka přesto odmítá, zemřela na rozvoj komplikací.“

3. Lékař vs. rodina

V tomto případě do situace autonomie aktérů vstupují rodinní příslušníci, kteří se staví proti doporučení zdravotníků. Do tohoto trsu konfliktů zařazujeme dva typy situací: pacient má omezenou kompetenci a rodina rozhoduje za něj (nemožnost naplnění defaultní autonomie pacienta) (6) nebo je léčený kompetentní, ale rodina ovlivňuje proces léčení proti doporučení lékařů (ovlivnění defaultní autonomie aktivně okolím) (7). I zde nacházíme důraz na princip autonomie, ovšem často současně s ohledem autora na beneficenci a nonmaleficenci vůči pacientovi. Autor (lékař) se dostává do role obhájce toho, co je prospěšné a důstojné pro pacienta, proti autonomii rodiny pacienta.

Situace 6 – Léčený je nekompetentní

81letý muž trpící těžkou vaskulární demencí s chronickým terminálním srdečním onemocněním a diabetem. Akutní stav vzniká při srdečním selhání, ovšem s úspěšnou dočasnou stabilizací. Rodina trvá na veškeré péči a požaduje UPV a kardiopulmonální resuscitaci v případě dalšího vysoce pravděpodobného zhoršení.

Vyjádření autora: „Cílem nebylo prodloužit život za každou cenu, ale rodina si přála vše, jen ať neumře.“ Dále: „Prodloužit život na úkor kvality? Problematická rodina (silně), pacient po intenzivní péči zemřel dle predikce i přes veškerou léčbu.“

Situace 7 – Léčený je kompetentní, ale rodina ovlivňuje proces léčení

75letý muž ze silně věřící rodiny v terminálním stavu s karcinomem plic v pokročilém stadiu. Pacientovi doporučen přesun do péče mobilního hospice. Rodina tuto variantu odmítá a trvá na vlastní péči doma pomocí alternativních postupů. V důsledku dochází u pacienta k opakovaným zhoršením stavu – 3× během 14 dní hospitalizace. V důsledku se stává pacient apatickým s projevy deprese.

Vyjádření autora: „Místo klidného pobytu doma v okruhu rodiny s paliativní péčí mobilního hospice opakované transporty sanitou, pobyty na interním odd[ělení].“ Dále: „Rodina nepřipouštěla možnost, že by pac[ienta] nechali v poklidu odejít, že možnosti léčby jsou vyčerpány. Transfuzemi chtěli získat čas k intenzivnímu modlení a zázraku, ve který doufali.“

4. Lékař vs. lékař

Do tohoto trsu konfliktů zařazujeme dva typy situací: autor shledal, že jiný lékař dostatečně nesdělil zdravotní zprávu, a tím omezil pacientovu autonomii (8) a autor nesouhlasí s léčebným postupem jiného lékaře (9). V tomto ohledu se jedná o principy autonomie a spravedlnosti na straně lékařů – kdo a kdy má provést úkon v péči o pacienta. Mediátorem je zde snaha zajistit kvalitní péči na straně pacienta, tedy naplnit všechny principy.

Situace 8 – Nedostatečné sdělení zprávy

80letý polymorbidní pacient je soběstačný a žije v rodinném domku se ženou. Byl mu diagnostikován tumor pankreatu. Současně doporučena operace a vyžádáno konzilium u autora. Ovšem nedošlo k informování o závažnosti stavu a variantách léčby.

Vyjádření autora: „Pacient neobdržel veškeré informace od svého (ošetřujícího) lékaře. Závažnost onemocnění a jiné terapeutické možnosti se dozvídá poprvé! Možná paliativní derivační opatření, o kterých pacient nevěděl. S malým preop[eračním] rizikem a dobrou kvalitou zbytku ŽIVOTA.“

Situace 9 – Nesouhlas s léčebným postupem

Polymorbidní značně letitý pacient prakticky odkázaný na pomoc rodiny s inoperabilním tumorem mozku. Patolog a onkolog požadují biopsii. Stanovení diagnózy autor považuje za irelevantní ke stavu pacienta a méně důležité než ochranu pacienta před zatěžujícím úkonem.

Vyjádření autora: „Utrpení pacienta, který má bez ohledu na histologický původ nádoru před sebou pár týdnů života. Zatížit ho hospitalizací, operačním výkonem, stresem, vytrhnutím z pohodlí domova[, nebo] nechat jej v kruhu rodinném a oželet akademické určení typu nádoru a nechat jej zemřít na ‚neznámou diagnózu‘[?]“

Diskuse

Dominantně řešenými typy etických principů v našem vzorku jsou spravedlnost a autonomie. Nejčastěji nastávají v interakci s institucí, pacientem a rodinou v okamžiku, kdy dojde na straně lékaře k tomu, co bychom mohli nazvat „svázání rukou“. Z intrapsychického pohledu bychom tuto situaci mohli vystihnout slovy: „Vím, co mám dělat, ale nemohu (případně nevím, jestli mohu).“ Jsme přesvědčeni, že tyto situace vystihují stav přerodu paternalistického zdravotnictví na zdravotnictví ideálně partnerské. Lékaři jsou expertně vycvičeni ve své medicínské expertíze, ale současné zvyšování nároku na etickou a právní způsobilost může v jistých situacích paralyzovat léčení. Někdy s praktickou nejistotou (jak a jestli postupovat), ale také s vyloženě psychickou nejistotou, zda postupovat proti okolnímu sociálnímu a institucionálnímu tlaku. Významným faktorem je v tomto případě odbornost lékaře – obecná geriatrizace medicíny izoluje etickou expertízu na příslušných odděleních. Největší počet představených infaustních kazuistik pokročilého věku je z interních oddělení. Dalším faktorem je fakt, že proměna lékařského systému z paternalistického na partnerský model léčby je obvykle na straně lékařů, tedy vedena „ze shora“.⁽¹³⁾ S tím zahrnuje i implicitní zodpovědnost lékaře respektovat autonomii pacientů bez ohledu na to, jestli ji aktivně vyžadují. Tento současný stav považujeme za zatěžující pro všechny zdravotníky. Nutí nás to zpřítomnit fakt, že princip autonomie se nemá týkat jen pacientů a jejich rodin, ale i samotného lékaře, který má, dle našeho názoru, disponovat svobodou projevit autonomii ve stejné míře jako pacient. Jestliže například nemůže lékař odmítnout spolupráci s výrazně non-kompliantním pacientem, považujeme to alespoň z pohledu bioetiky za vztah nepartnerský.

V kazuistikách dále shledáváme, že významu nabývají eticky konfliktní situace vedoucí mimo samotný proces léčení, směrem k institucionálnímu nastavení, kdy možná domluva s pacientem na procesu léčení je blokována ze strany nemocnice vnitřními nařízeními, ze strany státu zákonem nebo ze strany zdravotní pojišťovny uznáním financování. Nutnost těchto institucí je nepopiratelná, přesto považujeme za krátkozraké tvrzení, které by určovalo za příčinu etických konfliktů jenom vztah lékaře a pacienta. Taková situace by hrozila přenášením zodpovědnosti za etické problémy jen směrem k lékaři a pacientovi a nezohledňovala by, že podmínkou etických postupů je chování samotných institucí. Mluvíme tedy implicitně o tom, že zvyšující se nároky na chování lékaře mají být vyrovnávány poskytnutím dostatečných zdrojů. Ve světě se již setkáváme s povoláním klinických etiků, jejichž cílem je v praxi mitigovat tlak eticky sporných situací na lékaře.⁽⁹⁾

Stále platí, že bioetické diskuse jsou v našem prostředí prováděny převážně formou akademických úvah, odtrženě od praxe jednotlivých lékařů. Naší snahou je tyto dva světy přiblížit.

Současně doufáme, že tato práce umožní lékařům vidět, že jejich privátní etická dilemata nejsou a nemají být izolována a neměla by zůstat za „zavřenými dveřmi“. Data naznačují, že závažných bioetických dilemat je celá řada a často se nejedná o chybu lékaře. Považujeme proto ironicky za krajně neetické, že jsou lékaři často zanecháni ve svých eticky sporných situacích takříkajíc sami.

Limity

V našem ani světovém prostředí neexistují bioetické empirické studie v rozsahu větších vzorků. Jsme také omezeni neexistencí adekvátní obecně přijaté metodiky pro vyhodnocování kazuistik. O její vývoj se touto prací pokoušíme.

Nedostatek empirických studií, a tudíž i metodologie shledáme z rešerše. V rešeršní strategii byla využita klíčová slova: infaustní prognóza, etika, senioři, v různých kombinacích v anglickém i českém jazyce. Z českého prostředí nebyl nalezen žádný odkaz. Z časopisů byl nalezen článek v Journal of the American Geriatrics Society, který svým výzkumným přístupem podporoval metodologický princip, že výzkum zakládáme na zkušenosti přímých aktérů (zdravotníků z praxe) s podstatou etického konfliktu.⁽¹⁴⁾ V uvedeném výzkumu byli lékaři požádáni, aby popsali svou praxi při sdělování dlouhodobé (< 5 let) a krátkodobé (< 1 rok a 3 měsíce) prognózy. Vzorek čítal 20 výpovědí. Lékaři uvedli, že rozhodnutí diskutovat o prognóze se svými křehkými staršími pacienty individualizovali na základě klinických okolností, byli ochotni diskutovat o krátkodobé, ale ne dlouhodobé prognóze.

V databázi PubMed by dohledán článek, který problematiku infaustních prognóz rovněž řeší z pohledu lékařů na vzorku 15 respondentů.⁽¹⁵⁾ Jednalo se o kvalitativní tematickou analýzu polostrukturovaných rozhovorů, ve kterých lékaři uváděli složitou situaci při paliativní péči o pacienty z odlišného kulturního prostředí. Další zdroje k podobnému postupu nalezeny nebyly.

Závěr

Ve výzkumu jsme hodnotili pouze subjektivní pohled jednotlivých autorů (lékařů). Za teoretickou perspektivu jsme vybrali kombinaci principialismu a kazuistického hodnocení, se zdůrazněním interakce mezi lékařem a jeho okolím. Nazvali jsme ji „Interpersonální posouzení etického konfliktu“. Naším cílem bylo nahlédnout do praxe autorů a současně našimi etickými teoriemi nekontaminovat jejich privátní zkušenost, ale pouze ji třídit.

Za důležitý považujeme opakující se konflikt lékař vs. instituce, tj. dilemata, která se týkají vlivu institucí na každodenní praxi. Kromě konfliktů s distribucí zdrojů považujeme za důležité zpřítomnění konfliktu se samotnými stanovenými postupy a nejistotu jejich vhodnosti. Především pak, kde končí autonomie lékaře a kde začíná jeho povinnost dodržet postup.

Jinými slovy veskrze hippokratovská otázka: Kdy přistoupit k paliativní léčbě a kdy už se i paliativní léčba stává neúměrně poškozující, ale vynucenou ze strany okolí pacienta a institucí.

Mgr. et Mgr. Jaromír Škoda

Působí jako akademický pracovník na Ústavu lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a doktorand sociálního lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Současně je praktikujícím psychologem ve zdravotnictví.

Příspěvek byl podpořen projektem TAČR „Zvyšování morální kompetence v medicíně“, reg. č. TL05000114.

Korespondenční adresa:

Mgr. et Mgr. Jaromír Škoda

Ústav lékařské etiky a humanitních základů medicíny 2. LF UK

Plzeňská 130/221, 150 06 Praha 5

e-mail: jaromir.skoda@lfmotol.cuni.cz